Hvordan behandles cystisk fibrose?

Generelle prinsipper for behandling av cystisk fibrose

En pasient med cystisk fibrose bør behandles umiddelbart etter diagnose. Omfanget av medikamentell intervensjon avhenger av pasientens kliniske manifestasjoner og resultatene av laboratorie- og instrumentstudier.

Det er å foretrekke å behandle pasienter med cystisk fibrose på spesialiserte sentre med deltakelse fra ernæringsfysiologer, kinesioterapeuter, psykologer, sykepleiere og sosialarbeidere. Det er også nødvendig å aktivt involvere begge pasientens foreldre i behandlingsprosessen og lære dem de nødvendige ferdighetene for å hjelpe et sykt barn.

Behandlingsmål for cystisk fibrose

• For å sikre pasienten best mulig livskvalitet.
• For å forebygge og behandle forverring av kroniske infeksjons- og inflammatoriske prosesser i bronkopulmonalsystemet.
• Sørg for tilstrekkelig kosthold og næring.

Viktige komponenter i behandling av cystisk fibrose

• Metoder for drenering av bronkialtre og terapeutisk trening.
• Kostholdsterapi.
• Mukolytisk terapi.
• Antibakteriell terapi.
• Substitusjonsterapi for eksokrin pankreatisk insuffisiens.
• Vitaminterapi.
• Behandling av komplikasjoner.

Metoder for drenering av bronkialtre og terapeutisk trening

Kinesiterapi er en av de viktigste komponentene i den komplekse behandlingen av cystisk fibrose. Hovedmålet med kinesiterapi er å rense bronkialtreet fra ansamlinger av viskøst sputum som blokkerer bronkiene og disponerer for utvikling av infeksjonssykdommer i det bronkopulmonale systemet. Følgende kinesiterapimetoder brukes oftest:

• postural drenering;
• perkusjonsmassasje av brystet;
• aktiv pustesyklus;
• kontrollert hoste.

Kinesiterapi er indisert for alle nyfødte og barn i de første levemånedene som er syke med cystisk fibrose. Hos spedbarn brukes vanligvis passive kinesiterapiteknikker, inkludert:

• stillinger som forbedrer evakueringen av slim fra lungene;
• kontaktpust;
• massasje med lett vibrasjon og stryking;
• Balløvelser.

Effektiviteten av visse metoder varierer avhengig av de individuelle egenskapene til pasienter med cystisk fibrose. Jo yngre barnet er, desto mer passive dreneringsmetoder bør brukes. Nyfødte får kun perkusjon og brystkompresjon. Etter hvert som barnet vokser, bør mer aktive metoder gradvis introduseres, og pasientene læres teknikken med kontrollert hosting.

Regelmessig treningsterapi lar deg:

• effektivt behandle og forhindre forverring av kroniske bronkopulmonale prosesser;
• utvikle riktig pust;
• trene respirasjonsmusklene;
• forbedre lungeventilasjonen;
• forbedre barnets emosjonelle tilstand.

Fra tidlig barndom er det nødvendig å oppmuntre pasienter til å delta i dynamiske idretter forbundet med langvarig belastning av middels intensitet, spesielt de som er forbundet med å være utendørs. Fysiske øvelser letter rensingen av bronkiene fra tyktflytende sputum og utvikler pustemuskulaturen. Noen øvelser styrker brystet og korrigerer holdningen. Regelmessig fysisk trening forbedrer syke barns velvære og letter kommunikasjonen med jevnaldrende. I sjeldne tilfeller utelukker alvorlighetsgraden av pasientens tilstand fullstendig muligheten for å delta i fysisk trening.

Barn som lider av cystisk fibrose bør ikke delta i spesielt traumatiske idretter (vektløfting, fotball, hockey osv.), siden langvarig begrensning av fysisk aktivitet forbundet med restitusjon etter skade påvirker lungenes dreneringsfunksjon negativt.

Kostholdsterapi

Kostholdet til pasienter med cystisk fibrose bør være så nært det normale som mulig: kostholdet bør inneholde tilstrekkelig med protein, og fett og annen mat bør ikke begrenses. Energiverdien i det daglige kostholdet til pasienter med cystisk fibrose bør være 120–150 % av det som anbefales for friske barn på samme alder, der fett dekker 35–45 % av det totale energibehovet, proteiner – 15 % og karbohydrater – 45–50 %. Økningen i andelen fett i kostholdet skyldes behovet for å kompensere for steatoré.

