Behandling av hypotrofi

Behandling av hypotrofi hos barn av I-graden utføres vanligvis i ambulant innstilling, og barn med klasse II og III hypotrofi er innlagt på sykehus. Behandlingen av hypotrofi hos disse barna skal utføres på en komplisert måte, det vil si inkludere balansert næringsstøtte og diettbehandling, farmakoterapi, tilstrekkelig omsorg og rehabilitering av et sykt barn.

I 2003 utviklet WHOs eksperter og publiserte anbefalinger om styring av barn med hypotrofi, som regulerer alle aktiviteter for syke barn med underernæring. De identifiserte 10 grunnleggende trinn:

• forebygging / behandling av hypoglykemi;
• forebygging / behandling av hypotermi;
• forebygging / behandling av dehydrering;
• Korrigering av elektrolytt ubalanse;
• forebygging / behandling av infeksjon;
• korreksjon av mikronæringsfeil;
• forsiktig begynnelse av fôring;
• gi vektøkning og vekst
• gir sensorisk stimulering og følelsesmessig støtte;
• videre rehabilitering.

Aktiviteten utføres i etapper, med tanke på alvorlighetsgraden av det syke barns tilstand, som begynner med korreksjon og forebygging av livstruende forhold.

Det første trinn er rettet på behandling og forhindring av hypoglykemi og beslektede mulige brudd av bevissthet hos barn med underernæring. Dersom bevissthet ikke er brutt opp, men nivået av serumglukose under 3 mmol / L, blir barnet vist bolus av 50 ml 10% glukose eller sukrose-løsning (1 teskje til 3,5 ss sukker vann) gjennom munnen eller nese sonde. Da disse barn ofte matet - hvert 30. Minutt i 2 timer i 25 vol% av volumet av en konvensjonell enkelt foring med påfølgende overføring til mate hver 2 timer uten avbrudd over natten. Dersom barnet er bevisstløs, i letargi, eller har hypoglykemiske anfall, må det gå inn intravenøst 10% glukoseoppløsning med en hastighet på 5 ml / kg. Deretter, blir korreksjonen utføres ved å innføre glukose glukose-løsninger (50 ml av 10% løsning) eller sukrose nasogastrisk og overføring til hyppige foring hvert 30 min i 2 timer, og deretter hver 2. Time uten et avbrudd over natten. Alle barn med nedsatt serumglukosenivå er vist å utføre antibakteriell terapi med bredspektret medisiner.

Det andre trinnet er forebygging og behandling av hypotermi hos barn med PEN. Hvis barnets rektal temperatur er lavere enn 35,5 ° C, så er det absolutt nødvendig å varme: sette varme klær og cap, vikle varmt teppe, en seng eller barneseng oppvarmet under strålevarme. Et slikt barn bør være presset, et bredspektret antibiotika foreskrevet og regelmessig overvåkning av serumglykemi.

Det tredje trinnet er behandling og forebygging av dehydrering. Barn med hypotrofi har uttalt forstyrrelser av vann-elektrolyt metabolisme, BCC i dem kan være lav, selv mot bakgrunnen av ødem. På grunn av faren for rask dekompensasjon tilstand og utvikling av akutt hjertesvikt hos barn med underernæring for rehydrering bør ikke bruke intravenøst, unntatt i tilfeller av hypovolemisk sjokk, og tilstander som krever intensivbehandling. Typiske saltløsninger som anvendes for regidratatsionnoi behandling av tarminfeksjoner og, først og fremst, i kolera, for barn med hypotrophy ikke anvendelig på grunn av et for høyt innhold av natriumioner (90 mmol / l Na ⁺ ) og en tilstrekkelig mengde av kaliumioner. Ved strømbrudd, bruke den spesielle løsning for rehydrering av barn med hypotrophy - ReSoMal (Rehydratation Løsning for underernæring), 1 liter, som inneholder 45 mmol natrium, 40 mmol kaliumioner og magnesiumioner 3 mmol,

Hvis et barn med hypotrophy kliniske tegn uttrykt vandig diaré eller dehydratisering, så er det vist som holder regidratatsionnoi behandling via oral eller nasogastrisk oppløsning ReSoMal en hastighet på 5 ml / kg hver 30. Minutt i 2 timer. I den etterfølgende 4-10 timer ble oppløsningen administrert til fem -10 ml / kg per time ved erstatning administrering rehydreringsløsning for mating av en blanding eller morsmelk i 4, 6, 8 og 10 timer. Disse barn trenger også å bli matet hver 2 timer uten et avbrudd over natten. De bør gjennomføre kontinuerlig overvåkning av tilstanden. Hvert 30. Min i 2 timer, og deretter hver time i 12 timer bør vurderes hjertefrekvensen og pustefrekvens og volum av urin, avføring og oppkast.

