Cerebral iskemi hos nyfødte: symptomer, konsekvenser og behandling

En forstyrrelse av blodsirkulasjonen i hjernens karsystem umiddelbart etter fødselen, som forårsaker mangel på oksygen i blodet (hypoksemi), defineres som cerebral iskemi hos nyfødte. ICD-10-kode - P91.0.

Siden iskemi, hypoksemi og hypoksi (oksygenmangel) er fysiologisk sammenkoblet (mens hypoksi kan utvikle seg med normal cerebral blodstrøm), regnes den kritiske tilstanden av oksygenmangel for hjernen til nyfødte som et klinisk syndrom i nevrologi og kalles neonatal hypoksisk-iskemisk encefalopati, som utvikler seg innen 12–36 timer etter fødselen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

I neonatal nevrologi og pediatri registreres ikke epidemiologien til kliniske manifestasjoner av cerebral iskemi hos nyfødte separat fra hypoksisk-iskemisk encefalopati-syndrom, derfor er vurdering av sykelighet problematisk på grunn av mangelen på kriterier for deres differensiering.

Forekomsten av neonatal encefalopati assosiert med redusert cerebral blodstrøm og cerebral hypoksi er anslått til 2,7–3,3 % av tilfellene per tusen levendefødte barn. Samtidig har 5 % av barn med infantil hjernesykdom hatt perinatal hjerneslag (ett tilfelle diagnostiseres per 4,5–5 tusen spedbarn med cerebral hemodynamisk patologi).

Forekomsten av perinatal asfyksi er anslått til ett til seks tilfeller per tusen fullbårne nyfødte og to til ti tilfeller hos premature babyer. Globale estimater varierer mye: ifølge noen data forårsaker neonatal asfyksi 840 000 eller 23 % av nyfødtdødsfallene på verdensbasis hvert år, mens den ifølge WHO-data forårsaker minst 4 millioner, som er 38 % av alle dødsfall blant barn under fem år.

Eksperter fra American Academy of Pediatrics har konkludert med at det beste estimatet for forekomsten av neonatal hjernepatologi er populasjonsdata: et gjennomsnitt på tre tilfeller per tusen personer. Ifølge noen vestlige nevrofysiologer observeres noen konsekvenser av hypoksisk-iskemisk encefalopati som oppstår ved fødselen hos 30 % av befolkningen i utviklede land og mer enn halvparten av innbyggerne i utviklingsland.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fører til av cerebral iskemi hos nyfødte.

Hjernen trenger en konstant tilførsel av blod som frakter oksygen; hos spedbarn utgjør hjernen opptil 10 % av kroppsvekten, har et forgrenet karsystem og forbruker en femtedel av oksygenet som blodet tilfører til alt vev i kroppen. Når cerebral perfusjon og oksygenering reduseres, mister hjernevevet kilden til livsstøtte for cellene sine, og årsakene til cerebral iskemi hos nyfødte som er kjent til dags dato er mange. Disse kan omfatte:

• mors hypoksemi på grunn av utilstrekkelig ventilasjon av lungene ved hjerte- og karsykdommer, kronisk respirasjonssvikt eller lungebetennelse;
• redusert blodstrøm til fosterets hjerne og hypoksemi/hypoksi på grunn av placentaforstyrrelser, inkludert trombose, placentaløsning og infeksjon;
• langvarig avklemming av navlestrengen under fødsel, noe som fører til alvorlig metabolsk acidose av navlestrengsblodet, en systemisk reduksjon i sirkulerende blodvolum (hypovolemi), et fall i blodtrykk og nedsatt cerebral perfusjon;
• akutt cerebrovaskulær ulykke (perinatalt eller neonatalt hjerneslag), som oppstår hos fosteret fra den 20. svangerskapsuken, og hos den nyfødte - innen fire uker etter fødselen;
• mangel på automatisk selvregulering av cerebral blodstrøm hos premature spedbarn;
• brudd på intrauterin føtal sirkulasjon på grunn av innsnevring av lungearterien eller medfødte hjertefeil (venstresidig hypoplasi av hjertet, åpen ductus arteriosus, transposisjon av de store karene, etc.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risikofaktorer

Det er også en rekke risikofaktorer for utvikling av cerebral iskemi hos nyfødte, blant hvilke nevrologer og fødselsleger bemerker:

• første graviditet i en alder av over 35 år eller under 18 år;
• langsiktig infertilitetsbehandling;
• utilstrekkelig kroppsvekt hos den nyfødte (mindre enn 1,5-1,7 kg);
• for tidlig fødsel (før 37 uker av svangerskapet) eller graviditet etter termin (mer enn 42 uker);
• spontan ruptur av membraner;
• for lang eller for rask fødsel;
• feil presentasjon av fosteret;
• vasa previa, oftest observert ved in vitro-fertilisering;
• traume på spedbarnets hodeskalle under fødsel (som følge av obstetriske feil);
• akutt keisersnitt;
• kraftig blødning under fødsel;
• tilstedeværelsen av kardiovaskulære eller autoimmune sykdommer, anemi, diabetes mellitus, funksjonelle forstyrrelser i skjoldbruskkjertelen, blodproppsforstyrrelser (trombofili), antifosfolipidsyndrom, infeksjons- og inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene hos den gravide kvinnen;
• alvorlig arteriell hypotensjon under graviditet og sen gestose.

Medfødte blodpatologier assosiert med mutasjoner i genene protrombin, blodplatekoagulasjonsfaktorene V og VIII, plasmahomocystein, samt DIC-syndrom og polycytemi er også anerkjent som risikofaktorer for cerebral iskemi hos spedbarn.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenesen

Cerebral iskemi hos nyfødte forstyrrer metabolismen i hjerneceller, noe som fører til irreversibel ødeleggelse av nervevevets struktur og dens dysfunksjon. Først og fremst er patogenesen for utviklingen av destruktive prosesser forbundet med et raskt fall i nivået av adenosintrifosfat (ATP), hovedleverandøren av energi for alle biokjemiske prosesser.

Balansen mellom de intracellulære og ekstracellulære konsentrasjonene av ioner som migrerer over membranene deres er også viktig for normal nevronfunksjon. Når hjernen er fratatt oksygen, forstyrres transmembrangradienten av kalium- (K+) og natrium- (Na+) ioner i nevroner, og den ekstracellulære konsentrasjonen av K+ øker, noe som fører til progressiv anoksidativ depolarisering. Samtidig øker tilstrømningen av kalsiumioner (Ca2+), noe som initierer frigjøringen av nevrotransmitteren glutamat, som virker på hjernens NMDA-reseptorer. Overdreven stimulering av disse (eksitotoksisitet) fører til morfologiske og strukturelle endringer i hjernen.

Aktiviteten til hydrolytiske enzymer, som bryter ned nukleinsyrer i celler og forårsaker autolyse av dem, øker også. I dette tilfellet omdannes basen av nukleinsyrer, hypoksantin, til urinsyre, noe som akselererer dannelsen av frie radikaler (aktive former for oksygen og nitrogenoksid) og andre forbindelser som er giftige for hjernen. De antioksidantbeskyttende mekanismene i hjernen til nyfødte er ennå ikke fullt utviklet, og kombinasjonen av de listede prosessene har en ekstremt negativ effekt på cellene: nevronal gliose, atrofi av gliaceller og oligodendrocytter i den hvite substansen forekommer.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomer av cerebral iskemi hos nyfødte.

Kliniske symptomer på cerebral iskemi hos nyfødte og intensiteten av deres manifestasjon bestemmes av dens type, alvorlighetsgrad og lokalisering av nevronale nekrosesoner.

Typer iskemi inkluderer fokal eller topografisk begrenset skade på hjernevev, samt global skade som strekker seg til mange cerebrovaskulære strukturer.

De første tegnene på cerebral iskemi ved fødselen kan oppdages ved å sjekke refleksene til medfødt spinalautomatisme. Men vurderingen av avvikene fra normen avhenger av graden av cerebral perfusjonsforstyrrelse og den nyfødtes fysiologiske modenhet.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Stages

Dermed manifesterer cerebral iskemi av 1. grad hos en nyfødt (en mild form for hypoksisk-iskemisk encefalopati) seg hos et fullbårent spedbarn ved en moderat økning i muskeltonus og senereflekser (griping, Moro, etc.). Symptomer inkluderer også overdreven angst med hyppige bevegelser av lemmene, posthypoksisk myoklonus (rykninger i individuelle muskler mot bakgrunnen av muskelstivhet), problemer med feste til brystet, spontan gråt og periodisk søvn.

Hvis barnet ble født for tidlig, observeres det i tillegg til en reduksjon i ubetingede reflekser (motoriske og sugende), en svekkelse av den generelle muskeltonusen i løpet av de første dagene etter fødselen. Som regel er dette midlertidige anomalier, og hvis tilstanden til spedbarnets sentralnervesystem stabiliserer seg i løpet av få dager, gir iskemi praktisk talt ikke nevrologiske komplikasjoner. Men alt avhenger av den endogene regenerative aktiviteten til den utviklende hjernen til et bestemt barn, samt av produksjonen av cerebrale nevrotrofiner og vekstfaktorer - epidermale og insulinlignende.