Tilskuddsernæring er indisert for barn med et kroppsmasseunderskudd på >10 % og voksne med en kroppsmasseindeks (BMI) <18,5 kg/m² ^. Eldre barn og voksne bør i tillegg innta kaloririke produkter - milkshakes eller drikker med høyt glukoseinnhold. Kosttilskudd som er ferdige til bruk bør ikke foreskrives uten spesielt behov. Tilskuddsernæring bør foreskrives i henhold til skjemaet:

• barn i alderen 1–2 år får ytterligere 200 kcal/dag;
• 3–5 år – 400 kcal/dag;
• 6–11 år – 600 kcal/dag:
• over 12 år - 800 kcal/dag.

Sondeernæring (via nasogastrisk sonde, jejunostomi eller gastrostomi) brukes hvis diettbehandling er ineffektiv i 3 måneder (6 måneder hos voksne) eller hvis kroppsvektunderskuddet er >15 % hos barn og 20 % hos voksne (mot bakgrunn av optimal enzymerstatningsterapi og eliminering av all mulig psykologisk stress). Kun i alvorlige tilfeller er det nødvendig å bytte til delvis eller fullstendig parenteral ernæring.

Mukolytisk behandling for cystisk fibrose

Når symptomer på bronkial obstruksjon oppstår, foreskrives mukolytiske legemidler og bronkodilatatorer i tillegg til kinesiterapi. Tidlig administrering av dornase alfa, som har en uttalt mukolytisk og antiinflammatorisk effekt og reduserer konsentrasjonen av betennelsesmarkører (nøytrofil elastase, IL-8) i bronkoalveolærvæsken, er berettiget. Inhalasjon av 0,9 % natriumkloridløsning kan brukes som mukolytisk behandling fra de første månedene av et barns liv.

Slimløsende legemidler gjør bronkiale sekresjoner mindre viskøse og gir effektiv mukociliær fjerning, noe som forhindrer dannelse av slimpropper og blokkering av bronkiolene. Slimløsende legemidler har den mest uttalte effekten på slimhinnen i luftveiene og de reologiske egenskapene til bronkialslim når de brukes ved inhalasjon.

De mest effektive legemidlene og doseringsregimene

• Ambroxol bør tas oralt med 1–2 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag i 2–3 doser, eller administreres intravenøst med 3–5 mg/kg kroppsvekt per dag.
• Acetylcystein tas oralt med 30 mg/kg kroppsvekt per dag i 2–3 doser, eller administreres intravenøst med en hastighet på 30 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag i 2–3 injeksjoner, eller en 20 % løsning inhaleres med 2–5 ml 3–4 ganger per dag.
• Dornase alfa inhaleres gjennom en forstøver med 2,5 mg én gang daglig.

Ved regelmessig bruk av dornase alfa reduseres hyppigheten og alvorlighetsgraden av forverring av kroniske infeksjons- og inflammatoriske prosesser i bronkopulmonale systemet, og graden av forurensning av lungevev med S. aureus og P. aeruginosa reduseres. Hos barn under 5 år er dornase alfa kun effektivt med streng overholdelse av riktig inhalasjonsteknikk gjennom maske.

Bruk av mukolytiske midler bør kombineres med legemidler og metoder som akselererer evakueringen av bronkialslim og sputum fra luftveiene. For å gjenopprette og forbedre mukociliær klaring og akselerere fjerning av bronkialslim, brukes ulike metoder for bronkialtredrenering og terapeutisk trening.

Antibakteriell terapi

Nylig har antibakteriell behandling for cystisk fibrose blitt anbefalt:

• start når de første tegnene på forverring av den smittsomme og inflammatoriske prosessen i bronkopulmonale systemet oppstår;
• å bli utført over en tilstrekkelig lang periode;
• foreskrive til profylaktiske formål.

Denne taktikken lar oss forhindre eller redusere utviklingshastigheten av kronisk nedre luftveisinfeksjon og progresjonen av endringer i lungevevet.

Antibakterielle legemidler mot cystisk fibrose må administreres i høye enkeltdoser og daglige doser, noe som skyldes noen av sykdommens trekk:

• På grunn av høy systemisk og renal clearance og akselerert levermetabolisme, forblir konsentrasjonen av antimikrobielle legemidler i blodserumet hos pasienter med cystisk fibrose relativt lav;
• patogene mikroorganismer er lokalisert intrabronkialt, noe som, sammen med den ganske dårlige evnen til de fleste antimikrobielle legemidler til å akkumuleres i sputum, forhindrer dannelsen av bakteriedrepende konsentrasjoner av det aktive stoffet på infeksjonsstedet;
• Stammer av mikroorganismer som er resistente mot mange antimikrobielle legemidler (polyresistent mikroflora) blir i økende grad påtruffet.

