Anafylaksi

Anafylaksi er en akutt, livstruende, IgE-mediert allergisk reaksjon som oppstår hos tidligere sensibiliserte pasienter ved ny eksponering for et kjent antigen. Symptomer inkluderer stridor, hvesing, dyspné og hypotensjon. Diagnosen er klinisk. Bronkospasme og ødem i øvre luftveier er livstruende og krever inhalasjon eller injeksjon av beta-agonister og noen ganger endotrakeal intubasjon. Hypotensjon behandles med intravenøs væske og vasopressorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker anafylaksi?

Anafylaksi er ofte forårsaket av legemidler (f.eks. beta-laktamantibiotika, insulin, streptokinase, allergenekstrakter), matvarer (nøtter, egg, sjømat), proteiner (stivkrampeantitoksin, blodprodukter fra blodtransfusjoner), dyregift og lateks. Peanøtt- og lateksallergener kan spres gjennom luften. En historie med atopi øker ikke risikoen for anafylaksi, men det øker risikoen for død hvis anafylaksi oppstår.

Interaksjon mellom antigener og IgE på overflaten av basofiler eller mastceller forårsaker frigjøring av histamin, leukotriener og andre mediatorer som forårsaker glatt muskelkontraksjon (bronkokonstriksjon, oppkast, diaré) og vasodilatasjon med frigjøring av plasma fra blodet.

Anafylaktoide reaksjoner er klinisk umulige å skille fra anafylaksi, men de er ikke mediert av IgE og krever ikke forutgående sensibilisering. De er forårsaket av direkte stimulering av mastceller eller immunkomplekser som aktiverer komplementsystemet. Vanlige utløsere inkluderer jodholdige radiografiske midler og radiokontrastmidler, aspirin, andre NSAIDs, opioider, blodtransfusjoner, Ig og trening.

Symptomer på anafylaksi

De viktigste symptomene på anafylaksi involverer huden, øvre og nedre luftveier, det kardiovaskulære systemet og mage-tarmkanalen. Ett eller flere organsystemer kan være involvert, symptomene forverres ikke nødvendigvis, og hver pasient opplever vanligvis gjentatt anafylaksi ved ny eksponering for antigenet.

• Typiske symptomer på anafylaksi inkluderer stridor, rales, desaturasjon, pustevansker, EKG-forandringer, kardiovaskulær kollaps og kliniske trekk ved sjokk.
• Mindre typiske symptomer på anafylaksi inkluderer hevelse, utslett og urtikaria.

Det bør mistenkes dersom det foreligger en historie med lignende episoder med alvorlige allergiske reaksjoner med respirasjonsproblemer og/eller hypotensjon, spesielt hvis det var hudmanifestasjoner.

Symptomene varierer fra milde til alvorlige og inkluderer feber, kløe, nysing, rhinoré, kvalme, tarmspasmer, diaré, kvelningsfølelse eller dyspné, hjertebank og svimmelhet. De viktigste objektive tegnene er redusert blodtrykk, takykardi, urtikaria, angioødem, dyspné, cyanose og besvimelse. Sjokk kan utvikle seg i løpet av minutter, pasienten er sløv, reagerer ikke på stimuli, og død er mulig. Respiratoriske og andre symptomer kan være fraværende ved kollaps.

Diagnosen anafylaksi stilles klinisk. Risikoen for rask progresjon til sjokk gir ikke tid til undersøkelser, selv om milde, uklare tilfeller kan gi tid til 24-timers urinnivåer av N-metylhistamin eller serumtryptase.

Hvilke sykdommer skiller man anafylaksi fra?

• Primær sykdom i det kardiovaskulære systemet (f.eks. medfødt hjertefeil hos en nyfødt).
• Sepsis (med utslett).
• Lateksallergi.
• Spenningspneumothorax.
• Akutt alvorlig astma (historie med astma, med sykehusinnleggelser).
• Luftveisobstruksjon (f.eks. aspirasjon av fremmedlegeme).

Behandling av anafylaksi

Adrenalin er hovedbehandlingen og bør gis raskt. Det gis subkutant eller intramuskulært (vanlig dose 0,3–0,5 ml 1:1000 for voksne og 0,01 ml/kg for barn; gjenta etter 10–30 minutter); maksimal absorpsjon oppnås ved intramuskulær administrering. Pasienter med kollaps eller alvorlig luftveisobstruksjon kan gis adrenalin intravenøst i en dose på 3–5 ml 1:10 000 over 5 minutter eller ved drypp [1 mg i 250 ml 5 % destillert vann for å oppnå en konsentrasjon på 4 mcg/ml, startende med 1 mcg/min til 4 mcg/min (15–60 ml/t)]. Adrenalin kan gis ved sublingual injeksjon (0,5 ml i en 1:1000 løsning) eller endotrakealt (3 til 5 ml i en 1:10 000 løsning fortynnet i 10 ml saltvann). En andre subkutan injeksjon av adrenalin kan være nødvendig.

