Chemoprofylax av tuberkulose

Kjemoprofylakse er bruk av anti-TB-legemidler for å forhindre sykdomsutviklingen hos individer. Som er mest utsatt for å få tuberkulose. Ved hjelp av spesifikke kjemopreparasjoner er det mulig å redusere populasjonen av mykobakterie tuberkulose, penetrert i menneskekroppen, og skape optimale forhold for full interaksjon av immunokompetente celler. Bruk av anti-TB-legemidler til forebyggende formål reduserer sannsynligheten for tuberkulose med 5-7 ganger.

I noen tilfeller administreres kjemoprofylax til barn, ungdom og voksne. Ikke infisert med Mycobacterium tuberculosis, med en negativ reaksjon for tuberkulin, - den primære kjemoprofylakse. Primær kjemoprofilakse er vanligvis en kortvarig nødsituasjon for enkeltpersoner. Lokalisert i regioner med høy forekomst av tuberkulose. Sekundære kjemoprofylakse administreres til mennesker infisert med Mycobacterium tuberculosis (positiv reaksjon tuberculin) hvori ingen kliniske og radiologiske funn som tuberkulose, så vel som pasienter med restforandringer i organene etter å ha fått en tidligere tuberkulose.

Chemoprofylax av tuberkulose er nødvendig:

• for første gang infisert med mykobakterier av tuberkulose ("sving" av tuberkulinprøve) til klinisk sunne barn, ungdom og personer under 30 år (regimet bestemmes individuelt med hensyn til risikofaktorer);
• barn, ungdom og voksne som er i hjemlig kontakt med pasienter med aktiv tuberkulose (med baciller):
• barn og ungdommer som var i kontakt med pasienter med aktiv tuberkulose hos barns institusjoner (uavhengig av tildeling av pasienter til kontoret);
• Barn og ungdom som bor på territoriet til institusjoner for anti-tuberkulose-tjenesten;
• barn fra husdyroppdrettere som arbeider i regioner som ikke lykkes for tuberkuloseinnfall, barn fra familier som har storfe på den enkelte gården;
• for første gang identifiserte personer med tegn på overført tuberkulose og personer som fikk behandling for tuberkulose:
• Personer med uttalt gjenværende endringer i organer etter overført tuberkulose (kjemoprofylakseutdanning utføres under hensyntagen til arten av gjenværende endringer);
• Nyfødte vaksinert i barnehjemmet med BCG-vaksine. Født av tuberkulose hos mødre med tidlig oppdaget sykdom (kjemoprofylakse utføres 8 uker etter vaksinasjon);
• Personer med spor av tidligere overført tuberkulose, i nærvær av uønskede faktorer (akutte sykdommer, operasjoner, traumer, graviditet) som kan forverre sykdommen;
• personer som har fått behandling for tuberkulose, med markerte resterende endringer i lungene, i et farlig epidemiologisk miljø;
• Personer med spor av tidligere overført tuberkulose i nærvær av deres sykdommer. Behandling som forskjellige medikamenter (f.eks glukokortikoider) kan føre til en forverring av TB (diabetes, kollagene sykdommer, silikose, sarkoidose, gastrisk ulcus og duodenal ulcus, etc.).

Ved valg av medikamenter for kjemoprofylakse legge spesiell vekt på effektiviteten og spesifisiteten av deres effekt på Mycobacterium tuberculosis, den mest fornuftige vurdere bruken av legemidler av isonikotinsyre-hydrazid og dets analoger. Vanligvis utføres kjemoprofylax av det mest aktive stoffet i denne gruppen - isoniazid. Barn, ungdom og unge personer (under 30 år) med hyperergic reaksjon på Mantoux- test med 2 TE profylakse anbefales å utføre de to medikamentene - isoniazid og etambutol. For voksne og ungdom er daglig dose isoniazid for daglig inntak 0,3 g, for barn 8-10 mg / kg. Hvis isoniazid er intolerant, bruk fluorazid: voksne 0,5 g 2 ganger daglig, barn 20-30 mg / kg daglig i 2 delte doser. Både voksne og barn må foreskrive vitamin B ₆ og C.

