Portal hypertensjon: behandling

Behandling av portalhypertensjon er å identifisere og eliminere årsaken til sykdommen. Det kan være mer alvorlig enn portalen hypertensjon. For eksempel er hepatocellulær karsinom, som sprer seg i portalvenen, en kontraindikasjon for den aktive behandlingen av blødende spiserør-dilaterte esophagus vener. Hvis blødning fra åreknuter utvikler seg som følge av portalens trombose i erythremia, før reduksjon av kirurgisk behandling, reduser antall blodplater ved blødning eller utnevnelse av cytotoksiske midler; kan kreve administrasjon av antikoagulantia.

Forebyggende behandling av åreknuter er ikke indikert. Brudd på disse årene kan ikke være, siden collaterals utvikler seg over tid.

Ved akutt trombose i portalvev, når behandlingen starter, har trombosen vanligvis tid til å organisere, så antikoagulant terapi er ikke hensiktsmessig. Ved rettidig diagnose kan utsettelsen av antikoagulantia forhindre fortsatt trombose.

Ved tilstrekkelig behandling, inkludert blodtransfusjoner, overlever barn etter blødning vanligvis. Det må sikres at det transfiserte blodet er kompatibelt og, hvis det er mulig, opprettholde de perifere årene. Unngå utnevnelse av aspirin. Infeksjon i øvre luftveier er gjenstand for alvorlig behandling, da den fremmer utviklingen av blødning.

Somatostatin kan være nødvendig, og noen ganger bruk av Sengsteichen-Blakmore-proben.

Endoskopisk skleroterapi er den viktigste metoden for akutt terapi.

Ved betydelig eller tilbakevendende blødning kan skleroterapi også brukes som forsinket tiltak. Dessverre er det ikke aktuelt for store spiserør-dilaterte vener i magebunnen, slik at kongestiv gastropati gjenstår hos slike pasienter.

Kirurgi for å redusere trykket i portalvenen er vanligvis ikke mulig, fordi det ikke er noen vener som passer for å skape. Selv vener som har et normalt utseende på venene, er uegnet, noe som hovedsakelig skyldes deres trombose. Barn har svært små årer, de er vanskelige å anastomose. Operasjonen gjør det også vanskelig å ha mange små collaterals.

Resultatene av alle typer kirurgiske inngrep er ekstremt utilfredsstillende. Den minst vellykkede splenektomi, hvorpå den største prosentdelen av komplikasjoner er observert. De gunstigste resultatene oppnås ved shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), men vanligvis kan det ikke utføres.

Hvis blodsituasjonen, til tross for massiv blodtransfusjon, går, kan det være nødvendig å krysse spiserøret og deretter gjenopprette det med en stiftemaskin. Denne metoden klarer ikke å stoppe blødning fra magesekken-dilaterte årer i magen. I tillegg er frekvensen av postoperative komplikasjoner signifikant. TVSH mislykkes vanligvis.

Blødning fra esophageal varices

Forutsi gapet

Innen 2 år etter påvisning av cirrhosis forekommer blødning fra esophageal varices hos 35% av pasientene; ved den første episoden av blødning dør 50% av pasientene.

Mellom synlig ved endoskopien er størrelsen på varicose-dilaterte årer og sannsynligheten for blødning en distinkt korrelasjon. Trykket i spiserøret er mindre viktig, selv om det er kjent at for å danne varicoseforstørrelse og påfølgende blødning, bør trykket i portalvenen være over 12 mm Hg.

En viktig faktor som indikerer større sannsynlighet for blødning er de røde flekkene som kan ses med endoskopi.

For å vurdere funksjonen av hepatocytter i cirrhose brukes barnets kriteriesystem, som inkluderer 3 grupper -A, B og C. Avhengig av graden av nedsatt hepatocyttfunksjon henvises pasientene til en av gruppene. Barnegruppen er den viktigste indikatoren for vurdering av blødningssannsynlighet. I tillegg korrelerer denne gruppen med størrelsen på åreknuter, tilstedeværelsen av røde flekker i endoskopi og effektiviteten av behandlingen.

Tre indikatorer - størrelsene av varicose-dilaterte vener, tilstedeværelsen av røde flekker og lever-cellefunksjonen - tillater den mest pålitelige prediksjonen av blødning.

Med alkoholskirrhose er risikoen for blødning høyest.

Sannsynligheten for blødning kan forventes ved bruk av Doppler-ultralyd. Samtidig estimeres blodets hastighet gjennom portalvenen, dens diameter, miltens størrelse og tilstedeværelsen av collaterals. Ved høye verdier av stagnasjonsindeksen (forholdet mellom portalveinområdet og blodstrømmen i den) er det stor sannsynlighet for tidlig blødningstablering.

