Kardiopulmonal gjenopplivning hos nyfødte og barn

Kardiopulmonal gjenopplivning (CPR) er en spesifikk algoritme for å gjenopprette eller midlertidig erstatte tapt eller sterkt svekket hjerte- og respiratorisk funksjon. Ved å gjenopprette aktiviteten til hjertet og lungene sikrer reanimatoren maksimal mulig sikkerhet for offerets hjerne for å unngå sosial død (fullstendig tap av levedyktighet i hjernebarken). Derfor er et forgjengelig begrep mulig - kardiopulmonal og cerebral gjenopplivning. Primær kardiopulmonal gjenopplivning hos barn utføres direkte på scenen av enhver person som kjenner elementene i CPR-teknikken.

Til tross for å utføre kardiopulmonal gjenopplivning, forblir dødeligheten ved å stoppe blodsirkulasjonen hos nyfødte og barn i nivået 80-97%. Med en isolert åndedrettsstanse er dødeligheten 25%.

Ca. 50-65% av barna som krever hjerte-lungevirkning er aldersgruppe under en års alder; av dem er flertallet mindre enn 6 måneder gammelt. Ca 6% av nyfødte etter fødselen trenger kardiopulmonal gjenopplivning; spesielt hvis vekten av det nyfødte er mindre enn 1500 g.

Det er nødvendig å skape et system for å vurdere utfall av hjerte-lungesykdom hos barn. Et eksempel er Pittsburgh Outcome Categories Scale (Pittsburgh Outcome Scale Scale) poengsum basert på evaluering av den generelle tilstanden og funksjonen i sentralnervesystemet.

[1], [2]

Gjennomføring av kardiopulmonal gjenopplivning hos barn

Sekvensen av de tre viktigste metodene for kardiopulmonal gjenopplivning ble formulert av P. Safar (1984) i form av "ABC" -regelen:

1. Aire måte "åpne vei til luft" betyr behovet for å fjerne luftveiene av hindringer: rotting av tungen, akkumulering av slim, blod, oppkast og andre fremmedlegemer;
2. Pust for offeret ("puster for de skadde") betyr ventilator;
3. Sirkulasjon hans blod ("blodsirkulasjon") betyr å utføre en indirekte eller direkte massasje av hjertet.

Tiltakene som er rettet mot å gjenopprette luftveiene, utføres i følgende rekkefølge:

• offeret er plassert på en hard base på ryggen (oppadvendt ansikt), og om mulig - i Trendelenburg stilling;
• Unbend hodet i livmorhalsområdet, trekk underkjeven fremover og samtidig åpne offerets munn (trippel mottak av R. Safar);
• frigjør pasientens munn fra ulike fremmedlegemer, slim, oppkast, blodpropper med en finger innpakket i et lommetørkle, suger.

Ved å sikre luftveiene, fortsett umiddelbart til ventilasjonen. Det finnes flere grunnleggende metoder:

• indirekte, manuelle metoder;
• metoder for direkte injeksjon av luft, utåndet av reanimatoren, i luftens luftveier;
• maskinvare metoder.

De førstnevnte er hovedsakelig av historisk betydning, og i moderne retningslinjer for kardiopulmonal gjenopplivning vurderes ikke i det hele tatt. Samtidig er det ikke nødvendig å forsømme manuelle ventilasjonsteknikker i vanskelige situasjoner, når det ikke er mulig å yte bistand til offeret på andre måter. Spesielt er det mulig å anvende rytmiske sammentrekninger (samtidig med begge hender) av de nedre ribber i den berørte brystet, synkronisert med utandningen. Denne teknikk kan være nyttig under transport av pasienten med alvorlige status asthmaticus (pasienten ligger, eller halvt sittende med hodet bakover, legen står foran eller på siden og rytmisk klemme hans brystkasse lateralt under utånding). Opptak er ikke angitt for brudd på ribben eller alvorlig hindring av luftveiene.

Fordelen med direkte metoder for å blåse opp lungene av offeret er at en pust mye luft blir ført (1-1,5 L) med den aktive lys strekning (Hering-Breuer refleks) og innføring av luft-blanding inneholdende en øket mengde av karbondioksyd (karbogen) , stimulerer luftveiene sentrum av pasienten. Bruk "munn til munn", "munn-til-nese", "munn-til-nese og munn"; den sistnevnte metode anvendes vanligvis i intensiv spedbarn.

