Donorutvelgelse og levertransplantasjonskirurgi

Prosessen med å velge donorer for levertransplantasjon er standardisert. Kriteriene for "god" eller "dårlig" lever i ulike klinikker er imidlertid forskjellige. Det økende behovet for levertransplantasjon førte til bruk av donororganer, som tidligere kunne betraktes som uegnet. Det var ingen signifikant økning i antall feil i forbindelse med dårlig graftfunksjon.

Informert samtykke er gitt av giverens slektninger. Donorenes alder kan være fra 2 måneder til 55 år. Levergiveren er en person som fikk en craniocerebral skade, noe som resulterte i hjernens død.

De støtter den tilstrekkelige aktiviteten til kardiovaskulærsystemet, for å utføre pustefunksjonen, er kunstig ventilasjon av lungene laget. Transplantasjon av leveren og andre vitale organer fra givere med et oppdragende hjerte minimerer iskemien som opptrer ved normal kroppstemperatur og i stor grad påvirker utfallet av transplantasjon.

Donoren bør ikke ha andre sykdommer, inkludert diabetes og fedme. Histologisk undersøkelse bør utelukke fettforandringer i leveren. Donoren bør ikke ha perioder med langvarig arteriell hypotensjon, hypoksi eller hjertestans.

Levertransplantasjon uten å ta hensyn til blodgruppen i ABO-systemet kan resultere i en alvorlig avvisningsreaksjon. Slike lever kan brukes i nødstilfeller i nødstilfeller.

Det er vanskeligere å velge en giver gjennom HLA-systemet. Det har vist seg at inkompatibilitet med visse antigener av HLA klasse II gir fordeler, spesielt for å hindre utviklingen av syndromet for forsvinning av galdekanaler.

Donorer undersøkes for markører av viral hepatitt B og C, antistoffer mot CMV og HIV.

Detaljer om driften av giver og mottaker er omtalt i mange verk. Etter isolering av leveren blir det avkjølt ved injeksjon av Ringers løsning gjennom miltvenen og i tillegg gjennom aorta og portalvein 1000 ml av Wisconsin University-løsningen. Sett inn i den distale enden av den nedre vena cava kan gi venøs utstrømning. Etter at snittene ble ytterligere vasket med avkjølt leveren via leverarterien og portalvenen 1000 ml University of Wisconsin oppløsning og lagres i denne oppløsning i en plastpose på is i en bærbar kjøleskap. Denne standardprosedyren tillot å øke lagringstiden til giverens lever til 11-20 timer, gjort operasjonen til mottakeren "halvplanlagt" og gjennomførbar på en mer praktisk tid. Samme kirurg kan utføre operasjoner hos giver og mottaker. Ytterligere forbedring av orgelbehandlingen innebærer bruk av en automatisk perfusjonsanordning etter at leveren er levert til transplantasjonssenteret. Transplantatets levedyktighet kan undersøkes ved hjelp av atommagnetisk resonans.

Når du velger en donorlever, er det nødvendig at den, om mulig, passer til mottakerens anatomiske egenskaper i størrelse og form. Leverandørens størrelse bør ikke være større og bør om mulig ikke være mindre enn mottakerens størrelse. Noen ganger er leveren av små størrelser implantert i en stor mottaker. Leverandørens lever øker i volum med en hastighet på ca 70 ml per dag til den når dimensjonene som svarer til kroppsvekt, alder og kjønn hos mottakeren.

Drift på mottaker

Gjennomsnittlig varighet av levertransplantasjonsoperasjonen er 7,6 timer (4-15 timer). I gjennomsnitt helles 17 (2-220) doser erytrocytmasse. Det brukte apparatet, som gjenoppretter erytrocytter, tillater lagring av omtrent en tredjedel av blodvolumet som helles i bukhulen. I dette tilfellet blir blodet aspirert og de røde blodlegemer etter gjentatt vasking og resuspensjon administreres til pasienten.

Isoler de anatomiske strukturer av portene i leveren, en hul vene over og under leveren. De isolerte karene klemmes, krysses, og deretter fjernes leveren.

Under implantasjonen av giverleveren må blodstrømmen i milten og hulveinsystemet avbrytes. I den lysende perioden forhindrer veno-venøs risting ved hjelp av en pumpe blodsetting i den nedre delen av kroppen og ødem i bukhulen. Kanyler er plassert i den nedre hulen (gjennom lårbenen) og portalvenen, utstrømningen av blod utføres i subklavevenen.

Venoveous bypass gjør det mulig å redusere blødning, øke tillatt driftstid og lette gjennomføringen.

Påføringen av alle vaskulære anastomoser er fullført før gjenopprettingen av blodstrømmen i den implanterte leveren. Det er nødvendig å utelukke trombose i portalvenen. Ofte er det anomalier av leverarterien, og for gjenoppbygging skal donorvaskulator brukes.