Forebygging av blødning

Det er nødvendig å streve for å forbedre leverfunksjonen, for eksempel ved å avstå fra alkohol. Unngå aspirin og NSAID. Kostholdsbegrensninger, som ekskludering av krydder, samt administrasjon av H2-blokkere av langvarig virkning, forhindrer ikke utvikling av koma.

Propranolol er en ikke - selektiv beta-blokkering som reduserer trykket i portalvenen ved å kramme inn de indre organets kar og i mindre grad redusere hjerteutgangen. Reduserer blodstrømmen til leverarterien. Legemidlet er foreskrevet i en dose som senker puls i hvile med 25% 12 timer etter opptak. Graden av trykkreduksjon i portalvenen er ikke den samme hos ulike pasienter. Å ta høye doser i 20-50% av tilfellene gir ikke den forventede effekten, spesielt når cirrhose er langt borte. Trykk i portalvenen skal opprettholdes på et nivå ikke høyere enn 12 mm Hg. Det er ønskelig å overvåke trykket av kile av leverveiene og portaltrykket, som bestemmes endoskopisk.

Klassifisering av levercellefunksjon i barnets skrumplever

Indikator	Child Child Group
	En	I	C
Serumbilirubinnivå, μmol / l	Under 34.2	34,2-51,3	Over 51,3
Nivået av albumin i serum, g%	Over 3,5	3,0-3,5	Under 3,0
Ascites	Ikke	Lett behandles	Dårlig behandlingsbar
Neurologiske lidelser	Ikke	Minste	Kom igjen, koma
Strømforsyning	En god	Redusert	Utmattelse
Sykehusdødlighet,%	5	18	68
Årlig overlevelsesrate,%	70	70	30

Propranolol skal ikke foreskrives for obstruktiv lungesykdom. Dette kan gjøre det vanskelig å gjenopplive hvis blødning oppstår. I tillegg fremmer det utviklingen av encefalopati. I propranolol er effekten av "første passasje" betydelig uttalt, derfor med langvarig cirrhose, hvor utskillelse av legemidlet ved lever er forsinket, er uforutsigbare reaksjoner mulig.

Spesielt undertrykker propranolol noe mentalt aktivitet.

En meta-analyse av seks studier tyder på en pålitelig reduksjon i blødningsfrekvensen, men ikke dødelighet. En etterfølgende meta-analyse av 9 randomiserte studier viste en signifikant reduksjon av blødningsfrekvensen i behandlingen med propranolol. Velg pasienter som er vist denne behandlingen, er ikke lett, fordi 70% av pasientene med spiserør i esophagus ikke bløder. Propranolol anbefales for signifikante dimensjoner av åreknuter og for påvisning av røde flekker i endoskopi. Med en gradient av venetrykk på mer enn 12 mm Hg, bør pasientene behandles uavhengig av graden av utvidelse av venene. Lignende resultater ble oppnådd ved utnevnelsen av nadolol. Lignende indikatorer for overlevelse og forebygging av den første episoden av blødning ble oppnådd ved behandling av isosorbid-5-mononitrat. Dette stoffet kan forverre leverfunksjonen, så det bør ikke brukes med vidtgående cirrhose med ascites.

En meta-analyse av studier på profylaktisk skleroterapi har vist generelt utilfredsstillende resultater. Ingen data om effektiviteten av skleroterapi for å forhindre den første episoden av blødning eller bedre overlevelse. Profylaktisk skleroterapi anbefales ikke.

Diagnose av blødning

I det kliniske bildet av blødning fra spiserør-esophageal vener i spiserøret, i tillegg til symptomene observert i andre kilder til gastrointestinal blødning, er symptomer på portal hypertensjon notert.

Blødning kan være mild og åpenbart mer melankoli enn blodig oppkast. Tarmene kan fylles med blod før blødningen, som varte i flere dager, gjenkjennes.

Blødning fra varicose-dilaterte årer med cirrhosis påvirker hepatocytter negativt. Årsaken til dette kan være en reduksjon av oksygenavgivelsen på grunn av anemi eller økning i metabolske behov på grunn av proteinbrudd etter blødning. Redusering av blodtrykk reduserer blodstrømmen i leverarterien, som leverer blod til noder av regenerering, slik at nekrose er mulig. Å øke absorpsjonen av nitrogen fra tarmene fører ofte til utviklingen av leveren koma. Forringelse av hepatocyttfunksjonen kan forårsake gulsot eller ascites.

Ofte er det også blødninger som ikke er forbundet med åreknuter: fra duodenale sår, mageosjoner eller Mallory-Weiss syndrom.