Valget av antimikrobielt legemiddel avhenger av typen mikroorganismer som er isolert fra sputumet til en pasient med cystisk fibrose og deres følsomhet for antimikrobielle legemidler, pasientens tilstand og tilstedeværelsen av komplikasjoner.

Antibakteriell behandling når S. aureus oppdages i sputum

Påvisning av S. aureus i sputum lar oss slå fast at denne forverringen av den infeksiøse og inflammatoriske prosessen i det bronkopulmonale systemet er forårsaket av denne typen mikroorganisme. Forebyggende kurer med antimikrobielle legemidler som virker på S. aureus bør administreres minst 1-2 ganger i året. Noen ganger krever sykdomsforløpet svært hyppige gjentatte kurer med korte intervaller mellom dem. Dessverre erkjenner ikke alle spesialister at det er tilrådelig å gjennomføre forebyggende kurer med antimikrobielle legemidler ved cystisk fibrose.

For forebygging og behandling av milde eksaserbasjoner er følgende legemidler og behandlingsregimer mest effektive:

Azitromycin tas oralt én gang daglig i 3–5 dager med en dose på:

• barn over 6 måneder - 10 mg/kg av barnets kroppsvekt;
• barn som veier 15-25 kg - 200 mg;
• barn som veier 26-35 kg - 300 mg;
• barn som veier 36-45 kg - 400 mg;
• voksne - 500 mg.

Amoksicillinium tas oralt i 3–5 dager med en hastighet på:

• barn - 50–100 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag i 3–4 doser;
• voksne - 1,0 g 4 ganger daglig.

Klaritromycin tas oralt i 3–5 dager med en hastighet på:

• barn som veier <8 kg - 7,5 mg/kg av barnets kroppsvekt 2 ganger daglig;
• barn 1-2 år - 62,5 mg 2 ganger daglig:
• barn 3-6 år - 125 mg,
• barn 7-9 år - 187,5 mg 2 ganger daglig;
• barn over 10 år - 250 mg 2 ganger daglig;
• voksne - 500 mg 2 ganger daglig.

Clindamycin tas oralt i 3-5 dager med en hastighet på:

• barn - 20–30 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag i 3–4 doser;
• voksne - 600 mg 4 ganger daglig.

Kotrimoksazol tas oralt 2 ganger daglig i 3-5 dager med en dose på:

• barn 6 uker - 5 måneder - 120 mg;
• barn 6 måneder - 5 år - 240 mg;
• barn 6-12 år - 480 mg;
• voksne - 960 mg.

Oksacillin tas oralt i 3–5 dager med en hastighet på:

• barn - 100 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag fordelt på 4 doser;
• voksne - 2,0 g 3-4 ganger daglig.

Rifampicin tas oralt i 3–5 dager med en hastighet på:

• barn - 10–20 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag i 1–2 doser;
• voksne - 0,6–1,2 g/dag i 2–4 doser.

Flukloksacillin oralt 50–100 mg/kg/dag i 3–4 doser i 3–5 dager (barn); 1,0 g 4 ganger daglig i 3–5 dager (voksne).

Fusidinsyre tas oralt i 3-5 dager med en hastighet på:

• barn - 40–60 mg/kg kroppsvekt per dag fordelt på 3 doser;
• voksne - 0,75 g 3 ganger daglig.

Cefaclor tas oralt i 3–5 dager, 3 ganger daglig med en hastighet på:

• barn under 1 år - 125 mg;
• barn 1-7 år - 250 mg;
• barn over 7 år og voksne - 500 mg.

Cefixim tas oralt i 3-5 dager i 1-2 doser med en hastighet på:

• barn i alderen 6 måneder - 1 år - 75 mg/dag;
• barn 1-4 år - 100 mg/dag;
• barn 5-10 år - 200 mg/dag;
• barn 11-12 år - 300 mg/dag;
• voksne - 400 mg/dag.

Erytromycin tas oralt i 3–5 dager med en hastighet på:

• barn - 30–50 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag, fordelt på 2–4 doser;
• voksne - 1,0 g 2 ganger daglig.

Ved alvorlig forverring av en kronisk infeksjons- og inflammatorisk prosess i bronkopulmonalsystemet, er følgende legemidler og doseringsregimer mest effektive.

