Behandling av otogene intrakraniale komplikasjoner og otogen sepsis

Det viktigste patogenetiske prinsippet for behandling av intrakranielle otogene komplikasjoner er eliminering av et purulent fokus i øret.

Målet med behandling av otogene intrakraniale komplikasjoner er å forbedre pasientens generelle tilstand, forsvinden av eksisterende nevrologiske symptomer. For å oppnå disse målene, uavhengig av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, er det nødvendig å tømme det smittsomme fokuset og gjennomføre tilstrekkelig intensiv antibiotikabehandling.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for innleggelse er en historie med akutte eller kroniske sykdommer i ørene, utseendet på bakgrunn av akutt eller forverring av kroniske suppurative otitis media, kramper, mentale forstyrrelser, klager av hodepine, kvalme, oppkast, feber, identifikasjon av meningeal symptomer. Pasienter med mistanke om intrakranielle komplikasjoner krever umiddelbar sykehusinnleggelse i et spesialisert medisinsk institusjon, og i å bekrefte diagnosen for å være presserende kirurgisk behandling.

Ikke-medisinsk behandling

I de senere år har følgende typer ikke-medikamentbehandling blitt brukt til behandling av otogene intrakraniale komplikasjoner:

1. zkstrakorporalnoe bestråling av blod, stimulering av spesifikk og ikke-spesifikk immunitet;
2. hyperbarisk oksygenering i den postoperative perioden for å aktivere vevsmetabolisme under betingelser med økt delvis oksygentrykk. Etter økt hyperbarisk oksygenbehandling er det en reduksjon i intrakranial hypertensjon. Effekt av hyperbarisk oksygen er også reflektert i en mer rask reduksjon i kroppstemperatur, den positive dynamikken i reparerende prosesser i operasjonssåret, som er forbundet med en mer hurtig lysering av nekrotisk vev og aktivering regeneregenerativnyh prosesser;
3. plasmaferese;
4. hemosorption;
5. blodtransfusjon;
6. transfusjon av ferskfrosset plasma.

Medisinsk behandling av otogene intrakraniale komplikasjoner og otogen sepsis

En av de viktige aspektene ved postoperativ behandling av pasienter med otogennymi intrakraniale komplikasjoner er komplisert intensiv medisinering. Medikamentell behandling av otogene intrakraniale komplikasjoner inkluderer først og fremst bruk av antibiotika. Antibiotikabehandling må begynne med en stor dose av antibiotika og blir utført ved å bruke alle de grunnleggende måter for medikamenter tilførsel (intravenøs - for å opprette den maksimale konsentrasjon av antibiotikumet i blodet, intramuskulært - for å støtte den antibakterielle effekt). Den mest effektive regionale administrasjonen av antibiotika i cerebrospinalvæsken eller hjernens arterielle system.

Pasienter med purulente inflammatoriske lesjoner i hjernen får vanligvis akutt omsorg, og før initiering av antibiotikabehandling er det umulig å identifisere spesifikke patogener av infeksjon. Derfor bør valget av empirisk antibiotikabehandling være basert på kunnskap om de mest sannsynlige patogener og data om antibiotikaresistens i regionen

Ved tilordning av antibiotikabehandling til en pasient med intrakranial komplikasjon otogennyh natur må anses som aktiviteten av legemidlet mot mulige patogener (spesielt resistens mot beta-laktamase), og dens evne til å trenge gjennom blod-hjerne-barrieren.