I alle tilfeller bør en endoskopisk undersøkelse utføres for å identifisere kilden til blødning). Obligatorisk også ultralyd for å bestemme lumen i portal- og levervevene og for utelukkelse av volumutdanning, for eksempel hepatocellulært karcinom.

Basert på biokjemisk analyse av blod er det umulig å skille blødninger fra spiserør-dilaterte år fra ulcerativ.

Outlook

Med skrumplever er dødeligheten fra blødning fra åreknuter ca 40% for hver episode. Hos 60% av pasientene kommer blødningen tilbake før uttaket fra sykehuset; dødeligheten i 2 år er 60%.

Prognosen bestemmes av alvorlighetsgraden av lever-celle insuffisiens. Triaden av ugunstige tegn - gulsott, ascites og encefalopati - er ledsaget av en dødelighet på 80%. Den årlige overlevelsesgraden ved lav risiko (gruppe A og B etter barn) er ca 70% og i høy risiko (gruppe C på barn) - ca 30%. Bestemmelse av overlevelse basert på tilstedeværelsen av encefalopati, protrombintid og mengden av blodenheter transfuserte innen de siste 72 timer. Dårligere prognose i alkoholisk leverskade, ettersom det er mer uttalt når bruddet hepatocytter funksjon. Avholdenhet fra alkohol forbedrer prognosen betydelig. Hvis aktiviteten til kronisk hepatitt opprettholdes, er prognosen også ugunstig. I primær biliær cirrhose (PBC) er blødning tolerert relativt godt.

Overlevelse er verre med lav blodstrømningshastighet i portalvenen, bestemt av Doppler-ultralyd.

Verdien av hepatocytt funksjon streker det faktum at i løpet av dens relative sikkerhet, slik som schistosomiasis, netsirroticheskoy portal hypertensjon i India og Japan, og portal venetrombose, blødning prognose er forholdsvis gunstig.

Generell medisinsk behandling

Ved sykehus for blødning fra spiserør i spiserøret hos alle pasienter, vurderes den hepatiske cellulære funksjonen til barn. Blødning kan fortsette, så nøye overvåking er nødvendig. Om mulig skal det utføres i intensivavdelingen av spesialtrenet personell med inngående kunnskap om hepatologi. Pasienten fra begynnelsen bør iakttas i fellesskap av terapeuten og kirurgen, som må koordinere behandlingstaktikken.

Klassifisering av Child-Pugh og sykehusdødelighet fra blødning

Gruppen	Antall pasienter	Sykehus dødelighet
En	65	3 (5%)
I	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Bare	186	50 (27%)

Det kan kreve massiv blodtransfusjon. I gjennomsnitt, i løpet av de første 24 timene, helles 4 doser, og for hele sykehusinnleggelsen - opptil 10 doser. Det bør unngå innføring av saltløsninger. For mye volum sirkulerende blod fremmer gjenopptakelsen av blødning. Dyrestudier har vist at dette skyldes økt trykk i portalvenen, forårsaket av økt motstand i sikkerhetsbeholdere etter blødning.

Det er en trussel om utilstrekkelige koagulasjonsfaktorer, så det er best å transfisere ferskt tilberedt blod, eller tilberedt erytrocytmasse eller ferskt frosset plasma. Transfusjon av blodplatermasse kan være nødvendig. Umiddelbart intramuskulært administrert vitamin K.

Tilordne cimetidin eller ranitidin. Selv om deres effektivitet hos pasienter med alvorlig levercelle insuffisiens ikke er bevist i kontrollerte studier, utvikler de ofte stressende akutte sår. Med gastrointestinal blødning mot cirrose, er infeksjonsrisikoen høy, slik at antibiotika, som norfloxacin, skal foreskrives for å undertrykke tarmmikrofloraen.

Det er nødvendig å unngå utnevnelse av beroligende midler, og hvis det er nødvendig, anbefales oxazepam (nosepam, tazepam). Hos pasienter med alkoholisme som er utsatt for deliriumutvikling, kan klordiazepoksid (chlozepid, elen) eller hemineurin (klometiazol) være effektive. Hvis portalhypertensjon skyldes presynusoidal blokk og leverfunksjonen er bevart, er sannsynligheten for lever encefalopati lav og beroligende midler kan foreskrives fritt.

For å forebygge hepatisk encefalopati hos cirrhose nødvendigvis å begrense inntak av protein, administreres laktulose, neomycin 4 g / dag, bortsuging av mageinnholdet og sette fosfat klyster.

Med spente ascites, forsiktig paracentese og administrering av spironolakton er akseptabelt å redusere intra-abdominal trykk.

