Diagnose av cystisk fibrose

Foreløpig er diagnosen cystisk fibrose basert på følgende kriterier, foreslått av di Sanl'Agnese.

• kronisk bronkopulmonal prosess;
• karakteristisk tarmsyndrom;
• økt innhold av elektrolytter i svette;
• familiehistorie (tilstedeværelse av brødre og søstre, pasienter med cystisk fibrose).

Det er nok å kombinere 2 tegn. Utviklet og foreslått for innføring av nye kriterier for diagnostisering av cystisk fibrose, inkludert 2 blokker:

• et av de karakteristiske kliniske symptomene, eller tilfelle av cystisk fibrose i familien, eller et positivt resultat av neonatal screening for immunoreaktivt trypsin;
• forhøyet konsentrasjon av svetteklorid (> 60 mmol / l) eller 2 identifiserte mutasjoner, eller forskjellen i nasepotensialer i området fra -40 til -90 mV.

Diagnosen anses å være bekreftet dersom det er minst ett kriterium fra hver blokk.

For diagnostisering av cystisk fibrose brukes en rekke metoder, forskjellig i informativitet og arbeidsintensitet. Disse inkluderer bestemmelse av konsentrasjonen av natrium og klor i svette, koprologisk undersøkelse, DNA-diagnostikk, måling av forskjellen i nasale potensialer, bestemmelse av elastase-1 aktivitet i avføring.

Grunnlaget for diagnostisering av cystisk fibrose er vanligvis typiske kliniske manifestasjoner av sykdommen i kombinasjon med et høyt innhold av natriumklorid i sekretjonen av svettekjertler.

Historie

Stor betydning for diagnosen cystisk fibrose er knyttet til en slektshistorie, under samlingen som det er nødvendig å klargjøre nærværet:

• den etablerte diagnosen eller symptomene på cystisk fibrose hos søsken;
• lignende kliniske manifestasjoner i nære slektninger;
• Barns død i det første år av livet.

Fysisk undersøkelse

Ved nøye undersøkelse av pasienter, rask pusting, økning i thoraxens anteroposteriorstørrelse og en svak men vedvarende tilbaketrekning av de nedre intercostale musklene, kan detekteres. Med auskultasjon kan du lytte til tørre og våte små- og storboblende raler. Ofte kan patologiske endringer i auskultasjon av lungene ikke påvises.

Laboratorieforskning

Prøvetest

Blodprøven er den mest spesifikke diagnostiske testen for cystisk fibrose. I henhold til standardprosedyren blir svetteprøven tatt etter foreløpig ionophorese med pilokarpin på det undersøkte hudområdet. Konsentrasjonen av natriumklorid i sekretjon av svettekjertler overskrider normalt ikke 40 mmol / l. Resultatet av svetteprøven vurderes som positivt dersom konsentrasjonen av natriumklorid i prøven overstiger 60 mmol / l. Svetteprøven bør gjentas hvis den første svetteprøven:

• positiv;
• tvilsomt;
• negativ, men kliniske manifestasjoner tillater en stor sannsynlighet for å anta tilstedeværelse av cystisk fibrose.

For den endelige diagnosen er det nødvendig å oppnå positive resultater ved utførelse av 2-3 blodprøver. Falske negative resultater av svetteprøver er oftest forbundet med:

• gjennomføre en svettest hos nyfødte;
• tekniske feil medisinske personellet under prøven innlagt - uforsiktighet under montering og transport av svette, rengjøring av huden, veiing og bestemmelse av konsentrasjonen av elektrolytter (ofte liknende feil oppstår i laboratorier sjelden ledende svette analyseprøvene);
• tar svetteprøver hos pasienter med hypoproteinemisk ødem eller hypoproteinemi (hos pasienter med cystisk fibrose, blir svettesten positiv etter at ødemet forsvinner);
• utfører testen mot bakgrunnen av behandling av pasienten med cloxacillin.

Coprologisk undersøkelse

Insuffisiens av den eksokrin funksjon i bukspyttkjertelen, som er uttrykt i en meget lav aktivitet eller fullstendig fravær av bukspyttkjertelenzymer (lipase, amylase og trypsin) i tolvfingertarmen, er typisk for de fleste pasienter med cystisk fibrose. I løpet av en enkel koprologisk undersøkelse er det mulig å oppdage utprøvd steatorrhea (opp til deteksjon av nøytral fett i avføringen).

