Miltbrann

Miltbrann (ondartet karbunkel, miltbrann, pustula maligna, klutplukkersyke, ullsortersyke) er en akutt saprozoonotisk infeksjonssykdom med en hovedsakelig kontaktmekanisme for overføring av patogenet. Oftest forekommer den i en godartet hudform, sjeldnere i en generalisert form. Den regnes som en farlig infeksjon. Miltbrannsårsaken regnes som et biologisk masseødeleggelsesvåpen (bioterrorisme).

ICD-10-koder

• A22.0. Kutan miltbrann.
• A22.1. Miltbrann i lungen.
• A22.2. Gastrointestinal miltbrann.
• A22.7. Miltbrannsepsis.
• A22.8. Andre former for miltbrann.
• A22.9. Uspesifisert miltbrann.

Hva forårsaker miltbrann?

Miltbrann forårsakes av Bacillus anthracis. Det er en toksinproduserende, innkapslet, fakultativ anaerob bakterie. Miltbrann, ofte dødelig hos dyr, overføres til mennesker ved kontakt med infiserte dyr eller deres produkter. Hos mennesker skjer smitte vanligvis gjennom huden. Luftbåren overføring er mindre vanlig. Orofaryngeale, meningeale og gastrointestinale infeksjoner er sjeldne. Ved inhalasjons- og gastrointestinale infeksjoner, de første uspesifikke symptomene, etterfølges de i løpet av få dager av akutte systemiske manifestasjoner, sjokk og ofte død. Empirisk behandling er med ciprofloksacin og doksycyklin. Vaksinasjon mot miltbrann er tilgjengelig.

I utviklede land har tilfeller av miltbrann gått betydelig ned. Muligheten for å bruke patogenet som et potensielt biologisk våpen har imidlertid økt bekymringen rundt patogenet.

Patogenet danner raskt sporer når det tørkes. Sporene er stabile og kan forbli levedyktige i flere tiår i ull og hår hos dyr. Når sporene kommer inn i et miljø som inneholder store mengder aminosyrer og glukose, begynner de å spire og formere seg raskt. Hos mennesker skjer smitte vanligvis gjennom huden, men tilfeller av smitte er mulige ved inntak av forurenset kjøtt, spesielt når det er en defekt i slimhinnen i halsen eller tarmen, noe som letter invasjonen. Innånding av sporer, spesielt ved akutt luftveissykdom , kan føre til inhalasjonsmiltbrann (gjetersyke), som ofte fører til død. Bakteriemi kan forekomme ved alle former for miltbrann og følger nesten alltid med dødelige tilfeller.

Etter å ha kommet inn i kroppen, går sporene inn i makrofagene, hvor de spirer. Sammen med makrofagene går bakteriene inn i lymfeknutene, hvor de formerer seg. Ved inhalasjonsmiltbrann avsettes sporene i alveolerommene, hvor de absorberes av makrofager, noe som vanligvis fører til hemoragisk mediastinitt. Gastrointestinal infeksjon skyldes vanligvis spising av feilkokt, forurenset kjøtt. Bare kutan miltbrann er smittsom (smittsomheten er moderat). Smitte skjer gjennom direkte kontakt, gjennom lusebitt og med sekreter fra berørt hud.

Bakterien skiller ut flere eksotoksiner, som klassifiseres etter virulens. De viktigste toksinene er ødemtoksin og letalt toksin. Det beskyttende antigenet binder seg til målceller og letter intracellulær penetrering av ødem eller letalt toksin. Ødemtoksin forårsaker massivt lokalt ødem. Letalt toksin utløser massiv frigjøring av cytokiner fra makrofager, som igjen kan føre til plutselig død. Plutselig død ved miltbrann forekommer ganske ofte.

Miltbrann er en farlig sykdom hos dyr. Den kan forekomme hos geiter, storfe, sauer og hester. Miltbrann kan også forekomme hos ville dyr som beltedyr, elefanter og bison. Sykdommen forekommer sjelden hos mennesker, og hovedsakelig i land som ikke praktiserer industriell og landbruksforebygging for å forhindre menneskelig kontakt med syke dyr og deres produkter. For militære og bioterroristiske formål fremstilles sporene i en veldig fin pulverform.

Hva er symptomene på miltbrann?

I de fleste tilfeller oppstår miltbrannsymptomer 1–6 dager etter eksponering, men for inhalasjonsmiltbrann kan inkubasjonsperioden være mer enn 6 uker.

Kutan miltbrann begynner med at det dannes en smertefull, kløende, rødbrun papel. Papelen forstørres, og det utvikles en sone med brunaktig erytem og avgrenset ødem rundt den. Vesikulasjon og indurasjon er også tilstede. Sentral sårdannelse med serøs-blodig ekssudasjon og dannelse av en svart sårskorpe (malign pustule) oppstår deretter. Lokal lymfadenopati forekommer ofte, noen ganger ledsaget av generell uvelhet, muskelsmerter, hodepine, feber, kvalme og oppkast.

De første symptomene på inhalasjonsmiltbrann er uspesifikke og ligner influensa. I løpet av de neste dagene øker feberen, akutt respiratorisk distresssyndrom utvikles, ledsaget av cyanose, sjokk og koma. Akutt hemoragisk nekrotiserende lymfadenitt utvikles, som sprer seg til tilstøtende mediastinale strukturer. Serøs hemoragisk transudat, lungeødem og pleuraeffusjon oppstår. Typisk bronkopneumoni utvikles ikke. Hemoragisk meningoencefalitt og gastrointestinal miltbrann kan utvikles.