Det fjerde trinnet er rettet mot å korrigere elektrolytt ubalanse hos barn med hypotrofi. Som nevnt ovenfor, for barn med alvorlig hypotrofi, er et overskudd av natrium i kroppen karakteristisk, selv om serumnatriumnivået senkes. Mangel på kalium og magnesiumioner krever korreksjon i løpet av de første 2 ukene. Ødem i hypotrofi er også forbundet med elektrolytt ubalanse. Behandling av hypotrofi bør ikke bruke diuretika, da dette kun kan forverre eksisterende lidelser og forårsake hypovolemisk sjokk. Det er nødvendig å gi regelmessig inntak av essensielle mineraler i barnets kropp i tilstrekkelige mengder. Det anbefales å bruke kalium i en dose på 3-4 mmol / kg per dag, magnesium - 0,4-0,6 mmol / kg per dag. Mat for barn med hypotrofi bør tilberedes uten salt, for rehydrering må kun ReSoMal-løsningen brukes. For korreksjon av elektro avvik ved hjelp av en spesiell elektrolytisk mineralløsning inneholdende (i 2,5 l), 224 g kaliumklorid, 81 g kaliumsitrat, 76 g magnesium-klorid, 8,2 g sinkacetat, 1,4 g kobber sulfata, 0,028 g natriumselenat, 0,012 g kaliumjodid, basert på 20 ml av denne løsningen per 1 liter mat.

Det femte trinnet er rettidig behandling og forebygging av smittsomme komplikasjoner hos barn med hypotrofi og sekundær kombinert immunbrist.

Det sjette trinnet brukes til å korrigere mangelkarakteristikken for mikronæringsstoffer av enhver form for hypotrofi. På dette trinnet er det nødvendig med en svært balansert tilnærming. Til tross for den høye hyppigheten av anemi, krever behandling av hypotrofi ikke bruk av jernpreparater i de tidlige stadier av pleie. Sideropenia korrigering utføres bare etter stabilisering, med ingen tegn til infeksjon, mage-tarmkanalen etter gjenvinning av grunnleggende funksjoner, appetitt og vektøkning i resepsjonen, dvs. Ikke tidligere enn 2 uker etter starten av behandlingen. Ellers kan denne terapi øke alvorlighetsgraden av tilstanden og forverre prognosen når infeksjonen stratifiserer. For å rette opp mikro mangler må sørge for levering av jern i en dose på 3 mg / kg per dag, sink - 2 mg / kg per dag, kobber - 0,3 mg / kg pr dag, og folsyre (den første dag - 5 mg, og deretter - 1 mg / dag) ved senere utnevnelse av multivitaminpreparater under hensyntagen til individuell toleranse. Det er mulig å foreskrive enkelte vitaminpreparater:

• askorbinsyre som en 5% oppløsning intravenøst eller intramuskulært, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 ganger daglig tilpasning fase ved II-III eller underernæring utstrekning innover fra 50 til 100 mg 1-2 ganger om dagen i i 3-4 uker i reparasjonsfasen;
• vitamin E - inne i 5 mg / kg daglig i 2 doser om ettermiddagen i 3-4 uker i fasen av tilpasning og reparasjon;
• kalsiumpantotenat - innsiden av 0,05-0,1 g 2 ganger daglig i 3-4 uker i reparasjonsfasen og forbedret ernæring;
• pyridoksin - innsiden av 10-20 mg 1 time per dag til 8 am i 3-4 uker i fasen for tilpasning og reparasjon;
• retinol - inne for 1000-5000 enheter i 2 mottakelser om ettermiddagen i 3-4 uker i reparasjonsfasen og forbedret ernæring.

