Behandling av forsinket pubertet

Behandlingsmål for forsinket pubertet

• Forebygging av malignitet i dysgenetiske gonader lokalisert i bukhulen.
• Stimulering av pubertetsvekst hos pasienter med veksthemming.
• Påfyll av mangelen på kvinnelige kjønnshormoner.
• Stimulering og vedlikehold av utviklingen av sekundære seksuelle egenskaper for å danne den kvinnelige figuren.
• Aktivering av osteosynteseprosesser.
• Forebygging av mulige akutte og kroniske psykiske og sosiale problemer.
• Forebygging av infertilitet og forberedelse til fødsel gjennom in vitro-fertilisering av donoregg og embryooverføring.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Gjennomføring av behandling og diagnostiske tiltak:

• tester med frigjørende hormonanaloger;
• studie av døgnrytmen og nattlig utskillelse av gonadotropiner og veksthormon;
• tester med insulin og klonidin (klonidin) for å avklare reservene av somatotropisk sekresjon.

Bestemmelse av Y-kromosomet i karyotypen til en pasient med en kvinnelig fenotype er en absolutt indikasjon for bilateral fjerning av gonadene for å forhindre tumordegenerasjon.

Ikke-medikamentell behandling av forsinket pubertet

For jenter med sentrale og konstitusjonelle former for forsinket pubertet - overholdelse av arbeids- og hvileregimet, korrigering av fysisk aktivitet, opprettholdelse av tilstrekkelig ernæring og kompensasjon for den underliggende somatiske sykdommen.

Medikamentell behandling av forsinket pubertet

Det finnes ingen pålitelige data om effektiviteten av vitamin-mineralkomplekser og adaptogener hos jenter med konstitusjonell forsinket pubertet. Etter testen med DiPr ble det observert aktivering av puberteten hos slike barn. Jenter med konstitusjonell forsinket pubertet kan gjennomgå 3-4 måneders behandling med legemidler som inneholder kjønnshormoner i en konstant sekvensiell modus og brukes til hormonbehandling.

Som ikke-hormonell behandling for pasienter med hypogonadotropisk amenoré anbefales et kompleks bestående av individuelt utvalgte antihomotoksiske legemidler eller legemidler som forbedrer funksjonen til sentralnervesystemet. Behandlingsforløpet bør være minst 6 måneder. Valg av videre taktikk for behandling av pasienten bør baseres på dynamikken i innholdet av gonadotrope hormoner, østradiol, testosteron og data fra overvåking av livmorstørrelse og tilstanden til follikulærapparatet i eggstokkene.

Hos pasienter med hypergonadotropisk form av forsinket pubertet mot bakgrunn av gonadal dysgenese, er daglig behandling med østrogener i gel (Divigel, Estrogel, etc.), tabletter (Progynova 1-2 mg/dag, Estrofem 2 mg/dag, etc.) eller plaster (Klimara, Estroderm, etc.) eller konjugerte østrogener i tabletter daglig (Premarin i en dose på 0,625 mg/dag, etc.) indisert for initial østrogenisering av kroppen. Bruk av etinyløstradiol i tabletter daglig (Microfollin 25 mcg/dag) er for tiden begrenset på grunn av muligheten for ugunstig eller utilstrekkelig utvikling av melkekjertlene og livmoren. På grunn av den høye risikoen for ondartet degenerasjon av kjønnskjertlene mens man tar østrogenmedisiner, bør hormonbehandling for pasienter med 46.XY karyotype og gonadal dysgenese utføres strengt etter bilateral gonadal og tubektomi.

