Behandling av hiv / aids

Hensikten med behandling for HIV-infeksjon er å maksimere pasientens liv og bevare sin kvalitet. Forventet levetid uten behandling hos barn er mindre enn 6 måneder i 30% av tilfellene, 75% av barn overlever til 6 år og opp til 9 år til 50%.

Det er nødvendig å gjennomføre komplisert, strengt individualisert behandling av pasienter med HIV-infeksjon, med nøye utvalg av antiretrovirale legemidler, rettidig behandling av sekundære sykdommer. Behandlingsplanen er konstruert med tanke på scenen i den patologiske prosessen og pasientens alder.

Behandlingen utføres i tre retninger:

• Virkning på viruset ved hjelp av antiretrovirale legemidler (etiotropisk);
• kjemoprofylakse av opportunistiske infeksjoner;
• behandling av sekundære sykdommer.

I hjertet av utnevnelsen av antiretrovirale legemidler er virkningen på mekanismene for HIV-replikasjon, som er direkte relatert til virusets livssykluser.

Fire klasser av antiretrovirale legemidler brukes som hemmer replikasjonen av viruset i ulike stadier av livssyklusen. De to første klassene inkluderer nukleosid og ikke-nukleosid revers transkriptase inhibitorer. Disse stoffene forstyrrer virusenzymet, revers transkriptase, som omdanner HIV-RNA til DNA. Den tredje klassen inkluderer proteasehemmere som virker under samlingen av nye virale partikler, og forhindrer dannelsen av fullverdige virioner som kan infisere andre vertsceller. Endelig inneholder fjerde klasse stoffer som forhindrer vedlegget av viruset til å målrette celler-fusjonshemmere, interferoner, interferoninduktorer-cykloferon (megluminakridonacetat).

Monoterapi brukes kun som en kjemoprofilakse for overføring av viruset fra mor til barnet i de første 6 ukene av livet. I dette tilfellet, kjemoprofylakse barn født til HIV-smittede kvinner som begynner i de første 8-12 timer av livet og gjennomført AZT. Et preparat i sirup gitt oralt i en dose på 2 mg / kg hver 6 t. Ved umulighet inntak azidothymidin injisert med en hastighet på 1,6 mg / kg hver 6. Time. Kjemoprofylakse også utføres i nevirapin sirup i løpet av de første 72 timene etter fødsel med en hastighet på 2 mg / kg (hvis mor ikke mottok kjemoprofylakse under svangerskap og / eller fødsel - med pervyg dager).

I alle andre tilfeller bør kombinasjoner av antiretrovirale legemidler av forskjellige klasser brukes til behandling av HIV-infiserte barn. Prefekt er gitt til en kombinasjon av svært aktiv (aggressiv) terapi med tre legemidler, inkludert forskjellige kombinasjoner av revers transkriptasehemmere og proteasehemmere.

Antiretroviral behandling initieres med akutt HIV-infeksjon i manifestformen, samt i kliniske manifestasjoner av HIV-infeksjon (B, C, CDC) uavhengig av alder og viral belastning.

I tillegg til utvikling av kliniske symptomer på destinasjons indikasjoner for terapi kan være høye eller økende nivåer av HIV RNA, og rask reduksjon i prosentandelen av CD4 + T-celler til nivåer som er foren med moderat immunsuppresjon (andre immun kategori, CDC). Imidlertid er nivået av HIV-RNA, som kan betraktes som en ubetinget indikasjon for begynnelsen av behandlingen, ikke bestemt hos små barn.

Kriteriet for effektiviteten av terapien er økningen av CD4 + T-lymfocytter ikke mindre enn 30% av det opprinnelige nivå etter 4 måneder med terapi hos pasienter som tidligere ikke har fått anti-HIV-medikamenter, og reduserte virusmengde med 10 ganger etter 1-2 måneder med behandling. Ved 4 måneder, bør virusbelastningen minke ikke mindre enn 1000 ganger og med 6 måneder - til et uoppdagbart nivå. Med hensyn til de kliniske kriterier for behandlingseffekt, på grunn av den langsomme dynamikken i HIV-progresjon av sykdommen eller forekomst av sekundær sykdom i løpet av de første 4-8 ukene av behandlingen er ikke alltid et tegn av dets manglende evne og kan ikke være tilstrekkelig objektiv.

Ikke mindre viktig oppgave i behandlingen av pasienter med HIV-infeksjon er undertrykkelse av opportunistisk (opportunistisk) flora, noe som kompliserer løpet av den underliggende sykdommen og truer pasientens liv. For dette formål er antibakterielle legemidler mye brukt, inkludert forskjellige antibiotika, sulfonamider og andre.

For å behandle HIV-infeksjon, brukes spesifikk antiretroviral terapi. Hensikten med kombinasjonen (høyaktiv) antiretroviral terapi (HAART) HIV er den maksimale undertrykkelse av virusreplikasjon til upåviselige nivåer ved maksimal lang sikt, for å opprettholde eller gjenopprette immunsystemet, så vel som å forebygge sykdomsprogresjon og komplikasjoner av HIV (opportunistiske infeksjoner).

