Hjerte-lungeredning hos nyfødte og barn

Hjerte-lunge-redning (HLR) er en spesifikk handlingsalgoritme for å gjenopprette eller midlertidig erstatte tapt eller betydelig svekket hjerte- og respirasjonsfunksjon. Ved å gjenopprette hjerte- og lungeaktiviteten sikrer gjenopplivingsapparatet maksimal bevaring av offerets hjerne for å unngå sosial død (fullstendig tap av hjernebarkens levedyktighet). Derfor er den lettfordervelige betegnelsen mulig - hjerte-lunge- og cerebral redning. Primær hjerte-lunge-redning hos barn utføres direkte på hendelsesstedet av enhver person som kjenner elementene i HLR-teknikk.

Til tross for hjerte-lunge-redning holder dødeligheten i tilfeller av sirkulasjonsstans hos nyfødte og barn seg på 80–97 %. Dødeligheten i tilfeller av isolert respirasjonsstans er 25 %.

Rundt 50–65 % av barn som trenger HLR er under ett år gamle; de fleste av dem er under 6 måneder gamle. Rundt 6 % av nyfødte trenger HLR etter fødselen, spesielt hvis den nyfødte veier mindre enn 1500 g.

Det er nødvendig å lage et system for å vurdere resultatene av hjerte-lunge-redning hos barn. Et eksempel er vurderingen i henhold til den modifiserte Pittsburgh Outcome Categories Scale, basert på vurderingen av sentralnervesystemets generelle tilstand og funksjon.

[ 1 ], [ 2 ]

Utførelse av hjerte-lunge-redning hos barn

Rekkefølgen av de tre viktigste teknikkene for hjerte-lunge-redning ble formulert av P. Safar (1984) i form av «ABC»-regelen:

1. Aire way open ("åpne veien for luft") betyr behovet for å rense luftveiene for hindringer: tilbaketrekning av tungeroten, opphopning av slim, blod, oppkast og andre fremmedlegemer;
2. Pust for offeret betyr kunstig ventilasjon;
3. Sirkulasjon av blodet hans betyr å utføre indirekte eller direkte hjertemassasje.

Tiltak som tar sikte på å gjenopprette luftveienes åpenhet utføres i følgende rekkefølge:

• offeret plasseres på en hard overflate på ryggen (med ansiktet opp), og om mulig i Trendelenburg-stillingen;
• rett hodet i nakkeområdet, beveg underkjeven fremover og åpne samtidig offerets munn (R. Safars trippelteknikk);
• Fjern diverse fremmedlegemer, slim, oppkast og blodpropper fra pasientens munn ved hjelp av en finger pakket inn i et lommetørkle eller suging.

Etter å ha sikret at luftveiene er åpne, starter de umiddelbart kunstig ventilasjon. Det finnes flere grunnleggende metoder:

• indirekte, manuelle metoder;
• metoder for å blåse luft som pustes ut av gjenopplivningsapparatet direkte inn i offerets luftveier;
• maskinvaremetoder.

De første er hovedsakelig av historisk betydning og er ikke vurdert i det hele tatt i moderne retningslinjer for hjerte-lunge-redning. Samtidig bør manuelle kunstige ventilasjonsteknikker ikke neglisjeres i vanskelige situasjoner der det ikke er mulig å hjelpe offeret på andre måter. Spesielt kan rytmiske kompresjoner (samtidig med begge hender) av de nedre ribbeina på offerets bryst, synkronisert med utpust, brukes. Denne teknikken kan være nyttig under transport av en pasient med alvorlig astma (pasienten ligger eller halvsitter med hodet kastet bakover, legen står foran eller til siden og klemmer rytmisk brystet fra sidene under utpust). Teknikken er ikke indisert for ribbeinsbrudd eller alvorlig luftveisobstruksjon.

Fordelen med direkte lungeoppblåsingsmetoder hos offeret er at mye luft (1-1,5 l) introduseres med ett åndedrag. Ved aktiv lungestrekking (Hering-Breuer-refleks) og introduksjon av en luftblanding som inneholder en økt mengde karbondioksid (karbogen), stimuleres pasientens respirasjonssenter. Metodene som brukes er "munn til munn", "munn til nese", "munn til nese og munn"; sistnevnte metode brukes vanligvis ved gjenopplivning av små barn.

Redningsmannen kneler ved siden av offeret. Med hodet i utstrakt stilling og to fingre for nesen, dekker han offerets munn tett med leppene og foretar 2–4 kraftige, langsomme (innen 1–1,5 sekunder) utpust på rad (pasientens brystutslag skal være merkbart). En voksen får vanligvis opptil 16 pustesykluser per minutt, et barn – opptil 40 (med tanke på alder).