For å behandle blødning fra åreknuter, anvendes mange metoder eller kombinasjoner derav. Disse inkluderer esophageal esophageal sclerotherapy ("gullstandarden"), vasoaktive stoffer, Sengsteichen-Blakemore-sonden, TDS og akutt kirurgisk inngrep. I kontrollerte studier var det ikke mulig å vise en betydelig fordel av en behandlingsmetode, selv om alle av dem kan stoppe blødning fra esophageal varices. Resultatene av skleroterapi av åreknuter og bruk av vasoaktive stoffer er overraskende like.

Vasoaktive stoffer

Vasoaktive stoffer brukes til akutt blødning fra spiserør-dilaterte vener for å redusere portaltrykk både før skleroterapi og i tillegg til det.

Vasopressin. Virkemekanismen for vasopressin er å redusere arteriolene i indre organer, noe som medfører en økning i resistens mot tilstrømning av blod inn i tarmen. Dette gjør at du kan redusere blødning fra åreknuter ved å redusere trykket i portalvenen.

Intravenøs i 10 minutter injiseres 20 IE vasopressin i 100 ml av en 5% glukoseoppløsning. Trykket i portalvenen reduseres med 45-60 minutter. Det er også mulig å foreskrive vasopressin i form av langvarige intravenøse infusjoner (0,4 IE / ml) i ikke mer enn 2 timer.

Vasopressin forårsaker en reduksjon i koronarbeholdere. Før introduksjonen er det nødvendig å fjerne et elektrokardiogram. Under infusjonen kan det oppstå kolittiske magesmerter, ledsaget av tømming av tarmen, ansiktspimple.

Temporal nedgang i blodstrømmen i portalvenen og blodtrykket bidrar til dannelsen av en blodpropp i den skadede venen og stopper blødningen. Reduksjon av arteriell blodtilførsel til leveren med cirrhose er uønsket.

Med gjentatt bruk reduseres effektiviteten av legemidlet. Vasopressin kan stoppe blødning, men det bør bare brukes som en foreløpig løsning før du begynner behandling med andre metoder. Hvis blødning skyldes blodproppssykdommer, er vasopressin mindre effektivt.

Nitroglyserin er en kraftig venøs og moderat aktiv arteriell vasodilator. Dens bruk i kombinasjon med vasopressin kan redusere antall blodtransfusjoner og hyppigheten av tumescent esophagus, men forekomsten av bivirkninger og sykehusdødelighet er den samme som med vasopressin. Ved behandling av blødnings varicer i spiserøret nitroglyserin administreres intravenøst (40 mg / min) eller transdermalt i kombinasjon med vasopressin dose på 0,4 IU / ml. Om nødvendig økes dosene for å gi systolisk blodtrykk på et nivå på mer enn 100 mm Hg.

Terlipressin er en mer stabil og langtidsvirkende substans enn vasopressin. Det administreres intravenøst i en dose på 2 mg, og deretter 1 mg hver 4. Time i 24 timer. Trykket i spiserøret dannes, noe som bidrar til å stoppe blødningen.

Somatostatin påvirker glatte muskler og øker motstanden i indre organer, og reduserer dermed trykket i portalvenen. I tillegg undertrykker den virkningen av en rekke vasodilaterende peptider, inkludert glukagon. Det forårsaker et lite antall alvorlige bivirkninger.

I en kontrollert studie ble frekvensen av tilbakevendende blødninger redusert med en faktor 2 sammenlignet med den i den placebobehandlede kontrollgruppen, hyppigheten av blodtransfusjoner og bruken av esophageal tamponade redusert med halvparten. Hos pasienter i gruppe C på barn var stoffet ineffektivt. I en studie var somatostatin bedre enn vasopressin, stoppet blødning, i andre var resultatene motstridende. Generelt er behandling med somatostatin trygg og like effektiv som skleroterapi.

Intravenøs infusjon av legemidlet påvirker blodsirkulasjonen i nyrene og vann-saltmetabolismen i tubulene, derfor med ascites bør den administreres med forsiktighet.

Octreotid er en syntetisk analog somatostatin, som deler med det samme 4 aminosyrer. Hans T1 / 2 er mye større (1-2 timer). Det er vist at oktreotid i behandlingen av akutt blødning fra esophageal varices er like sikker og effektiv som skleroterapi, men reduserer ikke hyppigheten av tidlig blødning.

Planlagt skleroterapi av spiserøret

Planlagt skleroterapi av varicose-dilated esophagus vener er mindre effektiv enn en nødsituasjon, forpliktet til å stoppe blødning. Injiseringer gis med 1 uke i uken til alle åreknuter ikke tromboseres. Hyppigheten av gjentatt blødning reduseres.

