Diagnose av forsinkelse i pubertet

Finn ut tilstedeværelsen av stigmatisering av arvelige og medfødte syndrom og særegenheter av puberteten hos begge foreldre og nærmeste slektninger (I og II grad av slektskap). Familiehistorie skal samles under samtalen med pasientens slektninger, primært hos moren. Vurder egenskapene til intrauterin utvikling, nyfødtiden, vekstraten og den psykosomatiske utviklingen; finne ut levekårene og egenskapene til ernæringen av jenta fra fødselsmålet, data om fysiske, psykologiske og følelsesmessige belastninger; angi alder og art av operasjoner, kurs og behandling av sykdommer som er gjennomført over årene av livet. Spesiell oppmerksomhet bør gis til informasjon om forekomst av infertilitet og endokrine sykdommer hos slektninger. Samt infeksjonssykdommer og somatiske sykdommer på barnet i det første leveår, forstyrrelser i sentralnervesystemet, traumatiske hjerneskader, så vel som tilstedeværelse av piker øker disse tilstander og sykdommer som i betydelig grad sannsynligheten for dårlig prognose gjenopprette reproduktive funksjon. De fleste jenter med en familieform for forsinket pubertet har en historie om menarche fra moren og andre nære slektninger og forsinket og forsinket seksuell pilose eller utvikling av de ytre kjønnsorganene i fedrene. Hos pasienter med Callmans syndrom, bør tilstedeværelsen av slektninger med nedsatt luktesans eller fullstendig anosmi avklares.

Mor av piker med gonadal kjønnskjertlene ofte til virkningen på dem i løpet av graviditet skadelige kjemikalier og fysiske faktorer, eksponering høy eller hyppig stråling (røntgen, for mikrobølgeovn, laser og ultrasonisk bestråling), metabolske og hormonelle forstyrrelser, rus på bakgrunn av mottaksembryo legemidler og narkotiske stoffer, overført akutte smittsomme sykdommer, spesielt viral natur.

Frem til puberteten er utviklingen av et barn med XY-dysgenese av gonader ikke forskjellig fra jevnaldrende. I ungdomsårene, til tross for rettidig seksuell kroppshår, utvikling av brystkjertlene fraværende menarche oppstår.

Fysisk undersøkelse

Inkluderer generell undersøkelse, måling av høyde og kroppsvekt. Samtidig registreres fordelingsfunksjonene og graden av utvikling av subkutan fettvev, høyde og kroppsvekt sammenlignes med regionale aldersstandarder; Merk tegn på arvelige syndrom, arr etter overførte operasjoner, inkludert på skallen.

Utdannelsesstadiet av jenta vurderes med hensyn til graden av utvikling av brystkjertlene og seksuell (pubic) hårhet (Tanner s kriterier fra 1969 med moderne endringer).

Ved undersøkelse av de ytre kjønnsorganene, sammen med hårfestet skam, hvor formen og størrelsen av klitoris, store og små kjønnsleppene, de strukturelle trekk ved jomfruhinnen og meatus. Vær oppmerksom på fargen på huden på labia, fargen på slimhinnet i vestibulen, karakteren av sekresjoner fra kjønnsorganet. Inspeksjon av veggene i skjeden og livmorhalsen (vaginoskopi) bør utføres med spesielle rør eller barns speil i forskjellige størrelser med belysning. For å redusere sannsynligheten for diagnostiske feil, anbefales det å utføre rektomi-undersøkelse etter å ha utført rensemidlet på kvelden før undersøkelsen.

Laboratorieforskning

Bestemmelse av nivået av hormoner i blodet.

• Å bestemme nivået av FSH, LH, østradiol, og dehydroepiandrosteronsulfat (såvel som indikasjoner -. Testosteron kortisol, 17-hydroksyprogesteron, pregnenolon, progesteron, somatotropin, prolaktin, TSH, fritt tyroksin antistoffer mot thyroid peroksidase) gjør det mulig å spesifisere hormonelle forstyrrelser liggende forsinket pubertet. Når konstitusjonelle forsinkelse av pubertet, hypogonadotropic hypogonadisme, og observerte reduksjon i konsentrasjonen av LH og FSH. I den primære lesjon i gonadene hos jenter i alderen 11-12 år, nivået av gonadotropiner mange ganger øvre normalgrense for kvinner i reproduktiv alder. I alle pasienter med forsinket pubertet østradiolnivåer svarer dopubertatnogo verdier (mindre enn 60 pmol / L). Innholdet av dehydroepiandrosteronsulfat i kvinner med hypogonadisme hypergonadotropic alders-parrede, med hypogonadotropic hypogonadisme, blant annet funksjonelt, det er under en alder norm.