Vankomycin administreres intravenøst i 14 dager med en hastighet på:

• barn - 40 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag, fordelt på 4 doser;
• voksne - 1,0 g 2–4 ganger daglig.

Cefazolin administreres intravenøst eller intramuskulært i 14 dager med en hastighet på:

• barn - 50–100 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag, fordelt på 3–4 doser;
• voksne - 4,0 g/dag, fordelt på 4 doser.

Ceftriakson administreres intravenøst eller intramuskulært i 14 dager med en hastighet på:

• barn - 50–80 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag, fordelt på 3–4 doser;
• voksne - 4,0 g/dag, fordelt på 4 doser.

Cefuroksim administreres intravenøst eller intramuskulært i 14 dager med en hastighet på:

• barn - 30–100 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag, fordelt på 3–4 doser;
• voksne - 750 mg 3-4 ganger daglig.

Flukloksacillin intravenøst 100 mg/kg/dag i 3–4 doser i 14 dager (barn); 1,0–2,0 g 4 ganger daglig i 14 dager (voksne).

Vankomycin foreskrives i tilfeller der forverringen av den infeksiøse og inflammatoriske prosessen i bronkopulmonale systemet er forårsaket av infeksjon hos pasienten med meticillinresistente stammer av S. aureus.

Antibakteriell behandling ved påvisning av H. influenzae i sputum Antibakteriell behandling med antimikrobielle legemidler som er aktive mot H. influenzae foreskrives for forebygging (ved akutte luftveisinfeksjoner, påvisning av denne mikroorganismen i sputum) og behandling av forverring av kroniske infeksjons- og inflammatoriske prosesser i det bronkopulmonale systemet forårsaket av H. influenzae. Varigheten av standardforløpet med antibakteriell behandling er 14 dager. Azitromycin, amoksicillin, klaritromycin, ko-trimoksazol, cefaklor, cefixim foreskrives oftest. Hvis tegn på forverring av den infeksjons- og inflammatoriske prosessen i det bronkopulmonale systemet vedvarer og H. influenzae påvises igjen, bør intravenøs administrering av antimikrobielle legemidler (ceftriakson, cefuroksim) brukes.

Antibakteriell behandling når H. aeruginosa påvises i sputum Indikasjoner for forskrivning av antimikrobielle legemidler når H. aeruginosa påvises i sputum:

• forverring av en kronisk infeksjons- og inflammatorisk prosess i bronkopulmonalt system;
• forebygging av utvikling av kronisk infeksjon (hos pasienter uten tegn på forverring når H. aeruginosa isoleres for første gang) og progresjon av den infeksiøse og inflammatoriske prosessen i det bronkopulmonale systemet (hos pasienter med kronisk kolonisering av nedre luftveier av H. aeruginosa).

Ved forverring starter antibakteriell behandling med intravenøs administrering av antimikrobielle legemidler på sykehus. Ved positiv klinisk dynamikk kan behandlingen fortsettes poliklinisk. Varigheten av antibakteriell behandling bør ikke være mindre enn 14 dager.

Følgende legemidler og behandlingsregimer er mest effektive for utryddelse av H. aeruginosa.

Azlocillin administreres intravenøst, og den daglige dosen deles inn i 3–4 doser, basert på beregningen:

• barn - 300 mg/kg kroppsvekt per dag;
• voksne - 15 g/dag.

Amikacin administreres intravenøst med en hastighet på:

• barn - 30–35 mg/kg av barnets kroppsvekt én gang daglig;
• voksne - 350-450 mg 2 ganger daglig.

Gentamicin.

• Det brukes i form av intravenøse injeksjoner, administrert én gang daglig, med en hastighet på:
  • barn - 8–12 mg/kg av barnets kroppsvekt;
  • voksne - 10 mg/kg av pasientens kroppsvekt.
• Ved inhalasjoner utført 2 ganger daglig, med en hastighet på:
  • barn under 5 år - 40 mg;
  • barn 5-10 år - 80 mg;
  • barn over 10 år og voksne - 160 mg.

Kolistin.

• Det brukes i form av intravenøse injeksjoner, og den totale dosen deles inn i 3 injeksjoner, basert på beregningen:
  • barn - 50 000 IE/kg av barnets kroppsvekt per dag;
  • voksne - 2 000 000 IE.
• Ved inhalasjoner utført 2 ganger daglig, med en hastighet på:
  • spedbarn - 500 000 IE;
  • barn 1-10 år - 1 000 000 IE;
  • barn over 10 år og voksne - 2 000 000 IE hver.