Cerebral iskemi av 2. grad hos en nyfødt (forårsaker en moderat alvorlig form for hypoksisk-iskemisk encefalopati) legger til listen over allerede nevnte symptomer epileptiske anfall; redusert arterielt og økt cerebralt trykk (en forstørrelse og merkbar pulsering av fontanellen observeres); sløvhet under mating og hyppig oppstøt; tarmproblemer; perioder med unormal hjerterytme og apné (pustestopp under søvn); labil cyanose og effekten av "marmorert hud" (på grunn av vegetative-vaskulære lidelser). Den akutte perioden varer i omtrent ti dager. I tillegg bemerker neonatologer muligheten for komplikasjoner i form av hydrocephalus, øyebevegelsesforstyrrelser - nystagmus og feilstilling av øynene (strabismus).

Hvis det er grad 3 cerebral iskemi hos en nyfødt, er neonatalreflekser (suging, svelging, griping) fraværende, og anfallene er hyppige og langvarige (innen 24–48 timer etter fødselen). Deretter avtar anfallene, noe som gir vei til en progressiv reduksjon i muskeltonus, en tilstand av stupor og en økning i ødem i hjernevevet.

Avhengig av plasseringen av hovedfokuset på cerebral iskemi, kan det være respirasjonsdysfunksjon (spedbarnet trenger ofte mekanisk respirasjonsstøtte); endringer i hjertefrekvens; utvidede pupiller (som reagerer dårlig på lys) og mangel på okulomotorisk konjugering («dukkeøyne»).

Disse manifestasjonene er økende, noe som indikerer utviklingen av alvorlig hypoksisk-iskemisk encefalopati, som på grunn av kardiorespiratorisk svikt kan være dødelig.

[ 30 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Utviklingen av cerebral iskemi hos nyfødte forårsaker oksygenmangelindusert skade på cellene og fører til svært alvorlige, ofte irreversible nevrologiske konsekvenser og komplikasjoner som korrelerer med lesjonenes topografi.

Studier har vist at pyramideceller i hippocampus, Purkinje-celler i lillehjernen, retikulære nevroner i den peri-rolandiske regionen av hjernebarken og den ventrolaterale delen av thalamus, celler i basalgangliene, nervefibre i kortikospinaltrakten, kjerner i mellomhjernen, samt nevroner i neocortex og hjernestammen er mer utsatt for cerebral iskemi hos nyfødte.

Hos nyfødte som blir født til termin, påvirkes hjernebarken og dype hjernekjerner primært; hos premature spedbarn observeres diffus ødeleggelse av hvite substansceller i hjernehalvdelene, noe som forårsaker kronisk funksjonshemming hos overlevende barn.

Og med global iskemi av cellene i hjernestammen (der sentrene for regulering av respirasjon og hjertefunksjon er konsentrert), oppstår deres totale død og nesten uunngåelige død.

De negative konsekvensene og komplikasjonene av perinatal og neonatal cerebral iskemi av 2.-3. grad hos små barn manifesterer seg ved epilepsi, ensidig synstap, forsinket psykomotorisk utvikling, motoriske og kognitive svekkelser, inkludert cerebral parese. I mange tilfeller kan alvorlighetsgraden vurderes fullt ut innen treårsalderen.

[ 31 ]

Diagnostikk av cerebral iskemi hos nyfødte.

Førstegangsdiagnostikk av cerebral iskemi hos nyfødte utføres umiddelbart etter fødselen under en standard undersøkelse av barnet og bestemmelse av den såkalte nevrologiske statusen (i henhold til Apgar-skalaen) – ved å kontrollere graden av reflekseksitabilitet og tilstedeværelsen av visse medfødte reflekser (hvorav noen ble nevnt da symptomene på denne patologien ble beskrevet). Hjertefrekvens og blodtrykksindikatorer registreres nødvendigvis.

Instrumentell diagnostikk, spesielt nevrovisualisering, gjør det mulig å identifisere områder med cerebral iskemi. Følgende brukes til dette formålet:

• computertomografi av cerebrale kar (CT-angiografi);
• magnetisk resonansavbildning (MR) av hjernen;
• kraniocerebral ultralydundersøkelse (ultralyd);
• elektroencefalografi (EEG);
• ekkokardiografi (EKG).