Det syvende og åttende trinnet inkluderer et balansert kosthold, med tanke på alvorlighetsgraden av tilstanden, nedsatt gastrointestinal funksjon og mattoleranse. Behandling av alvorlig hypotrofi krever ofte intensiv behandling, graden av forstyrrelse av deres metabolske prosesser og funksjonene i fordøyelsessystemet er så stor at konvensjonell diettbehandling ikke kan forbedre tilstanden betydelig. Det er derfor, i alvorlige former for underernæring, at kompleks ernæringsstøtte med både enteral og parenteral ernæring er indikert.

Parenteral ernæring av startperioden bør utføres gradvis ved bruk av utelukkende aminosyrepreparater og konsentrerte glukoseoppløsninger. Fettemulsjoner med underernæring tilsatt til parenteral ernæring program bare etter 5-7 dagers behandling på grunn av deres mangel på absorpsjon og en høy risiko for bivirkninger og komplikasjoner. For å unngå risiko for alvorlige metabolske komplikasjoner, for eksempel "gjenopptatt kraft" -syndromet og hyperalimentasjon ( «refeeding syndrom»), må være balansert, og den minimale parenteral næring ved PEM. 'Restartes kraft "-syndromet - kompleks patofysiologiske og metabolske lidelser forårsaket av sekvensiell uttømming, overmetning, og shift forstyrret ved omsetning av fosfor, kalium, magnesium, natrium og vann og karbohydratmetabolisme og polyhypovitaminosis. Konsekvensene av dette syndromet er noen ganger dødelige.

Behandling av alvorlig underernæring utføres ved bruk av kontinuerlige enteral sondeernæring: kontinuerlig langsom strøm av næringsstoffene i fordøyelseskanalen (mage, duodenum, jejunum) med sin optimal utnyttelse, til tross for den patologiske prosess. Hastigheten av næringsblanding som kommer inn i mage-tarmkanalen bør ikke overstige 3 ml / min, kalori belastning - ikke mer enn 1 kcal / ml og en osmolaritet - mindre enn 350 mOsm / l. Det er nødvendig å bruke spesialiserte produkter. Den mest berettiget å anvende blandinger basert på et dyp melkeprotein-hydrolysat som maksimere absorpsjonen av næringsstoffer i en signifikant inhibering av bearbeider og suge evne av fordøyelseskanalen. Et annet krav er at blandingene for barn med alvorlig underernæring, - fravær eller lavt innhold av laktose, da disse barna har en markert mangel disaccharidase. Ved utførelse av kontinuerlige enteral næringstilførselen skal være i overensstemmelse med alle de aseptisk og, om nødvendig - for å sikre sterilitet i næringsmiddelsammensetningen som er mulig bare i anvendelsen av det ferdige flytende næringsblandinger. Da energiforbruket for fordøyelse og absorpsjon av næringsstoffer er mye lavere enn i bolus næringsmiddelblandingen, en maksimal effekt syn berettiget. Denne typen diettbehandling forbedrer fordøyelsesspaltningen og øker gradvis absorpsjonskapasiteten til tarmen. Konstant enteral sondefôring normaliserer motorfunksjonen i den øvre gastrointestinale delen. Proteinkomponenten (uavhengig av hverandre eller polymer halvelementærdiett) diett i en slik modulerer syre-sekretorisk funksjon av magen og opprettholder tilstrekkelig eksokrin pankreatisk funksjon og sekresjon holitsistokinina gir normal bevegelighet gallesystemet og hindrer utvikling av komplikasjoner slik som galle slam og gallestein. Proteinet som kommer inn i jejunum modulerer sekresjonen av kjemotripsin og lipase. Varigheten periode med konstant enteral næringstilførselen varierer fra flere dager til flere uker, avhengig av alvorligheten av svekket mat toleranse (anoreksi og oppkast). Gradvis øke kaloriinnholdet i maten, og å endre dens sammensetning, slik at overgangen til kapselen næringsblanding ved 5-7 enkelt daglig mating med konstant gavage mating om natten. Når volumet av daglig fôring når 50-70%, er den konstante sondefôringen helt avbrutt.

Behandling av moderat og mild til moderat hypotrofi utføres ved hjelp av tradisjonell diettbehandling, basert på prinsippet om fornyelse av mat og gradvis endring i kostholdet med tildeling av:

• scenen av adaptiv, forsiktig, minimal ernæring;
• stadium av reparasjon (mellom) næring;
• fase av optimal eller forbedret ernæring.