Redningsmannen knelder på offerets side. Holde hodet i unbent posisjon og holde nesen med to fingre, dekker han de stramme leppene til offerets munn og gjør fortløpende 2-4 energisk, ikke rask (for 1-1,5 c) utløp (for å bli merkbar utflukt brystkassen til pasienten). Den voksne er vanligvis utstyrt med opptil 16 respiratoriske sykluser per minutt, barnet opptil 40 (inkludert alder).

Enheter av kunstig ventilasjon er forskjellig i designets kompleksitet. Prehospital kan bruke selvekspanderende pustebagen type "Ambu" enkle mekaniske anordninger, slik som "pneumatiske" eller konstant luftstrømningsoppbrytere, slik som den metode Eyre (via tee - finger). På sykehus brukes sofistikerte elektromekaniske enheter for å gi mekanisk ventilasjon i lang tid (uker, måneder, år). Kortsiktig tvungen ventilasjon er gitt gjennom en nasopharyngeal mask, forlenget - gjennom intubasjons- eller trakeotomi-røret.

Vanligvis er ventilasjon kombinert med ekstern, indirekte hjertemassasje, oppnådd ved kompresjon - brystkompresjon i tverrretningen: fra brystbenet til ryggraden. Hos eldre barn og voksne er dette grensen mellom nedre og midtre tredjedel av brystbenet, hos små barn - en betinget linje som kjører en tverrfinger over brystvorten. Forekomsten av brystkompresjon hos voksne er 60-80, hos spedbarn - 100-120, hos nyfødte - 120-140 per minutt.

Spedbarn har en innånding for 3-4 brystkompresjoner, hos eldre barn og voksne er dette forholdet 1: 5.

På effektiviteten av brystkompresjoner indikere en reduksjon cyanose av ørene lepper, og hud, pupillesammentrekning og utseendet av den fotoreaksjon, økt blodtrykk, utseendet av pasientens individuelle pustebevegelser.

På grunn av feil plassering av gjenopplivings hånd og overdreven innsats mulige komplikasjoner av hjerte-lungeredning: sternum og ribbeinsbrudd, skader på indre organer. Direkte kardemassasje er utført med hjerte tamponade, flere brudd på ribbenene.

Spesialisert kardiopulmonal gjenoppliving inkluderer mer tilstrekkelige metoder for IVL, samt intravenøs eller intratracheal administrering av medisiner. Med intracerepal-administrasjon bør dosen av legemidler være 2 ganger hos voksne og hos spedbarn 5 ganger høyere enn ved intravenøs administrering. Intradermal administrasjon av legemidler er for tiden ikke praktisert.

Forutsetningen for å lykkes med hjerte-lungevirkning hos barn er frigjøring av luftveiene, ventilasjon og oksygenforsyning. Den vanligste årsaken til sirkulasjonsstanse hos barn er hypoksemi. Derfor, under HLR, leveres 100% oksygen gjennom en maske eller et intubasjonsrør. VA Mikhelson et al. (2001) supplert regel "ABC" P. Safar Eshe 3 bokstaver: D (motstand) - legemidler E (EKG) - elektrokardiografisk overvåknings, F (fibrillering) - defibrillering som en metode for behandling av hjerterytmeforstyrrelser. Moderne kardiopulmonal gjenopplivning hos barn er utenkelig uten disse komponentene, men algoritmen for deres bruk avhenger av varianten av hjertesvikt.

Med asystol brukes intravenøs eller intratrakeal administrering av følgende legemidler:

• adrenalin (0,1% løsning); Den første dosen er 0,01 ml / kg, den neste - 0,1 ml / kg (etter hvert 3-5 minutter for å oppnå effekten). Med intracheal injeksjon økes dosen;
• atropin (med asystol er ineffektivt) administreres vanligvis etter adrenalin og gir tilstrekkelig ventilasjon (0,02 ml / kg 0,1% løsning); Gjenta ikke mer enn 2 ganger i samme dose etter 10 minutter;
• Natriumhydrogenkarbonat administreres kun under forhold med langvarig kardiopulmonal gjenopplivning, og også hvis det er kjent at sirkulasjonsarmen har skjedd mot bakgrunnen av dekompensert metabolisk acidose. Vanlig dose på 1 ml 8,4% løsning. Gjenta introduksjonen av stoffet kan kun kontrolleres av CBS;
• dopamin (dopamin, dopamin) brukes etter gjenopprettelse av kardial aktivitet mot ustabil hemodynamikk i en dose på 5-20 μg / (kg min), for å forbedre diuresen 1-2 mkg / (kg-min) i lang tid;
• Lidokain administreres etter hjerte- lungeredning blant postresuscitational ventrikulær takyarytmi bolusdose av 1,0-1,5 mg / kg, fulgt av infusjon i en dose på 1-3 mg / kg-time), eller 20 til 50 mg / (kg • min) .