Anastomoser blir vanligvis pålagt i følgende rekkefølge: Den hule venenes over-hepatiske avdeling, den papotiske delen av den hule venen, portalvenen, den hepatiske arterien, gallekanalene. Biliary rekonstruksjon utføres vanligvis ved å bruke en choledocho choledohaanastomosis på T-formet drenering. Hvis mottakeren er berørt eller det ikke er gallekanal, avsluttes koledokojonostomomi i siden med den neuromuskulære sløyfen. Før suturering av bukhulen, venter kirurgen vanligvis ca. 1 time for å identifisere og eliminere de gjenværende kildene til blødning.

Transplantasjon av leverdeler (redusert eller delt lever)

På grunn av vanskeligheter med å skaffe donororganer av liten størrelse for transplantasjon, begynte barn å bruke en del av leveren til en voksengiver. Denne metoden gir to levedyktige transplantater fra ett donororgan, men vanligvis brukes bare venstre lobe eller venstre lateral segment. Forholdet mellom kroppsvekten til mottakeren og giveren skal være omtrent 3: 4. I 75% tilfeller av levertransplantasjon hos barn bruker det reduserte donororganet til den voksne personen.

Resultatene er ikke så tilfredsstillende som i det transplantasjon hele organet (ett-års overlevelse er henholdsvis 75 og 85%. Det er et stort antall komplikasjoner, inkludert økt blodtapet under operasjonen og utilstrekkelig blodforsyning til pode på grunn hypoplasi av portvenen. Tapet av transplantatet og galle komplikasjoner hos barn er mer vanlig enn hos voksne.

Levertransplantasjon fra en levende relatert giver

Under spesielle omstendigheter, vanligvis hos barn, kan det venstre laterale segmentet av leveren fra en levende relatert donor brukes som en transplantasjon. Levende blodgivere er blodrelaterte pasienter som må gi frivillig informert samtykke til operasjonen. Dette tillater oppnåelse av en transplantasjon i fravær av et cadaveric donororgan. En slik operasjon utføres hos mottakere med terminal stadium av leversykdom eller i land hvor transplantasjon av kadaverorganer er forbudt. Med et høyt nivå av kirurgisk teknikk og anestesi, samt intensivbehandling, er risikoen for giveren mindre enn 1%. Inhalasjonsperioden varer i gjennomsnitt 11 dager, og blodtap er bare 200-300 ml. Av og til kan giveren utvikle komplikasjoner under operasjonen og etter det, for eksempel skade på galdekanalen og milten eller abscessdannelsen.

Denne operasjonen utføres hovedsakelig hos barn. Det ble brukt i primær biliær cirrhose, så vel som i FPN, da det ikke var mulig å oppnå en kadaverisk lever. Ulempen ved operasjonen er også mangel på tid for preoperativ forberedelse av giveren, inkludert psykologisk, og fremstilling av autologt blod.

Heterotopisk supplerende levertransplantasjon

Ved heterotopisk transplantasjon transplanteres et sunt vev av giverleveren til mottakeren og forlater sin egen lever. Denne operasjonen kan utføres med FPN, når det er håp for regenerering av leveren, så vel som for behandling av visse metabolske defekter.

Vanligvis brukes et redusert transplantat. Den venstre delen av giverens lever er fjernet, og fartøyene i høyre lob er anastomosed med portalvenen og mottakerenes aorta. Leverandørens lever er hypertrofiert, og mottakers egen lever er atrofiert.

Etter gjenopprettelse av pasientens leverfunksjon, stoppes immunosuppressiv terapi. På denne tiden er den ekstra leveren atrophied og kan fjernes.

Xenotransplantasjon

Transplantasjon av bavianleveren ble utført i HBV- og HIV-positiv pasient med sluttstadiet av cirrhosis. Tidlige resultater var gode, men etter 70 dager døde pasienten av en kombinasjon av bakterielle, virus- og soppinfeksjoner. Slike operasjoner ble ikke utført i fremtiden, noe som skyldes det uløste antallet problemer, blant annet de som er knyttet til den etiske siden av problemet og beskyttelse av dyrerettigheter.

Levertransplantasjon i pediatrisk praksis

Gjennomsnittsalderen til syke barn er ca. 3 år; Transplantasjonen ble vellykket utført hos barn under 1 år. Hovedproblemet ligger i valget av en donor for barn, noe som krever bruk av transplantatfragmenter som er avledet fra reduksjon eller separasjon av vokal donorlever.

Barnets vekst og livskvaliteten etter levertransplantasjon lider ikke.

Små størrelser av blodkar og gallekanaler forårsaker tekniske problemer. Før operasjonen er det nødvendig å undersøke pasientens anatomiske egenskaper med CT eller, mer foretrukket, magnetisk resonansbilder. Trombose av leverarterien er observert i minst 17% av tilfellene. Re-transplantasjon er ofte nødvendig. Frekvensen av galdekomplikasjoner er også høy.

