Gallesteinsykdom: kirurgisk behandling

I den asymptomatiske løpet av kolelithiasis, så vel som med en enkelt episode av galdekolikk og sjeldne smertefulle episoder, er den mest berettigede ventetiden taktikken. Hvis det foreligger bevis i disse tilfellene, er oral litotripsy mulig.

Indikasjoner for kirurgisk behandling for cholecystolithiasis:

• Tilstedeværelse av store og små konsentrasjoner i galleblæren, som opptar mer enn 1/3 av volumet;
• sykdomsforløpet med hyppige anfall av galdekolikk, uavhengig av størrelsen på steinene;
• frakoblet gallbladder;
• kolelithiasis komplisert av cholecystitis og / eller kolangitt;
• kombinasjon med koledokolithiasis;
• gallesteinsykdom, komplisert av utviklingen av Mirizzi syndromet;
• kolelithiasis, komplisert av dropsy, empyema av galleblæren;
• kolelithiasis komplisert ved perforering, penetrasjon, fistel;
• gallesteinsykdom, komplisert ved galdepankreatitt;
• gallesteinsykdom, ledsaget av et brudd på allmennhetens åpenhet
• gallekanal.

Kirurgiske behandlinger: laparoskopisk eller åpen cholecystektomi endoskopisk sfinkterotomi (vist med choledocholithiasis), ekstrakorporal sjokkbølgen lithotripsy.

Kolecystektomi. Når det er asymptomatisk, er det ikke angitt, siden operasjonsrisikoen overskrider risikoen for å utvikle symptomer eller komplikasjoner. I noen tilfeller betraktes oppførselen av laparoskopisk cholecystektomi imidlertid berettiget selv i fravær av kliniske manifestasjoner.

I nærvær av symptomer på kolelithiasis, spesielt hyppig, er kolecystektomi indikert. Laparoskopisk variant bør foretrekkes i maksimalt antall tilfeller (mindre smertesyndrom, kortere sykehusopphold, mindre traumatisme, kortere postoperativ periode, bedre kosmetisk resultat).

Spørsmålet om timing av cholecystektomi med akutt cholecystitis forblir i dag kontroversiell. Den tradisjonelle utsatt (etter 6-8 uker) kirurgisk behandling etter konservativ behandling med obligatorisk reseptbelagte antibiotika for lindring av akutt betennelse. Imidlertid er det oppnådd bevis for at laparoskopisk cholecystektomi i tidlige (innen noen dager etter sykdomsutbruddet) ledsages av samme hyppighet av komplikasjoner, men det tillater å redusere behandlingsvarigheten betydelig.

Som et resultat av kirurgi fjernes gallestein og faktorer som bidrar til dannelsen. I USA er en årlig produksjon på ca 500.000 cholecystektomier tilsvarende en multimillion-dollar virksomhet.

De fleste pasienter utfører endoskopisk cholecystektomi, introdusert i slutten av 80-tallet, som erstattet den "åpne" operasjonen. Tradisjonell cholecystektomi tas i bruk når endoskopisk kirurgi ikke er mulig, så kirurgen må ha ferdigheter med tradisjonell cholecystektomi.

Med en planlagt tradisjonell cholecystektomi er dødeligheten hos pasienter under 65 år 0,03%, hos pasienter over 65 år, 0,5%. Tradisjonell cholecystektomi er en pålitelig og effektiv metode for behandling av kolelitiasis. Revisjonen av den vanlige gallekanalen, avansert alder (over 75 år), en nødoperasjon, ofte gjennomført rundt perforering av galleblæren og galleperitonitt, øker risikoen for intervensjon. For å redusere risikoen ble det foreslått en taktikk for en tidlig planlagt operasjon for kliniske manifestasjoner av kolelithiasis, spesielt hos eldre pasienter.

Suksessen med cholecystektomi krever tilstedeværelse av erfarne assistenter, praktisk tilgang, god belysning og muligheter for intraoperativ kolangiografi. Sistnevnte utføres kun med kliniske, radiologiske og anatomiske tegn på steiner i den vanlige gallekanalen (koledokolithiasis). Etter å ha åpnet den vanlige gallekanalen, anbefales det å utføre en koledokoskopi, noe som reduserer sannsynligheten for å forlate steiner.

Sammenligningsegenskaper ved ulike inngrep på galleblæren i kolelitiasis.

