Esophageal fremmedlegemer: behandling

Mål for behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Det er tidligere mulig å fjerne fremmedlegemets mest sparsomme metode for å forhindre utvikling av komplikasjoner.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle tilfeller av bekreftet fremmedlegemer i spiserøret og mistenkt svelging er underlagt umiddelbar sykehusinnleggelse.

Ikke-medisinsk behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Lett kosthold etter fjerning av fremmedlegemer, om nødvendig, fysioterapi i tilfelle komplikasjoner.

Medisinsk behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Antibakteriell, avgiftning, hyposensitiv terapi, ekstrakorporeal avgiftning med kompliserte fremmedlegemer i spiserøret.

Kirurgisk behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Metoden for fjerning bestemmes under hensyntagen til arten, plasseringen og varigheten av oppholdet i spiserøret i fremmedlegemet, samtidig komplikasjoner og tidligere endoskopiske inngrep. Det er uakseptabelt forventet taktikk ved beregning av spontan utgivelse og tildeling av fremmedlegeme etter innføring av antispasmodik. Hos barn har fremmedlegemer ingen tendens til å slippe ut og er faste fast i den høye brettet i halsen.

Når du fjerner fremmedlegemer, ledes legene av den gjennomsnittlige størrelsen på spiserøret og avstanden fra tannkanten til den fysiologiske innsnevringen av spiserøret).

Fast i den første fysiologiske konsentrasjonen, utvinnes fremmedlegemer ved direkte hypofaryngoskopi.

Fra den andre og tredje restriksjoner på de fysiologiske esophageal fremmedlegemer fjernes av esophagoscopy esophagoscope Bryuningsa bedøvet ved hjelp av muskelavslapning i fangst og eliminering av store, tunge, ikke-magnetisk, og toppet komplisert av fremmedlegemer, samt under lokalbedøvelse. Esophagoscopy kan utføres i en sittende stilling på pasienten liggende på siden og i kne-albue stilling. Hos barn blir fremmedlegemer fra spiserøret fjernet utelukkende under anestesi.

Hard endoskopi under anestesi beholder sin ledende betydning i barndommen. På grunn av den anatomiske strukturen i spiserøret i de fleste tilfeller i barn fremmedlegemer fanget i cervical spiserøret, hvor det er spesielt vanskelig visualisering av høye folder av slimhinne, den cervikale delen av spiserøret hos barn ikke bare har, men også forholdsvis lengre tid. Rigid endoskop gir en god oversikt over esophageal, fikser det, kan du trekke ut et fremmedlegeme lengde med lavest risiko for barnet.

Når du fjerner et fremmedlegeme i spiserøret, må følgende regler følges nøye:

1. ikke å bruke slike teknikker som indusert oppkast ikke gir pasienten svelger brød skorper og andre tette matvarer falsk hensikt å skyve fremmedlegeme i magen, ikke skyve blindt ved hyperforing av en fremmed legeme i magen;
2. å trekke ut fremmedlegeme bare på en naturlig måte, observere regelen - fjern fremmedlegemet i måten det gikk inn i spiserøret, dvs. Ved hjelp av esofagoskopi; denne metoden er svært effektiv i enkle, enkle tilfeller der det ikke finnes lokale kontraindikasjoner;
3. produsere esophagoscopy gjentatte overføringsforsøk for en ny fremmedlegemer fjernes ved først mislykket komplisert på grunn av svelling av mukosal eller submucosal abscess infisert hematom, eller i andre tilfeller, noe som gjør det umulig øsofagoskopi; i disse tilfellene ty til en kirurgisk metode for å ekstrahere et fremmedlegeme gjennom ekstern esofagotomi.