En 1 mg tablett glukagon kan brukes etter en infusjon på 1 mg/time hos pasienter som får orale betablokkere, som demper effekten av adrenalin.

Pasienter med stridor og dyspné som ikke responderer på adrenalin, bør gis oksygen og intuberes. Tidlig intubasjon anbefales fordi det å vente på respons på adrenalin kan føre til så alvorlig luftveisødem at endotrakeal intubasjon er umulig og krikotyreotomi er nødvendig.

For å øke blodtrykket administreres 1–2 liter (20–40 ml/kg for barn) isotonisk væske (0,9 % saltvann) intravenøst. Hypotensjon som er refraktær mot væskeadministrasjon og intravenøs injeksjon av adrenalin behandles med vasokonstriktorer [f.eks. dopamin 5 mcg/(kg x min)].

Antihistaminer – både H2- _blokkere (f.eks. difenhydramin 50–100 mg IV) og H2- _blokkere (f.eks. cimetidin 300 mg IV) – bør gis hver 6. time inntil symptomene forsvinner. Inhalerte beta-agonister er nyttige for å lindre bronkokonstriksjon; inhalert albuterol 5–10 mg brukes langsiktig. Rollen til glukokortikoider er uprøvd, men kan bidra til å forhindre sene reaksjoner etter 4–8 timer; startdosen av metylprednisolon er 125 mg IV.

Hva bør gjøres først hvis det oppstår anafylaksi?

Oksygenbehandling.

Adrenalin intravenøst langsomt 1 mcg/kg gitt i delte doser under EKG-monitorering inntil hypotensjonen går over (løsning 1:10 000):

• 12 år: 50 mcg (0,5 ml);
• 6–12 år: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 måneder - 6 år: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 måneder: 5 mcg (0,05 ml).

Hvis det ikke er venøs tilgang, administreres adrenalin intramuskulært (1:1000 løsning):

• 12 år: 500 mcg (0,5 ml);
• 6–12 år: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 måneder - 6 år: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 måneder: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminer - klorfenamin (klorfeniramin):

• 12 år: intravenøst eller intramuskulært 10–20 mg;
• 6–12 år: intravenøst eller intramuskulært 5–10 mg;
• 1–6 år: intravenøst eller intramuskulært 2,5–5 mg.

Ved alle tilfeller av alvorlig eller tilbakevendende reaksjon, og hos pasienter med astma, gi hydrokortison intravenøst 4 mg/kg:

• 12 år: intramuskulært eller sakte intravenøst 100–500 mg;
• 6–12 år: intramuskulært eller sakte intravenøst 100 mg
• 1–6 år: intramuskulært eller langsomt intravenøst 50 mg.

Hvis det kliniske bildet av sjokk ikke har blitt bedre under påvirkning av medikamentell behandling, gi intravenøs væske 20 ml/kg kroppsvekt. Gjenta om nødvendig.

Videre forvaltning

• Hvis ledsaget av alvorlig bronkospasme og ingen respons på adrenalin – bronkodilatatorer, f.eks. salbutamol i dose/inhalator, i henhold til protokollen for akutt alvorlig astma.
• Infusjon av katekolaminer, som ved kardiovaskulær ustabilitet, kan vare i flere timer – adrenalin eller noradrenalin 0,05–0,1 mcg/kg/min.
• Blodgassmåling for å avgjøre bruk av bikarbonat – opptil 1 mmol/kg 8,4 % natriumbikarbonat (1 mmol = 1 ml) hvis pH-verdien er under 7,1.

Hvordan forebygges anafylaksi?

Anafylaksi forebygges ved å unngå eksponering for kjente triggere. Desensibilisering brukes når eksponering for allergener ikke kan unngås (f.eks. insektbitt). Pasienter med en sen reaksjon på radiokontrastmidler bør unngå gjentatt eksponering. Hvis bruken av disse er absolutt nødvendig, gis prednisolon 50 mg oralt hver 6. time 3 ganger 18 timer før prosedyren og difenhydramin 50 mg oralt 1 time før prosedyren. Det finnes imidlertid ingen bevis som støtter effektiviteten av denne tilnærmingen.

Pasienter med anafylaktiske reaksjoner på insektgift, matvarer og andre kjente stoffer anbefales å bruke et «alarm»-armbånd og ha med seg en sprøyte med adrenalin (0,3 mg for voksne og 0,15 mg for barn) for selvhjelp etter kontakt med allergenet.