Meropenem administreres intravenøst, og den totale dosen deles inn i 3 administreringer, basert på beregningen:

• barn - 60–120 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag;
• voksne - 3–6 g/dag.

Piperacillin administreres intravenøst, og den totale dosen deles inn i 3 injeksjoner, basert på beregningen:

• barn - 200–300 mg/kg kroppsvekt per dag;
• voksne - 12,0–16,0 g/dag.

Piperacillin med tazobaktam administreres intravenøst, og den totale dosen deles inn i 3 injeksjoner, basert på beregningen:

• barn - 90 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag;
• voksne - 2,25–4,5 g/dag.

Tobramycin.

• Det brukes i form av intravenøse injeksjoner, administrert én gang daglig, med en hastighet på:
  • barn - 8,0–12,0 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag;
  • voksne - 10 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag.
• Ved inhalasjoner utført 2 ganger daglig, med en hastighet på:
  • barn under 5 år - 40 mg,
  • barn 5-10 år - 80 mg:
  • barn over 10 år og voksne - 160 mg.

Cefepim administreres intravenøst, og den totale dosen deles inn i 3 doser, basert på beregningen:

• barn - 150 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag;
• voksne - 6,0 g/dag.

Ceftazidim.

• o Det brukes i form av intravenøse injeksjoner, der den totale dosen deles inn i 2 injeksjoner, basert på beregningen:
  • barn - 150–300 mg/kg av barnets kroppsvekt;
  • voksne - 6–9 g/dag.
• Inhalasjoner på 1,0–2,0 g 2 ganger daglig.

Ciprofloksacin.

• Ta oralt, og del den daglige dosen inn i 2 doser, basert på beregningen:
  • barn - 15–40 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag;
  • voksne - 1,5–2,0 g/dag.
• Det administreres intravenøst, og den totale dosen deles inn i 2 injeksjoner, basert på beregningen:
  • barn - 10 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag;
  • voksne - 400 mg/dag.

Samtidig foreskrives 2–3 antimikrobielle legemidler fra forskjellige grupper, noe som forhindrer utvikling av resistens mot H. aeruginosa og bidrar til å oppnå maksimal klinisk effekt. Oftest brukes kombinasjoner av aminoglykosider med cefalosporiner av 3.–4. generasjon. Det anbefales å endre kombinasjonene av antibiotika som er effektive mot Pseudomonas aeruginosa med jevne mellomrom. Det bør huskes at laboratoriebestemmelse av mikroorganismens følsomhet for antibiotika ikke alltid samsvarer helt med den kliniske responsen på behandlingen.

Det anbefales å bestemme konsentrasjonen av aminoglykosider i blodet 48 timer etter første administrering. Ved bruk av høye doser aminoglykosider bør denne studien gjentas 1-2 ganger i uken. Spesiell interesse for antimikrobielle midler i aminoglykosidklassen skyldes også det faktum at de er i stand til å gjenopprette funksjonen til det defekte proteinet i noen mutasjoner av genet for transmembran konduktansregulator for cystisk fibrose.

Inntil nylig ble antimikrobielle legemidler i form av aerosoler kun brukt som et tillegg til den viktigste enterale og parenterale antibakterielle terapien. Det skal bemerkes at denne metoden for legemiddeladministrasjon faktisk er et alternativ til den systemiske, siden den muliggjør rask etablering av den nødvendige konsentrasjonen av det antimikrobielle midlet i fokuset for den infeksjonsmessige prosessen, samt minimerer risikoen for å utvikle toksiske systemiske effekter av legemidlet. Samtidig indikerer eksperimentelle data at bare 6–10 % av det brukte antibiotikumet når de distale delene av lungene. Derfor er det ikke bare trygt for pasienten å øke dosene av antibiotika for inhalasjon, men også tilrådelig for å oppnå maksimal terapeutisk effekt. For inhalasjon av antibiotika bør jetforstøvere brukes, samt spesielle legemidler og deres doseringsformer (Tobi, Bramitob).

Forebyggende kurer med antibakteriell behandling for kronisk kolonisering av nedre luftveier av H. aeruginosa øker pasientenes forventede levealder. Samtidig har forebyggende kurer med antibakteriell behandling praktisk talt ingen effekt på resistensen til mikroorganismestammer, men bare med en rettidig endring av legemidlene som brukes. Dessverre er kostnadene for slike kurer ganske høye, så indikasjonen for implementering er en progressiv forverring av FVD.