Når du fjerner fremmedlegemet i spiserøret, må følgende prinsipper følges:

• fjerning av esophagus fremmedlegeme utføres kun under visjonskontrollen;
• før utvinning av fremmedlegemer, må det frigjøres uten mye innsats fra omgivende vev (hovent slimhinne) og posisjonert slik at det på en pålitelig måte kan fanges og fjernes uten å skade slimhinnene;
• Før du fjerner et fremmedlegeme, må rommet over det frigjøres for å styre gripverktøyet på en enkel måte.
• Tangene som er valgt for fjerning av fremmedlegemer, skal svare til sin form for den mest tette fangst- og atraumatiske ekstraksjonen;
• Hvis fremmedlegemet er plassert i rørets lumen, blir det fjernet gjennom sistnevnte, og først da blir røret selv fjernet;
• Hvis fremmedlegemet ikke passerer inn i røret, blir det trygt presset mot esofagoskopet og fjernet sammen med sistnevnte;
• Før esofagoskopi og fjerning av fremmedlegeme utføres premedikasjon - atropin, promedol, dimedrol administreres 1 time før manipulasjonen; i 10 minutter - produser en applikasjon eller aerosolbedøvelse i svelget og laryngopharynxen med en løsning av kokain eller dicain.

Det kan oppstå vanskeligheter ved esophagoscopy tykk, kort, stiv nakke, øvre prognathism, uttrykt cervical lordose, høy følsomhet gag refleks. I dette tilfellet er bruk av intratrakeal anestesi med muskelavslapping og ventilasjon ikke utelukket. I de senere årene, er det sistnevnte type bedøvelse blir stadig mer vanlig å fjerne fremmed esophageal kroppen på grunn av det faktum at når det skapte mest gunstige forhold for esophagoscopy - styrt reduksjon musklene i nakke og spiserøret, eliminere svelger refleks, muskel veggen av spiserøret, blir utsatt for en avslappende effekt av muskelrelakserende midler ( Alloferin, Trakrium, Norkuron, listenon et al.), blir avslappet og bøyelig rør passasje esophagoscope, tilgjengelig esophageal spasmer, i stand til å maskere fremmed e legeme blir holdt, slik at den lett kan fjernes.

Teknikken spiserør fjerne fremmedlegemet er avhengig av dets struktur (densitet), fasong (sfærisk, oval, spisse, flate, og P. Osv.), The natur av overflaten (glatt, grov, taggete, og så videre. P.). Myke og fleksible fremmedlegemer som normalt finnes i mageinnholdet (stykker av kjøtt, brusk) eller svelgede del av flytende mat (ben), hvis størrelse overskrider diameteren av røret esophagoscope, grep et stangliknende tang, pigger, som trenger inn i myk fremmedlegeme eller tett grep benet mates til røret og i direkte kontakt med sistnevnte fjernes sammen med esophagoscope. Noen ganger er disse fremmedlegemene blir fjernet kuskovaniya prosess (fragmentering) skusannye del som gjenvinnes gjennom et rør. For å gjøre dette, bruk skjeformede tang med skarpe svamper.

Solid fremmedlegemer plan form (knapper, mynter, binders, og knapper, fiskeben) er identifisert med vanskeligheter på grunn av reaktivt slimhinne ødem. Det er hensiktsmessig å fjerne spesielle tang, i stand til tett tak i enden av fremmedlegemet, eller tang, fremmedlegeme pozvolyayuschimim bibringe rotasjonsbevegelse, som i stor grad letter frigjøring av fremmedlegemet ødematøs slimhinne eller esophageal krampe.

Sfærisk og egglignende legeme (perler, frukt groper) av skjeformet eller fjernes ringet shiptsami eller tang med tenner sfærisk form. Fast legeme med uregelmessig form atraumatisk overflate shiptsami fjernet, avl verdi og form som på en pålitelig måte kan fange opp et fremmedlegeme. Faste stoffer med traumatisk overflate (glass-splinter, skarpe metallgjenstander satte ben subulate med skarpe kanter) fjernes meget nøye på forhånd å gi dem en stilling ved hvilken det ikke skader utvinning av slimhinnen. Spisse organer (nåler, spiker, nåler, tynne kylling bein og andre.) Er svært farlig, siden det er på sin introduksjon ofte oppstår esophageal perforasjon. Hvis den skarpe enden av en slik fremmedlegeme er rettet mot magen, er dens fjerning ikke særlig vanskelig. Det er bare viktig at når du søker og griper for den stumpe enden, ikke skyv den nedover eller forårsake skade på esophageal veggen. Hvis den skarpe enden av fremmedlegemet (for eksempel en nål) er rettet oppover, for å fjerne Tyukera krever spesielle tenger, med hvilken den spisse ende er fanget opp av disse tenger, anordnet langs verktøyaksen og føres inn i Tubus esophagoscope.