Mellom 30% og 40% av åreknuter etter skleroterapi forstørres årlig. Gjentatte prosedyrer fører til fibrotisk esophagitt, hvor åreknuter er utslettet, men spiserør-dilaterte årer i mageøkningen og kan bløde kontinuerlig.

Endoskopisk ligering av varicose-dilaterte vener

Metoden som brukes, er ikke forskjellig fra ligering av hemorroidea vener. Venene er bandasjerte med små elastiske ringer. I den nedre delen av spiserøret settes et konvensjonelt gastroskop med en endevisning og en ytterligere sonde utføres under kontrollen. Deretter fjernes gastroskopien og festes til enden av en ligeringsanordning. Deretter gastroskop gjeninnføres i den distale spiserøret avsløre åreknuter aspirert og dens ligering inn i lumen av anordningen. Deretter setter en elastisk ring på venen ved å trykke på trådspaken festet til den. Prosessen gjentas inntil alle varicose-dilaterte vener ligeres. På hver av dem pålegges fra 1 til 3 ringer.

Skleroterapi av åreknuter

forebyggende	Emergency	planlagt
Effekt ikke bevist	Trenger erfaring Stopper blødning Virkning på overlevelse (?)	Dødelighet fra blødning reduseres Tallrike komplikasjoner Forpliktelsen fra pasienten til behandling er viktig Overlevelse endres ikke

Metoden er enkel og gir færre komplikasjoner enn skleroterapi, selv om flere økter er nødvendig for å ligere åreknuter. Den vanligste komplikasjonen er forbigående dysfagi; utviklingen av bakteremi er også beskrevet. En ekstra sonde kan forårsake en perforering av spiserøret. På steder der ringene påføres, kan sår utvikles senere. Ringer faller noen ganger og forårsaker massiv blødning.

Ring ligering gjør at du kan stoppe akutt blødning fra esophageal varices i spiserøret ikke mindre effektivt enn sclerotherapy, men det er vanskeligere å produsere under forhold med fortsatt blødning. Det forhindrer gjentatte episoder av blødning, men påvirker ikke overlevelse. Denne metoden kan erstatte generelt mer tilgjengelig endoskopisk skleroterapi bare i spesialiserte sentre. Det kan ikke kombineres med skleroterapi.

Nødkirurgi

Med introduksjonen av skleroterapi, vasoaktive stoffer, ballongtamponade og spesielt TSSH, er kirurgiske inngrep brukt mye sjeldnere. Indikasjonen for dem er hovedsakelig ineffektiviteten av alle de nevnte behandlingsmetodene. Blødning kan effektivt stoppes ved hjelp av en nødsituasjon. Dødelighet, samt forekomsten av encefalopati i postoperativ periode, er signifikant blant pasienter i gruppe C. Hvis blødningen er massiv og gjenopptrer etter 2 skleroterapiprosedyrer, er TSS den valgte metoden. Alternative behandlingsmetoder er nødsituasjonen for mesentericokaval anastomose, eller påføring av en smal (8 mm) portokaval shunt, eller krysset mellom spiserøret.

Nødkryss av spiserøret med en stiftemaskin

Under generell anestesi utføres anterior gastrosom og apparatet settes inn i den nedre tredjedel av spiserøret (figur 10-59). Umiddelbart over kardiaen påføres en ligatur som trekker spiserøret mellom hodet og apparatets kropp. Søm deretter og kryss esophagusveggen. Apparatet med utskåret vegg av spiserøret fjernes. Sår i mage og fremre bukvegg er sutert. Gjennomsnitt av spiserøret ved hjelp av enheten tillater alltid å stoppe blødning. Imidlertid dør en tredjedel av pasientene under sykehusinnleggelse fra leversvikt. Tverrsnitt av spiserøret med en stiftemaskin har blitt en anerkjent metode for behandling av blødninger fra esophageal varices. Tiden for operasjonen er liten, dødeligheten er lav, komplikasjoner er få. Operasjonen er ikke angitt for profylaktiske formål eller rutinemessig. Innen 2 år etter operasjonen, oppstår åreknuter vanligvis og blir ofte komplisert ved blødning.