Antibakteriell behandling er mye brukt i polikliniske settinger (hjemme) på grunn av de betydelige fordelene med denne taktikken:

• fravær av risiko for kryssinfeksjon og utvikling av superinfeksjon;
• eliminering av psyko-emosjonelle problemer forårsaket av opphold på en medisinsk institusjon;
• økonomisk gjennomførbarhet.

For å vurdere muligheten for å gjennomføre et antibakterielt behandlingsforløp hjemme, er det nødvendig å vurdere:

• barnets tilstand;
• sted og vilkår for familiens bosted;
• muligheten for konstant konsultasjon av pasienten med spesialister; familiens mulighet til å gi pasienten riktig omsorg;
• barnets foreldres kommunikasjonsferdigheter og utdanning. Grunnleggende prinsipper for å gjennomføre forebyggende antibakteriell behandling ved kronisk kolonisering av nedre luftveier med H. aeruginosa;
• Hver tredje måned bør en 2-ukers kur med antibakteriell behandling administreres intravenøst ved bruk av antimikrobielle legemidler;
• det er nødvendig å ta 2-3 antimikrobielle legemidler i kombinasjon, med tanke på mikrofloraens følsomhet;
• kontinuerlig inhalasjonsbruk av antimikrobielle legemidler.

Ved hyppige forverringer av den infeksiøse og inflammatoriske prosessen i det bronkopulmonale systemet, bør varigheten av antibakterielle behandlingskurer økes til 3 uker ved intravenøs administrasjon, og (eller) intervallene mellom kurene bør reduseres, og (eller) ciprofloksacin bør tas oralt mellom kurene.

Ved H. aeruginosa -kultur fra sputum:

• Ved første såing er det nødvendig å utføre inhalasjoner med kolistin i 3 uker med 1 000 000 IE 2 ganger daglig sammen med oral administrering av ciprofloksacin med en hastighet på 25-50 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag, og dele den totale dosen inn i 2 doser;
• Ved ny såing er det nødvendig å utføre inhalasjoner med kolistin i 3 uker med 2 000 000 IE 2 ganger daglig sammen med oral administrering av ciprofloksacin med en hastighet på 25-50 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag, og dele den totale dosen inn i 2 doser;
• Mer enn 3 ganger i løpet av 6 måneder, bør inhalasjoner med kolistin utføres i 12 uker med 2 000 000 IE 2 ganger daglig sammen med oral administrering av ciprofloksacin med en hastighet på 25-50 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag, og den totale dosen fordeles på 2 doser.

Hvis H. aeruginosa oppdages i sputum etter negative resultater av bakteriologisk undersøkelse i flere måneder, bør pasienter som tidligere har gjennomgått antibakteriell behandling ved intravenøs administrering av legemidler, inhaleres med kolistin på 2 000 000 IE 2 ganger daglig i 12 uker sammen med oral administrering av ciprofloksacin med en hastighet på 25-50 mg / kg av pasientens kroppsvekt per dag, og fordele den totale dosen på 2 doser.

Antibakteriell behandling når B. cepacia oppdages i sputum

Pasienter med B. cepacia påvist i sputum bør isoleres fra andre pasienter med cystisk fibrose, på grunn av manglende evne til å forutsi tilfeller av alvorlig og rask utvikling av B. cepacia-infeksjon, på grunn av dette patogenets resistens mot de fleste antimikrobielle legemidler.

Ved mild forverring er følgende medisiner og behandlingsregimer mest effektive:

Doksycyklin for barn over 12 år og voksne bør tas oralt med 100–200 mg én gang daglig i 14 dager.

Kotrimoksazol tas oralt 2 ganger daglig i 14 dager med en hastighet på:

• barn 6 uker - 5 måneder - 120 mg; barn 6 måneder - 5 år - 240 mg;
• barn 6-12 år - 480 mg;
• voksne - 960 mg.

Kloramfenikol tas oralt med 25 mg/kg av pasientens kroppsvekt 4 ganger daglig i 14 dager.

Ceftazidim brukes i form av inhalasjoner på 1,0–2,0 g 2 ganger daglig i 14 dager.

Ved alvorlig forverring av den infeksiøse og inflammatoriske prosessen i bronkopulmonale systemet forårsaket av B. cepacia, er det nødvendig å ta 2 eller 3 antimikrobielle legemidler i kombinasjon (fluorokinoloner, cefalosporiner av 3. til 4. generasjon, karbapenemer, kloramfenikol).