Hvis det oppstår regelmessige menstruasjonslignende reaksjoner, inkluderes gestagener i terapikomplekset i syklisk modus (Duphaston (dydrogesteron) med 10–20 mg/dag, Utrozhestan (progesteron) med en dose på 100–200 mg/dag eller medroksyprogesteronacetat med 2,5–10 mg/dag fra den 19. til den 28. dagen med østradiolinntak). Det er mulig å foreskrive østradiol både i sekvensiell kombinasjon med progestogener (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) i en 21-dagers modus med pauser på 7 dager, og i en kontinuerlig modus uten pauser (Femoston 2/10). Hos pasienter over 16 år anbefales det å bruke Divitren for rask forekomst av sekundære seksuelle karakteristika og en forstørrelse av livmoren. For å akselerere dannelsen av brystkjertlene anbefales det å foreskrive kombinerte p-piller. Etter å ha oppnådd de ønskede resultatene i begge tilfeller, indikeres en overgang til legemidler som brukes i en konstant sekvensiell modus.

I tillegg til hormonbehandling, dersom det oppdages en reduksjon i bentetthet, foreskrives Osteogenon med 1 tablett 3 ganger daglig i 4-6 måneder årlig. Legemidlet tas under kontroll av beinalder inntil vekstsonene lukkes og under kontroll av densitometri av XY-gonadedysgenese. Det anbefales å gjennomføre 6-måneders behandlingskurer med kalsiumpreparater: Natekal D3 _, kalsium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kalsium-Sandoz forte.

Hos korte pasienter med hypo- og hypergonadotropisk gonadisme med vekstindekser under 5. persentil brukes somatropin (rekombinant veksthormon). Legemidlet administreres subkutant én gang daglig om kvelden. Den daglige dosen er 0,07–0,1 IE/kg eller 2–3 IE/m² ^, som tilsvarer en ukentlig dose på 0,5–0,7 IE/kg eller 14–20 IE/ ^m². Etter hvert som jenta vokser, bør dosen justeres regelmessig basert på vekt eller kroppsoverflate. Terapi utføres under vekstovervåking hver 3.–6. måned inntil perioden som tilsvarer beinalderindekser på 14 år, eller når vekstraten synker til 2 cm per år eller mindre. Jenter med Turners syndrom trenger en høyere startdose av legemidlet. Det mest effektive er administrering av 0,375 IE/kg per dag, men dosen kan økes.

For lave jenter med Turners syndrom kan oksandrolon (et ikke-aromatiserende anabolt steroid) foreskrives i en dose på 0,05 mg/kg per dag i en kur på 3–6 måneder for å forbedre veksten, samtidig som de tar veksthormon.

Når man velger type kjønnssteroidbehandling som tar sikte på å kompensere for østrogenmangel og dose av legemidler, bør man ikke fokusere på kronologisk (pass) alder, men på barnets biologiske alder. For tiden er det vanlig å bruke legemidler som ligner på naturlige østrogener, i henhold til en økende ordning, hvis beinalderen har nådd 12 år.

Startdosen av østrogener bør være 1/4–1/8 av dosen som brukes til behandling av voksne kvinner: østradiol i plasterform på 0,975 mg/uke eller i gelform på 0,25 mg/dag eller konjugerte østrogener på 0,3 mg/dag i en kur på 3–6 måneder. Hvis det ikke er noen respons på menstruasjonslignende blødninger i løpet av de første 6 månedene med østrogener, økes startdosen av legemidlet med det dobbelte, og etter minst 2 uker foreskrives progesteron i tillegg i 10–12 dager. Hvis blødning oppstår, er det nødvendig å fortsette med modellering av menstruasjonssyklusen. Østradiol er foreskrevet i form av et plaster på 0,1 mg/uke eller en gel på 0,5 mg/dag eller konjugerte østrogener i en dose på 0,625 mg/dag med tillegg av legemidler som inneholder progesteron (dydrogesteron på 10–20 mg/dag eller mikronisert progesteron (utrogestan) på 200–300 mg/dag). Østrogener tas daglig kontinuerlig, progesteron – i 10 dager hver 20. dag med østrogener. Det er mulig å ta legemidler som inneholder en analog av naturlig progesteron annenhver uke ved kontinuerlig bruk av østrogener. I løpet av 2–3 år med hormonbehandling bør østrogendosen gradvis økes til standarddosen, tatt hensyn til økningstakten i kroppslengde, beinalder, størrelse på livmor og brystkjertler. Standarddosen østrogener for å kompensere for mangelen på østrogene effekter, som som regel ikke har negative konsekvenser, er 1,25 mg/dag for konjugerte østrogener, 1 mg/dag for østradiolholdig gel og 3,9 mg/uke for østrogenplaster. Utvilsomt har legemidler som inneholder østradiol og progesteron (medroksyprogesteron, dydrogesteron) med et fast forhold fordeler. Terapi med høyere doser østrogener fører til akselerert lukking av epifysære vekstsoner og utvikling av mastopati, øker risikoen for livmorkreft og brystkreft.