Ventilatorer varierer i kompleksiteten i designet. I prehospitalfasen kan selvekspanderende pusteposer som "Ambu", enkle mekaniske enheter som "Pneumat" eller konstante luftstrømsavbrytere, for eksempel i henhold til Eyre-metoden (gjennom en t-skjorte - med en finger), brukes. På sykehus brukes komplekse elektromekaniske enheter som gir langtidsventilasjon (uker, måneder, år). Korttids tvungen ventilasjon gis gjennom en nese-oral maske, langtids - gjennom en intubasjon eller trakeotomi-tube.

Vanligvis kombineres kunstig ventilasjon med ekstern, indirekte hjertemassasje, oppnådd ved kompresjon - kompresjon av brystet i tverrretningen: fra brystbenet til ryggraden. Hos eldre barn og voksne er dette grensen mellom den nedre og midtre tredjedelen av brystbenet, hos små barn - en imaginær linje som går en tverrgående finger over brystvortene. Hyppigheten av brystkompresjoner hos voksne er 60-80, hos spedbarn - 100-120, hos nyfødte - 120-140 per minutt.

Hos spedbarn tas ett åndedrag for hver 3–4 brystkompresjoner; hos eldre barn og voksne er dette forholdet 1:5.

Effektiviteten av indirekte hjertemassasje fremgår av en reduksjon i cyanose i lepper, ører og hud, innsnevring av pupillene og forekomsten av en fotoreaksjon, en økning i blodtrykk og forekomsten av individuelle respirasjonsbevegelser hos pasienten.

På grunn av feil plassering av hendene til gjenoppliveren og overdreven anstrengelse, er komplikasjoner ved hjerte-lunge-redning mulige: ribbeins- og brystbensbrudd, skade på indre organer. Direkte hjertemassasje utføres ved hjertetamponade og flere ribbeinsbrudd.

Spesialisert hjerte-lunge-redning inkluderer mer adekvate kunstige ventilasjonsteknikker, samt intravenøs eller intratrakeal administrering av legemidler. Ved intratrakeal administrering bør dosen av legemidler være 2 ganger høyere hos voksne og 5 ganger høyere hos spedbarn enn ved intravenøs administrering. Intrakardial administrering av legemidler praktiseres ikke for tiden.

Forutsetningen for vellykket hjerte-lunge-redning hos barn er frigjøring av luftveiene, kunstig ventilasjon og oksygentilførsel. Den vanligste årsaken til sirkulasjonsstans hos barn er hypoksemi. Derfor tilføres 100 % oksygen gjennom en maske eller et intubasjonsrør under hjerte-lunge-redning. VA Mikhelson et al. (2001) supplerte R. Safars «ABC»-regel med 3 bokstaver til: D (Drag) – legemidler, E (EKG) – elektrokardiografisk overvåking, F (Fibrillering) – defibrillering som en metode for behandling av hjertearytmi. Moderne hjerte-lunge-redning hos barn er utenkelig uten disse komponentene, men algoritmen for bruken avhenger av typen hjertesykdom.

Ved asystoli administreres følgende legemidler intravenøst eller intratrakealt:

• adrenalin (0,1 % løsning); 1. dose - 0,01 ml/kg, deretter - 0,1 ml/kg (hvert 3.-5. minutt inntil effekten er oppnådd). Ved intratrakeal administrering økes dosen;
• atropin (ikke særlig effektivt ved asystoli) administreres vanligvis etter adrenalin og med tilstrekkelig ventilasjon (0,02 ml/kg av 0,1 % løsning); gjentas ikke mer enn 2 ganger med samme dose etter 10 minutter;
• Natriumbikarbonat administreres kun ved langvarig hjerte-lunge-redning, og også hvis det er kjent at sirkulasjonsstans har oppstått mot bakgrunn av dekompensert metabolsk acidose. Vanlig dose er 1 ml av en 8,4 % løsning. Gjentatt administrering av legemidlet kan kun gjøres under kontroll av syre-base-balansen;
• Dopamin (dopamin, dopmin) brukes etter gjenoppretting av hjerteaktivitet mot ustabil hemodynamikk i en dose på 5–20 mcg/(kg min) for å forbedre diuresen med 1–2 mcg/(kg min) over lengre tid.
• Lidokain administreres etter gjenoppretting av hjerteaktivitet mot bakgrunn av ventrikulær takyarytmi etter gjenopplivning, ved bolus i en dose på 1,0–1,5 mg/kg etterfulgt av infusjon i en dose på 1–3 mg/kg-t), eller 20–50 mcg/(kg-min).