Vanligvis utføres kjemoprofylax i 3-6 måneder. Med tanke på risikofaktorer og indikasjoner etter 6 måneder, er et andre kurs mulig. Regimet og metoden for kjemoprofylakse bestemmes individuelt.

Ved spesifikke epidemiologiske forhold kan kjemoprofylakse av tuberkulose foreskrives til andre grupper av befolkningen.

Forebyggende kjemoterapi

For tiden har det vist seg å være hensiktsmessig å utføre kjemoprofylakse hos barn og ungdom i tidlig periode med primær tuberkuloseinfeksjon. Effektiviteten av kjemoprofylakse påvirkes av ulike faktorer:

• tilstedeværelse av samtidige sykdommer og ikke-spesifikk reaktivitet av organismen;
• rate av inaktivering av isoniazid (i sakte acetylatorer er effekten
  høyere);
• alder (effektiviteten er lavere hos barn yngre enn 7 år, siden muligheten til å tilpasse seg ulike miljøfaktorer i denne alderen er mindre);
• sesongmessighet av kurs (effektivitet er lavere om vinteren og sommeren);
• kvalitet av vaksinasjon og revaksinering av BCG;
• bruk av ulike (f.eks. Hyposensitiserende) medisiner.

Forverringen av den epidemiologiske situasjonen forårsaket av sosioøkonomiske og demografiske endringer førte til en økning i antall personer smittet med tuberkulose. Infeksjon av barn med tuberkulose i Russland er 10 ganger høyere enn i utviklede land. Antall nyinfiserte barn i det siste tiåret har mer enn doblet, de utgjør opptil 2% av den samlede barnpopulasjonen i en rekke regioner. Dette krever implementering av forebyggende tiltak i de mest sårbare gruppene av barnepopulasjonen. Dessverre er den tradisjonelle kjemoprofylaksen som eksisterte siden 1970-årene, ikke alltid effektiv nok.

De viktigste problemene med kjemoprofylakse og forebyggende behandling av tuberkulose er valg av medisiner for forebygging, bestemmelse av varigheten av deres bruk og evaluering av effektiviteten og risikoen for behandling.

Siden 1971 er kjemoprofylakse nødvendigvis foreskrevet for barn og unge i fare for TB-forekomst. Applied isoniazid ved en dose på 10 mg / kg i 3 måneder etter påvisning av positive eller hyperergic reaksjoner overfor tuberkulin, og samtidig opprettholde en positiv respons utpeke en andre løpet av chemo-profylakse i 3 måneder de to medikamentene.

Opptak stoffer fra gruppen av hydrazidet av isonikotinsyre og deres analoger gjør det mulig å oppnå en tilfredsstillende beskyttende virkning, men deres levertoksisitet og utvikling av legemiddelresistens i Mycobacterium tuberculosis med kronisk administrering av isoniazid (6-12 måneder) bestemme relevansen av leting etter andre muligheter.

Alternative behandlingsregimer:

• Bruk av rifampicin i kombinasjon med pyrazinamid (med eller uten isoniazid) kan redusere varigheten av behandlingen til 3 måneder,
• mottak av rifampicin ved monoterapi (sammenlignbar i effektivitet med isoniazid, men mindre giftig);
• bruk av mindre toksiske analoger av isoniazid;
• bruk av rifampicin derivater.

Veksten av stoffresistens i mykobakterier av tuberkulose og redusert effektivitet ved behandling av tuberkulosepasienter skyldes i stor grad uregelmessig inntak av narkotika eller manglende evne til å følge det optimale behandlingsregimet (doser og adopsjonstall). I denne forbindelse, når det utføres kjemoprofylakse, er det nødvendig med en klar organisasjon og streng kontroll. Det er viktig å velge den optimale formen for kjemoprofylakse: i tuberkulose-sanatorier, skole- og førskoleinstitusjoner av sanatorietype, ambulant.