I perioden med å bestemme toleranse for mat, er barnet tilpasset sitt nødvendige volum og vann-mineral og proteinmetabolisme korrigert. I reparasjonsperioden korrigeres protein-, fett- og karbohydratmetabolismen, og i perioden med forbedret ernæring økes energibelastningen. Hvis det er hypotrofi, reduserer du i begynnelsen av behandlingen volumet og øker fôringsfrekvensen. Det nødvendige daglige volumet av mat i et barn med hypotrofi er 200 ml / kg, eller 1/5 av den faktiske kroppsvekten. Volumet av væske er begrenset til 130 ml / kg per dag, og for alvorlig ødem - 100 ml / kg per dag.

Anbefalt tilførselsregime for hypotrofi i "Careful Nutrition" -fasen (WHO, 2003)

Dag	Frekvens	Enkeltvolum, ml / kg	Daglig volum, ml / kg daglig
1-2	Etter 2 timer	11	130
3-5	Etter 3 timer	16	130
6-7 +	Etter 4 timer	22	130

Ved første grad av hypotrofi varer tilpasningsperioden vanligvis 2-3 dager. På den første dagen foreskrives 2/3 av den nødvendige daglige mengden mat. I perioden med å finne ut toleransen for mat, øker volumet gradvis. Når det nødvendige daglige volumet av mat er foreskrevet, økt ernæring. Samtidig beregnes antall proteiner, fett og karbohydrater på kroppens vekt (vi kan beregne mengden fett per gjennomsnittlig kroppsvekt mellom den faktiske vekten og mengden av fett som kreves). På II-graden av hypotrofi, på den første dagen, foreskrives 1 / 2-2 / 3 av det nødvendige daglige volumet av mat. Det manglende volumet av mat blir etterfylt av inntaket av rehydreringsløsninger. Tilpasningsperioden avsluttes når det nødvendige daglige volumet av mat er nådd.

I den første uka i overgangsperioden beregnes mengden proteiner og karbohydrater på massen som svarer til den faktiske kroppsmassen til pasienten pluss 5% av den, fett - til den faktiske massen. I den andre uken beregnes mengden proteiner og karbohydrater på den faktiske massen pluss 10% av den, fett - på den faktiske massen. I den tredje uken svarer fôringsfrekvensen til alderen, mengden proteiner og karbohydrater beregnes på den faktiske massen pluss 15% av den, fett - på den faktiske massen. I fjerde uke beregnes mengden proteiner og karbohydrater omtrent på kroppsvekten, fettet - på den faktiske vekten.

I løpet av perioden med forbedret ernæring øker innholdet av proteiner og karbohydrater gradvis, tallet deres begynner å stole på vekten, mengden fett - på den gjennomsnittlige massen mellom den faktiske og den nødvendige. Samtidig overstiger energi- og proteinbelastningen på den faktiske kroppsvekten belastningen hos friske barn. Dette skyldes en betydelig økning i energiforbruket hos barn under konvalescens i hypotrofi. I fremtiden blir barnets kosthold nærmet seg normale parametere ved å utvide produktspekteret, øke daglig inntak av mat og redusere antall feedings. Endre sammensetningen av blandingene som brukes, øke kaloriinnholdet og innholdet av grunnleggende næringsstoffer. Under intensiv ernæring brukes hyperkalsoriske næringsblandinger. Korreksjon av proteininntak utføres av cottage cheese, protein moduler; konsum av fettfettmodulære blandinger, krem, grønnsak eller smør; forbruk av karbohydrater - sukker sirup, grøt (etter alder).

Omtrentlig sammensetning av melkeformler * (WHO, 2003)

	F-75 (starter)	F-100 (senere)	F-135 (senere)
Energi, kcal / 100 ml	75	100	135
Protein, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Laktose, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0.25	0.25	0,34
Proportion av protein energi,%	5	12	10
Fett energi prosentandel,%	36	53	57
Osmolaritet, MOSMOL / L	413	419	508

* For fattige utviklingsland.

