Lungeemboli (PE): årsaker og patogenese

Årsaker til lungeemboli

Dyp venetrombose i underbenet

Dyp venetrombose leggen - en svært vanlig årsak til lungeemboli (PE). Den årlige forekomsten av dyp venetrombose av leggen 100 per 100 000 innbyggere. Han er ofte ledsaget av en inflammatorisk prosess - tromboflebitt, som i stor grad øker risikoen for lungeemboli (PE) er ofte en trombose i både dype og overfladiske venene i den nedre delen av benet. Fordeling av den trombotiske prosess med flatlige og dype vener av det nedre ben i den femorale vene skjer gjennom et stort overflatevene lår. Til å begynne med trombe har en diameter som er mindre enn diameteren av de femorale venene, øker hovedsakelig i lengde ( "flytende thrombus") og ikke blokkerer hulrommet i blodstrømmen vene i venene i denne perioden er lagret, men sannsynligheten for løsgjøring av trombe-fragment og utvikling av lungeemboli (PE) er veldig stor.

Det er meget farlig trombotiske prosess tidspunktet for overgang fra dyp venøs popliteale vene på leggen, som tromben diameter mindre popliteale venen, og fragmentet kan lett trenge inn i den nedre vena cava, og deretter inn i lungearterien.

Trombose i det nedre vena cava systemet

Ifølge VB Yakovlev (1995) er trombose i det dårligere vena cava-systemet embolisk kilde i lungearterien hos 83,6% av pasientene. Som regel oppstår emboli fra trombi av popliteal-femoral og femoral-ilio-kavalsegmentene som dannes (ikke forbundet med karveggen). Mobilisering av disse blodproppene og frigjøring av fragmentet blir lettere ved økt trykk i dype venesystemet (sammentrekning av muskler i nedre ekstremiteter, avføring, spenning i muskler i bukpressen).

Primær trombotiske prosess kan være lokalisert i bekken venene (felles ytre eller indre) til hvilken trombe fragment går så inn i vena cava inferior og deretter - i lungearterien.

Ifølge Rich (1994), 50% av tilfellene av dyp venetrombose iliofemoral segmentet forsterket lungeemboli (PE), mens dyp venetrombose leggen - opp til 5%.

Inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene og blodårene i en rekke tilfeller kompliseres ved trombose og lungeemboli i pulmonal arterien (PE).

Sykdommer i kardiovaskulærsystemet

Hos 45-50% av pasientene med lungeemboli (PE) er det sykdommer i kardiovaskulærsystemet, som er svært predisponerende for utvikling av trombi og emboli i lungearterien. Slike sykdommer er:

• Reumatisme, spesielt i den aktive fasen, med nærvær av mitralstenose og atrieflimmer;
• infeksiv endokarditt;
• hypertensiv sykdom;
• iskemisk hjertesykdom (vanligvis transmural eller subendocardial myokardinfarkt);
• alvorlige lekkasjeformer av ikke-reumatisk myokarditt;
• kardiomyopati.

I alle disse situasjonene, lungeemboli (PE) oppstår når den primære prosessen, og derfor blir kilden av tromboembolisme lokalisert i det høyre hjerte og vena cava superior, som er forholdsvis sjeldne.

Ondartede neoplasmer

Tilbakevendende tromboflebitt øvre og nedre ekstremiteter er ofte observert i maligne tumorer (paraneoplastic syndrom), og kan være kilden til lungeemboli (PE). Ofte skjer det med kreft i bukspyttkjertelen, lungene, magen

Den generelle septiske prosessen

Sepsis i en rekke tilfeller kompliseres ved trombose, som vanligvis er en manifestasjon av hyperkoagulasjonsfasen av syndromet av disseminert intravaskulær koagulasjon. Dette faktum kan forårsake lungeemboli (PE).

Trombofile forhold

Trombofil tilstand er en økt tendens til kroppen til intravaskulær trombose, som skyldes et brudd på regulatoriske mekanismer i hemostasysystemet. Trombofil tilstand (eller "trombotisk sykdom") kan være medfødt eller oppkjøpt.