• Test med agonister (analoger) GnRH (i pasienter med ben alder mindre enn 11 år er ikke informativt). Studien gjennomføres om morgenen etter full søvn. Siden sekresjon av gonadotropiner har en pulset karakter, bør de initielle verdier av LH og FSH bli bestemt to ganger - 15 min, og umiddelbart før administrering av GnRH. Basalkonsentrasjonen beregnes som det aritmetiske gjennomsnittet av de to målingene. Preparatet for daglig bruk, som består av en GnRH-analog, administrert en gang hurtig intravenøst i en dose på 25-50 mg / m ² (typisk 100 g) med venøs blodprøvetaking ved start, 30, 45, 60 og 90 minutter. Sammenlign grunnlinjenivået for gonadotropiner med noen av de høyest stimulerte verdiene. Maksimering nivået av LH er bestemt, vanligvis 30 minutter etter administrering, FSH - etter 60-90 min. Forbedring av gonadotropiner (som er identiske med LH og FSH) til verdier som er større enn 5 IU / L indikerer en tilstrekkelig reserve og funksjonalitet hos pasienter med hypofyse funksjonell umodenhet og sykdommer i hypothalamus. For å øke nivået av FSH og 10 IU / L eller mer, og det er overvekt over nivået av PH kan angis snart menarke (årlige undersøkelsen). Omvendt, er forekomsten stimulert LH-nivåer over innholdet av FSH er en hyppig symptom på partielle defekter i enzymatisk syntese av kjønnshormoner hos pasienter med forsinket pubertet. Fravær av høyttalere eller en svak økning i nivået av gonadotropin stimulert (pubertets-verdier under 5 IU / L) viser reduserte muligheter hypofyse reserve pasienter med medfødte hypopituitarism eller organisk natur. En negativ test tillater ikke å skille patologi i hypothalamus og hypofysen. Hyperreaktivitet (30 ganger eller mer) økning i LH-nivåer i respons på administrering av GnRH dårlig prognose foreslår å redusere ikke-hormonell behandling av kvinner med forsinket pubertet. Samtidig hypersekresjon av gonadotropiner for administrering av agonist (analog) GnRH (økte nivåer av LH og FSH og 50 IU / L eller mer), inkludert pasienter med utgangspunktet dopubertatnogo nivå gonadotropiner karakteristisk for forsinket pubertet grunn av medfødt eller ervervet mangel eggstokk.
• Estimering av nivået av østradiol i venøst blod etter 4 timer og 5-7 dager etter introduksjonen av GnRH-analogen. En signifikant økning i østradiol er funnet hos jenter med funksjonell retardasjon av puberteten og medfødte defekter i GnRH-reseptorer.
• Bestemmelse av nivået av LH hver 20-30 minutter om natten eller total daglig utskillelse av urin. Forbedring natten av LH sekresjon hos pasienter med gonadotropiner som inneholder serum på dopubertatnogo nivå for å diagnostisere den konstitusjonelle alternativ VSL, og ingen forskjell mellom natt og dag LH-nivået - hypogonadotropic hypogonadisme.
• Cytogenetisk studie (karyotypebestemmelse) utføres for rettidig detektering av Y-kromosomet eller dets fragmenter hos pasienter med hypergonadotropisk forsinkelse i pubertet. I en molekylærgenetisk studie finnes mutasjoner i SRY-genet hos ca. 20% av pasientene.
• Bestemmelse av autoantistoffer mot ovarieantigener i tilfelle mistanke om autoimmun art av ovariesvikt.