Hos barn under 3 år er årlig overlevelsesrate 75,5%. Nyrene kan forverres etter transplantasjon, noe som skyldes ikke bare bruken av cyklosporin. Smittsomme komplikasjoner, spesielt kyllingpokker, samt sykdommer forårsaket av viruset EBV, mykobakterier, sopp av slekten Candida og CMV utvikler seg ofte .

Immunsuppresjon

Vanligvis utføres multikomponentterapi, valget av protokoll bestemmes av det spesifikke transplantasjonssenteret. I de fleste klinikker bruker en kombinasjon av syklosporin og kortikosteroider.

Syklosporin kan foreskrives muntlig i preoperativperioden. Når det er umulig å ta stoffet inni, administreres det intravenøst. Administrasjonen av cyklosporin kombineres med intravenøs administrering av metylprednisolon.

Etter transplantasjon administreres syklosporin intravenøst i fraksjonelle doser dersom oral administrering av legemidlet er utilstrekkelig. Parallelt injiseres metylprednisolon intravenøst, og reduserer dosen til 0,3 mg / kg per dag ved utgangen av den første uken. Om mulig fortsetter behandlingen ved å ordinere stoffet oralt. I andre transplantasjonssentraler blir ikke syklosporin brukt før transplantasjon, men azathioprin foreskrives sammen med metylprednisolon; Syklosporin er begynt å gå inn, og sørger for at nyres funksjon er tilstrekkelig. Langsiktig vedlikeholdsbehandling utføres vanligvis med cyklosporin i en dose på 5-10 mg / kg per dag.

Bivirkninger av cyklosporin inkluderer nefrotoksisitet, men glomerulær filtrering stabiliserer vanligvis etter noen måneder. Nephrotoxicitet øker med utnevnelse av stoffer som aminoglykosider. Elektrolyttforstyrrelser inkluderer hyperkalemi, hyperurikemi og en reduksjon av magnesiumnivået i serum. Arteriell hypertensjon, vekttap, hirsutisme, gingival hypertrofi og diabetes mellitus er også mulig. Lymfoproliferative sykdommer kan observeres på lang sikt. Mulig utvikling av kolestase. Neurotoksisitet manifesteres av psykiske lidelser, anfall, tremor og hodepine.

Konsentrasjonen av cyklosporin og takrolimus i blodet kan endres ved samtidig administrering av andre medisiner.

Syklosporin er et dyrt stoff; På grunn av den lille bredden av den terapeutiske effekten, er det nødvendig med nøye overvåkning av behandlingen. Det er nødvendig å fastslå sin sanne konsentrasjon i blodet, først ofte, og deretter regelmessig med jevne mellomrom. Valget av dose er basert på stoffets nefrotoksisitet. Bivirkninger kan kreve dosereduksjon inntil syklosporin er erstattet med azatioprin.

Takrolimus (FK506) er et antibiotikum fra makrolidgruppen, noe lignende i struktur til erytromycin. Dette preparatet forårsaker sterkere inhibering av interleukin-2 (IL-2) -syntese og IL-2-reseptoruttrykk enn syklosporin. Legemidlet ble brukt til å redde pasienter med gjentatte kriser av avvisning av den transplanterte leveren. I sin effekt på overlevelse av mottakere og levedyktigheten av transplantasjoner, er den sammenlignbar med syklosporin. Takrolimus forårsaker sjeldnere episoder av akutt og ildfast behandling av avvisning og behovet for kortikosteroidbehandling. Antall bivirkninger som krever opphør av behandling er imidlertid større enn hos syklosporin. Disse inkluderer nefrotoksisitet, diabetes mellitus, diaré, kvalme og oppkast. Neurologiske komplikasjoner (tremor og hodepine) med takrolimus er vanligere enn med syklosporin. Hovedindikasjonen for utnevnelse av takrolimus forblir refraktær avvisning.

Interaksjon mellom cyklosporin (og takrolimus) og andre legemidler

Øk konsentrasjonen av cyklosporin

• erytromycin
• ketokonazol
• kortikosteroider
• metoklopramid
• verapamil
• diltiazem
• takrolimus

Reduser konsentrasjonen av cyklosporin

• oktreotid
• fenobarbital
• fenytoin
• rifampicin
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Bivirkninger av azathioprin - benmarg depresjon, cholestasis, peliosis, perisinusoidal fibrose og veno-okklusiv sykdom.

Migrasjon av celler og kimerisme

Donorceller ble funnet hos mottakere av giverleveren. Denne chimerismen kan påvirke verts immunsystem, forårsaker utvikling av toleranse for donorvev. Etter 5 år kan immunosuppressiv behandling stoppes uten frykt for å utvikle graftavstøtning. Dessverre er fullstendig seponering bare mulig i ca. 20% av tilfellene, og en signifikant reduksjon i dosen av legemidler - hos 55% av mottakerne. Hos pasienter med levertransplantasjon utført i forbindelse med autoimmun hepatitt, kan en reduksjon i dosen av immunosuppressiva føre til tilbakefall av sykdommen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]