Hovedkriteriene for effektiviteten av terapien er begynnelsen på vekst og utvikling av melkekjertlene, forekomsten av kjønnshår, en økning i lineær vekst og progressiv differensiering av skjelettet (nærmer seg biologisk alder til passalderen).

Kirurgisk behandling av forsinket pubertet

Kirurgisk inngrep er indisert for pasienter med voksende cyster og svulster i hypofysen, hypothalamusregionen og hjernens tredje ventrikkel.

På grunn av økt risiko for neoplastisk transformasjon av dysgenetiske gonader lokalisert i bukhulen, samt den høye frekvensen av deteksjon av patologi i egglederne og mesosalpinx, krever alle pasienter med XY-gonadedysgenesi umiddelbart etter diagnose bilateral fjerning av livmorvedhengene (sammen med egglederne), primært ved laparoskopisk metode.

Omtrentlige perioder med arbeidsuførhet

Fra 10 til 30 dager under undersøkelser og diagnostiske prosedyrer på sykehus. Innen 7–10 dager under kirurgisk behandling.

Videre forvaltning

Alle jenter med konstitusjonell forsinket pubertetsutvikling bør inkluderes i risikogruppen for utvikling av bentetthetsmangel og kreve dynamisk observasjon frem til slutten av puberteten.

Pasienter med forsinket ovariell pubertet og hypogonadotropisk hypogonadisme, i mangel av effekt fra ikke-hormonell behandling, trenger livslang erstatningsterapi med kjønnshormoner (frem til perioden med naturlig overgangsalder) og konstant dynamisk overvåking. For å unngå overdosering og uønskede bivirkninger i løpet av de første 2 årene av behandlingen, anbefales det å gjennomføre en kontrollundersøkelse hver 3. måned. Slike taktikker gjør det mulig å etablere psykologisk kontakt med pasientene og raskt justere behandlingsregimet. I de påfølgende årene er det tilstrekkelig å gjennomføre en kontrollundersøkelse hver 6.-12. måned. Ved langvarig hormonbehandling bør en kontrollundersøkelse utføres en gang i året. Minimumssettet med studier bør omfatte: ultralyd av kjønnsorganer, bryst- og skjoldbruskkjertel, kolposkopi, samt bestemmelse av innholdet av FSH, østradiol, progesteron i blodplasmaet, i henhold til indikasjoner TSH og tyroksin i den andre fasen av den simulerte menstruasjonssyklusen. Et østradiolnivå på 50-60 pmol/l anses som minimum for å sikre en respons fra målorganene. Det normale østradiolnivået, som er nødvendig for at hovedorganene i reproduksjonssystemet skal fungere og for å opprettholde normal metabolisme, ligger innenfor 60–180 pmol/l. Minst hvert andre år er det nødvendig å vurdere dynamikken i beinalder hvis den henger etter kalenderalderen; hvis det er mulig å studere skjelettsystemet, bør undersøkelsen suppleres med densitometri.

