Pathogenese av interstitial nefritis

Mangfoldet av etiologiske faktorer gjør patogenesen av tubulointerstitial nefritis tvetydig.

Utvikling etter infeksjonen tubulær nefritt forbundet med eksponering for mikroorganismene og deres toksiner antigener på endotelet av blodkar interstitium og rørformet basalmembran. Dette fører til direkte celleskader, økt kapillærpermeabilitet, inkludering av ikke-spesifikke betennelsesfaktorer. I tillegg til direkte toksiske effekter, utvikler immunologisk mediert skade på endotelet og tubuli.

Kjemikalier, tungmetallsalter, stoffer, nyrekantede kan også ha en direkte skadelig effekt på det rørformede epitelet. Den viktigste betydningen for utvikling og vedlikehold av betennelser, særlig med medisinsk tubulointerstitial nefritt, vil imidlertid være utviklingen av immunreaksjoner der narkotika spiller rollen som allergener eller haptener.

Når de primære og sekundære dizmetabolicheskih nefropatier, først og fremst i metabolismen av puriner og takle oxalsyrekrystaller er akkumulert i cellene i rørelementene og interstitium, fra å bli skadet på grunn av direkte mekanisk virkning salter, aktivering og fagocytose av makrofager og nøytrofiler frigjøring av inflammatoriske mediatorer. I videreutvikling av cellulær sensibilisering overfor antigener børstegrense epitel i tubuli og interstitium, så vel som til de glomerulære basalmembran-antigener.

Utviklingen av tubulær nefritt ved dizembriogeneza nyrevev forbundet med umodenhet og svekket rørformet struktur, hemodynamiske forstyrrelser, svekket spesifisitet mulig strukturelle proteiner tubulære celler og deres basalmembraner på den ene side, og de partielle immunologiske sykdommer, på den andre.

Uttrykt blod og lymfe sirkulasjonsforstyrrelser, utvikle både akutt (sjokk kollaps, DIC et al.) Og kronisk (med forskjellige abnormiteter i) urodynamikk forstyrrelser vil fremme hypoksisk dystrofi og atrofi av tubuli og vaskulær endotelial celle, makrofagaktivering og fibroblaster, noe som fører til utvikling av autoimmune prosesser.

Derfor er involvering av immunmekanismer, sirkulasjonsforstyrrelser og membranopatologiske prosesser utvilsomt i sin patogenese for alle de forskjellige årsakene som ligger til grunn for tubulointerstitial nefritis.

Ved utvikling av immunreaksjoner med tubulointerstitial nefrit kan fire mekanismer skelnes:

1. Cytotoksisk mekanisme. Skade på basalmembranen av rørelementer på grunn av ulike faktorer (smittestoffer, toksiner og andre kjemiske forbindelser.) Fører til frigjøring av autoantigener, gjennomtrengning av blod med en ytterligere utdypning av autoantistoffer (autoimmun mekanisme). Videre kan forskjellige medikamenter, toksiner og andre kjemiske forbindelser virker som haptener og er festet til basalmembranen av rørelementene gir det nye antigene egenskaper, forårsaker produksjon og avsetning av antistoffer (immunologisk mediert cytotoksisitet). I tillegg er dannelsen av antistoffer mot kryssantigenene av mikroorganismer og den basale membran av rørene mulig. Avledet-antistoff (IgG) som er lineært lagt langs basalmembranen av tubuli og interstitium, forårsaker aktivering av komplementsystemet og cellulær skade, med utvikling av celleinfiltrasjon og interstitielt ødem.
2. Immunsystemet. Dannelsen av immunkomplekser kan forekomme både i sirkulasjonslinjen og in situ. I denne sirkulerende immunkomplekser ofte inneholde extrarenale antigener (for eksempel mikrobielle) og immunkompleksene blir dannet in situ ofte involverer rørformede antigener. Følgelig immunkompleksavsetning kan forekomme ikke bare langs basalmembranen av rørelementene, men perivaskulær og interstitium. Avsetningen av immunkomplekser ville føre til aktivering av komplementsystemet, cellulære ødeleggelse tubuli og endotelial vaskulær gjennomtrengning lymphohistiocytic endre basalmembranen av tubuli fibrose.
3. Reaginovy mekanisme. Utviklingen av betennelse i denne mekanismen skyldes økt produksjon av IgE på grunn av atopi. I dette tilfellet fungerer nyrene som et "sjokkorgan". Som regel, med denne mekanismen, finnes det andre manifestasjoner av atopi (utslett, eosinofili). Infiltreringsinterstitium utvikler seg hovedsakelig på grunn av eosinofiler.
4. Cellemekanisme. Denne mekanismen er basert på akkumulering av et basseng av T-lymfocyttmord som er sensibilisert for antigener, infiltrering av interstitium og utvikling av en hypersensitivitetsreaksjon med forsinket type. Ofte oppdages et brudd på T-hjelper / T-suppressor-forholdet.