Ceftazidim med ciprofloksacin administreres intravenøst i 14 dager, og den daglige dosen deles inn i 2 administreringer, basert på beregningen:

• barn - 150–300 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag med ceftazidim og 10 mg/kg med ciprofloksacin per dag;
• voksne - 6–9 g/dag ceftazidim og 400 mg/dag ciprofloksacin.

Meropenem administreres intravenøst i 14 dager, og den totale dosen deles inn i 3 administreringer, basert på beregningen:

• barn - 60–120 mg/kg av barnets kroppsvekt per dag;
• voksne - 3–6 g/dag.

Kloramfenikol tas oralt med 25 mg/kg av pasientens kroppsvekt 4 ganger daglig i 14 dager.

Ved forverring forårsaket av andre mikroorganismer velges kombinasjonen av antibakterielle legemidler og behandlingsregimet basert på dataene fra antibiogrammet, eller det foreskrives legemidler som tradisjonelt er effektive for disse infeksjonsformene.

Antiinflammatorisk terapi

Antibakteriell behandling for kronisk kolonisering av nedre luftveier av P. aeruginosa fører kun til klinisk forbedring og en reduksjon i graden av mikrobiell forurensning, men undertrykker ikke den overdrevne immunresponsen i pasientens kropp, noe som forhindrer utryddelse av infeksjonen.

Langvarig bruk av systemiske glukokortikoider i små doser bidrar ikke bare til å stabilisere pasientens tilstand, men også til å forbedre funksjonelle og kliniske indikatorer. Oftest foreskrives prednisolon for vedlikeholdsbehandling med 0,3–0,5 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag. Det bør tas oralt annenhver dag (konstant). Ved bruk av inhalerte former for glukokortikoider utvikler bivirkningene seg saktere og i mindre mengder.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) har en ganske uttalt antiinflammatorisk effekt, men ved langvarig bruk utvikler det seg ofte alvorlige komplikasjoner. Muligheten for langvarig bruk av NSAIDs som selektivt hemmer cyklooksygenase-2 ved cystisk fibrose diskuteres, men deres antiinflammatoriske aktivitet er lavere enn hos tidligere analoger.

Makrolider har ikke bare en antimikrobiell effekt, men også en antiinflammatorisk og immunmodulerende effekt. Ved langvarig bruk av disse legemidlene avtar utviklingen av den kroniske infeksiøse og inflammatoriske prosessen i det bronkopulmonale systemet ved cystisk fibrose. Disse legemidlene bør foreskrives som et tillegg til grunnbehandling:

• ved kronisk kolonisering av de nedre luftveiene av H. aeruginosa;
• med lave FVD-verdier.

Følgende medisiner og behandlingsregimer er de mest effektive:

• Azitromycin tas oralt med 250 mg/dag 2 ganger i uken i 6 måneder eller mer.
• Klaritromycin tas oralt med 250 mg/dag annenhver dag i 6 måneder eller mer.

Substitusjonsterapi for eksokrin insuffisiens i bukspyttkjertelen

Substitusjonsterapi med mikrosfærer av pankreatiske enzymer bør administreres til alle nyfødte med cystisk fibrose som har kliniske manifestasjoner av tarmsyndromet (49 %) eller lave konsentrasjoner av elastase-1 i avføringen. Under substitusjonsterapi er det nødvendig å overvåke:

• koprogramindikatorer; hyppighet og art av avføring;
• månedlig vektøkning og vekstdynamikk hos pasienten.

For å gjenopprette tilstrekkelig fettassimilering bør svært effektive pankreatiske enzymer brukes. I de fleste tilfeller gjør denne applikasjonen det mulig å kompensere for steatoré og redusere kroppsvektstab uten bruk av spesialiserte biologisk aktive kosttilskudd.

En av de viktige indikatorene på tilstrekkelig behandling og kompensasjon av pasientens tilstand er dynamikken i vektøkning (hos barn) og BMI (hos voksne). Vektunderskudd utvikles som et resultat av:

• forstyrrelser i fordøyelsen og absorpsjonen av fett og proteiner forårsaket av utilstrekkelig eksokrine funksjon i bukspyttkjertelen;
• utilstrekkelig matinntak når pasienter føler seg uvel;
• relativt høye energiutnyttelsesgrader, som skyldes økt belastning på luftveiene;
• kronisk infeksjons- og inflammatorisk prosess i lungene med hyppige forverringer.

Når kroppsmasseunderskuddet elimineres, forbedres prognosen for sykdommen som helhet betydelig. Pasientene blir mer aktive, får lyst til å trene, og appetitten forbedres.