Bakteriell såing og en test for sensitivitet mot antibiotika bør utføres så snart som mulig. Imidlertid før man mottar resultatene av bakteriologisk forskning, bør empirisk terapi foreskrives, inkludert administrering av to eller tre antibiotika samtidig. Et svært effektivt behandlingsregime som inkluderer to antibiotika, hvorav den ene kan være semisyntetisk penicillin eller andre generasjons cefalosporin, den andre er et antibiotikum av aminoglykosidgruppen. Antibiotika administreres ved maksimale terapeutiske konsentrasjoner. Etter å ha mottatt resultatene av bakteriologisk undersøkelse av cerebrospinalvæsken og identifisering av patogenet, kan målrettet terapi foreskrives. Ved bruk av benzylpenicillin som hovedantibiotikum brukes dets natriumsalt i en dose på 30-50 millioner enheter / dag med en jevn fordeling på 6-8 mottakelser. Det bør bemerkes at penicillin ikke har mistet sin terapeutiske betydning for mange infeksjoner så langt. Vi må ta hensyn til det faktum at dette er et av de billigste antibiotika. Avhengig av effekten fortsetter denne terapien i 3-5 dager med den påfølgende overgang til vedlikeholdsdoser - 12-18 millioner enheter / dag.

Blant de semisyntetiske penicilliner av et bredt spekter av virkninger, resistente mot beta-laktamaser. De mest kjente kombinasjonene er amoksicillin + klavulansyre og ampicillin + sulbactam, som også har antianaerob aktivitet.

Dersom blant pasientene er identifisert eller forventes anaerober, i kombinasjon med antistapylokok penicillin (oksacillin), administreres metronidazol intravenøst. Denne kombinasjonen er mye brukt, og har gjentatte ganger bekreftet sin høye effektivitet ved å gi akutt omsorg til de alvorligste pasientene med purulent-septisk komplikasjoner av hjernen. En fullstendig tilfredsstillende klinisk effekt, bekreftet av bakteriologiske studier, oppnås også hos pasienter med alvorlige intrakranielle komplikasjoner ved bruk av cefalosporiner av III-IV-generasjon.

For tiden er slike legemidler som ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim mye brukt. Relatert til den tredje generasjonen av cefalosporiner. Spesielt er ceftazidim, som brukes parenteralt i 1-2 g hver 8-12 timer, det foretrukne stoffet for Pseudomonas aeruginosa-infeksjon. Cefalosporin IV-generasjon cefepim, preget av et bredt spekter av effekter, kan brukes til å behandle pasienter med nøytropeni og nedsatt immunitet. Cefalosporiner kombineres sjelden med andre antibiotika, men kombinasjoner med aminoglykosider, metronidazol er mulige.

Glykopeptider representerer nesten den eneste gruppen av antibiotika som beholder høy aktivitet mot resistent mot andre antibiotika av stafylokokker og enterokokker. Vancomycin er også indikert hvis penicilliner eller cefalosporiner er ineffektive eller intolerante. Det bør bemerkes at vancomycin skal inkluderes i reservegruppen og bare brukes i situasjoner der andre antibiotika ikke er effektive.

Sammen med ulike typer mikroorganismer i nyere årsaken til alvorlige kroniske betennelses øre lesjoner og intrakranielle komplikasjoner otogennyh i noen tilfeller er en rekke sopp (mer vanlig i aspergillose, candidiasis, penitsillinoz et al.). Blant antifungale legemidler, den mest hensiktsmessige bruken av triazoler (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). I noen tilfeller er bruk av amfotericin B.

Intrakarotidnoe introduksjon av antibiotika utføres ved punktering av den vanlige halspulsåren eller ved hjelp av et standardvaskulært kateter innført i den felles halspulsårer. Det mest praktiske og trygge er å holde et kateter i halspulsåren gjennom overfladisk temporal arterie. Dosen av antibiotika administrert i karoten arterien er 0,5-1,0 g, legemidlet administreres to ganger om dagen. Når den felles halsarterie kateteriseringen utføres kontinuerlig tilsetning av antibiotika ved hjelp av apparatet for medikament-administrering, kan den daglige dose være opp til 2 gram daglig mengde infusjonsvæske er 1 til 1,5 l / dag. Basis for infusjoner er Ringer-Locke-løsning eller 0,9% natriumkloridoppløsning med tilsetning av heparin, proteinasehemmere, antispasmodik.