Defibrillering utføres mot bakgrunnen av ventrikulær fibrillasjon eller ventrikulær takykardi i fravær av en puls på karoten eller brachialarterien. Kraften til den første kategorien er 2 J / kg, den påfølgende - 4 J / kg; De tre første sifrene kan gjøres på rad uten å kontrollere EKG-skjermen. Hvis en annen skala (voltmeter) brukes på enheten, bør det første sifferet i spedbarn være innen 500-700 V, gjentatt - i 2 ganger mer. Hos voksne, henholdsvis 2 og 4 tusen. B (maks 7000 V). Effektiviteten av defibrillering forsterkes ved gjentatt innføring av hele settet av medisiner (inkludert polariserende blanding, og noen ganger sulfatmagnesia, euphyllin);

Med EMD hos barn med mangel på puls på karoten og brachiale arterier, brukes følgende metoder for intensiv terapi:

• epinefrin intravenøst, intratrakealt (hvis det er umulig å kateterisere med 3 forsøk eller innen 90 s); Den første dosen er 0,01 mg / kg, den påfølgende dosen er 0,1 mg / kg. Innledning av stoffet gjentas hvert 3-5 minutt til effekten oppnås (gjenoppretting av hemodynamikk, puls), deretter - i form av enfusjoner i en dose på 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• væske for etterfylling av VCP; Det er bedre å bruke en 5% løsning av albumin eller stabilazol, du kan rheopolyglucin i en dose på 5-7 ml / kg raskt, drypp;
• atropin i en dose på 0,02-0,03 mg / kg; mulig gjentatt administrering i 5-10 minutter;
• natriumbikarbonat - vanligvis 1 gang 1 ml 8,4% oppløsning intravenøst sakte; Effektiviteten av introduksjonen er tvilsom;
• med ineffektivitet av den listede terapi - elektrokardiostimulering (ekstern, transesofageal, endokardiell) uten forsinkelse.

Hvis i ventrikulær takykardi eller ventrikulær fibrillasjon er de viktigste formene for opphør av sirkulasjon hos spedbarn, er de ekstremt sjeldne, så de er nesten ikke brukt til defibrillering.

I tilfeller der hjerneskade er så dypt og omfattende at det blir umulig å gjenopprette sine funksjoner, inkludert stammen, blir hjernens død diagnostisert. Sistnevnte er likestilt med organismenes død som helhet.

For tiden er det ikke noe juridisk grunnlag for å stoppe initiert og aktivt utført intensiv behandling hos barn før naturlig stopp av blodsirkulasjonen. Resuscitation starter ikke, og blir holdt i nærvær av en kronisk sykdom og patologi som er uforenlig med liv, som er forutbestemt konsultasjon av leger, og når det er objektive bevis for biologisk død (avdød lapper, rigor mortis). I alle andre tilfeller bør kardiopulmonal gjenoppliving hos barn begynne med en plutselig hjertestans og følge alle de regler som er beskrevet ovenfor.

Varigheten av standard gjenopplivning i fravær av effekt bør være minst 30 minutter etter sirkulasjonsarrest.

Etter vellykket hjerte-lungeredning hos barn klarer å gjenopprette hjertet, noen ganger samtidig og luftveisfunksjoner (primær utvinning) minst halvparten av ofrene, men i fremtiden observert bevaring av livet hos pasienter sjeldnere. Årsaken til dette er postresusitativ sykdom.

Exodus vekkelse bestemme blodtilførselen til hjernen tilstanden på mange måter i den tidlige postoperative perioden. I de første 15 min blodstrømmen kan overskride de første 2-3 ganger, 3-4 timer er dets slipp med 30-50% i forbindelse med en økning i vaskulær motstand 4 ganger. Gjentatt forverring cerebral sirkulasjon kan forekomme etter 2-4 dager eller 2-3 uker etter HLR på bakgrunn av nesten fullstendig gjenvinning av funksjonen av CNS - posthypoxic syndrom av forsinket encefalopati. Ved slutten av 1-x i begynnelsen 2 dager etter HLR kan være en reduksjon i re-oksygenering av blod, i forbindelse med ikke-spesifikke lesjoner i lunge - respiratory distress syndrome (RDS) og utvikling av respiratorisk svikt shuntodiffuzionnoy.