Medfødt trombofili er forårsaket av medfødte defekter i antikoagulanthemostasen eller fibrinolytisk systemet, og også ofte i blodkoaguleringssystemet. Hos 40-60% av pasientene med dyp venetrombose er det genetiske lidelser som predisponerer for trombose. Medfødte trombofile tilstander inkluderer:

• mangel eller en kvalitativ defekt av antitrombin-III (primær antikoagulant er plasma heparin kofaktor og inhibitor for trombin, faktor Xa, IXa, V, Xla, Vila, HIIIa);
• eller kvalitativ svikt primære defekt blodkoagulasjonshemmende proteiner C og S (protein C er en inhibitor av koagulering faktorer Va og Villa, akselererer fibrinolyse, protein S, vitamin K-avhengig glykoprotein som stimulerer inaktivering av faktor Va og VIIIa protein C); protein C-mangel med trombose årsak er den manglende evne til å begrense aktiviteten av faktorene V og VIII og fibrin. Denne feilen ble beskrevet i 1981 av Griffin (USA) og er observert i 6-8% av tilfellene av tilbakevendende blodpropp, 3% av pasienter med primær dyp venetrombose og i 0,2% av friske individer, dvs. 10 ganger mer sannsynlig enn en feil av antitrombin-III (LI Patrushev, 1998). Mangel på Protein S også predisponere for trombedannelse på grunn av utilstrekkelig hemming av aktiv faktor V og VIII. Genetisk predisposisjon for trombose som et resultat av Protein S-mangel er beskrevet i 1984 og Comp Esmon. Denne mangel forekommer i løpet av 1-2% av individer med primær dyp vene trombose i den nedre delen av benet;
• dannelsen av den patologiske koagulasjonsfaktoren Va, resistent mot virkningen av aktivert protein C ("APC-resistens av faktor VII). Defekten av faktor V er et brudd på molekylstrukturen-utskifting av arginin ved posisjon 506 av polypeptidkjeden med glycin. Denne arvelige defekten er den hyppigste; Det observeres hos personer med primær dyp venetrombose - hos 20% hos personer med hyppig tilbakevendende trombose - i 52% av tilfellene, og blant en sunn befolkning - i 3-7%;
• mangel på kofaktor heparin P. Denne kofaktoren ble beskrevet i 1974 av Briginshou og Shanberg, isolert i 1981 av Tollefsen. Kofaktoren til heparin II har en uttalt antitrombin-effekt, aktiveres av dermatan-sulfat på overflaten av det vaskulære endotelet og er et slags system for å beskytte den vaskulære sengen. Med en mangel på kofaktor heparin II, observeres trombofili;
• mangel på plasminogen og dets aktivator;
• en defekt i strukturen av fibrinogen (unormal polymerisering av fibrin hindrer dets lysis med aktivert plasminogen); Denne feilen oppstår i 0,8% av alle trombotiske tilfeller;
• Koagulasjonsfaktor XII-mangel (Hageman-faktor) kan forårsake trombofili på grunn av nedsatt funksjon av fibrinolysesystemet;
• Undersøkelsen av prostacyklin kan være medfødt eller oppkjøpt. Prostacyclin syntetiseres av endotelet, har en vasodilaterende og antiaggregasjonsvirkning; med et underskudd av prostacyklin, er det en disposisjon for en økning i blodplateaggregering og utvikling av tromboser;
• økt aktivitet av glykoproteinreseptorer av blodplater IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) fant genotypen av disse P1A1 / A2 reseptorene hos de fleste pasienter med dyp venetrombose og PE; aggregering av blodplater og koagulerbarhet av blodet øker samtidig;
• hyperhomocysteinemi - forekommer med en frekvens på 1 per 300 000 innbyggere, bidrar til en økning i blodplateaggregering og utvikling av trombose. Det ble funnet at et høyt nivå av homocystein i blodet oppdages hos 19% av pasientene med juvenil venøs trombose.