Forebygging av blødende gjentakelse

Gjentatt blødning fra åreknuter utvikler seg innen 1 år hos 25% av pasientene i gruppe A, 50% i gruppe B og 75% i gruppe C. En av de mulige metodene for forebygging av tilbakefall er forskrivning av propranolol. I den første kontrollerte studien ble det vist en signifikant reduksjon i hyppigheten av tilbakefall hos en gruppe pasienter med alkoholskirrhose i leveren med store spiserør-dilaterte vener og en tilfredsstillende generell tilstand. Data fra andre studier har vært kontroversielle, noe som sannsynligvis er relatert til typen skrumplever og antallet alkoholister som er inkludert i studien. Med dekompensert cirrhosis er propranololbehandlingen ineffektiv. Den senere behandlingen starter, jo bedre blir resultatene, siden pasientene fra den høyeste risikogruppen allerede dør ved denne tiden. Hos pasienter med lav risiko, er effekten av propranolol ikke forskjellig fra scleroterapi. Bruk av propranolol reduserer risikoen for tilbakefall av blødning, men har sannsynligvis lite effekt på overlevelse, det er begrunnet i portal-gastropati. Kombinasjonen av nadolol og isosorbidmononitrat er mer effektiv enn skleroterapi, reduserer risikoen for tilbakefall av blødning.

Planlagt skleroterapi av spiserør-forlengede årer i spiserøret utføres hver uke til alle venene er trombosed. Vanligvis er det fra 3 til 5 prosedyrer kreves, de kan utføres på poliklinisk basis. Etter sklerosering er hyppig endoskopisk observasjon og gjentatte injeksjoner av legemidler ikke indikert, siden de ikke øker overlevelsen. Skleroterapi bør kun utføres med blødningshindringer. Planlagt esophageal sclerotherapy reduserer hyppigheten av blødende tilbakemeldinger og behovet for blodtransfusjoner, men påvirker ikke overlevelse på lang sikt.

Hvis scleroterapi er ineffektiv, kan det som et nødhjelp bidra til å shunting - dannelsen av en portokaval eller splenorenal shunt eller til TSSH.

Portosystemisk shunting

Porto shunt utført for å redusere trykket i portvenen, hepatisk opprettholde generelt og spesielt, til portalblodstrømmen og, aller viktigst, redusere risiko for hepatisk encefalopati komplise portal hypertensjon. Ingen av gjeldende metoder for shunting gjør det mulig for deg å fullføre dette målet. Overlevelse av pasienter bestemmes av den funksjonelle reserve i leveren, siden etter skifting forverres den levercellulære funksjonen.

Portage shunting

I 1877 utførte Eck først portokavaljakt på hunder; For tiden er det den mest effektive metoden for å redusere portal hypertensjon.

Vene er koblet til den dårligere vena cava eller enden til siden med en portalveinligasjon, eller side til side, uten å forstyrre kontinuiteten. Trykket i portal- og leverårene avtar, og blodstrømmen øker i leverarterien.

End-to-side koblingen gir sannsynligvis en mer uttalt trykkreduksjon i portalvenen, ca. 10 mmHg. Teknisk er denne operasjonen enklere.

Foreløpig portacaval shunt brukes sjelden, fordi det er ofte komplisert av encefalopati. Redusert leverblodsirkulasjon svekker leverfunksjonen. Dette kompliserer den etterfølgende transplantasjonen av dette organet. Ved å pålegge portocaval shunt fortsatt ty etter å stoppe blødningen, med god funksjonell reserve av leveren, i fravær av muligheter til å observere pasienter i et spesialisert senter eller hvis det er fare for blødning fra åreknuter i magen. Den viser også de første trinn bilirnogo primær cirrhose, medfødt hepatisk fibrose med en funksjon av intakte hepatocytter og obstruksjon av portvenen i leveren målet.

Etter portokaval bypass reduseres sannsynligheten for ascites, spontan bakteriell peritonitt og hepatorenal syndrom.

Ved vurdering av indikasjonen for bypass kirurgi er viktig indikasjon på en historie med blødning fra esophageal åreknuter, tilstedeværelse av portal hypertensjon, portalvenen konservering, alder yngre enn 50 år, vil fraværet av en historie med episoder av hepatisk encefalopati, som hører til gruppen A eller B på barnet. Hos pasienter eldre enn 40 år, overlevelse etter kirurgi og lavere enn 2 ganger økt forekomst av encefalopati.

Mesenterisk vaskulær riving

Ved mesentericocaval shunting sutureres en shunt av en dacronprothese mellom den overordnede mesenteriske og dårligere vena cava.

Operasjonsteknikken er enkel. Lumen av portalvenen lukker ikke, men blodstrømmen langs det blir ubetydelig. Over tid forekommer okklusjon av shunt ofte, hvorefter blødende tilbakefall kan forekomme. Mesentericocaval shunt kompliserer ikke levertransplantasjon i fremtiden.

Selektiv "distal" splenorenal shunting

Når selektivt skifte splenorenal tverr åreknuter i det gastro-øsofageal overgangsregionen, hvilket resulterer i blodet ledes gjennom den korte gastrointestinale miltvenen inn i miltvenen anastomose venstre nyre. Det ble antatt at blodstrømmen i portvenen på samme tid fortsatt, men, som det viste seg, er dette ikke skjer.