Komplikasjoner av postresusitativ sykdom:

• i de første 2-3 dagene etter HLR - ødem i hjernen, lunger, økte blødende vev;
• 3-5 dager etter HLR-svekkede funksjoner i parenkymorganene, utvikling av en manifest flerkorsfeil (PON);
• i senere termer - inflammatoriske og suppuration prosesser. I tidlig postresusasjonstid (1-2 uker) intensiv behandling
• utføres mot bakgrunn av nedsatt bevissthet (somnolentia, sopor, koma) IVL. Hovedoppgavene i denne perioden er stabilisering av hemodynamikk og beskyttelse av hjernen mot aggresjon.

Recovery CGO og reologiske egenskaper for blodet utføres gemodilyutantami (albumin, protein, tørr og nativt plasma reopoligljukin, saltoppløsninger, mer sjelden polariserende blanding med insulinadministrering hastighet på 1 IU pr 2-5 g tørr glukose). Proteinkonsentrasjonen i plasma bør være under 65 g / l. Forbedret gassutveksling oppnås ved reduksjon av oksygenet evnen til blodet (transfusjon av røde blodlegemer), respiratoren (med et oksygeninnhold i luftblandingen er fortrinnsvis mindre enn 50%). Når en sikker utvinning av spontan respirasjon og hemodynamiske stabilisering vil kunne foreta HBO, en kur med daglige behandlinger 5-10 0,5 ATI (1,5 GFK) og et platå av 30-40 minutter under dekke av antioksydantterapi (tokoferol, askorbinsyre, etc.). Å opprettholde blodstrømmen er forsynt med små doser av dopamin (1-3 ug / kg per minutt lang) ved å gjennomføre en vedlikeholdsterapi kardiotrofnoy (polariserende blanding Pananginum). Normalisering mikrosirkulasjonen gitt effektiv anestesi for skader, autonome blokade administrering av antiblodplatemidler (Curantylum 2 ZMG / kg, heparin 300 U / kg per dag), og vasodilatorer (Cavintonum til 2 ml drypp eller Trental 2-5 mg / kg per dag drypp Sermion , aminofyllin, nikotinsyre, komplamin et al.).

Båret antihypoksisk (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturater i metningsdose på 15 mg / kg dag 1, en oppfølgings - opp til 5 mg / kg GHB 70 til 150 mg / kg hver 4-6 timer , enkefaliner, opioider) og antioksidant (vitamin E - 50% oljeaktig oppløsning i en dose på 20-30 mg / kg sterkt intramuskulært daglig, en kurs på 15-20 injeksjoner) terapi. For å stabilisere membraner normalisering sirkulasjons intravenøst administrerte høye doser av prednison, metipred (10 til 30 mg / kg) bolus eller brøkdeler i løpet av første dag.

Forebygging av posthypoksisk hjernesødem: kranial hypotermi, administrasjon av diuretika, dexazon (0,5-1,5 mg / kg per dag), 5-10% albuminløsning.

Korrigering av HEO, CBS og energibytte utføres. Desinfiseringsbehandling (infusjonsbehandling, hemosorpsjon, plasmaferesi ifølge indikasjoner) utføres for å forebygge toksisk encefalopati og sekundær toksisk (autotoksisk) organskade. Dekontaminering av tarmen med aminoglykosider. Tidlig og effektiv antikonvulsiv og antipyretisk terapi hos små barn forhindrer utvikling av post-hypoksisk encefalopati.

Det er nødvendig å forebygge og behandle decubitus (behandling med kamferolje, kuriozinom steder med nedsatt mikrocirkulasjon), sykehusinfeksjon (aseptisk).

Ved rask utgang fra pasienten fra den kritiske tilstanden (i 1 til 2 timer), bør terapiekomplekset og varigheten av denne pasienten justeres avhengig av kliniske manifestasjoner og tilstedeværelse av postresusitativ sykdom.

[3]

Behandling i sen postresusasjonstid

Terapi i sent (subakut) postresusasjonstid er lengre måneder og år. Hovedretningen er restaurering av hjernefunksjon. Behandling utføres sammen med nevropatologer.