Det er en annen måte for å fjerne nålen: fat nebb mates til enden av nålen er innstøpt i slimhinnen, presset ham til veggen av spiserøret, slik at enden av det viste seg å være dypere enn enden av nålen, og deretter et rør i en posisjon til å gå videre til enden av nålen var i hulrommet av slangen for kanten av nebbet, i sluttfasen til den enden av nålen føres koppdannede tang, grep og trekke den.

Utenforkropp i form av bøyd negler (V-, U- eller L-formet) ekstraheres sammen med esofagoskopet. For å gjøre dette innføres den akutte enden i røret, og den stumpe enden forblir i lumen i spiserøret. Når du fjerner et slikt fremmedlegeme, glir den stumpe enden av den langs eskenes veggen uten å skade den. Dette prinsippet brukes når du fjerner en engelsk pin som har blitt implantert i åpnet form med enden.

Hvis den skarpe enden av stiften er rettet mot korianderen, så gripes den med en-tannpinne ved en fjærring og injiseres inn i rørets lumen. Situasjonen er mye mer komplisert når pinnen er spiss ende-til-ende. Forsøk på å deployere den fra ende til bunn fører til skade på spiserøret og ofte til perforeringen. Derfor er slike forsøk kategorisk forbudt. For å trekke ut tappen i denne stillingen, først og fremst, finn og slipp den skarpe enden som har trengt inn i slimhinnen. Ta den med tykkera tang og ta den inn i røret. Fjerningen utføres sammen med esofagoskopet, mens den glatte, runde overflaten av pinfixeren glir over slimhinnen, skyver spiserøret utover uten å skade det.

Det finnes andre metoder for å fjerne fra spiserøret beskrevne sikkerhetsnål, som, selv om de ikke innehar fordeler i forhold til de som er beskrevet ovenfor, er fylt med fare for perforering av spiserør vegg eller tap av det slettede objektet. Således krever fremgangsmåten avsluttes pinnene før innføringen av spesialverktøy, i tillegg til i løpet av denne prosedyren er det fare for å skli pinnene spennende del instument og dets dypere inntrengning i spiserøret veggen, inntil dens perforering. Prosessen med fragmentering og fjerning av pinnen det stykkevis i løpet av rør krever også spesielle "tenger" også utelukker tap av noe gjenværende på den distale delen av en tapp eller skade på spiserøret veggen under raskusyvanii styrke stålet fra hvilken stiften er gjort.

For å fjerne fragmenter av glass hvis overflate er dekket med slim, er det spesielt glatt, med fleksibelt tangkjever som er slitte gummihylsesegmenter eller pakket deres klebrig plaster for å hindre glipp av et fremmedlegeme.

Hvis det er umulig å trekke ut fremmedlegemet med en esofagoskopisk metode, gripes det til kirurgisk fjerning, hvis indikasjoner er delt inn i absolutte og relative. Absolutte indikasjoner inkluderer umuligheten av å fjerne ved den esofagoskopiske metoden til en dypt penetrert fremmedlegeme uten å forårsake grov skade på spiserøret; Perforering av spiserøret med åpenbare tegn på sekundær infeksjon; tilstedeværelse av pereezophageal emfysem, truende blødning, spiserør-trakeal fistel. Relative lesjoner av kirurgisk fjerning av fremmedlegeme fra spiserøret inkluderer omfattende skade på slimhinnene; Fraværet av en erfaren esophagogoskopist i den aktuelle institusjonen og innen 24 timer vil pasienten av objektive grunner ikke bli levert til den aktuelle medisinske institusjonen, hvor de vil kunne utføre fjerning ved hjelp av esofagoskopi.

Fra kirurgi, som brukes for å fjerne fremmedlegemer som tilsvarer lokalisering ved hjelp av hals esophagotomy som tillater cervical spiserør stripping segment produsere finger eller endoskopisk undersøkelse av dets lumen etter esophagotomy og ved deteksjon av et fremmedlegeme til å hente den uten for store problemer. For å gjøre dette, bruk cervical mediastinotomi, som også brukes til å drenge abscesser i nær esophagus. Suppurative prosesser som oppstår som en komplikasjon av esophageal fremmedlegeme i mellomrommene mellom spiserøret, luftrøret og prespinal konseptet, kommer ofte fra de retrofaryngeal lymfeknuter, hvor infeksjonen kommer på lymfesystemet av området for skader på spiserøret fremmedlegeme og forårsake alvorlige kliniske bildet. Perforering øsofageal vegg fremmedlegeme, som en pause verktøy for esophagoscopy fører flyktighet utvikling flegmone hals som forplanter seg fritt nedover.