Endolumbal administrering av antibiotika utføres 1-2 ganger om dagen. De valgte stoffene til disse formål er cefalosporiner, aminoglykosider i en dose på 50-100 mg. Utskillelse av 10-15 ml cerebrospinalvæske under lumbal punktering er også et viktig element i sanering av cerebrospinalvæsker. Accelerasjon av sanering av cerebrospinalvæsken oppnås ved å utføre væskeosorpsjon. For de fleste tilfeller av meningitt forårsaket av Gram-negative bakterier, er en 10-14 dagers behandling nødvendig etter at cerebrospinalvæsken har blitt steril. For stafylokokkhinnebetennelse er behandlingsvarigheten vanligvis 14-21 dager.

Funksjoner av antibiotika terapi i behandling av hjerne abscesser

Valget av antibiotika for behandling av bakteriell abscess avhenger av et stort antall faktorer, hvorav det viktigste er typen av patogen. I denne forbindelse, selv før utnevnelsen av antibakterielle midler, er det nødvendig å såle abscessens innhold. Andre faktorer er antibiotikares evne til å trenge inn i abscesshulen, dens bakteriedrepende eller bakteriostatiske egenskaper og aktivitetsspektrum. Før isolering av patogenet, foreskrives antibiotika mot de mest sannsynlige smittsomme stoffene. Hvis kilden er kronisk purulent otitis media, bør en blandet aerob og anaerob infeksjon antas, og et bredt spekter av antibiotika bør inkluderes i behandlingsregimet. I dette tilfellet, er den oppgave mulig metronidazol (lapper anaerobe mikroorganismer) som penetrerer en utmerket inn i abscess hulrom og benzylpenicillin for virkning på gram-positive bakterier (selv om halvparten av allokert patogener som er resistente overfor den). I denne forbindelse anbefales det for beta-laktamase-resistente semisyntetiske penicilliner eller vancomycin. Forsvarte og forbehandlede pasienter trenger utnevnelse av antibakterielle midler som påvirker gram-negative bakterier.

Langvarig bruk av antibiotika i scenen med begrenset encefalitt gjør det mulig å oppnå suksess i behandlingen av sykdommen. Gode behandlingsresultater oppnås hos pasienter med små abscesser (gjennomsnittlig diameter 2,1 cm), spesielt når infeksjonskilden er kjent. Med flere abscesser kan antibiotika brukes som den eneste typen behandling for lesjoner mindre enn 2,5 cm i diameter, forutsatt at kulturen av patogenet er oppnådd fra minst en abscess.

For å vaske abscesshulen brukes en 0,9% løsning av natriumklorid, inkludert bredspektret antibiotika som ikke har epileptogen aktivitet, fra 0,5 g per 500 ml oppløsning; proteolytiske enzymer: inhibitorer av proteinavfall.

[1], [2], [3], [4]

Behandling av flere abscesser

Urgent kirurgisk inngrep bør utføres med flere abscesser som overstiger 2,5 cm i diameter eller forårsaker en merkbar masseffekt. Hvis alle abscessene er mindre enn 2,5 cm i diameter og ikke forårsaker en masseffekt, utføres aspirering av innholdet i den største absessen for mikrobiologisk undersøkelse. Fra bruken av antibiotika bør man avholde seg til dyrkningsmaterialet er oppnådd. Før resultatene av såing brukes antibiotika med et bredt spekter av tiltak, og deretter brukes antibakterielle stoffer i samsvar med resultatene av identifisering av patogenet i minst 6-8 uker, og hos svekkede pasienter i mer enn 1 år.

Således er det for tiden en signifikant mengde forskjellige antibakterielle legemidler, hvor den separate eller kombinerte bruk tillater det å dekke hele spekteret av mulige patogener i alvorlige smittsomme lesjoner av ENT-organene. Når du foreskriver behandling, er legen plikt til å ta hensyn til sykdommens alvor, egenskapene til det foreslåtte patogenet, muligheten for eksistens og utvikling av resistens overfor stoffet i bruk

Utførelse av etiotropisk antibakteriell terapi må kombineres med aktiv patogenetisk og symptomatisk behandling.