Stoffer som forårsaker utvikling av allergisk (IgE-mediert) tubulointerstitial nefritis

Semisyntetiske penicilliner Sulfonamider Rifampicin Diuretika (spesielt tiazider, furosemid) Allopurinol

Azatioprin Antipyrine Antikonvulsiva midler (spesielt fenitonin) Gull Fenilbutazon

Immun betennelse fører til øket vaskulær permeabilitet, blod stasis, interstitielt ødem utvikling som fører til kompresjon av nyretubuli og blodkar. Som følge av dette øker blodtrykket i blodkanalen, blir de hemodynamiske forstyrrelsene forverret. Når hemodynamiske forstyrrelser uttrykt redusert glomerulær filtreringshastighet, økt serumkreatinin og urea i blod. Kompresjons tubuli og hemodynamisk ustabilitet ville føre til epiteliale dystrofi og forstyrrelse tubulære fungerer primært for å redusere resorpsjon av vann fra utvikling polyuri og gipostenurii, og videre - til elektrolytt forstyrrelser, kronisk myelogen leukemi, etc. I alvorlig ischemia kan utvikles papillær nekrose med. Massiv hematuri.

Morfologisk i akutte tubulær interstitiell nefritt symptomer er størst eksudativ betennelse: interstitielt ødem, fokal eller diffus lymphohistiocytic, plazmotsitarnaya eller eosinofil infiltrasjon. Cellulær infiltrere, som først er lokalisert perivaskulær, trenger inn i mellomkanalen og ødelegger nephrocytter. I tillegg til tegn på nekrose dystrofi tubuli: epitel utflatning til ferdig atrofi, fortykkelse av basalmembranen er av og til turbovifte, diskontinuiteter av basalmembranen. Glomeruli i akutt tubulointerstitial nefritt er som regel intakt.

I kronisk tubulær nefritt i den morfologiske bildet i forgrunnen tegn på bindevevsformering i bakgrunnen av tubulær med utviklingen av peritubular fibrose og fortykning av basalmembranene på de rørene, perivaskulære sklerose, sklerose av renal papiller, hyalinization glomeruli. Den cellulære infiltrat representert i hovedsak av aktiverte lymfocytter og makrofager.

Dynamikk av morfologiske endringer i interstitial nefritt

Dager av sykdom	Morfologiske endringer
1. Dag	Øre av interstitium, infiltrering av celler med plasmaceller og eosinofiler som fagocytiserer immunkomplekser som inneholder IgE
2. Dag	Rundt tubulene i den kortikale sone, infiltreres med store mononukleære celler, og zosinofiler blir avslørt. Epitelceller av rørene inneholder mange vakuoler
5. Dag	Økt ødem og spredning av infiltrater i interstitium. Vesentlige dystrofiske forandringer i tubuli, spesielt i distal
10. Dag	Maksimale morfologiske endringer oppdages innen tiende dag. Cellular infiltrerer i store mengder, ikke bare i interstitiumet, men også i kortikalstoffet. I glomeruli - leukocytter. Tubulene forstørres, med proteininneslutninger og oksalatkrystaller. Basal membran med fuzzy konturer, skadet
11-120 dager	Den omvendte utviklingen av morfologiske endringer

Immunfluorescens undersøkelse avslører på basalmembranen av rørelementene lineær (antistoff) eller granulær (immunkompleks) avleiringer av immunoglobulin (IgG, IgE, akutt nefritt tubulær - IgM) og komplementkomponent C3.