Defibrillering utføres mot bakgrunn av ventrikkelflimmer eller ventrikkeltakykardi i fravær av puls i halspulsåren eller arteria brachialis. Effekten til den første utladningen er 2 J/kg, de påfølgende - 4 J/kg; de første 3 utladningene kan gjøres etter hverandre, uten overvåking av en EKG-monitor. Hvis enheten har en annen skala (voltmeter), bør den første utladningen hos spedbarn være innenfor 500-700 V, gjentatte - 2 ganger mer. Hos voksne henholdsvis 2 og 4 tusen V (maksimalt 7 tusen V). Effektiviteten av defibrillering økes ved gjentatt administrering av hele komplekset av medikamentell behandling (inkludert en polariserende blanding, og noen ganger magnesiumsulfat, eufyllin);

Hos barn med EMD og ingen puls i halspulsårene og brachialisarteriene brukes følgende intensivbehandlingsmetoder:

• adrenalin intravenøst, intratrakealt (hvis kateterisering er umulig etter 3 forsøk eller innen 90 sekunder); 1. dose 0,01 mg/kg, påfølgende doser - 0,1 mg/kg. Legemidlet administreres hvert 3.-5. minutt inntil effekten er oppnådd (gjenoppretting av hemodynamikk, puls), deretter - i form av infusjoner i en dose på 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• væske for å etterfylle VCP; det er bedre å bruke en 5 % løsning av albumin eller stabizol, du kan bruke reopolyglucin i en dose på 5–7 ml/kg raskt, via drypp;
• atropin i en dose på 0,02–0,03 mg/kg; gjentatt administrering er mulig etter 5–10 minutter;
• natriumbikarbonat - vanligvis 1 gang 1 ml av 8,4 % løsning intravenøst langsomt; effektiviteten av administreringen er tvilsom;
• Hvis de ovennevnte behandlingsmetodene er ineffektive, utfør elektrisk hjertestimulering (ekstern, transøsofageal, endokardiell) umiddelbart.

Selv om ventrikulær takykardi eller ventrikkelflimmer er de viktigste formene for sirkulasjonsstans hos voksne, observeres de ekstremt sjelden hos små barn, så defibrillering brukes nesten aldri hos dem.

I tilfeller der skaden på hjernen er så dyp og omfattende at det blir umulig å gjenopprette dens funksjoner, inkludert stammen, diagnostiseres hjernedød. Sistnevnte tilsvarer død av organismen som helhet.

For øyeblikket finnes det ikke noe juridisk grunnlag for å stoppe intensivbehandling som er startet og aktivt utføres hos barn før naturlig opphør av blodsirkulasjonen. Gjenopplivning startes eller utføres ikke ved kronisk sykdom og patologi som er uforenlig med livet, som er fastslått på forhånd av et legeråd, samt ved objektive tegn på biologisk død (kadaverflekker, rigor mortis). I alle andre tilfeller bør hjerte-lunge-redning hos barn startes ved plutselig hjertestans og utføres i henhold til alle reglene beskrevet ovenfor.

Varigheten av standard gjenopplivning ved fravær av effekt bør være minst 30 minutter etter sirkulasjonsstans.

Med vellykket hjerte-lunge-redning hos barn er det mulig å gjenopprette hjerte- og noen ganger samtidig respirasjonsfunksjon (primær gjenopplivning) hos minst halvparten av ofrene, men senere observeres overlevelse hos pasienter mye sjeldnere. Årsaken til dette er sykdom etter gjenopplivning.

Resultatet av gjenopplivning bestemmes i stor grad av forholdene i hjernens blodtilførsel i den tidlige perioden etter gjenopplivning. I løpet av de første 15 minuttene kan blodstrømmen overstige den opprinnelige med 2–3 ganger, etter 3–4 timer faller den med 30–50 % i kombinasjon med en 4-dobling av vaskulær motstand. Gjentatt forverring av cerebral sirkulasjon kan forekomme 2–4 dager eller 2–3 uker etter HLR på bakgrunn av nesten fullstendig gjenoppretting av sentralnervesystemets funksjon - forsinket posthypoksisk encefalopati-syndrom. Ved slutten av den første - begynnelsen av den andre dagen etter HLR kan en gjentatt reduksjon i blodets oksygenering observeres, assosiert med uspesifikk lungeskade - respiratorisk distresssyndrom (RDS) og utvikling av shunt-diffusjons respirasjonssvikt.