• Redusert introduksjonen av legemidler som reduserer metabolske prosesser i hjernen.
• Foreskrive medikamenter som stimulerer metabolismen av cytokrom C på 0,25% (10 til 50 ml / dag av 0,25% oppløsning i 4-6 teknikker avhengig av alder) aktovegin, solkoseril (0,4-2. Og intravenøst 5 % glukoseoppløsning i 6 timer), piracetam (10-50 ml / dag), cerebrolysin (5-15 ml / dag) for barn eldre dag intravenøst. I den etterfølgende utnevne encephabol, acefen, nootropil inne lenge.
• Etter 2-3 uker etter HLR er et primært (eller gjentatt) forløb av HBO-terapi indikert.
• Fortsett introduksjonen av antioksidanter, disaggreganter.
• Vitaminer av gruppe B, C, multivitaminer.
• Antifungale stoffer (diflucan, ankotil, kandizol), biologiske produkter. Oppsigelse av antibiotikabehandling i henhold til indikasjoner.
• Membranstabilisatorer, fysioterapi, treningsbehandling (LFK) og massasje i henhold til indikasjoner.
• Generell styrkingsterapi: vitaminer, ATP, kreatinfosfat, biostimulerende midler, adaptogener i lang tidskurs.

De viktigste forskjellene mellom kardiopulmonal gjenopplivning hos barn og voksne

Forutsetninger før arrestasjon av sirkulasjonen

Bradykardi hos et barn med respiratoriske sykdommer er et tegn på å stoppe blodsirkulasjonen. I nyfødte, spedbarn og småbarn utvikler en bradykardi som respons på hypoksi, mens eldre barn utvikler takykardi først. Ved nyfødte og barn med en hjertefrekvens på mindre enn 60 per minutt og tegn på lav organperfusjon, i mangel av forbedring etter utbruddet av kunstig åndedrett, bør lukket hjertemassasje utføres.

Etter tilstrekkelig oksygenbehandling og ventilasjon er adrenalin det valgte stoffet.

BP må måles på riktig størrelse mansjett, måling av invasivt blodtrykk er kun indikert på barnets ekstreme alvorlighetsgrad.

Siden blodtrykksindeksen avhenger av alderen, er det lett å huske den nedre grensen til normen som følger: mindre enn 1 måned - 60 mm Hg. Artikkel.; 1 måned - 1 år - 70 mm Hg. Artikkel.; mer enn 1 år - 70 + 2 x alder i år. Det er viktig å merke seg at barn er i stand til å opprettholde trykk i lang tid takket være kraftige kompensasjonsmekanismer (økt hjertefrekvens og perifer vaskulær motstand). Imidlertid, umiddelbart etter hypotensjon, oppstår hjertestans og respirasjon veldig raskt. Derfor, selv før angrep av hypotensjon, skal alt rettet mot behandling av sjokk (manifestasjoner blir økt hjertefrekvens, kalde ekstremiteter, kapillærfylning større enn 2 s, svak perifer puls).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Utstyr og eksterne forhold

Størrelsen på utstyret, doseringen av legemidlene og parametrene for kardiopulmonal gjenoppliving er avhengig av alder og kroppsvekt. Ved valg av doser bør barnets alder avrundes, for eksempel i en alder av 2 år, er en dose for 2 år foreskrevet.

Hos nyfødte og barn øker varmeoverføringen på grunn av større overflateareal i forhold til kroppsvekt og en liten mengde subkutant fett. Omgivelsestemperaturen under og etter kardiopulmonell gjenopplivning bør være konstant i området fra 36,5 ° C til nyfødte til 35 ° C hos barn. Ved basal kroppstemperatur under 35 ° С blir HLR problematisk (i motsetning til den gunstige effekten av hypotermi i postresusasjonsperioden).

[10], [11]

Luftveiene

Barn har særegenheter av strukturen i øvre luftveiene. Størrelsen på tungen i forhold til munnhulen er uforholdsmessig stor. Larynxen ligger høyere og mer tilbøyelig til fremover. Epiglottis er lang. Den smaleste delen av luftrøret befinner seg under vokalbåndene på nivået av cricoidbrusk, som gjør det mulig å bruke rør uten mansjett. Et laryngoskopets rette blad gjør det mulig å visualisere vokalspalten bedre, siden strupehodet ligger mer ventralt og epiglottene er svært mobile.

Rytmeforstyrrelser

Med asystol brukes ikke atropin og kunstig påføring av rytme.

FF og VT med ustabil hemodynamikk forekommer i 15-20% av tilfeller av sirkulasjonsarrest. Vasopressin er ikke foreskrevet. Ved bruk av kardioversjon bør utslippsstyrken være 2-4 J / kg for en monofasisk defibrillator. Det anbefales å starte med 2 J / kg og øke så mye som mulig til 4 J / kg ved tredje utslipp, om nødvendig.

Som statistikk viser, gjør kardiopulmonal gjenopplivning hos barn muligheten til å returnere til et fullt liv minst 1% av pasientene eller ofre for ulykker.