Mange norske forfattere mener at tilstedeværelsen av risikofaktorer kjemoprofylakse tilrådelig å gjennomføre de to legemidlene. I foci med ugunstige epidemiske betingelser (kontakt med MBT. Spesielt med pasienter fibrocavernous form av tuberkulose) for å forebygge utviklingen av tuberkulose hos barn er nødvendig for å velge individuelt kjemoprofylakse ordningen og foreskrive gjentatte kurs.

Under betingelsene for utbredt distribusjon av stoffresistent Mycobacterium tuberculosis, er barn i stadig større grad i kontakt med stammer som er resistente mot anti-tuberkulosemedisiner, spesielt isoniazid. Under disse forholdene er effektiviteten av kjemoprofylakse med isoniazid ved monoterapi signifikant redusert, derfor er det nødvendig å bruke legemidler i reserve-serien i 3 måneder eller mer.

Dette begrunner behovet for å gjennomgå utkastene utviklet i begynnelsen av det 20. århundre. Kjemoprevensjon regimer og bruken av en differensiert tilnærming til forebyggende behandling av sykdommen, tar hensyn til risikofaktorer (biomedisinsk, epidemiologiske, sosiale, kliniske og slekts), som bestemmer sannsynligheten for infeksjon og TB sykdom, arten av tuberkulin følsomhet og den tilstand med immunologisk reaktivitet infiserte barn.

Organisasjon av forebyggende behandling av barn og ungdom fra risikogrupper

Profylaktisk behandling av barn og ungdom som er nylig infisert med Mycobacterium tuberculosis ( "turn" den første perioden av latent tuberkulose infeksjon), såvel som barn fra høyrisikogrupper utpeker ftiziopediatr.

Risikofaktorer som bidrar til utviklingen av tuberkuloseprosessen hos barn og ungdom: epidemiologisk, medisinbiologisk, alder og sex.

Epidemiologiske (spesifikke) faktorer:

• kontakt med personer med tuberkulose (familie eller tilfeldig kontakt);
• kontakt med tuberkulose pasienter med dyr. Medisin-biologiske (spesifikke) faktorer:
• ineffektive vaksinering med BCG (BCG-vaksinasjon effekt ble evaluert ved å størrelse postvaksinerings mark: mengden av vaksinen hem mindre enn 4 mm eller ingen immun Sikkerheten betraktes som utilstrekkelig);
• hyperergisk følsomhet mot tuberkulin (ifølge Mantoux-prøven med 2 TE).

Medisin-biologiske (ikke-spesifikke) faktorer:

• tilknyttede kroniske sykdommer (urinveisinfeksjoner, kronisk bronkitt, bronkial astma, allergisk dermatitt, kronisk hepatitt, diabetes mellitus, anemi, neuropsykiatrisk patologi);
• hyppig ARVI i anamnese (gruppe "ofte syke barn").

Alders kjønn (ikke-spesifikke) faktorer:

• alder opptil 3 år;
• prepubertal og ungdomsår (13 til 17 år);
• kvinnelig sex (tenåringsjenter er mer sannsynlig å bli syke).

Sosiale (ikke-spesifikke) faktorer:

• alkoholisme, rusmisbruk blant foreldrene;
• Opphold av foreldre på frihetsberøvelsessted, ledighet;
• bor i barnehjem, barnehjem, sosiale sentre, frata foreldre til foreldrenes rettigheter, hjemløse
• store familier, enslige foreldre familie;
• bolig blant innvandrere.

Indikasjoner for henvisning til phthisiatricians

• tidlig periode med primær tuberkuloseinfeksjon ("sving"), uavhengig av Mantoux-reaksjonsnivået med 2 TE og tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• Hyperergiske Mantoux-reaksjoner med 2 TE, uavhengig av tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• øke størrelsen på Mantoux papulen med 2 TE for 6 mm eller mer, uavhengig av Mantoux-reaksjonsnivået med 2 TE og tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• en gradvis økning i følsomhet overfor tuberkulin i flere år med en gjennomsnittlig intensitet og alvorlighetsgrad av Mantoux-reaksjonen med 2 TE, uavhengig av tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• konstant følsomhet overfor tuberkulin av medium intensitet og alvorlighetsgrad av Mantoux-reaksjonen med 2 TE, i nærvær av to eller flere risikofaktorer;
• uttrykt reaksjon på tuberkulin (papule 15 mm og mer) hos barn og ungdom fra sosiale risikogrupper.