"Gullstandard" av å bestemme graden av insuffisiens av den eksokrine pankreas funksjon ved cystisk fibrose som er uavhengig av tatt pankreatisk enzymerstatningsterapi, vurdere bestemmelse av konsentrasjonen av elastase-1 i avføringen. Normalt overstiger innholdet av dette enzymet 500 μg / g av prøven. Spesifisitet av denne metoden var 100%, sensitiviteten for å bestemme graden av insuffisiens av den eksokrine pankreas funksjonen hos pasienter med cystisk fibrose - 93%, og for innstilling av diagnose av cystisk fibrose - 87%. Reduksjon av konsentrasjonen av elastase-1 tjener som indikasjon på utnevnelse av substitusjonsenzymterapi hos pasienter med cystisk fibrose og kan bidra til valg av dosering av enzymer.

Instrumentell forskning

Bryst røntgen

Ved analyse av brystradiografier er det mulig å identifisere komprimeringen av bronkjeggets vegger, samt kompresjonsgraden eller økt luftighet i lungevevvet. I tillegg er det mulig å påvise tegn på atelektase av segmenter og lunger i lungene, og nederlaget til øvre høyre kant er et av de viktige kriteriene for diagnostisering av cystisk fibrose.

Undersøkelse av åndedrettsfunksjonen

FVD er et av hovedkriteriene for alvorlighetsgraden av nedgangen i luftveiene. Hos pasienter med cystisk fibrose brukes den også som et tidlig målkriterium for å evaluere effektiviteten av behandlingen. Hos barn eldre enn 5-8 år har FVD-studien en betydelig større diagnostisk verdi. FVD-testen gjør det mulig å bestemme bronkial respons på bronkodilatatorer og å identifisere pasienter som vil være hensiktsmessige for formålet med disse medisinene.

Hos barn med cystisk fibrose oppstår hyperreaktivitet i bronkiene noen ganger. Etter hvert som utviklingen av kronisk infeksiøs-inflammatoriske prosesser i bronkopulmonal system reduserer volumet av forsert ekspiratorisk volum i ett s vital lungekapasitet og forsert vitallungekapasitet. Ødeleggelsen av lungeparenchyma og veksten av restriktiv forstyrrelse fører til en kraftig reduksjon av disse indikatorene i de sene stadiene av sykdommen.

Måle forskjellen i nasale potensialer

Dette er en informativ metode for ytterligere diagnose av cystisk fibrose hos barn eldre enn 6-7 år og voksne. Det er rettet mot å identifisere hoveddefekten som forårsaker utvikling av cystisk fibrose. Essensen av metoden er å måle forskjellen i det bioelektriske potensialet i neseslimhinnen og underarmens hud. Indikatorene for potensiell forskjell hos friske mennesker varierer fra -5 til -40 mV, hos pasienter med cystisk fibrose - fra -40 til -90 mV.

Genetisk analyse

Gjennomføring av genetiske tester for alle kjente mutasjoner (mer enn 1000 mutasjoner som bestemmer utviklingen av cystisk fibrose har blitt funnet) er uhensiktsomme på grunn av den for høye kostnaden for hver studie. I tillegg, med unntak av de 10 mest vanlige mutasjonene i regionen, er sannsynligheten for cystisk fibrose i denne pasienten betydelig redusert.

Prenatal diagnose

Sannsynligheten for en gjentatt fødsel av en pasient med cystisk fibrose er høy nok - 25%. DNA-diagnostikk gjør det mulig å avsløre denne sykdommen i løpet av intrauterin perioden. Beslutningen om å beholde eller abort tar en familie, men før svangerskapet bør foreta DNA-diagnostikk til alle sine medlemmer (barn med cystisk fibrose, og begge foreldre) og oppsøke lege-genetiker. Ved forekomst av hver ny graviditet bør familien adressere i sentrum av antenataldiagnostikk senest den åttende uken av graviditeten. For diagnostisering av cystisk fibrose i fosteret, kan du utføre en genetisk (for 8-12 uker med graviditet) eller biokjemisk studie (for 18-20 uker med graviditet). Negative testresultater tillater i 96-100% av tilfellene å garantere fødsel av et sunt barn.

Neonatal Diagnose

Den nyfødte perioden hos pasienter med cystisk fibrose går ofte asymptomatisk (selv med sin alvorlige kurs i fremtiden) eller det kliniske bildet er så uklart at det ikke tillater at legen mistenker denne sykdommen.

På 70-tallet av XX-tallet. Forskere fant at i plasma av pasienter med cystisk fibrose økte konsentrasjonen av immunoreaktivt trypsin. Denne oppdagelsen fikk lov til å utvikle og gjennomføre et program for massescreening av nyfødte for cystisk fibrose.

Ved første fase av screening bestemmes konsentrasjonen av immunoreaktivt trypsin i en tørket bloddråpe av et nyfødt. Testen som ble gjennomført i den første uken i undersøkelsens liv, er svært sensitiv (85-90%), men er uspesifikk. Derfor utføres en andre test, som gjør det mulig å ekskludere det falske positive resultatet av den første, for den 3-4. Uken av fagets liv. Den "gullstandard" av intravital diagnose av cystisk fibrose - en svetteprøve brukes som hovedstadiet for nyfødt screening i det store flertallet av protokoller.