Komplikasjoner av sykdom etter gjenopplivning:

• i de første 2-3 dagene etter HLR - hjerne- og lungeødem, økt vevsblødning;
• 3-5 dager etter HLR - dysfunksjon av parenkymale organer, utvikling av manifest multippel organsvikt (MOF);
• i senere stadier - inflammatoriske og suppurative prosesser. I den tidlige perioden etter gjenopplivning (1-2 uker) intensiv behandling
• utføres mot bakgrunn av nedsatt bevissthet (søvnighet, stupor, koma) kunstig ventilasjon. Hovedoppgavene i denne perioden er stabilisering av hemodynamikk og beskyttelse av hjernen mot aggresjon.

Gjenoppretting av OCP og blodets reologiske egenskaper utføres ved hjelp av hemodilutanter (albumin, protein, tørt og naturlig plasma, reopolyglucin, saltvannsløsninger, sjeldnere en polariserende blanding med insulininjeksjon med en hastighet på 1 U per 2-5 g tørr glukose). Proteinkonsentrasjonen i plasmaet bør være minst 65 g/l. Forbedring av gassutveksling oppnås ved å gjenopprette blodets oksygenkapasitet (transfusjon av røde blodlegemer), kunstig ventilasjon (med en oksygenkonsentrasjon i luftblandingen helst mindre enn 50%). Med pålitelig gjenoppretting av spontan pust og stabilisering av hemodynamikk er det mulig å gjennomføre HBO, et kur på 5-10 prosedyrer daglig med 0,5 ATI (1,5 ATA) og et platå på 30-40 minutter under dekke av antioksidantbehandling (tokoferol, askorbinsyre, etc.). Opprettholdelse av blodsirkulasjonen sikres ved små doser dopamin (1-3 mcg/kg per minutt over lengre tid), vedlikehold av kardiotrofisk terapi (polariserende blanding, panangin). Normalisering av mikrosirkulasjonen sikres ved effektiv smertelindring ved skader, nevrovegetativ blokade, administrering av blodplatehemmende midler (curantil 2-3 mg/kg, heparin opptil 300 U/kg per dag) og vasodilatorer (cavinton opptil 2 ml drypp eller trental 2-5 mg/kg per dag drypp, sermion, eufyllin, nikotinsyre, complamin, etc.).

Antihypoksi (relanium 0,2–0,5 mg/kg, barbiturater i en metningsdose på opptil 15 mg/kg den første dagen, deretter opptil 5 mg/kg, GHB 70–150 mg/kg hver 4.–6. time, enkefaliner, opioider) og antioksidant (vitamin E – 50 % oljeløsning i en dose på 20–30 mg/kg strengt intramuskulært daglig, i et kur på 15–20 injeksjoner) utføres. For å stabilisere membraner og normalisere blodsirkulasjonen foreskrives store doser prednisolon, metylprednisolon (opptil 10–30 mg/kg) intravenøst som bolus eller fraksjonert i løpet av den første dagen.

Forebygging av posthypoksisk hjerneødem: kranial hypotermi, administrering av diuretika, deksazon (0,5–1,5 mg/kg per dag), 5–10 % albuminløsning.

Korrigering av VEO, KOS og energimetabolisme utføres. Avgiftningsbehandling (infusjonsbehandling, hemosorpsjon, plasmaferese som indisert) utføres for å forhindre toksisk encefalopati og sekundær toksisk (autotoksisk) organskade. Dekontaminering av tarmen med aminoglykosider. Rettidig og effektiv antikonvulsiv og febernedsettende behandling hos små barn forhindrer utvikling av posthypoksisk encefalopati.

Forebygging og behandling av liggesår (behandling av områder med nedsatt mikrosirkulasjon med kamferolje og kuriosin) og sykehusinfeksjoner (aseptiske infeksjoner) er nødvendig.

Ved rask bedring av pasientens kritiske tilstand (innen 1-2 timer), bør terapikomplekset og dets varighet justeres avhengig av kliniske manifestasjoner og tilstedeværelsen av sykdom etter gjenoppliving.

[ 3 ]

Behandling i den sene perioden etter gjenopplivning

Terapi i den sene (subakutte) perioden etter gjenoppliving utføres over lang tid - måneder og år. Hovedfokuset er gjenoppretting av hjernefunksjon. Behandlingen utføres i samarbeid med nevrologer.