Informasjon som er nødvendig for å henvende barn og ungdom til fisiatrikeren

• dato for vaksinering og revaksinering av BCG;
• Data om årlige Mantoux-reaksjoner med 2 TE fra fødselsmomentet;
• data om tilstedeværelse og varighet av kontakt med pasienter med tuberkulose;
• Resultat av en fluorografisk undersøkelse av nære slektninger til barnet;
• data om overførte akutte, kroniske, allergiske sykdommer:
• data fra tidligere phthisiatric undersøkelser;
• Resultater av klinisk og laboratorieundersøkelse (generell blodprøve, generell urinanalyse);
• konklusjonen av spesialister (i nærvær av samtidige sykdommer);
• en sosial anamnese av et barn eller ungdom (levekår, materiell støtte, migrerende anamnese).

Preventiv behandling phthisiatrician utpeker differensielt. I nærvær av spesifikke risikofaktorer (mangel på BCG-vaksinasjon, kontakt med syke tuberkulose), utføres behandling på sykehus eller sanatorium, i andre tilfeller bestemmes volum og plassering av forebyggende behandling individuelt.

Etter ytterligere undersøkelse hos phthisiatrician og utelukkelse av lokalprosessen, foreskrives barnet kjemoprofilakse eller forebyggende behandling.

To typer barn og ungdom utfører spesifikk profylakse av tuberkulose med kjemoterapi medisiner.

Primær profylakse av tuberkulose er for uinfiserte barn og ungdom som har kontakt med tuberkulose pasienter (IV TBG hos en fisioterapeut).

Sekundær profylakse av tuberkulose - hos smittede barn og ungdommer, utføres etter positive resultater av screening tuberkulin diagnostikk (VI GDU hos phthisiatrician).

Grupper der det er nødvendig å foreskrive kjemoprofilakse

• Smittede barn og ungdom:
  • - i tidlig periode med primær tuberkuloseinfeksjon ("sirkulasjon av tuberkulinprøver") uten lokale endringer;
  • i den tidlige perioden med primær tuberkuloseinfeksjon ("tuberculinprøver") med hyperergisk reaksjon på tuberkulin;
  • med økt sensitivitet for tuberkulin:
  • med hyperergisk følsomhet mot tuberkulin;
  • med konstant følsomhet overfor tuberkulin i kombinasjon med risikofaktorer.
• Barn og ungdom i kontakt med pasienter med tuberkulose.

Forebyggende behandling av barn fra risikogrupper for tuberkulose bør være individuell, med tanke på epidemiologiske og sosiale risikofaktorer. Kjemoprofylakse ett anti-TB medisiner (isoniazid, eller ftivazid metazid) bare barn IV kan utføres i en poliklinisk, VIA, VIB gruppe i fravær av ytterligere (spesifikke eller ikke-spesifikke) risikofaktorer. Kontakt med pasienter med tuberkulose og tilstedeværelsen av andre risikofaktorer - truende tall, noe som bidrar til utviklingen av tuberkulose. Forebyggende behandling for slike barn utføres med to anti-tuberkulosemedisiner hos barns spesialiserte institusjoner. I nærvær av allergiske sykdommer hos pasienter utføres forebyggende behandling mot bakgrunn av desensibiliserende terapi.