Korrekt utvalgt første behandlingsprogram gir best effekt, og barnet kan være på det i mange år. Med feil utvalgte medisiner, er det behov for å erstatte terapi. Ved hver etterfølgende erstatning av medisiner reduseres effektiviteten av antiretroviral behandling med 20-30%.

Dette er spesielt viktig i behandlingen av HIV-infiserte barn, siden antall antiretrovirale legemidler i barns praksis er begrenset.

For tiden er det følgende hovedanbefalinger for behandling av barn med HIV i verden:

• "Anbefalinger på antiviral terapi for HIV-infeksjon hos barn" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Anbefalinger om antiviral terapi for HIV-infeksjon hos barn" PENTA, 2004 - Europeiske anbefalinger;
• "WHO protokoller for CIS-landene om å gi omsorg og behandling for hiv og aids", mars 2004.

Ifølge arbeidserfaring er den mest progressive av det ovennevnte amerikanske anbefalinger, basert på resultatene fra de nyeste kliniske studiene. Europeiske anbefalinger oppsummerer erfaringen i behandling av HIV-infeksjon hos barn som er akkumulert i europeiske land. Tilnærminger til taktikken til hiv-behandling i amerikanske og europeiske anbefalinger er svært like.

Absolutte indikasjoner på HAARTs utbrudd er de kliniske manifestasjonene av HIV-infeksjon og / eller alvorlig immunbrist.

Når du bestemmer deg for bruk av spesifikk terapi, bør legen ta hensyn til at HAART er foreskrevet for barnet for livet (kontinuerlig behandling), inneholder minst tre medikamenter 2-3 ganger daglig. Derfor bør HAART kun administreres i henhold til indikasjonene, idet det tas hensyn til de enkelte kjennetegnene til hvert barn og hiv-smitteforløpet i hvert tilfelle.

Derfor skal HAART kun tildeles kvalifiserte spesialister på absolutte indikasjoner, med beredskapen til barnets familie for å starte behandlingen. Nøkkelen til suksess for antiretroviral behandling er foreldrenes ønske om å behandle barnet sitt og nøye overensstemmelse med legenes forskrifter.

Urimlig resept av HAART kan redusere barnets livskvalitet betydelig.

Hos barn i det første år av livet er hovedkriteriet for ordinering av terapi graden av immunosuppresjon. Nivået på viral belastning hos spedbarn er ikke en indikasjon på utnevnelse av HAART.

Mengden av HIV-RNA hos spedbarn er betydelig høyere enn hos eldre barn og voksne, og de kliniske manifestasjonene av HIV-infeksjon kan være ganske knappe. Nivået av virusbelastning av HIV er ikke et prognostisk kriterium for sykdomsforløpet hos barn i det første år av livet.

Samtidig er alvorlig immunbrist, uavhengig av nivået av viral belastning, et prognostisk ugunstig tegn og er en indikasjon på utnevnelsen av HAART.

Indikasjoner for HAART hos barn under 12 måneder (Retningslinjer for antiretroviral behandling av HIV-infeksjon hos barn, CDC 2005)

Kliniske kategorier	CD4 T-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
Tilstedeværelse av symptomer (kliniske kategorier A, B eller C)	<25% (immunologisk kategori 2 og pi 3)	Noen	Behandle
Asymptomatisk stadium (kategori I)	> 25% (immunologisk kategori 1)	Noen	Muligheten for terapi

Indikasjoner for tidlig HAART hos barn> 1 år

Kliniske kategorier	CD4 T-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
Aids (klinisk kategori C)	<15% (immunologisk kategori 2 eller 3)	Noen	Behandle
Tilstedeværelse av symptomer (kliniske kategorier A. B eller C)	15% -25% (immunologisk kategori 2)	> 100.000 eksemplarer / ml	Muligheten for terapi
Asymptomatisk stadium (kategori N)	> 25% (immunologisk kategori I)	<100.000 eksemplarer / ml	Det er ikke behov for terapi

Hos barn eldre enn 1 år med utnevnelse av HAART, i tillegg til graden av immunosuppresjon, er også nivået av viral belastning tatt i betraktning. Ifølge USA og Europa øker risikoen for å utvikle aids og død i løpet av året i denne aldersgruppen dramatisk med en virusbelastning på mer enn 100 000 eksemplarer / ml.

Kombinert antiviral terapi for barn med hiv begynte å bli utført siden 1997.

Medikamentbehandling for HIV-infeksjon inkluderer grunnleggende terapi (som bestemmes av sykdomsstadiet og nivået av CD4-lymfocytter), samt behandling av sekundære og samtidige sykdommer.

Foreløpig er hoveddelen av hiv-behandling antiretroviral terapi, som det er mulig å oppnå et kontrollert sykdomsforløp, det vil si til tross for umuligheten av fullstendig kur, er det mulig å stoppe sykdomsprogresjonen. Antiretroviral behandling bør administreres for livet, en kontinuerlig kurs.