Maten skal økes gradvis under streng kontroll av barnets tilstand (puls og respirasjonshastighet). Hvis i 2 etterfølgende 4 timer foring av lufthastigheten økes med 5 minutter, og pulshastigheten økt med 25 eller mer pr m, blir matevolumet reduseres, og den etterfølgende økning av volumet av en enkelt forings langsom (16 ml / kg for mating - 24 t , deretter 19 ml / kg til fôring - 24 timer, deretter 22 ml / kg til fôring - 48 timer, deretter øker hver påfølgende fôring med 10 ml). Med god toleranse ved trinn strømforsyninger gi høy kalori (150-220 kcal / kg per dag) med et høyt innhold av næringsstoffer, men mengden av protein ikke overstiger 5 g / kg per dag, fett - 6,5 g / kg per dag, karbohydrater - 14-16 g / kg per dag. Gjennomsnittlig varighet på det forbedrede dietten er 1,5-2 måneder.

Hovedindikatoren for tilstrekkelighet av diettbehandling er vektøkning. En god økning anses å være over 10 g / kg per dag, middels 5-10 g / kg per dag og lav - mindre enn 5 g / kg per dag. Mulige årsaker til en dårlig vektøkning:

• uriktig diett (ingen nattforing, uriktig beregning av kraft eller utelukke vektøkning, frekvens eller effektgrense volum uregelmessighet fremstilling av næringsblandinger, ingen korreksjon i thorax eller normal diett, av mangel på omhyggelighet for barnet);
• mangel på bestemte næringsstoffer, vitaminer;
• den nåværende smittsomme prosessen;
• psykiske problemer (rominering, oppkast, mangel på motivasjon, psykisk lidelse).

Det niende trinnet gir sensorisk stimulering og følelsesmessig støtte. Barn med hypotrofi trenger en mild, kjærlig omsorg, kjærlig kommunikasjon av foreldre med barnet, utfører en massasje, terapeutisk gymnastikk, vanlige vannprosedyrer og gå utendørs. Barn bør spilles i minst 15-30 minutter om dagen. Den mest optimale lufttemperaturen for barn med hypotrofi er 24-26 ° C med en relativ fuktighet på 60-70%.

Det tiende trinnet gir en langsiktig rehabilitering, inkludert:

• mat tilstrekkelig i frekvens og volum, tilstrekkelig for kaloriinnhold og innhold av essensielle næringsstoffer;
• god omsorg, sensorisk og emosjonell støtte;
• regelmessige medisinske undersøkelser;
• tilstrekkelig immunoprofylakse;
• vitamin- og mineralkorrigering.

Farmakoterapi er nært knyttet til kosttilpasning. Substitusjonsbehandling er foreskrevet for alle barn med hypotrofi. Sammensetningen av denne terapi inkluderer enzymer, de mest optimale mikrosfæriske og mikroinnkapslede former av pankreatin. Enzympreparater foreskrives i lang tid fra beregningen av 1000 U / kg lipase per dag i 3 måltider under måltider eller i grunnleggende måltider. En forutsetning for behandling av hypotrofi er utnevnelsen av vitamin- og mikroelementpreparater (trinn 6). I tilpasningsfasen, så vel som i andre faser med lav toleranse for mat eller i fravær av vektøkning, er det berettiget å foreskrive insulin fra beregning av 1 ED per 5 g i kombinasjon med intravenøs administrering av konsentrerte glukoseoppløsninger. I fase av gjenopprettelsen av metabolisme, med en konstant økning i kroppsvekt for fiksering og litt stimulering, er utnevnelsen av andre legemidler med en anabole effekt indisert:

• inosin - innsiden før måltider på 10 mg / kg per dag i 2 doser om ettermiddagen i 3-5 uker;
• orotinsyre, kaliumsalt - innvendig til mat 10 mg / kg per dag i 2 timer ettermiddag i 3-5 uker i fase kraftforsyning med tilfredsstillende toleranse til mat (eller til pasienter som behandles med enzympreparater), med en høyning dårlig kroppsvekt;
• Levocarnitine - 20% løsning i 30 minutter før et måltid til 5 dråper (premature), 10 dråper (barn opp til ett år), og 14 dråper (for barn fra 1 til 6 år) 3 ganger daglig i 4 uker;
• eller cyproheptadin ved innsiden ved 0,4 mg / kg 1 gang pr. Dag ved 20-21 timer i 2 uker.

Behandling av hypotrophy uttrykt mangel av kroppsvekt og vekst på en substitusjon bakgrunn (base) terapi vitaminer og enzymer (i tilfelle av benet alder lag pass) må følges av tilsetting nandrolon intramuskulært med 0,5 mg / kg en gang per måned etter 3-6 måneder .