Instrumentelle metoder

• Sonografi av bekkenorganer i kvinner med funksjonell forsinket pubertet gir et mål på livmor og eggstokker, inkludert identifikasjon av en økning i diameteren av abdominal follikler som reaksjon på prøven med GnRH-agonister. Når den konstitusjonelle form for forsinket pubertet uterus og gonader vel visualiserte, har dopubertatnogo størrelse, er de fleste av pasientene i eggstokkfollikler bestemt individ. I hypogonadotropic hypogonadisme, eggstokkene og livmoren er underutviklet kraftig, mens hypergonadotropic hypogonadisme i stedet ovariene eller testiklene utstilling band, berøvet follikulær apparat anteroposteriøre størrelse på mindre enn 1 cm (fravær av tumorer i gonade).
• Ekkografi av skjoldbruskkjertelen og indre organer (ifølge indikasjoner) hos pasienter med kroniske somatiske og endokrine sykdommer.
• Ekkografi av brystkjertler. Bildet tilsvarer perioden med relativ dormitetskarakteristikk for jenter av pre-adjektivalderen.
• Radiografi av venstre håndledd og håndledd for å bestemme bein alder og vekst prognose. Med en konstitusjonell forsinkelse i puberteten, svarer alder, vekst og puberteten til hverandre. Ved isolert gonadotropisk eller gonadalforsinkelse i puberteten, legger beinalderen betydelig etter aldersalderen, ikke over 11,5-12 år ved fysiologisk fullføring av pubertaleperioden.
• MR av hjernen gjør det mulig å klarlegge tilstanden av hypothalamus-hypofyse-regionen med hypogonadotropic form for forsinket pubertet. Scanning hypofyse region og hypothalamus liten stigning, som blant annet forstørret kontrast vaskulatur tillater påvisning av tumor-diameter som er større enn 5 mm, medfødt og ervervet eller aplasi av hypofysen og hypothalamus, abnormiteter i hjernen fartøy, ectopia neurohypophysis, fravær eller markert hypoplasi av luktelappen i pasienter med Kall syndrom.
• Radiografi av skallen - informative tumorer pålitelig metode for diagnose av hypothalamus-hypofyse-område deformeres ephippium (input utvidelse, ødeleggelse av ryggen, øker størrelsen, deformasjon og fortynning av vegger og bunn bane).
• Densitometri (røntgenabsorptiometri) er vist for alle jenter med forsinkelse i puberteten med det formål å tidlig diagnostisere mangel på benmineraltetthet.
• Ophthalmoscopy har et diagnostisk verdi for diagnose av en spesiell pigmentær retinitt hos pasienter med syndrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, defekter fargesyn og retinal coloboma hos pasienter med syndrom Kallmann, retinopati hos pasienter med forsinket pubertet i diabetes mellitus, kronisk lever- og nyresvikt, og definisjonen av synsfeltene - å vurdere graden av skade på syns chiasma hjernesvulster.
• Høringstest for mistenkt isolert gonadotropinmangel eller Turners syndrom med minimal klinisk manifestasjon.
• Undersøkelse av luktesansen ved mistanke om Callmans syndrom hos pasienter med hypogonadotropisk hypogonadisme.

Differensial diagnostikk

Konstitusjonell form for ZPS

Foreldre av jenter med forsinkelse i puberteten har tilsvarende pubertet og vekst (dobbelt så ofte som moren). Hos pasienter er lagring av vekst og kroppsvekt notert fra 3 til 6 måneder av livet, noe som fører til en moderat forsinkelse i fysisk utvikling i en alder av 2-3 år. På undersøkelsestidspunktet tilsvarer jentens vekst som regel 3-25-tallige indikatorer på friske jenter. Det er mulig å redusere forholdet mellom de øvre og nedre delene av kroppen på grunn av en lengre vekst i nedre ekstremiteter med en forsinket senifisering av epifysene til rørformede bein. Graden av lineær vekst med denne form for forsinkelse i puberteten er ikke mindre enn 3,7 cm / g. Den pubertale vekstspurt er mindre uttalt og forekommer i alderen 14 til 18 år. Pasientens kroppsvekt tilsvarer aldersstandard, men figuren forblir infantil grunnet svak opphopning av subkutant fett på hofter og rumpe. Biologisk alder er bak på 1,6-4 kronologisk Fraværet av somatiske abnormaliteter, til utvikling av alle organer og systemer bak det samme som antall år (retardasjon). Et karakteristisk trekk ved de konstitutive former av forsinket pubertet - samsvar fysisk (vekst) og seksuell (bryst og kjønns hårvekst) før modning biologisk modenhet (ben alder) og det samme lag disse parametre på en kalender alder. Gynekologisk undersøkelse fastslo den manglende utvikling av små og store kjønnsleppene, den tynne slimhinne i vulva, vagina og cervix, uterus hypoplasi.

