Allergisk nekrotiserende vaskulitt: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Allergisk nekrotiserende vaskulitt er en heterogen gruppe sykdommer relatert til immunkomplekssykdommer og karakterisert ved segmental betennelse og fibrinoidnekrose i karveggene.

Alvorlighetsgraden av kliniske symptomer avhenger av dybden av hudskaden, graden av endring av karveggene og arten av hematologiske, biokjemiske, serologiske og immunologiske lidelser. Kar av ulik kaliber påvirkes, men overfølsomhetsreaksjonen involverer hovedsakelig mikrosirkulasjonssystemet, spesielt venolene.

Kliniske manifestasjoner av denne typen vaskulitt er vanligvis polymorfe, og kombinerer elementer av ulik natur: petekkier, erytematøse flekker, erytematøs-urtikarielle og erytematøs-nodulære, nodulære elementer, hos noen pasienter - med hemoragisk natur, overfladisk nekrose og sårdannelse. Blemmer, vesikler, inkludert de med hemoragisk innhold, kan forekomme, som ligner manifestasjoner av erythema multiforme exudativ. Nærliggende nekrotiske foci kan slå seg sammen. Utslettet er oftere lokalisert på huden på bena, sjeldnere på armene, men huden på overkroppen kan også være involvert i prosessen. Fargen på utslettet avhenger av varigheten av dets eksistens, først er de knallrøde, deretter blir de blålige med en brunaktig fargetone. Pigmentering kan forbli på stedet for tilbakegående elementer, etter sår - arr, ofte koppelignende. Subjektive sensasjoner er ubetydelige, det kan være kløe, svie, smerte, hovedsakelig med nekrotiske forandringer. Skader på indre organer og ledd kan observeres.

Patomorfologi ved allergisk nekrotisk vaskulitt. I de innledende stadiene av prosessen observeres hevelse av endotelocytter med forstyrrelse av strukturen til karveggene, deres infiltrasjon og perivaskulært vev av lymfocytter med en blanding av nøytrofiler og enkeltstående eosinofile granulocytter. I neste trinn avsløres et karakteristisk bilde, uttrykt i nekrose av karveggene med fibrinoidavsetning, massiv infiltrasjon av mononukleære elementer med en blanding av et stort antall nøytrofiler og granulocytter. I dette tilfellet er et karakteristisk histologisk kriterium for nekrotisk vaskulitt uttalt leukoklasi med dannelse av "kjernestøv" lokalisert i infiltrater rundt karene og diffust i dermis mellom kollagenfibrene. I tillegg observeres ofte erytrocytt-ekstravasater. Fibrinoidmateriale i karveggene og perivaskulært vev består hovedsakelig av fibrin. Epidermis i ferske elementer er nesten uendret, med unntak av dens lette fortykkelse, ødem i basallaget og eksocytose. Ved nekrotisk foci gjennomgår epidermis nekrose. Prosessen begynner i de øvre delene og sprer seg til hele tykkelsen. Nekrotiske masser skilles fra det underliggende vevet av en kraftig skaft av nøytrofile granulocytter med leukoklasi-fenomener.