Metode	Beskrivelse	Fordeler	Mangler
Kolecystektomi	Fjerning av galleblæren og steinene	Det fører til en fullstendig kur av sykdommen, forhindrer relapses, muligheten for å utvikle en galleblærekreft. Metoden er optimal for behandling av akutt cholecystitis
Endoskopisk papillosfinkerotomi	Tilgang til galdeveiene gjennom endoskopet, introdusert gjennom munnen; Ved hjelp av spesialverktøy utfører de sphincteromyoma og utvinning av steinen fra den vanlige gallekanalen	Diagnostisk standard for koledokolithiasis; reduksjon i lengden på oppholdet på sykehuset; en kortere gjenopprettingstid: kan også brukes til akutt kolangitt
Støt-bølgete litotripsy	Lokal forsyning av høy energi bølger fører til knusing av steiner	Ikke-invasiv behandling	Komplikasjoner: bilisk kolikk, akutt cholecystitis, pankreatitt, koledokolyse med utvikling av mekanisk gulsott, mikro- og makrohematuri. Hematom i leveren, galleblæren

Det er praktisk talt ingen absolutte kontraindikasjoner for laparoskopisk manipulasjon. For relative kontraindikasjoner inkluderer akutt kolecystitt med sykdomsvarighet på mer enn 48 timer, peritonitis, akutt kolangitt, obstruktiv gulsott, indre og ytre biliær fistula, levercirrhose, Koagulopati, uoppløselig akutt pankreatitt, graviditet, sykelig fedme, tung-lunge hjertesvikt.

Laparoskopisk cholecystektomi

Under generell anestesi, etter injeksjon i bukhulen av karbondioksid, injiseres et laparoskop og instrumentale trokere.

Blærekanalen og galleblærenes kar er nøye isolert og klippet. For hemostase brukes elektrokoagulasjon eller en laser. Galleblæren er isolert fra sengen og fjernet helt. I nærvær av store konsentrasjoner, som gjør det vanskelig å trekke ut stoffet gjennom den fremre bukveggen, blir de malt i galleblæren.

effektivitet

Laparoskopisk cholecystektomi er effektiv hos 95% av pasientene. I andre tilfeller avsluttes operasjonen på tradisjonell måte. Denne metoden brukes hyppigere for akutt cholecystitis (34%), spesielt hvis det ble komplisert av empyema av galleblæren (83%). Hos slike pasienter er det tilrådelig å utføre laparoskopi først og deretter, om nødvendig, gå direkte til laparotomi. Ved en akutt cholecystit er den høye kvalifikasjonen til endoskopistene nødvendig.

utfall

De fleste av studiene som sammenlignet laparoskopisk og "mini" -holetsistektomiya viste en signifikant reduksjon i den tiden av sykehusopphold, utvinning varighet, og tidspunktet for utvinning av normal aktivitet etter laparoskopisk kolecystektomi. De to første parametrene for laparoskopisk cholecystektomi var henholdsvis 2-3 dager og 2 uker i den tradisjonelle operasjonen - 7-14 dager og opptil 2 måneder. Men i andre studier var disse indikatorene for laparoskopisk og "mini" -cholecystektomi omtrent det samme. Kostnaden for laparoskopisk teknikk er høyere, men takket være fordelene nevnt ovenfor blir den en valgfri metode. Kliniske resultater i anvendelsen av begge metodene er de samme.

komplikasjoner

Komplikasjoner observeres i 1,6-8% tilfeller av laparoskopisk cholecystektomi og inkluderer sårinfeksjon, skade på galdekanaler (0,1-0,9%, 0,5% i gjennomsnitt) og nedleggelse av steiner. Frekvensen av skader på gallekanalene avtar med kirurgens ferdigheter, selv om denne komplikasjonen kan forekomme hos en erfaren kirurg. Dødelighet med laparoskopisk cholecystektomi er mindre enn 0,1%, gunstig forskjellig fra den i den tradisjonelle metoden.

Sjokkbølge-litotripsy brukes svært smalt, siden den har et ganske smalt spekter av indikasjoner, en rekke kontraindikasjoner og komplikasjoner.

Gallestein kan bli fragmentert av elektrohydrauliske, elektromagnetiske eller piezoelektriske ekstrakorporeale støtbølgeneratorer, som ligner de som brukes i urologi. På forskjellige måter er sjokkbølger fokusert på ett punkt. Den optimale stillingen til pasienten og enheten, slik at den maksimale energien er på steinen, velges ved hjelp av ultralyd. Bølger passerer gjennom myke vev med minimal energitap, men steinen, på grunn av dens tetthet, absorberer energi og knuses. Takket være forbedringen i utformingen av litotriptorer er generell anestesi ikke nødvendig for en vellykket prosedyre. Små fragmenter kan passere gjennom den cystiske og vanlige gallekanalen i tarmene, resten kan oppløses av orale gallsyrer. Støtbølger forårsaker blødning og ødem i galleblæren, som etter hvert gjennomgår omvendt utvikling.

resultater

For tiden har mange observasjoner av biliær sjokkbølge-litotripsy blitt akkumulert, hvor resultatene varierer avhengig av modell av litotriptor, klinikken og organisering av studien. Visstnok bare 20-25% av pasienter som oppfylte kriteriene for utvelgelse, som inkluderer tilstedeværelse av ikke mer enn tre Roentgen galleblæren steiner total diameter på 30 mm, fungerende galleblære (cholecystography i henhold til) de karakteristiske symptomer og ingen andre sykdommer. Litotriptor blir guidet til steinene med en ultralydsskanner. På sti bølges bane bør det ikke være lungevev og beinstrukturer.