Hypogonadotropisk hypogonadisme

• De kliniske tegn på signifikant forsinkelse pubertet kombinert med tegn på kromosom sykdommer, nevrologiske symptomer (for bulk, post-traumatiske og post-inflammatoriske sykdommer i sentralnervesystemet), karakteristiske forandringer i mental tilstand (anoreksi og bulimi), bestemte tegn på endokrin og alvorlige kroniske somatiske sykdommer.
• I jenter med Kallmanns syndrom er fysisk utvikling ikke forskjellig fra regionale aldersstandarder. Forsinkelse i puberteten har en uttalt karakter. Det hyppigste tegn på syndromet er anosmi eller hyposmi. Det er hørselstap, cerebral ataksi, nystagmus, epilepsi og misdannelser (leppe- eller gane uparede overkjevens fortann, aplasi eller hypoplasi pære synsnerven og nyre, forkorting metakarpale ben).
• Pasienter med Prader-Willi-syndrom i tidlig barndom vis slike symptomer som muskel hypotoni spedbarn, slapphet angrep, hyperfagi, dvergvekst, noe som reduserer størrelsen på hender og føtter, og en forkorting av fingrene, bulimi og sykelig fedme, mild mental retardasjon, uttrykt halsstarrighet og tediousness. Jenter har karakteristiske ansiktstrekk (mandelformede tett satt øynene, et smalt ansikt, en trekantet munn).
• I Lorenz-Muna-Barde-Biddle-syndromet er det mest signifikante tegnet, i tillegg til dvergisme og tidlig fedme, retinitis pigmentosa og coloboma retina. Blant andre symptomer på sykdommen er spastisk paraplegi av nyfødte, polydaktyly, cystisk nyredysplasi, mental retardasjon, diabetes mellitus notert.
• Piker med syndromet av Russell anm uttrykt etterslep av fysisk utvikling (dvergvekst) og mangel på pubertet, skjelett asymmetri, inkludert ansiktsbenene i skallen, en karakteristisk trekantet ansikt på grunn av underutvikling av den nedre kjeve (gipognatii) og mørke flekker på kaffe-farget hud av stammen.
• Syndrome Henda-Shyullera-Christian forårsaket av flere ectopia og sprednings histiocytter i hjernen, inkludert hypothalamus, stilk og bakre av den pituitære kjertel, hud, indre organer og ben, og består av reserven vekst og forsinket pubertet, diabetes insipidus og symptomer henførbare til de aktuelle organer og vev. Når infiltrasjon exophthalmos observert bane, bein av kjeven - tap av tenner, den tidsmessige og ben bak ørene - kronisk otitis media og hørselstap, lem knokler og ribber - eosinofilt granulom og brukne ben, indre organer merke flere tumor symptomer.
• Tilstedeværelsen av medfødt GnRH-reseptor-genmutasjon kan antas i gutter som ikke har andre årsaker forsinket pubertet, men en undersøkelse som viste tydelige utslag av mangel av østrogen påvirkninger. Normalt eller moderat redusert nivå av LH og FSH (vanligvis under 5 IE / L) med innholdet av andre hypofysehormoner innenfor normen og fravær av utviklingsmessige abnormiteter.
• I motsetning til den konstitusjonelle forsinkelsen av puberteten, forsvinner tegnene på hypogonadotropisk hypogonadisme ikke med alderen.