Dessverre, til tross for betydelig suksess i behandling og diagnose av cystisk fibrose, med utviklingen av det kliniske bildet av sykdommen i det første år av livet, blir bare en tredjedel av alle pasientene diagnostisert raskt.

Screeningsprotokollen for cystisk fibrose omfatter fire stadier, med bare de tre første er obligatoriske:

• den første bestemmelsen av konsentrasjonen av immunoreaktivt trypsin;
• re-bestemmelse av konsentrasjonen av immunoreaktivt trypsin;
• gjennomføre en svettest;
• DNA-diagnostikk.

To systemer er vellykket brukt til å utføre en svettest, som gjør det mulig å måle elektrisk ledningsevne av svette. Systemet for innsamling og analyse av svette "Makrodakt" i forbindelse med analysatoren svette Sweat-Chek firmaet "Veskor" (USA) gjør en svette test utenfor laboratoriet, mens svetten samlingen er 30 minutter, har vært brukt med hell i barn fra de første månedene av livet. Spesielt for undersøkelse av nyfødte av Vescor ble Nanodact utviklet. På grunn av den minimale mengden testfluid som kreves for testen, bare 3-6 μl, er denne enheten uunnværlig ved undersøkelsen av nyfødte som en del av massescreeningen.

Hvis et positivt resultat, det svetteprøven (mindre enn 40 mmol / l ved den klassiske metode Gibson Cooke-og / eller 60 mmol / l av svette ved bruk av analysatorer) av barnet under det første leveår ble observert i fellesskap med en diagnose for neonatal gipertripsinogenemiya for å utelukke tilfeller underdiagnostikk. I resultatene prepareringsgrensen svette test (40-60 mmol / l ved metoden ifølge Gibson-Cook og 60 til 80 mmol / l av svette ved bruk av analyse) svette test må gjentas 2-3 ganger. I tillegg, for å bekrefte diagnosen i slike tilfeller, er det tilrådelig å gjennomføre DNA-diagnostikk. Hvis et positivt resultat, svetteprøven og påvisning av genet mutasjon av cystisk fibrose transmembran konduktans regulator (ved grensen resulterende svetteprøven) barnet diagnosen cystisk fibrose. Er du i tvil, bør du bruke flere metoder for undersøkelse (fekal bukspyttkjertelen elastase-1, skatologisk mikroskopisk undersøkelse. CT eller røntgen thorax, beskjære vattpinne fra halsen).

For riktig overvåking av tilstanden til pasienter med cystisk fibrose, inkludert uten symptomer på sykdommen, er det nødvendig med regelmessig overvåking av spesialister i Cystic Fibrosis Center. Nyfødte yngre enn 3 måneder bør undersøkes hver 2. Uke, til barnet når 6 måneder - 1 gang i måneden, til utgangen av barndommen - 1 gang i 2 måneder, i eldre alder - hvert kvartal. Regelmessige inspeksjoner lar deg dynamisk vurdere økningen i kroppsvekt og følge tempoet i fysisk utvikling, med den nødvendige frekvensen til å gjennomføre laboratorietester:

• coprologic - minst 1 gang per måned i løpet av det første året av barnets liv;
• bestemmelse av konsentrasjonen av bukspyttkjertel elastase-1 i avføring - 1 gang på 6 måneder med utgangspunktet i utgangspunktet normale resultater;
• mikroskopisk undersøkelse av swabs fra oropharynx - 1 gang per 3 måneder;
• Den kliniske analysen av et blod - 1 gang om 3 måneder.

Med utviklingen av kronisk infeksiøs-inflammatoriske prosesser i lungene, må være mer grundig undersøkelse (røntgen eller CT-bryst lipidogram feces, blod kjemi, proteinogramma et al.).

Differensiell diagnose av cystisk fibrose

Cystisk fibrose må differensieres med andre sykdommer der en svettest kan være positiv:

• Pseudohypoaldosteronism;
• medfødt dysfunksjon av adrenal cortex;
• mangel på adrenal funksjon
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• nefrogen diabetes insipidus;
• Moriak syndrom;
• kakeksi;
• anorexia nervosa;
• glykogenose type II;
• mangel på glukose-6-fosfatase;
• atopisk dermatitt;
• ektodermal dysplasi;
• SPID;
• Down syndrom;
• Klinefelters syndrom;
• familie kolestatisk syndrom;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• kronisk pankreatitt;
• gipogammaglobulinemiya;
• cøliaki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]