I de fleste tilfeller ødelegger sjokkbølger vellykket bergarter, men bruk av visse enheter, spesielt piezoelektriske, kan kreve flere økter. Imidlertid er litotripsy ved hjelp av en piezoelektrisk enhet lettere tolerert av pasienter og kan brukes i ambulant innstillinger. Med en ekstra oral inntak av gallsyrer (ursodeoxycholsyre i en dose på 10-12 mg / kg ved banking) økte effekten av behandlingen etter 6 måneder fra 9 til 21%. I andre studier startet adjuvansbehandling med ursodeoxycholsyre eller en kombinasjon av to syrer flere uker før prosedyren og avsluttet 3 måneder etter evakuering av alle fragmenter.

Ved 6 og 12 måneder etter prosedyren ble ødeleggelse og fullstendig evakuering av steiner oppnådd i henholdsvis 40-60 og 70-90% av tilfellene. Denne figuren var enda høyere for enkle steiner med en diameter på opptil 20 mm, høy energi av litotripsy og ytterligere medisinering. Den normale sammentrekningen av galleblæren etter å ha spist (ejektionsfraksjonen mer enn 60%) ble også ledsaget av bedre behandlingsresultater. Som cholecystectomy eliminerer ikke biliær sjokkbølge litotripsy dyspeptiske lidelser (flatulens, kvalme). Innen 5 år etter endt behandling med gallsyrer i 30% av tilfellene, oppsto stein igjen, og i 70% av tilfellene manifesterte relapsene klinisk. Gjentakelse av kolelithiasis er assosiert med ufullstendig evakuering av galleblæren og en uforholdsmessig høy andel av deoksykolsyre i gallsyre gallen.

I noen klinikker regnes ikke kalsifikasjonsfeltet på røntgenbilder som en kontraindikasjon for litotripsy, men effektiviteten av prosedyren er lavere i slike tilfeller.

komplikasjoner

Komplikasjoner av gallesjokkbølgen lithotripsi inkluderer leverkolikk (30-60%), petekkier på huden, hematuri, og pankreatitt (2%), i forbindelse med sammenbiting av felles gallegang steinfragmenter.

Ekstrakorporeal sjokkbølge-litotripsy brukes i følgende tilfeller:

• Tilstedeværelsen i galleblæren på ikke mer enn tre steiner med en total diameter på mindre enn 30 mm.
• Tilstedeværelsen av konkrementer, "dukker opp" under oral cholecystography (et karakteristisk tegn på kolesterolstein).
• Fungerende galleblære i henhold til oral cholecystography.
• Reduksjon av galleblæren med 50% i henhold til scintigrafi.

Det bør tas i betraktning at hyppigheten av gjenoppretting av steindannelse når 50% uten ekstra behandling med ursodeoxycholinsyre. I tillegg forhindrer metoden ikke muligheten for å utvikle gallblærekreft i fremtiden.

Perkutan kolecystolytomi

Metoden ble utviklet analogt med perkutan nephrolithotomi. Umiddelbart før manipulering utføres oral cholecystography. Under generell anestesi og under fluoroskopi og ultralyd transperitoneale kanylert galleblæren, etter at ekspansjonsslaget er innført cystoscope og en hard operative steiner fjernes ved å ødelegge dem via kontakt eller elektrohydraulisk lithotripsi laser hvis det er nødvendig. Metoden lar deg fjerne steiner fra en dysfunksjonell galleblære etter kateterisering under overvåking av ultralyd. Etter å ha fjernet steinene i galleblæren, la et kateter med en boks, som er oppblåst. Dette gir drenering med minimal risiko for lekkasje av galle inn i bukhulen. Etter 10 dager fjernes kateteret.

resultater

I 90% av 113 pasienter var metoden effektiv. Komplikasjoner oppsto i 13%, det var ingen dødelige utfall. Med en gjennomsnittlig oppfølging på 26 måneder, oppsto stein igjen hos 31% av pasientene.

Endoskopisk papillosinkterotomi er indisert primært i koledokolithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]