Fenomenet ustabilitet av cellemembraner og aktiverer prosesser cytomembranes lipidperoksidasjon uttrykt i varierende grad med tubulær nefritt en hvilken som helst genese. Imidlertid får de størst betydning med tubulointerstitial nefrit, som utviklet seg som et resultat av metabolske forstyrrelser. I de fleste tilfeller er det den primære ustabiliteten til membranen i det rørformede epitelet som er en av årsakene til krystalluri. På grunn av genetisk predisposisjon eller toksiske og hypoksi brutt lipidperoxydasjon med produksjon av frie radikaler, toksiske oksygenforbindelser, noe som resulterer i akkumuleringen av giftige sekundære produkter av lipidperoksydasjon, som malondialdehyd. Parallelt aktivering av lipidperoksidasjon tubulær nefritt markert reduksjon i aktiviteten av enzymer antioksidantforsvar systemer, inkludert superoksid dismutase, hvis aktivitet kan reduseres firedobbelt. Det aktive løpet av frie radikale reaksjoner på cellemembraner under forhold med redusert antioksidantbeskyttelse fører til tubulær membranopati, celle ødeleggelse, sekundær krystalluri.

En spesiell vurdering er involvering av tubulointerstitial vev i den patologiske prosessen i andre nephropathies, for det første den tubulo-interstitiale komponenten (TEC) med glomerulonefritis. Mange forfattere studie viser at forutsigelse glomerulonefritt (nyre- funksjonsforstyrrelser, motstand mot patogene terapi) avhenger i stor grad av interstitiell fibrose enn alvorlighetsgraden av de morfologiske forandringer i glomeruli.

Blant mekanismene for å involvere det tubulointerstitiale apparatet i den patologiske prosessen i primær glomerulonephritis vurderes: brudd på blodtilførselen av tubuli og stroma; migrasjon av inflammatoriske celler, opptak av inflammatoriske mediatorer. Skader på det rørformede epitelet kan være et resultat av en immunologisk prosess. Den tubulointerstitiale komponenten er mulig for alle morfologiske typer glomerulonephritis. Ved lokalisering og prevalens kan tre typer av disse endringene skelnes: endringer i det rørformede epitelet (tubulært dystrofi) som forekommer hos alle pasienter; endring i rørformet epitel i kombinasjon med fokale endringer interstitium; endringer i det rørformede epitelet i kombinasjon med diffuse endringer i stroma. Mellomliggende endringer forekommer ikke uten endring i det rørformede apparatet. Ovennevnte endringer er representert av to typer:

1. cellulær infiltrering med ødem av stroma;
2. cellulær infiltrering med sklerose.

Oftest er inflammatorisk infiltrering og multippel sklerose kombinert. Dermed er karakteren av tubulointerstitiale endringer i utviklingen av forskjellige morfologiske former for glomerulonephritis representert ved rørformet dystrofi; fokale og diffuse endringer tubulointerstitia.

I de første stadier av utviklingen av tubulær nefritt i ulike typer glomerulonefritt, er slike endringer ikke spesielt identifisert, men med økende alvorlighetsgrad av tubulær skade glomerulopati vokse. Tubulær nefritt som diffuse endringer mest uttalt i pasienter med membranøs glomerulonefritt, mesangioproliferative glomerulonefritt (MzPGN) mesangiokapillær glomerulonefritt (uH), fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS) og Fibroplastic utførelse glomerulonefritt.

Med glomerulonephritis med tubulointerstitial nefritis avsløres selektive sykdommer i tubulære funksjoner eller en kombinert reduksjon i tubulære funksjoner og glomerulær filtrering. Når tubulointerstitial nefritis sprer seg, reduserer funksjonen av osmotisk konsentrasjon, enzymer og sekresjon med fibronektin øker.

Sklerose av nyrevevet bestemmes ved akkumulering av fibronektin, kollagen type 1 og type 3 i nyrenes interstitium. Sammen med vev er det ikke utelukket deltakelsen av plasmafibronektin ved sklerosering av nyrevevet. I tillegg produserer mesangialcellene til glomeruli interstitialkollagen av den tredje typen med progressive former for glomerulonephritis. I en sunn nyre er kollagen type 1 og type 3 bare funnet i interstitium, mens det hos noen pasienter med MZPGN og MCGN med TEC detekteres også i mesangiumet. Diffus deponering av interstitiell kollagen type 1 og type 3 i interstitialt rom rundt glomerulus, glomerulus kapsel og mesangium fører til fremdriften av sklerose.

I det overveldende flertallet av pasientene overstiger antallet suppressor-cytotoksiske lymfocytter (CD8 +) antallet hjelpe-induktorer (CD4 +). Utvikling av TEC i tilfeller av GN er hovedsakelig bestemt av cellulære immunresponser, som bekreftes ved tilstedeværelsen av T-lymfocytter i nyrenes interstitium.

Dermed følger TEC med forskjellige intensitetsnivåer alle morfologiske typer glomerulonephritis og påvirker signifikant prognosen for glomerulonephritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]