Antiphospholipidsyndrom

Antifosfolipid syndrom - et symptom, som er basert på utvikling av autoimmune reaksjoner og tilsynekomst av antistoffer til fosfolipider er tilstede på blodplatemembraner, endotel-celler, nervevev. I antifosfolipid syndrom er det en øket tendens til trombose i forskjellige steder. Dette er fordi antifosfolipid antistoffer inhiberer prostacyklin-syntesen av vaskulære endotelceller, å stimulere syntesen av vWF, prokoagulerende aktivitet, geparinzavisimuyu hemme aktiveringen av antitrombin III og antitrombin dannelse geparinooposredovannoe III-trombinkomplekset, forbedre syntesen av blodplateaktiverende faktor. Det legges stor vekt omsettes antifosfolipid antistoffer og endotelceller i nærvær av beta2-glykoprotein I. På den ene side, det reduserer aktiviteten til beta2-glykoprotein som innehar antikoagulerende aktivitet, på den annen side - induserer apoptose (programmert celledød), som i sin tur øker prokoagulerende aktivitet av endotelet. Antifosfolipid antistoff som reagerer med den antikoagulerende proteiner C og S, som uttrykkes på membranen av endotelceller. Alle ovennevnte forhold fører til dannelse av venøs og arteriell trombose.

Risikofaktorer for lungeemboli (PE)

Risikofaktorer som predisponerer for utvikling av venøs trombose og PE:

• langvarig sengen hviler og hjertesvikt (på grunn av senking av blodstrømmen og utvikling av venøs overbelastning);
• massiv vanndrivende behandling (vanlig diurese fører til dehydrering, økt hematokrit og blodviskositet);
• polycytemi og noen typer hemoblastose (på grunn av det høye innholdet av røde blodlegemer og blodplater i blodet, som fører til hyperaggregasjon av disse cellene og dannelse av trombi);
• Langvarig bruk av hormonelle prevensjonsmidler (de øker blodkoagulasjon);
• systemiske bindevevssykdommer og systemisk vaskulitt (med disse sykdommene er det en økning i blodkoagulerbarhet og blodplateaggregasjon);
• diabetes mellitus;
• gingival lipidemia;
• åreknuter (forhold for stasis av venøst blod og dannelse av blodpropper er opprettet);
• nefrotisk syndrom;
• permanent kateter i den sentrale venen;
• slag og ryggmargsskader;
• Maligne neoplasmer og kjemoterapi for kreft.

Pathogenese av lungeemboli (PE)

Ifølge VB Yakovlev (1988), kilden for embolier lokalisert i 64,1% av tilfellene i venene i de nedre ekstremiteter, i 15,1% - i bekken og bekken årer, 8,8% - i de riktige hjertet hulrom. Ved pulmonal tromboembolisme utvikles følgende patofysiologiske mekanismer.

Akutt pulmonal hypertensjon

En signifikant økning i pulmonal arterietrykk er den viktigste patogenetiske faktoren av lungeemboli (PE) og er assosiert med en økning i resistens av lungekar. I sin tur skyldes den høye motstanden til lungefartøyene følgende faktorer:

• en reduksjon i det totale tverrsnittsarealet og kapasiteten til den lunge vaskulære sengen på grunn av lunge arterie trombus obstruksjon;
• generalisert spasme av prekapillarier og arterioler i pulmonal arteriesystemet på grunn av alveolær hypoksi og hypoksemi;
• frigjøring av serotonin fra aggregater av blodplater i trombi og emboli; serotonin forårsaker en spasme av lungearterien og dens grener;
• en forstyrrelse i forholdet mellom endotel-vasodilaterende og vasokonstrictorfaktorer mot overhodet av sistnevnte. Endotel produserer biologisk aktive stoffer som regulerer tone i karene, inkludert lungearterien - prostacyklin, eudothelial avslappende faktor og endotelin.

Prostacyclin er prostaglandin, som er en metabolitt av arakidonsyre. Den har en betydelig vasodilator og antiaggregatorisk effekt.

Endotelial relakserende faktor produsert intakt endotel er nitrogenoksid (NO), stimulerer guanylatcyklase i vaskulære glatte muskelceller, økt produksjon av syklisk GMP, utvider blodkar og senker blodplate-aggregering.

Endotelinene er produsert av vaskulær endotel, inkludert lunge- og bronkial endotel (Gruppi, 1997) og forårsake betydelig vasokonstriksjon og økning i blodplate-aggregering. Når PE reduserer produksjon av prostacyklin og endotelial relakserende faktor, og aktivert ved syntesen av Endotelinene, noe som fører til en krampe av lungearterien og dens grener og dermed utvikling av pulmonal hypertensjon betydelig.