Den kirurgiske utvinning av fremmedlegemet av livmoderhalsens spiserør og behandlingen av sekundære komplikasjoner i spiserøret perforeringer følger de generelle reglene. Snittet i halsen produsere, avhengig av plasseringen av fremmedlegemet, eller cellulitt, flegmone, abscesser vaskulær åpning åpnet på den fremre eller bakre kant av sternokleidomastoideus. Penetrasjon til abscess eller spiserør etter disseksjon av overfladisk fascia (langs giganten) er gjort på en stum måte. Innføringen av vanskelige avløp i det avdekkede purulente hulrommet er uakseptabelt, siden det truer med å sår på skipets vegger. Den operative ekstraksjon av fremmedlegemet av livmoderhalsens spiserør og den kirurgiske behandlingen av deres purulente komplikasjoner kombineres med administrering av bredspektret antibiotika. Hvis det er et utbredt brudd på respiratorisk funksjon, blir trakeostomi produsert. Etter kirurgisk fjerning av fremmedlegemer fra området som cervical og thorax spiserøret hos pasienten blir drevet gjennom en tynn elastisk sonde, i sjeldne tilfeller pålegge midlertidig gastrostomi.

Fremmedlegeme torakale og abdominale spiserøret ved umuligheten av å benytte fremgangsmåten ezofagoskopicheskogo fjernet, henholdsvis, ved bryst mediastiiotomii og laparotomi med øsofageale åpning til det nivå ved hvilket inorodnooe legeme ble detektert i den innledende undersøkelse av pasienten.

Indikasjoner for fibroendoskopi for fremmedlegemer i spiserøret:

• store fremmedlegemer, tett okklusive spiserøret lumen og utilgjengelige på grunn av sin størrelse for å gripe og trekke tang med en stiv endoskopi (i disse tilfeller er det mulig å anvende en løkke eller polipzktomicheskoy begge kurver som leveres ved den distale fremmedlegeme divisjon);
• små og spesielt akutte fremmedlegemer innebygd i spiserøret og utilgjengelig for visualisering og fjerning med stiv endoskopi;
• fremmedlegemer i patologisk endret stenosed esophagus (høy risiko for perforering av esophageal veggen i stiv endoskopi); kontrollerbar distale ende fiberscope lov til å holde det ved innsnevringsstedet adskilt for å bestemme esophageal veggen i tilstand av et fremmedlegeme eller lokalisering etter fjernelse av et fremmedlegeme med skarpe kanter; Muligheten for fibroezofagoskopa gjennomgående hull innsnevrede spiserøret gjennom den kontrollerte distale enden av anordningen er viktig for å bestemme alvorligheten, graden, lav stenose, noe som er viktig ved valg påfølgende rekonstruktiv kirurgi eller konservativ behandling av bougienage;
• ugunstige konstitusjonelle forhold som ikke tillater innføring av et stivt endoskop (kort nakke, lange tenner, stivhet i livmorhalsen, etc.);
• kontroll endoskopisk undersøkelse etter fjerning av kompliserte fremmedlegemer i spiserøret for å oppdage skader på spiserøret vegg etter fjerning av fremmedlegemer som var akutt og vedvarende i spiserøret;
• De fremmedlegemer som har steget ned i magen under esofagoskopi, er langvarige i magen eller er farlige når de senere beveger seg langs mage-tarmkanalen.

Kontraindikasjoner for fibroesofagoskopi:

• ekstremt alvorlig tilstand hos pasienter
• hemofili, leukemi;
• blødninger fra spiserøret;
• tegn på perforering av esophageal veggen;
• markerte inflammatoriske endringer i slimhinnen rundt fremmedlegemet.