Laboratorietester inkluderer en fullstendig blodtelling, samt blodprøver for elektrolyttnivåer, protrombintid og fibrinogennivåer, hematokrit, arterielle blodgassnivåer og en pH-test i navlestrengs- eller veneblod (for å oppdage acidose). Urin testes også for kjemisk sammensetning og osmolalitet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differensiell diagnose

For å utelukke tilstedeværelsen av perinatal meningoencefalitt, hjernesvulst, tyrosinemi, homocystinuri, medfødt Zellweger syndrom, pyruvatmetabolismeforstyrrelse, samt genetisk bestemte mitokondrielle nevropatier, metylmalonsyre- eller propionsyreemi hos spedbarnet, utføres differensialdiagnostikk.

Behandling av cerebral iskemi hos nyfødte.

I mange tilfeller, i de tidlige stadiene, krever behandling av cerebral iskemi hos nyfødte hjerte-lunge-redning hos nyfødte med kunstig ventilasjon av lungene og alle tiltak for å gjenopprette hemodynamikken i hjernens vaskulære system, opprettholde hemostase og forhindre hypertermi, hypo- og hyperglykemi.

Kontrollert hypotermi reduserer graden av moderat og alvorlig iskemisk skade på hjerneceller hos spedbarn betydelig: kroppen kjøles ned til +33–33,5 ºC i 72 timer, etterfulgt av gradvis temperaturøkning til fysiologisk norm. Denne behandlingen brukes ikke for premature babyer født før uke 35.

Medikamentell behandling er symptomatisk, for eksempel ved tonisk-kloniske anfall er de mest brukte antikonvulsive legemidlene difenin (fenytoin), trimetin (trimetadion) - to ganger daglig, 0,05 g (med systematisk overvåking av blodsammensetningen).

For å redusere muskelhypertonisitet etter tre måneder kan muskelavslappende middel Tolperison (Mydocalm) administreres intramuskulært - 5–10 mg per kilogram kroppsvekt (opptil tre ganger daglig). Legemidlet kan forårsake bivirkninger i form av kvalme og oppkast, hudutslett og kløe, muskelsvakhet, kvelning og anafylaktisk sjokk.

Forbedring av cerebral perfusjon lettes ved intravenøs dryppadministrasjon av Vinpocetin (dosen beregnes basert på kroppsvekt).

For å aktivere hjernefunksjoner er det vanlig å bruke nevrobeskyttende legemidler og nootropika: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg per dag. Ceraxon sirup foreskrives 0,5 ml to ganger daglig. Det bør huskes at dette legemidlet er kontraindisert ved muskelhypertonisitet, og bivirkningene inkluderer allergisk urtikaria, redusert blodtrykk og hjerterytmeforstyrrelser.

Når sentralnervesystemets funksjoner er undertrykt, brukes Glutan (glutaminsyre, Acidulin) - tre ganger daglig, 0,1 g (med overvåking av blodsammensetningen). Og nootropiske legemidler av hopantensyre (Pantogam sirup) forbedrer oksygeneringen av hjernevevet og viser nevrobeskyttende egenskaper.

Vitamin B6 (pyridoksinhydroklorid) og B12 (cyanokobalamin) brukes parenteralt med glukoseoppløsning.

Fysioterapibehandling

Ved mild cerebral iskemi hos et nyfødt barn er fysioterapibehandling obligatorisk, spesielt terapeutisk massasje, som bidrar til å redusere muskelhypertonisitet. Ved epileptisk syndrom brukes imidlertid ikke massasje.

Forbedre tilstanden til nyfødte med cerebral iskemi med vannbehandlinger i form av et bad med avkok av kamilleblomster, peppermynte eller sitronmynte. Urtebehandling - se Beroligende midler for barn

Forebygging

Nevrologer mener at forebygging av neonatal hypoksisk-iskemisk encefalopati hos nyfødte er problematisk. Her kan vi bare snakke om riktig obstetrisk støtte under graviditeten og rettidig oppdagelse av risikofaktorer: kardiovaskulære patologier hos den vordende moren, endokrine lidelser, problemer med blodpropp, etc. Det er mulig å forhindre effektene av anemi, høyt eller lavt blodtrykk eller infeksjons- og inflammatoriske sykdommer med rettidig behandling. Imidlertid kan mange problemer i dag ikke løses med tilgjengelige midler.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognose

Dessverre observeres en gunstig prognose angående konsekvensene som cerebral iskemi hos nyfødte fører til kun i mild grad.

Neonatal encefalopati er en årsak til høy dødelighet og langvarige nevrologiske patologier hos spedbarn over hele verden.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]