De foreløpige resultatene av operasjonen var tilfredsstillende; Dødeligheten var 4,1%, forekomsten av encefalopati var 12%, og 5-års overlevelse var 49%. Etterfølgende, i en større randomisert forsøk, fant pasienter med alkoholisk cirrhose i leveren at dødsfrekvensen og frekvensen av encefalopati ikke skiller seg fra de som ikke er selektive splenorale skudd. I ikke-alkoholisk cirrhose ble det oppnådd gunstigere resultater, særlig i tilfeller hvor åreknuter i magen var hovedproblemet. I tillegg er bruken av denne metoden rettferdiggjort for blødning fra spiserør-dilaterte vener i schistosomiasis, ikke-cirrhotisk portalhypertensjon med en forstørret miltåre. Operasjonen forstyrrer ikke den etterfølgende transplantasjonen av leveren.

Teknikken for distal splenorenal shunting er kompleks, og kirurger som eier den er få.

Generelle resultater av portosystemisk shunting

I lavrisikogruppen er driftsdødeligheten ca. 5%. I høyrisikogruppen når den 50%.

Når operasjonen utføres på portalvenen som er skadet av den patologiske prosessen, blir shunten ofte lukket; denne komplikasjonen slutter ofte i døden, og årsaken til dette er ofte leversvikt.

Ved normal drift, anastomosen portocaval pålagt ende-til-side, blødninger fra åreknuter i spiserøret og maven klarer å forhindre.

Etter bypass forsvinner venøse collaterals av den fremre bukveggen, og størrelsen på milten minker. Med endoskopi etter 6-12 måneder avslører åreknuter ikke.

Hvis shunten er ikke-selektiv, reduseres både portaltrykk og leverblodstrøm. Som et resultat forverres leverfunksjonen.

I postoperativ periode utvikler gulsott ofte på grunn av hemolyse og nedsatt leverfunksjon.

Reduksjon i trykk i portalvenen på bakgrunn av å opprettholde et lavt nivå av albumin forårsaker ødem i anklene. Økningen i hjerteutslipp, kombinert med hjertesvikt, kan også spille en rolle i utviklingen.

Passasjen til shunten overvåkes av ultralyd, CT, MR, Doppler ultralyd eller angiografi.

Hepatisk encefalopati kan være forbigående. I 20-40% av tilfellene utvikler kroniske endringer og i omtrent en tredjedel av tilfellene - personlighet endres. Deres frekvens er høyere jo større diameteren av shunten. Sannsynligvis deres utvikling med fremdriften av leversykdom. Encefalopati er vanlig hos eldre pasienter.

I tillegg kan shunting bli komplisert av paraplegi på grunn av myelopati, parkinsonisme og symptomer på cerebellar involvering.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting

De første forsøkene på å skape intrahepatiske portosystemiske shunts hos hunder og mennesker viste seg å være mislykket, da kommunikasjonen mellom lever- og portalårene opprettet ved hjelp av en ballong raskt lukket. Behandlingen av shunt-patensen var mulig ved bruk av en rettende Palmaz-stent, som er installert mellom den intrahepatiske grenen av portalvenen og gren av leverenveien.

Vanligvis utføres TSS for å stoppe blødning fra spiserør i spiserøret eller magen. Men før man benytter denne metoden for behandling, er det nødvendig å være overbevist om at andre metoder, spesielt skleroterapi og introduksjon av vasoaktive stoffer, ikke er blitt sviktet. Med fortsatt blødning er resultatene ugunstige. Prosedyren utføres under lokalbedøvelse etter premedikasjon med sedativer. Under overvåking av ultralyd, oppdages bifurcation av portalvenen. Gjennom den jugulære venen kateteriseres den midterste leverveien, og en nål føres gjennom dette kateteret inn i grenen av portalvenen. En nål settes inn gjennom nålen og et kateter settes inn gjennom det. Nålen er fjernet og trykkgradienten i portalvenen bestemmes. Punktkanalen er utvidet med en ballong, etterfulgt av angiografi. Deretter setter du inn en metallballongrettestent Palmaz eller selvutvidende metallstent Wallstent, med en diameter på 8-12 mm. Stentens diameter er valgt slik at portalenes trykkgradient er under 12 mm Hg. Hvis portal hypertensjon er bevart, parallelt med den første, kan du installere en annen stent. Hele prosedyren utføres under tilsyn av ultralyd. Det varer 1-2 timer. TSSH forstyrrer ikke den etterfølgende transplantasjonen av leveren.