Elektronmikroskopi avslører en betydelig økning i volumet av kapillære endotelceller som stikker ut i lumen, nesten dekker det, i lesjonene. Overflaten til epitelcellene er ujevn, noen ganger med et stort antall mikrovilli, cytoplasmaet inneholder et stort antall ribosomer, mange pinopittvesikler, vakuoler og noen ganger lysosomale strukturer i forskjellige utviklingsstadier. Noen celler har mange mitokondrier, for det meste med en tett matrise, og det observeres utvidelse av endoplasmatisk retikulum-sisterner. Kjernene i slike endotelceller er store med ujevne konturer, noen ganger med uttalte invaginasjoner av kjernekanten og plasseringen av det kompakte kromatinet vanligvis nær kjernemembranen. Lignende endringer finnes i pericytter. Basalmembranen er flerlags over et stort område, er ikke tydelig synlig, har en lavere elektrontetthet enn normalt, er noen ganger diskontinuerlig og fremstår som separate fragmenter. Det subendoteliale rommet er vanligvis utvidet, fragmenter av basalmembranen kan være synlige i det, noen ganger er det fullstendig fylt med en fortykket basalmembran med middels elektrontetthet og uklare grenser. Ved uttalte nekrobiotiske prosesser i kapillærene observeres destruktive endringer, uttrykt i en kraftig hevelse av endotelocytter, som fullstendig lukker kapillærlumen. Cytoplasmaet deres med cytolysefenomener er fylt med små og større vakuoler, som steder smelter sammen med tap av membranstrukturer. Lignende endringer forekommer i kjernen. Organeller i slike celler oppdages nesten ikke, bare enkeltstående små mitokondrier med en mørk matrise og uklar struktur av cristae finnes. Det subendoteliale rommet i slike kapillærer er kraftig utvidet og fullstendig fylt med homogene masser med middels elektrontetthet. I noen av områdene oppdages et elektrontett stoff som ligner immunkomplekser eller fibrinoidstoff beskrevet av G. Dobrescu et al. (1983) ved allergisk vaskulitt. Rundt karene i slike lesjoner oppdages ødeleggelse av noen cellulære elementer av det inflammatoriske infiltratet (i form av fragmenter med lysisfenomener). Blant disse sistnevnte er fine fibrøse masser med høy elektrontetthet, muligens fibrinoid substans. Ingen avleiringer av immunkomplekser ble oppdaget i det studerte materialet. Dette forklares sannsynligvis av det faktum at immunkomplekser, ifølge noen forfattere, bare kan oppdages i begynnelsen av prosessen. Deretter, etter forekomsten av en allergisk inflammatorisk reaksjon, blir de morfologisk uoppdagbare, muligens på grunn av fagocytose av deres cellulære elementer.

Histogenese av allergisk nekrotisk vaskulitt. Oftest spiller lokale avleiringer av sirkulerende immunkomplekser en rolle i utviklingen av allergisk nekrotisk vaskulitt. Det er kjent at immunkomplekser kan aktivere komplementsystemet med dannelse av komplementkomponenter C3a og C5a, noe som fører til degranulering av vevsbasofiler. I tillegg kan komplementkomponenten C5a virke på nøytrofile granulocytter, som igjen frigjør lysosomale enzymer og skader vev. Dannelsen av kjemoattraktanten leukotrien B4 i nøytrofile granulocytter fremmer en økning i tilstrømningen av sistnevnte til betennelsesstedet. Andre immunkomplekser kan interagere med Fc-fragmentet og lymfocytter med frigjøring av lymfokiner med kjemotaktisk og cytolytisk aktivitet. Sirkulerende immunkomplekser er tilstede i blodserumet som kryoglobuliner, og i den berørte huden detekteres immunkomplekser ved elektronmikroskopi som elektrontette avleiringer og som avleiringer av immunoglobuliner M, G, A og C3-komponenten av komplement ved direkte immunofluorescens. Som et resultat av disse interaksjonene blir vaskulære endotelceller skadet, hvor adaptive endringer oppstår i begynnelsen av prosessen i form av mitokondriell hypertrofi, intens pinocytisk aktivitet, en økning i antall lysosomer, aktiv cytoplasmisk transport og til og med fagocytose. Deretter erstattes disse endringene av endring av disse cellene med delvis oppløsning av endotelnettverket og aggregering av blodplater på overflaten deres, som også migrerer gjennom karveggen. De frigjør vasoaktive stoffer, skader også basalmembranen og pericyttlaget, noe som forårsaker en forstyrrelse av permeabiliteten til karveggen. Det antas at basalmembranen kan bli skadet av immunkomplekser. Denne prosessen kan gjentas, og sykdommen blir kronisk. Direkte immunofluorescens med antiserum mot IgG, IgM og IgA, C3 og fibrin hos de fleste pasienter med allergisk vaskulitt gir luminescens i veggene i karene i dermis og subkutant vev, noe som imidlertid er et uspesifikt tegn.