Etter at en hvilken som helst operasjon for fjernelse av fremmede styringen utføres røntgen for å utelukke flere fremmede legemer, så vel som radiopakt studium Lipiodol eller yodorastvorimym kontrast for å utelukke esophageal perforeringen.

Etter fjerning av fremmedlegemet fra stenosed esophagus, overføres pasienten til thoracic-rommet for å fortsette behandlingen for å gjenopprette lumen i spiserøret.

Utenlandske legemer som trer gjennom esophagusveggen, fjernes ved sidefaryngotomi, cervikal esofagotomi og mediastinotomi. Når vitnesbyrdet samtidig åpnes peri-esophageal phlegmon.

Komplikasjoner når du fjerner fremmedlegemer fra esophagus er forskjellige - fra små skader i munnhulen og spiserøret til livstruende pasienter.

Inflammatoriske postoperative endringer i spiserøret og bukspyttkjertelen utvikler seg raskt og forekommer sterkt, ledsaget av sepsis, toksisose og ekssikose.

Alvorlig komplikasjon er esophageal perforering (opp til 4% av tilfellene) med utvikling periesophageal abscesser (43%) og purulent mediastinitis (16%). I denne forbindelse er fremmedlegemer i esophageal stenose de farligste. Perforering i disse tilfellene skjer over stricture i området av den tynne veggen av den suprastenotiske sekken. Det kliniske bildet av perforering i de tidlige timer på grunn av utvikling av emfysem av mediastinum, pneumothorax og kraftig stimulering av de reflekssoner i mediastinum, noe som fører til spontan skarpe brystsmerter, utstrålende til ryggen og buken, øker med å svelge. Bestråling av smerter i magen er typisk for perforering av thoracic esophagus og for små barn, uavhengig av nivået av perforering. Mediastinitt utvikler seg raskt allerede i de første 6 timene etter dannelsen av perforeringen. Blant de aldersrelaterte forskjellene i det kliniske bildet av spiserøret i spiserøret blir oppmerksomhet på fasen hos eldre barn og voksne: sjokk. En falsk rolig og en økning i symptomene på mediastinitt; hos små barn forverres plutselig staten, det er angst, som deretter gir vei til sløvhet og likegyldighet, antar huden en jordisk nyanse. Det er tegn på en forstyrrelse av pust og hjerteaktivitet, temperaturen stiger.

På røntgen esophageal perforeringslinjer i de første timene etter operasjonen synlig luft hulrom, vanligvis i den nedre tredjedel av mediastinum, og penetrasjon av kontrastmiddel i vevet periesophageal, mediastinum og bronkiene.

Når en liten perforering av livmorspiserøret uten symptomer på mediastinitis bør være konservativ terapi enteral ernæring, parenteral ernæring og massiv antibiotikabehandling detoksitsiruyushuyu. Når en forholdsvis store perforeringer er vist overlegg gastrostomi tidlig kirurgisk drenering periesophageal plass og ved en mediastinum kolotomii mediastinotomy og hals, og hvis mulig - primær reparere en defekt i veggen av spiserøret i kombinasjon med topisk og parenteral administrering av antibiotika.

Outlook

Avhenger av aktuell diagnose av tilstedeværelsen av fremmedlegeme i spiserøret og dets kvalifiserte fjerning mulig på et tidligere tidspunkt for å forhindre utvikling av komplikasjoner. Inntak av fremmedlegemer av spedbarn er av stor fare på grunn av utviklingen av alvorlige livstruende komplikasjoner og de største vanskeligheter ved å fjerne disse elementene på grunn av spiserørets små diameter. Dødlighet i fremmedlegemer i spiserøret forblir ganske høy og er 2-8%. Oftere kommer døden fra vaskulære komplikasjoner og sepsis forårsaket av lokal suppuration, spesielt ved penetrering og migrering av fremmedlegemer.

Forebygging av fremmedlegemer i spiserøret

Riktig organisering av barnas fritid, observasjon av foreldre for små barn. For å forebygge komplikasjoner, er det viktig at diagnostisering med optimal bruk av moderne undersøkelsesmetoder optimaliseres, fjerning av fremmedlegemer med sparsomme metoder, nøye undersøkelse og overvåkning av pasienter etter fjerning av fremmedlegemet.

[1], [2], [3], [4], [5]