Gastrointestinal miltbrann varierer fra asymptomatisk til dødelig. Når sporer svelges, kan de forårsake lesjoner hvor som helst fra munnen til blindtarmen. Det frigjorte toksinet forårsaker hemorragisk nekrose som strekker seg til de mesenteriske lymfeknutene. Feber, kvalme, oppkast, magesmerter og blodig diaré er vanlig. Tarmnekrose og sepsis kan utvikle seg, noe som potensielt kan føre til toksisk død.

Orofaryngeal miltbrann er en mukokutan lesjon i munnhulen. Den er ledsaget av sår hals, feber, adenopati og dysfagi. Luftveisobstruksjon kan utvikle seg.

Hvordan diagnostiseres miltbrann?

En yrkeshistorie med bærere er viktig for diagnostisering av miltbrann. Gram-farging og dyrkning bør utføres fra klinisk identifiserte lesjoner; hud, pleuravæske, cerebrospinalvæske og avføring. Sputumundersøkelse og Gram-farging vil sannsynligvis ikke diagnostisere miltbrann. PCR og immunhistokjemi kan være nyttig. Neseprøver for sporer fra sannsynlig eksponerte individer anbefales ikke fordi den forventede verdien av metoden er ukjent.

Røntgen av thorax (eller CT) bør tas når respirasjonssymptomer er tilstede. Vanligvis vil røntgen vise et utvidet mediastinum (på grunn av forstørrede hemoragiske lymfeknuter) og pleuraeffusjon. Pneumoniske infiltrater er uvanlige. Lumbalpunksjon bør utføres når meningeale symptomer eller endret mental status er tilstede. Enzymbundet immunosorbentanalyse er tilgjengelig, men bekreftelse krever en 4-ganger endring i antistofftiter i akutte til rekonvalesente prøver.

Hvordan behandles miltbrann?

Personer som er eksponert for den inhalerte formen trenger behandling med oral ciprofloksacin 500 mg (10–15 mg/kg for barn) eller doksycyklin 100 mg (2,5 mg/kg for barn) i 60 dager. I tilfeller der ciprofloksacin og doksycyklin er kontraindisert, er amoksicillin 500 mg (25–30 mg/kg for barn) det foretrukne legemidlet. Behandling av miltbrann i 60 dager etter eksponering gir optimal beskyttelse. Vaksinasjon bør gis selv etter eksponering.

Kutan miltbrann behandles med ciprofloksacin 500 mg oralt (10–15 mg/kg for barn) eller doksycyklin 100 mg oralt (2,5 mg/kg for barn) i 7–10 dager. Behandling av miltbrann forlenges til 60 dager hvis det var mulighet for inhalasjonseksponering. Med behandling er dødsfall sjeldne, men lesjonen vil utvikle seg gjennom en sårskorpefase.

Inhalasjonsmiltbrann og andre former for miltbrann, inkludert kutan miltbrann med betydelig ødem og hudsymptomer, krever behandling med 2 eller 3 legemidler: ciprofloksacin 400 mg IV (10–15 mg/kg for barn) hver 12. time eller doksycyklin 100 mg IV (2,5 mg/kg for barn) hver 12. time, sammen med penicillin, ampicillin, imipenem-cilastatin, meropinem, rifampicin, vankomycin, clindamycin eller klaritromycin. Glukokortikoider kan være nyttige i behandlingen av miltbrann, men de har ikke blitt tilstrekkelig evaluert. Med tidlig oppdagelse og intensivbehandling, inkludert mekanisk ventilasjon, væskeerstatning og vasopressorer, kan dødeligheten reduseres til 50 %. Risikoen for død er høy hvis behandlingen forsinkes (vanligvis på grunn av sen diagnose).

Antibiotikaresistens er et tema for teoretisk debatt. Selv om patogenet nominelt er følsomt for penicillin, har det blitt påvist beta-laktamaser indusert av Bacillus anthracis, så behandling med enten penicillin eller cefalosporin alene anbefales ikke. Militære forskere kan ha utviklet multiresistente stammer av miltbrann, men disse stammene har ennå ikke manifestert seg klinisk.

Hvordan forebygges miltbrann?

For personer med høy risiko for miltbrann (militært personell, veterinærer, laboratorieteknikere, tekstilarbeidere som håndterer importert storfeull), kan miltbrannvaksine gis. Miltbrannvaksinen er en blanding av veggfrie kulturfiltrater. Boostervaksinasjon er nødvendig for å gi tilstrekkelig beskyttelse. Lokale reaksjoner på vaksinen kan forekomme. CDC anbefaler at vaksinasjon kombineres med profylaktisk antibiotikabehandling hos pasienter som er eksponert for sporene. Noe bevis tyder på at kutan miltbrann ikke resulterer i ervervet immunitet, spesielt hos pasienter som tidligere har fått effektiv antimikrobiell behandling. Inhalasjonsmiltbrann kan føre til ervervet immunitet, men data er begrenset.

Hva er prognosen for miltbrann?

Miltbrann har en dødelighet på 100 % hvis inhalasjons- og meningeale former av sykdommen ikke behandles. Ved kutan form av miltbrann svinger dødeligheten mellom 10–20 %. Ved gastrointestinal form, omtrent 50 %. Ved oral form, 12,4–50 %.