Informasjon til pasienten

Det anbefales å lære opp pasienter i ferdighetene til bruk av legemidler (transdermale doseringsformer, veksthormoninjeksjoner) og forklare behovet for streng kontroll over inntaket på grunn av risikoen for asyklisk livmorblødning hvis behandlingsregimet brytes. Hvis veksthormonbehandling er nødvendig, bør pasienter og foreldrene deres læres opp av erfarent medisinsk personell i teknikken for administrering av legemidlet.

Pasienter bør informeres om behovet for langvarig (opptil 45-55 år) hormonbehandling for å kompensere for mangel på østrogen, som ikke bare påvirker livmoren og brystkjertlene, men også hjernen, blodårene, hjertet, huden, beinvevet osv. På bakgrunn av hormonbehandling er årlig overvåking av tilstanden til hormonavhengige organer nødvendig. Det anbefales å føre en selvmonitoreringsdagbok som angir tidspunktet for debut, varighet og intensitet av menstruasjonslignende blødninger. Spontan graviditet er umulig. Men til tross for dette, med regelmessig inntak av kvinnelige kjønnshormoner, kan livmoren nå en størrelse som tillater transplantasjon av et kunstig befruktet donoregg.

Avbrudd i behandlingen av pasienter med hypogonadotropisk og hypergonadotropisk hypogonadisme er ikke tillatt. Seponering av hormonbehandling eller avbrudd i behandlingen i mer enn to sykluser forårsaker utvikling av en dyp østrogenmangeltilstand med forekomst av vegetative reaksjoner og metabolske forstyrrelser, hypoplasi av melkekjertler og kjønnsorganer.

Prognose

Fertilitetsprognosen hos pasienter med konstitusjonell forsinket pubertet er gunstig.

Ved hypogonadotrop hypogonadisme og ineffektiv behandling bestående av individuelt valgte antihomotoksiske legemidler eller legemidler som forbedrer CNS-funksjonen, kan fertiliteten midlertidig gjenopprettes ved eksogen administrering av LH- og FSH-analoger (ved sekundær hypogonadisme) og GnRH-analoger i et sirkulasjonsregime (ved tertiær hypogonadisme).

Ved hypergonadotropisk hypogonadisme kan bare pasienter med tilstrekkelig hormonbehandling ved å overføre et donorembryo til livmorhulen og fullt ut kompensere for mangelen på corpus luteum-hormoner bli gravide. Seponering av medisinen resulterer vanligvis i spontanabort. Hos 2–5 % av kvinner med Turners syndrom som har hatt spontan pubertet og menstruasjon, er graviditet mulig, men forløpet er ofte ledsaget av trussel om abort på ulike stadier av svangerskapet. Gunstig graviditet og fødsel hos pasienter med Turners syndrom er en sjelden forekomst og forekommer oftere når gutter blir født.

Hos pasienter med medfødte arvelige syndromer ledsaget av hypogonadotropisk hypogonadisme, avhenger prognosen av aktualiteten og effektiviteten av korrigeringen av samtidige sykdommer i organer og systemer.

Hos pasienter med hypergonadotropisk hypogonadisme er det med rettidig og tilstrekkelig behandling mulig å realisere reproduktiv funksjon gjennom in vitro-fertilisering av et donoregg og embryooverføring.

Pasienter som ikke fikk hormonbehandling i reproduktiv periode lider av arteriell hypertensjon, dyslipidemi, fedme og osteoporose oftere enn gjennomsnittet i befolkningen; de har oftere psykososiale problemer. Dette gjelder spesielt kvinner med Turners syndrom.

Forebygging

Det finnes ingen data som bekrefter eksistensen av utviklede tiltak for å forhindre forsinket pubertet hos jenter. Ved sentrale former av sykdommen forårsaket av ernæringsmangel eller utilstrekkelig fysisk aktivitet, anbefales det å følge et arbeids- og hvileregime mot bakgrunn av rasjonell ernæring før puberteten starter. I familier med konstitusjonelle former for forsinket pubertet er observasjon av en endokrinolog og gynekolog nødvendig fra barndommen. Det finnes ingen forebygging for gonadal og testikkeldysgenesi.