Kjemoprofylakse for barn utføres i 3 måneder, forebyggende behandling utføres individuelt, avhengig av risikofaktorene i 3-6 måneder. Effektiviteten av kjemoprofylakse (forebyggende behandling) bestemmes ved hjelp av kliniske indikatorer og laboratorieindikatorer og resultatene av tuberkulinprøver. Nedgangen i følsomhet overfor tuberkulin, tilfredsstillende kliniske indikatorer og laboratorieindikatorer og fravær av sykdom vitner om effektiviteten av forebyggende tiltak. Økningen i følsomhet for tuberkulin eller den negative dynamikken i kliniske og laboratorieindikatorer krever en ytterligere undersøkelse av barnet.

Metoder for kjemoprofylax

Behandling utføres etter en omfattende undersøkelse hos phthisiatrician. Profylaktisk behandling av nylig infisert med tuberkulose personer (VIA GDU) uten risikofaktorer med umodifisert klinisk laboratorium og immunologiske parametere, utføre ett medikament fra en gruppe hydranikotinsyre og analoger (isoniazid eller metazid 10 mg / kg, ftivazid ved 20 mg / kg, en gang om dagen, i kombinasjon med pyridoksin) i 6 måneder. Behandling utføres på poliklinisk basis eller i et sanatorium.

For forebyggende behandling brukes to antibakterielle stoffer. Isoniazid i en dose på 10 mg / kg, en gang om dagen, om morgenen, kombinert med pyridoksin og etambutol 20 mg / kg eller pyrazinamid 25 mg / kg, en gang per dag, administrert til barn på risikofaktorer, med endret kliniske laboratorier og immunologiske indikatorer på organismens reaktivitet. Følsomhet i Mantoux- tuberculin reaksjon med 2 PPD-A uttalt hyperergic følsomhetsterskel - 6. Fortynning og en mer positiv reaksjon - 3 fortynninger og mer gradvis respons Pirquet. Behandlingen utføres i 6 måneder - avhengig av dynamikken i tuberkulinprøve følsomhet i intermitterende modus, på sykehus eller i sykehjem.

Økning av følsomhet overfor tuberkulin (GDU VIB) ved tidligere infiserte tuberkuløse etter undersøkelse (PAU 0) og oppløsningen av ikke-spesifikk foci av infeksjon i fravær av sykdom risikofaktorer krever bestemmelses profylaktisk behandling av en anti-TB medikament i 6 måneder i en ambulant eller intermitterende i et pleiehjem. I nærvær av risikofaktorer, endringer i kliniske og laboratorieindekser og immunologiske reaktivitet forebyggende behandling utføres i to antibakterielle midler (for intermittent mottakning er mulig). Følsomhet i Mantoux- tuberculin reaksjon med 2 PPD-A uttalt hyperergic følsomhetsterskel - 6. Fortynning og en mer positiv reaksjon - 3 fortynninger og mer gradvis respons Pirquet. Behandlingen utføres i 6 måneder - avhengig av dynamikken i tuberkulin følsomhet, poliklinisk eller på sykehjem.

Hyperergisk følsomhet for tuberkulin (GIB VIB) i fravær av risikofaktorer og endringer i kliniske og laboratorie- og immunologiske indikatorer krever utnevnelse av forebyggende behandling med ett anti-tuberkulosemedisin i 3 måneder. Poliklinisk eller i et sanatorium, i kombinasjon med antihistaminer. Hvis følsomheten for tuberkulin reduseres til normen (med unntak av primær infeksjon), kan behandlingen stoppes. Med bevaring av hyperergisk følsomhet overfor tuberkulin, fortsetter behandlingen i 6 måneder med to anti-tuberkulosemedisiner, og en røntgen-tomografisk undersøkelse av thoraxorganene er nødvendig. Ultralyd i mageorganene, urinalyse på BK.

I nærvær av risikofaktorer, for endringer i kliniske laboratorier og immunologiske parametere reaktivitet og hyperergic følsomhetsterksel av følsomhet tuberkulin til sjette avl eller mer, blir en positiv reaksjon i 3 fortynning og en mer gradert Pirquet Reaksjonen utføres forebyggende behandling i 6 måneder - i avhengighet av dynamikken i tuberkulinfølsomhet, på et sykehus eller i et sanatorium.