• Innføringen av legemidler som reduserer metabolske prosesser i hjernen reduseres.
• Foreskrevne legemidler som stimulerer stoffskiftet: cytokrom C 0,25 % (10–50 ml/dag 0,25 % løsning i 4–6 doser avhengig av alder), actovegin, solkoseryl (0,4–2,0 g intravenøst drypp i 5 % glukoseløsning i 6 timer), piracetam (10–50 ml/dag), cerebrolysin (opptil 5–15 ml/dag) for eldre barn intravenøst i løpet av dagen. Deretter foreskrives encephabol, acefen, nootropil oralt over lengre tid.
• 2–3 uker etter HLR er en HBO-behandling (primær eller gjentatt) indisert.
• Administrasjonen av antioksidanter og blodplatehemmende midler fortsetter.
• Vitamin B, C, multivitaminer.
• Soppdrepende legemidler (Diflucan, Ancotil, Candizol), biologiske preparater. Seponering av antibakteriell behandling som indisert.
• Membranstabilisatorer, fysioterapi, treningsterapi (ET) og massasje etter behov.
• Generell styrkende terapi: vitaminer, ATP, kreatinfosfat, biostimulanter, adaptogener i lange kurer.

De viktigste forskjellene mellom hjerte-lunge-redning hos barn og voksne

Tilstander som går forut for sirkulasjonsstans

Bradykardi hos et barn med pustevansker er et tegn på sirkulasjonsstans. Hos nyfødte, spedbarn og små barn utvikler bradykardi seg som respons på hypoksi, mens hos eldre barn oppstår takykardi initialt. Hos nyfødte og barn med en hjertefrekvens på mindre enn 60 slag per minutt og tegn på lav organperfusjon, bør lukket hjertemassasje utføres ved fravær av bedring etter oppstart av kunstig åndedrett.

Etter tilstrekkelig oksygenering og ventilasjon er adrenalin det foretrukne legemidlet.

Blodtrykket må måles med en mansjett av riktig størrelse; invasiv blodtrykksmåling er kun indisert ved ekstremt alvorlig tilstand hos barnet.

Siden blodtrykksindikatoren avhenger av alder, er det lett å huske den nedre grensen for normen som følger: mindre enn 1 måned - 60 mm Hg; 1 måned - 1 år - 70 mm Hg; mer enn 1 år - 70 + 2 x alder i år. Det er viktig å merke seg at barn er i stand til å opprettholde blodtrykket over lengre tid på grunn av kraftige kompensasjonsmekanismer (økt hjertefrekvens og perifer vaskulær motstand). Hypotensjon etterfølges imidlertid svært raskt av hjerte- og respirasjonsstans. Derfor, selv før hypotensjon inntreffer, bør all innsats rettes mot behandling av sjokk (manifestasjoner av dette er økt hjertefrekvens, kalde ekstremiteter, kapillærfylling i mer enn 2 sekunder, svak perifer puls).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Utstyr og eksterne forhold

Størrelsen på utstyret, doseringen av legemidler og parametrene for hjerte-lunge-redning avhenger av alder og kroppsvekt. Ved valg av doser bør barnets alder rundes nedover, for eksempel, ved 2 års alder foreskrives dosen for 2-årsalderen.

Hos nyfødte og barn øker varmetapet på grunn av et større kroppsoverflateareal i forhold til kroppsmasse og en liten mengde subkutant fett. Omgivelsestemperaturen under og etter HLR bør være konstant, fra 36,5 °C hos nyfødte til 35 °C hos barn. Ved basal kroppstemperatur under 35 °C blir HLR problematisk (i motsetning til den gunstige effekten av hypotermi i perioden etter gjenopplivning).

[ 10 ], [ 11 ]

Luftveiene

Barn har særegenheter i strukturen til de øvre luftveiene. Tungens størrelse i forhold til munnhulen er uforholdsmessig stor. Larynx ligger høyere og bøyer seg mer fremover. Epiglottis er lang. Den smaleste delen av luftrøret ligger under stemmebåndene på nivå med cricoidbrusken, noe som gjør det mulig å bruke rør uten mansjett. Det rette bladet på laryngoskopet gir bedre visualisering av glottis, siden strupehodet ligger mer ventralt og epiglottis er veldig mobil.

Rytmeforstyrrelser

Ved asystoli brukes ikke atropin og kunstig rytmestimulering.

VF og VT med ustabil hemodynamikk forekommer i 15–20 % av tilfeller av sirkulasjonsstans. Vasopressin foreskrives ikke. Ved bruk av kardioversjon bør utladningsstyrken være 2–4 J/kg for en monofasisk defibrillator. Det anbefales å starte med 2 J/kg og øke etter behov til maksimalt 4 J/kg ved tredje utladning.

Som statistikken viser, tillater hjerte-lunge-redning hos barn minst 1% av pasienter eller ulykkesofre å vende tilbake til et fullverdig liv.