Spesielle former for allergisk (nekrotisk) vaskulitt er hemorragisk vaskulitt av Schönlein-Henoch, allergisk vaskulitt i huden assosiert med fokal streptokokkinfeksjon i øvre luftveier, nekrotisk urtikarilignende vaskulitt og livedo-vaskulitt.

Allergisk vaskulitt i huden assosiert med fokal streptokokkinfeksjon i øvre luftveier ble klassifisert av L.Kh. Uzunyan et al. (1979) som en spesiell form for vaskulitt. Den er karakterisert ved skade på karene i dermis og subkutant vev med et tilbakefallende forløp, som er nært beslektet med fokal streptokokkinfeksjon i øvre luftveier. Forfatterne skiller mellom tre kliniske og morfologiske former for sykdommen: dyp vaskulitt, overfladisk og bulløs. Klinisk, hos pasienter med skade på de dype hudkarene, utvikler prosessen seg som erythema nodosum, de viktigste endringene observeres på leggene i form av lyse rosa flekker 2-5 cm i diameter, som deretter får en blåaktig farge, foci blir deretter tettere og smertefulle å ta på. I den overfladiske formen vises lyse rosa områder med et uttalt mønster av det vaskulære nettverket på huden. Ved kronisk forløp er hudforandringer preget av polymorfisme, som i alle typer allergisk vaskulitt. Den bulløse formen er preget av et akutt forløp.

Patomorfologi. I den akutte perioden, som med andre typer vaskulitt, oppdages fibrinoide forandringer i karveggene; i kroniske tilfeller oppdages en granulomatøs prosess, karakteristisk for en forsinket overfølsomhetsreaksjon.

Histogenese. Immunmorfologisk undersøkelse av hudlesjoner avslører IgA- og IgG-avleiringer i vaskulære basalmembraner og i infiltratcellene. Sirkulerende antistoffer mot cellulære elementer i infiltrater og kar påvises også, noe som indikerer en rolle immunforstyrrelser i denne typen vaskulitt.

Livedovaskulitt (syn.: segmental hyaliniserende vaskulitt, livedoangiitt) manifesterer seg klinisk ved tilstedeværelsen, hovedsakelig i huden på nedre ekstremiteter, av retikulært utvidede overfladiske kar, blødninger, nodulære elementer, smertefulle sår og ulike former for skarpt definerte områder med atrofi av hvit farge med et gulaktig skjær, omgitt av en pigmentert kant. I atrofisonen - telangiektasier, punktformede blødninger, hyperpigmentering.

Patomorfologi. Antall kapillærer i dermis øker, endotelet deres prolifererer, veggene fortykkes på grunn av avsetning av eosinofile masser i basalmembranområdet. Disse avsetningene er PAS-positive og diastaseresistente. Deretter tromboserer lumen i kapillærene, og trombene gjennomgår rekanalisering. De berørte karene er omgitt av moderat uttrykte inflammatoriske infiltrater, som hovedsakelig består av lymfoide celler og histiocytter. I ferske lesjoner i dermis finnes blødninger og nekrose, og i gamle - hemosiderose og fibrose. Livedo-vaskulitt differensieres fra dermatitt ved kronisk venøs insuffisiens, når det er en liten fortykkelse av kapillærveggene og deres proliferasjon.

Histogenese. Livedo-vaskulitt er basert på hyalinose av kapillærbasalmembranene, og inflammatoriske fenomener er sekundære, og det er derfor noen forfattere klassifiserer denne sykdommen ikke som vaskulitt, men som dystrofiske prosesser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]