Overbelastning av høyre hjerte

Tromboembolisme av store grener av lungearterien er ledsaget av en kraftig økning i trykk i lungearterien, noe som skaper en betydelig økt motstand mot utvisning av blod fra høyre ventrikel. Dette fører til utvikling av et akutt pulmonal hjerte, som kan kompenseres (uten tegn på høyre ventrikulær svikt) eller dekompensert (akutt retrikulær svikt).

Med massiv emboli (75% eller mer), øker motstanden i pulmonal arteriesystemet så betydelig at høyre ventrikel ikke klarer å overvinne den og gir en normal hjerteutgang. Dette bidrar til utviklingen av arteriell hypotensjon (med samtidig økning i sentralt venetrykk).

Alveolær hypoksi og arteriell hypoksemi

Med lungeemboli (PE) kan moderat alveolær hypoksi utvikles, noe som skyldes:

• bronkospasme i det berørte området (i forbindelse med refleksvirkninger på bronkialmusklene, samt på grunn av frigjøring av mediatorer bronkospasme - leukotriener, histamin, serotonin);
• en nedgang i lungens respiratoriske deler i det patologiske fokuset (på grunn av mangel på perfusjon og brudd på alveolær overflateaktivt stoffproduksjon).

Metning av arterielt blod med oksygen under lungeemboli (PE) reduseres vanligvis - arteriell hypoksemi utvikles. Det er forårsaket av perigrural pulmonal shunting av ikke-oksygenert blod fra høyre til venstre i lesjonens område (omgå lungearteriesystemet), samt av en reduksjon i perfusjonen av lungevevvet.

Reflekseffekter på kardiovaskulærsystemet

Lungeemboli (PE) er utviklingen av en rekke patologiske reflekser, negativt påvirker det kardiovaskulære system. Dette lunge koronar refleks (spasmer i koronararteriene), pulmonal arteriell refleks (utvidelse av blodårene og blodtrykket faller, noen ganger til det punktet av kollaps), lunge-hjerte refleks (utvikling av bradykardi, i alvorlige tilfeller kan til og med refleks hjertestans).

Redusert hjerteutgang

Reduksjon av hjerteproduksjon bestemmer i stor grad de kliniske symptomene på lungeemboli (PE). Det er forårsaket av mekanisk blokkering av pulmonal vaskulær seng og en reduksjon av blodstrømmen til venstre ventrikkel, noe som også letter av en reduksjon i funksjonsreserver i høyre ventrikel. En signifikant rolle i å redusere hjerteutgang er også spilt av et refleksfall i blodtrykk.

Reduksjon av hjerteutslipp ledsages av en nedgang i blodstrømmen i vitale organer - hjernen, nyrene, samt i kranspulsårene og ofte utviklingen av sjokk.

Utvikling av hjerteinfarkt

Ifølge Moser (1987) utvikler ikke lungeinfarkt ofte - mindre enn 10% av tilfeller av lungeemboli (PE). Schlant og Alexander (1995) indikerer at en lungeinfarkt opptrer når den distale embolien forårsaker en fullstendig blokkering av lungearterien med liten diameter. Ved akutt proksimal lungemboli er infarkt sjeldent. Dette skyldes det faktum at det pulmonale parenchymet er levert av oksygen fra fire kilder: luftveiene, lungearterien sikkerhet blodstrømmen fra bronkiearteriene omvendt diffusjon av lungevenene. Men med den tidligere regionale forstyrrelsen av blodstrømmen i bronchiale arterier, opptrer lungeinfarkt med lungeemboli (PE) betydelig oftere. Utviklingen av lungeinfarkt er også predisponert for venstre ventrikulær svikt, mitralstenose, kronisk obstruktiv lungesykdom.

En viktig rolle i utviklingen av lungeinfarkt spilles av reduksjon av overflateaktivt stoffproduksjon.

Med lungeemboli (PE) aktiveres fibrinolyse i de tidlige dager, og frisk tromboembolisme begynner å oppløse. Denne prosessen varer ca 10-14 dager. Fullstendig lys av blodpropper i lungearterien oppstår innen få uker. Imidlertid er ikke alle embolier lysert - noen ganger er trombusen organisert raskt og lysis blir umulig. Etter hvert som mikrosirkulasjonen forbedres, gjenopprettes produktene av det overflateaktive stoffet i lungene, noe som bidrar til rask forsvunnelse av patomorfologiske og kliniske manifestasjoner av et lungeinfarkt.