Vilkår for forskrivning av HAART (PENTA-veiledning om antiretroviral behandling, 2004)

Spedbarn

1. klinisk
   • Start alle spedbarn i stadium B eller C (AIDS) av CDC
2. Surrogatmarkører
   • Starter alle babyer med CD4 <25-35%
   • Det anbefales å starte med en virusbelastning> 1 million kopier / ml

Barn 1-3 år

1. klinisk
   • Begynner med alle barn i fase C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle barn med CD4 <20%
   • Det anbefales å starte med en viral belastning> 250.000 eksemplarer / ml

Barn i alderen 4-8 år

1. klinisk
   • Begynner med alle barn i fase C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle barn med CD4 <15%
   • Det anbefales å starte med en viral belastning> 250.000 eksemplarer / ml

Barn i alderen 9-12 år

1. klinisk
   • Start alle barn og stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle barn med CD4 <15%
   • Det anbefales å starte med en viral belastning> 250 000 eksemplarer / ml

Ungdommer i alderen 13-17 år

1. klinisk
   • Begynner med alle barn i fase C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle tenåringer med CD4 abs. Mengden av 200-350 celler / mm ³

Under behandlingen gjennomføres undersøkelser, som har til formål å overvåke effektiviteten og sikkerheten. På en planlagt måte gjennomføres disse undersøkelsene 4 og 12 uker etter starten av behandlingen, deretter hver 12. Uke.

Følgende grupper av antiretrovirale legemidler brukes:

1. Preparater som blokkerer prosessen med revers transkripsjon (syntese av viralt DNA på matrisen av viral RNA) - inhibitorer av revers transkriptase, blant dem er to grupper av legemidler kjennet:
   • nukleosid-analoger (nukleoside) modifisert molekyl nukleosider) inkorporering inn i den syntetiserte DNA-tråden og stoppe den videre sammenstilling: azidotymidin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • nukleosidanaloger (NNRTI), blokkering nødvendig for revers transkripsjon av det virale enzymet revers transkriptase -: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Legemidler som hemmer dannelsen av full HIV-proteiner og, til slutt, montering av nye virus - inhibitorer proteaey (IL) HIV: sakvinanir (sqv), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Legemidler som påvirker reseptorene som brukes av viruset for å infiltrere HIV i vertscellen, er fusjonsinhibitorer.

Mange av disse legemidlene brukes i form av forskjellige doseringsformer (inkludert de som er ment for behandling av små barn). I tillegg er sammensatte preparater som inneholder to eller flere legemidler i en tablett (kapsel) registrert.

Kombinasjonen av to NRTI er grunnlaget for ulike antiretrovirale behandlingsregimer.

For barn anbefales terapiregimer, inkludert 2 NRTI og 1 IP eller 2 NRTI og 1 NNI0T.

Ved å velge et optimalt behandlingsregime for en bestemt pasient blir tatt hensyn til: effekt og toksisitet av legemidler, muligheten for å kombinere sammen, pasientens toleranse, enkel å bruke narkotika - (er eller som skal anvendes er mulig) antiretrovirale kortpustethet mottakerkombinasjonspreparater med legemidler som anvendes for behandling av pasientens sekundære og tilknyttede sykdommer.

Kliniske og laboratoriekriterier brukes til å evaluere HAARTs effektivitet.

Av laboratoriekriteriene for å evaluere effektiviteten av behandlingen er det mest informative nivået av CD4-lymfocytt og konsentrasjonen av HIV-RNA.

Når den er riktig valgt, HAART har en 4-3 uke etter initiering ventet å redusere HIV-RNA-nivå ved omtrent 10 ganger, og ved 12-24 ukers behandling under et visst nivå (under 400 eller 50 kopier per ml). Antallet CD4-lymfocytter økes også med 12-24 uker fra starten av HAART.

Videre, med effektiv HAART, bør HIV-RNA-nivået være under deteksjonsnivået, men det stiger ikke mer enn 1000 kopier / ml. Verken økning i nivået av CD4-lymfocytter regres sekundære sykdommer.

Hvis HAART er ineffektiv og det ikke innebærer brudd på administrering av legemidlet, tar narkotika og antagonister, osv, anbefaler vi å gjennomføre en test for motstand av virus til narkotika, og utnevnelsen av en ny behandlingsregime basert på resultatene av denne testen.

Outlook

Veldig tungt. Ved klinisk uttrykte former er dødeligheten ca. 50%. Fra diagnose til døden, fra 2-3 måneder til 2 år og mer. I intet tilfelle gjenopprettes normale immunfunksjoner spontant eller under påvirkning av behandling. Blant pasientene som ble diagnostisert før 1982, har 90% døde hittil. Imidlertid har det nylig vært rapporter om en mer gunstig prognose, spesielt i tilfelle HIV-infeksjon av den andre typen. Pasienter med Kaposi sarkom har en bedre prognose enn pasienter med opportunistiske infeksjoner. Det er en oppfatning at pasienter med Kaposi sarkom har mindre skade på immunsystemet.

Prognose hos barn er mer alvorlig enn hos voksne. Barn dør av opportunistiske infeksjoner og sjelden fra Kaposi sarkom og andre blastomer.