Hypergonadotropin-hypogonadisme

• Turners syndrom og dens varianter mest lastet patologiske tegn på pasienter med såkalt typisk form av gonadal dysgenesis har strukturelle avvik bare X-kromosomet (monosomi X), spesielt dens korte arm. Ved fødselen, disse barna har lav fødselsvekt og lymfatisk ødem i hender og føtter (Bonnevie-Ullriha syndrom). Vekstrater på opptil 3 år med relativt stabil og litt forskjellig fra normen, men skjelettalder hos pasienter 3 år bak i 1 år. I fremtiden går nedgangen i vekstratene, og beinalderen ligger bak. Pubertetsvekst sprute forskjøvet til 15-16 år, og ikke mer enn 3 cm Typiske symptomer på Turners syndrom: en uforholdsmessig stor skjoldformet bryst med store mellomrom mellom niplene underutviklede melkekjertler ;. Valgus avvik i albuen og kneleddene; flere fødselsmerker eller vitiligo; hypoplasia av terminal phalanges IV og V av fingre og negler; kort "hals Sfinksen" med alare hudfolder som går fra øre til skulderen mønet ( "flipper" hals); deformering av auriklene og en lav linje av hårvekst på nakken. Ansiktstrekk endres som et resultat av strabisme, Mongoloid innsnittet i øyet (epicanthus), ptose av den øvre øyelokk (ptosis), deformasjon av tenner, kjeve hypoplasi (mikro- og retrognatiya) har en gotisk gane. Pasienter med Turners syndrom ofte rapporterer øreinfeksjoner og hørselstap, blindhet, fødselsskader av hjerte, aorta (coarctation og stenose) og urinveisorganer (hestesko nyre, urinleder retrokavalnoe plassering, deres dobling, unilateral nyre-aplasi). Også observert er hypothyroidism, autoimmun thyroiditt og diabetes mellitus. Når slettet de fleste former for stigma ikke proyavlyaetsya.Odnako omhyggelig undersøkelse av til og med den normale vekst av pasientene kan detektere en uregelmessig form av ører, gotisk eller høy gane, lav vekst av hår på halsen og hypoplasi av de terminale tåleddet på den IV og V av fingre og tær. Strukturen av de indre og ytre kvinnelige kjønnsorganer, men det store og små kjønnsleppene, vagina og livmor dramatisk uutviklet. Ved inntreden i liten kum grense bestemmes umodne gonader som ehonegativnoe tråder. Om lag 25% av jenter med Turners syndrom har spontan pubertet og menarche, på grunn av bevaring av tidspunktet for fødselen av et tilstrekkelig antall oocytter. I pubertalperioden er menstruerende pasienter preget av livmorblødning.
• Den "rene" formen av gonadal dysgenese manifesterer seg i utprøvd seksuell infantilisme i fravær av unormaliteter i utviklingen av muskel-, ben- og andre systemer. Vanligvis har pasienter normal vekst og kvinnelig fenotype som med karyotype 46.XX. Bonealderen til pasienter med en "ren" form av gonadal dysgenese ligger bak kalenderalderen, men dette forsinket er mindre uttalt enn med Turners syndrom.
• 46, bør XY dysgenesis gonadene differensieres fra det sentrale form forsinket pubertet, gonadal dysgenesis ren form med den kvinnelige kjønns sett av kromosomer og andre former for XY-rever etasje. Fra den sentrale former forsinket pubertet hos pasienter med XY-dysgenesis kjennetegnet ved et høyt innhold av gonadotropinfrigjørende hormon i blodet, mindre størrelse gonader (i henhold til de ekkografiske studier) og fraværet av follikkelutvikling enhet i dem, et stort etterslep av biologisk alder av kalender (i 3 år eller mer) fravær av CNS sykdommer. Med "ren" form gonadal dysgenesis, ikke ledsaget av kjønn reversering, pasienter med gonadal forskjellig XY-negative seksuell kromatin og nærværet av Y-kromosomet i karyotype. Disse pasientene kan virilization av de ytre kjønnsorganene. Fra pasienter med falsk hann hermaphroditism der og gonadale og hormonell sex mannlig pasient med XY-gonadal-derivater skiller seg fra tilstedeværelsen av Mullerian, som befinner seg disgenetichnyh gonader mage gipergonadotropinemiey ved lave bakgrunnsnivåer av østradiol og testosteron.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Konsultasjon med en genetiker i hypergonadotropisk form av forsinket pubertet til genealogiske og cytogenetiske studier.

For pasienter med forsinket pubertet bør konsultere en endokrinolog for ytterligere diagnose, strømningsegenskaper og behandling av diabetes, Cushings syndrom, thyroid sykdom, fedme, så vel som for å klargjøre årsakene til kortvoksthet og en avgjørelse om muligheten for behandling med rekombinant veksthormon.

For pasienter med hypogonadotropisk hypogonadisme, er en helsepersonell konsulent for å løse spørsmålet om kirurgisk behandling når det oppdages volumetriske formasjoner i hjernen.

Konsultasjon med smale pediatriske spesialister, tatt i betraktning systemiske sykdommer som forårsaket en forsinkelse i pubertet.

Konsultasjon med en psykoterapeut for behandling av nervøs og psykogen anoreksi og bulimi.

Rådgivning med en psykolog for å forbedre den psykososiale tilpasningen av jenter med en forsinkelse i puberteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],