Med degenerative kirurgiske komplikasjoner utføres dehydrering og avgiftningsterapi. Intravenøst injiser følgende legemidler: mannitol 30-60 g i 300 ml 0,9% natriumkloridoppløsning 1 gang daglig, furosemid 2-4 ml per dag: magnesiumsulfat 10 ml; Dextrose 20 ml og natriumklorid 15-30 ml; metenamin 3-5 ml; hydroksymetyl-kinoxylindioxid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbinsyre - 5-10 ml; glukokortikoider (prednisolon, hydrokortison). I tillegg injiseres subkutant og intramuskulært antihistaminer og B-vitaminer, intravenøst - pentoksifyllin 200-300 mg.

Som symptomatisk terapi for indikasjoner, er hjerteglykosider, analeptika og analgetika foreskrevet. Ved en psykomotorisk eksitasjon inntas intravenøst diazepam 2-4 ml.

Ved trombose av sigmoid sinus og otogennom sepsis utpeke antikoagulanter, hovedsakelig heparinnatrium (fra 10.000 til 40.000-80.000 enheter per dag). Behandling med antikoagulantia utføres under kontroll av tidspunktet for blod koagulering eller nivået av protrombin i blodet. Antikoagulant terapi fremmer vasken ut av mikrocirkulatoriske depot av mikroorganismer og sikrer penetrasjon av antibiotika inn i de fjerneste delene av karet. Bruk også proteolytiske enzymer (intramuskulært).

Fordi disse pasientene immunsystemet blir utsatt for betydelige belastninger og opererer under forhold i nærheten av den kritiske, spesiell oppmerksomhet bør vies til immunterapi både passiv og aktiv (antistaphylococcal plasma antistaphylococcal immunoglobulin immunokorrektory organiske, uorganiske og vegetabilsk opprinnelse, etc.).

Ved intensiv behandling av pasienter med otogene intrakraniale komplikasjoner, er det nødvendig å ta hensyn til de biokjemiske parametrene til homeostase og rette dem.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er den ledende metoden for behandling av otogene intrakraniale komplikasjoner. Målet med kirurgisk inngrep er å eliminere det primære, purulent-inflammatoriske fokuset på mellom- eller indreøret. Dette resultatet kan oppnås ved bred eksponering av dura materen og om nødvendig punktering av hjernen eller cerebellum, åpning eller drenering av absessen. Operasjoner med otogennyh intrakraniale komplikasjoner er beskrevet i et eget kapittel.

Videre ledelse

Videre behandling av pasienter som har lidd av alvorlige intrakranielle komplikasjoner, er den dynamiske observasjonen av otorhinolaryngolog og nevrolog.

På grunn av den høye forekomsten av epileptisk syndrom i den akutte perioden av sykdommen og etter kirurgisk behandling, er alle pasienter med subdural empyema foreskrevet antikonvulsive midler innen ett år etter operasjonen.

Outlook

En av de viktigste faktorene som bestemmer utfallet er den preoperative nevrologiske statusen. Dødelighet varierer fra 0 til 21% hos pasienter med klar bevissthet, opptil 60% hos pasienter med tegn på dislokasjon og opptil 89% hos pasienter i koma.

Hver lege i behandling av pasienter med akutt eller kronisk purulent mellomørebetennelse bør bli husket som muligheten for intrakranielle komplikasjoner og mistenkt for dem umiddelbart sende pasienten til sykehuset Øre.

Gunstig utfall otogennyh intrakraniale komplikasjoner avhenge rettidig diagnose, kirurgi på de berørte øret umiddelbar fjerning av intrakranielt ildsted, påføring av dette komplekset følsomme flora antibiotika og andre stoffer i passende doser og administreres av pasienten fra riktig n postoperativt.

Med sinusogen sepsis er prognosen gunstig i de fleste tilfeller. Dødlighet er 2-4%. Med en markert reduksjon i motstand og endringer i kroppens reaktivitet, kan fulminante former for sepsis bli observert. Prognosen er ugunstig.

[5], [6],