Barn og unge i utbrudd av tuberkulose (GDU IV), infisert og infisert med TB for et år eller mer uten ytterligere medisinske og sosiale risikofaktorer, få et tre måneders kurs for behandling med anti-tuberkulosemedisiner. Ved slutten av behandlingen og samtidig opprettholde en negativ reaksjon på tuberkulin (PPD 2 TE-L) som ikke er infisert med tuberkulose, kommer under oppsyn av TB en klinikk.

For å identifisere den "bend" tuberkulinprøve eller hyperergic følsomhet overfor tuberkulin behandlingen fortsettes til 6 måneder to tuberkulose legemidler (inkludert legemiddelresistens av Mycobacterium tuberculosis) med gjennomføring av røntgen tomografiske undersøkelse av brystet. Ultralyd av buken, en urinprøve med Mycobacterium tuberculosis. Barn smittet med tuberkulose, med lav følsomhet for tuberkulin etter tre måneders kurs for behandling phthisiatrician komme under observasjon. Med en økning i følsomheten for tuberculin i overvåkningsforeskrevet en annen behandlingsforløp med to anti-TB medisiner i 3 måneder.

Barn og ungdom med hyperergisk reaksjon på tuberkulin eller med "bøye" av tuberkulinprøver eller med økning i følsomhet overfor tuberkulin på mer enn 6 mm. Som er i kontakt med en syk tuberkulose som utskiller mykobakterier, mottar kontrollert forebyggende terapi med to anti-tuberkulosemedisiner under hensyntagen til mykobakteriens medikamentfølsomhet. I tilfelle av flere medisinske og sosiale risikofaktorer utføres behandling i et sanatorium eller på et sykehus.

Kjemoprofylakse av tuberkulose hos HIV-smittede barn og ungdom

Kjemoprofylakse hos HIV-infiserte individer reduserer sannsynligheten for tuberkulose og forlenger pasientens liv. Indikasjoner for kjemoprofylakse er relatert til forekomsten av tuberkuloseinfeksjon hos HIV-infiserte pasienter. Et viktig kriterium for å løse spørsmålet om kjemoprofylakse og dets varighet er antall personer smittet med tuberkulose fra en hiv-smittet person med tuberkulose. Denne indikatoren avhenger av pasientens overlevelse under og uten behandling. Tidspunktet for overlevelse av HIV-positive tuberkulose pasienter som utskiller mykobakterier er kort, overlevelse av AIDS-pasienter når ikke et år.

Et av kriteriene for utvelgelse av pasienter for profylaktisk behandling - papler den størrelse som vises i respons på intradermal injeksjon av tuberkulin i en standard fortynning (2 TE), men den direkte korrelasjon av denne indikatoren og antall CD4 ⁺ -limfotsytov ikke påvist i blodet hos HIV-infiserte pasienter. Effektiviteten av kjemoprofylakse er den samme som hos mennesker med deprimert og hos personer med immun lagret. Indirekte fordelene ved kjemoprevensjon avhenge av arten av kontakt med HIV-infiserte personer med TB-pasienter og overlevelsen av tidene for slike personer, under behandling og uten at det. Tilknytning av pasienten har høy risiko (av HIV-infiserte misbrukere med positive reaksjoner på PPD-2-N eller ingen reaksjon på tuberkulin) - en direkte indikasjon for kjemoprofylakse. Med riktig spesifikk kjemoterapi reduseres forekomsten fra 5,7 til 1,4 per 100 tilfeller per år.

Tidspunktet for kjemoprofylakse og prioritering av å ta medisiner har ikke blitt bestemt. Den mest fornuftige er de 6 måneders kursene for å ta isoniazid av HIV-infiserte pasienter med antall CD4 ⁺ lymfocytter i blodet på 200 i mm ³ eller mindre. Terapi gjør det mulig å øke levetiden til pasientene i gjennomsnitt 6-8 måneder, og i 19-26% tillater det å forhindre utvikling av kliniske former for tuberkulose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],