Ved malabsorpsjonssyndrom hos pasienter med cystisk fibrose bør moderne preparater med pankreatiske enzymer foreskrives. Moderne preparater for enzymerstatningsterapi, mye brukt i medisinsk praksis, er mikrogranuler eller minisfærer som inneholder pankreatiske enzymer [dosen av preparatet uttrykkes vanligvis i lipaseaktivitet - i virkningsenheter (AU)], belagt og plassert i gelatinkapsler. Slike doseringsformer oppløses bare i det alkaliske miljøet i tolvfingertarmen, uten å bli ødelagt i det sure miljøet i magen, noe som sikrer maksimal effektivitet av preparatet.

Enzymer bør tas sammen med måltider på to mulige måter:

• hele dosen av legemidlet tas rett før måltider;
• Den totale dosen er forhåndsdelt i to deler - den ene delen tas før måltider, den andre - mellom første og andre kurs.

Bukspyttkjertelenzymer bør ikke tas etter måltider. Kapsler med små, dragerte mikrogranuler eller minikuler kan åpnes og innholdet tas samtidig med en liten mengde mat, og hvis pasienten med cystisk fibrose allerede er gammel nok, kan de svelges hele uten å åpne. Dosen av enzympreparater for erstatningsterapi ved eksokrin bukspyttkjertelinsuffisiens bør velges individuelt. Ved valg av dose av mikrokuler av bukspyttkjertelenzymer for cystisk fibrose, anbefales det å følge følgende anbefalinger:

• Spedbarn bør ta omtrent 4000 IE per 100–150 ml melk;
• for barn over ett år:
• 2000–6000 U/kg av barnets kroppsvekt per dag;
• 500–1000 U/kg av barnets kroppsvekt før (eller under) hovedmåltidet;
• 250–500 U/kg av barnets kroppsvekt før (eller under) ekstra måltider.

Økt surhetsgrad i mage- eller bukspyttkjertelsaft kan føre til manglende klinisk effekt av enzymerstatningsterapi (doser av legemidler tatt under måltider som overstiger 3000 U/kg av pasientens kroppsvekt er ineffektive). I dette tilfellet løses ikke skallet av mikrogranulat eller minisfærer opp i det sure miljøet i tolvfingertarmen og tynntarmen, og enzymet virker ikke. I dette tilfellet bør legemidler som hemmer utskillelsen av saltsyre i mageslimhinnen tas over lengre tid: histamin H2-reseptorantagonister _eller protonpumpehemmere.

Dessverre kan ikke moderne medikamentell behandling fullstendig eliminere tegnene på pankreasinsuffisiens ved cystisk fibrose; det er upassende og til og med farlig å stadig øke dosen av enzymer hvis bare steatoré vedvarer. Hvis enzymerstatningsterapi er ineffektiv og uttalte kliniske tegn på malabsorpsjonssyndrom vedvarer over lengre tid, er en grundig tilleggsundersøkelse nødvendig.

Sammen med pankreatiske enzympreparater er det nødvendig å stadig ta fettløselige vitaminer (A, D, E og K). Hos pasienter med cystisk fibrose som ikke tar vitaminer, utvikler det seg ofte hypovitaminose A. Lave nivåer av vitamin E i plasma manifesterer seg kanskje ikke klinisk over lengre tid. Vitamin K bør foreskrives til pasienter når tegn på leverskade oppstår og ved langvarig bruk av antimikrobielle legemidler. Når man velger en daglig dose fettløselige vitaminer for pasienter med cystisk fibrose, bør det tas hensyn til at den bør overstige standard aldersdose med 2 ganger eller mer.

Anbefalt daglig inntak av fettløselige vitaminer for personer med cystisk fibrose

Vitamin	Alder	Daglig dose
EN	-	5000–10 000 enheter
D	-	400–800 enheter
E	0–6 måneder 6–12 måneder 1–4 år 4–10 år 10 år	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
TIL	0–1 år Over et år gammel	2–5 mg 5–10 > mg

Genterapi

Forskning på bruk av genterapi ved cystisk fibrose pågår. Vektorer som inneholder det intakte genet til den transmembrane konduktansregulatoren ved cystisk fibrose er allerede utviklet. Dessverre har doseavhengige inflammatoriske og immunologiske bivirkninger oppstått under studier av administrering av disse legemidlene. Det kan ta ytterligere 5–10 år før disse metodene for behandling av sykdommen blir praktisk anvendt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]