TVPSH er et teknisk komplisert inngrep. Med tilstrekkelig erfaring fra staben, kan den utføres i 95% av tilfellene. I henhold til en studie krevde tekniske problemer, tidlig gjentakelse av blødning, stenose og trombose av shunt en re-TBT i perioden med en pasientinnleggelse i 30% av tilfellene. I 8% av tilfellene, selv etter gjentatt inngrep, var det ikke mulig å stoppe blødningen.

Dødelighet i stent er mindre enn 1%, og dødelighet i 30 dager - fra 3% til 13%. Intervensjon kan bli komplisert ved blødning - intra-abdominal, galde eller under en kapsel i leveren. Det er mulig å flytte stenten, og Wallstent-stenten må strekkes til sin tidligere tilstand med en løkke.

En infeksjon utvikler ofte, noe som kan føre til døden. Antibiotika bør administreres profylaktisk. Hvis nyresvikt og etter intravenøs injeksjon av en stor mengde kontrastmiddel, kan nyresvikt utvikles. Stentens stålmaske kan skade de røde blodcellene og forårsake intravaskulær hemolyse. Hvis stenten er satt feil inn i den høyre hepatiske arterien, utvikles et leverinfarkt. Hyperplenisme etter skuddrester.

Stenose og stent okklusjon. En lavtrykksgradient mellom portalen og leverenveven fremmer utviklingen av okklusjon. Den viktigste grunnen til å lukke stenten er lav blodstrømmen langs den. Det er viktig å kontrollere stentpatensen i dynamikk. Dette kan gjøres gjennom rutinemessig portografi eller Doppler- og dupleks-ultralyd, noe som gir en halvkvantitativ vurdering av shuntens funksjonelle tilstand. Okklusjon av shunten fører ofte til et tilbakefall av blødning fra spiserør-dilaterte årer.

Tidlig stent okklusjon observeres i 12% av tilfellene, vanligvis på grunn av trombose og er forbundet med tekniske vanskeligheter ved installasjonen. Sene okklusjoner og stenose er forbundet med for store endringer i intima av leverveinstedet som er forbundet med stenten. Oftere forekommer de hos pasienter i gruppe C på barn. Stenose og okklusjon av stenten utvikles hos en tredjedel av pasientene i 1 år og to tredjedeler i 2 år. Hyppigheten av disse komplikasjonene avhenger av effektiviteten av diagnosen. Når stenten er okkludert, utføres revisjonen under lokalbedøvelse. Du kan utvide stentens lumen ved perkutan kateterisering eller installere en annen stent.

Stopp blødning. TSSH reduserer portaltrykket med ca. 50%. Hvis blødning skyldes portalhypertensjon, stopper den uavhengig av om blødningsvenen er lokalisert i spiserøret, magen eller tarmen. Dette er spesielt viktig for blødning som ikke stopper etter skleroterapi og oppstår mot bakgrunn av nedsatt leverfunksjon. TVSH reduserer hyppigere blødningsfrekvensen enn scleroterapi, men effekten på overlevelse er ubetydelig. Hyppigheten av tilbakefall av blødninger etter 6 måneder er fra 5% til 19%, og etter 1 år - 18%.

Encefalopati etter TSSH. Pålegget av en ikke-selektiv portosystemisk shunt ved siden av hverandre fører til en reduksjon av portalt blodtilførsel til leveren, slik at leverfunksjonen forverres etter TSSH. Det er ikke overraskende at forekomsten av encefalopati etter denne intervensjonen er nesten den samme (25-30%), som etter kirurgisk portokaval-shunting. Hos 9 av 30 pasienter med etablert stent ble 24 episoder av hepatisk encefalopati notert, og i 12% oppsto de de novo. Risikoen for å utvikle hepatisk encefalopati er avhengig av pasientens alder, barnegruppen og shuntens størrelse. Encefalopati er mest uttalt i løpet av den første måneden etter operasjonen. Ved spontan lukning av stenten reduseres det. Det kan reduseres ved å installere en annen stent av mindre størrelse i den fungerende intrahepatic stent. Resistent encefalopati er en indikasjon på levertransplantasjon.

Hyperdynamisk type blodsirkulasjon, karakteristisk for cirrhosis, forverres etter TSSH. Kardialutgangen og volumet av sirkulerende blod øker. Mulig stagnasjon av blod i indre organer. Hvis pasienten lider av samtidig hjertesykdom, kan hjertesvikt utvikle seg.

Andre indikasjoner. Den intrahepatiske stent, som er etablert med TSSH, utgjør en portosystemisk shunt, den overliggende ende i siden, gjør det mulig å redusere ascites hos pasienter i gruppe B av barn. I kontrollerte studier var det imidlertid ikke mer effektivt enn tradisjonelle behandlinger, og økte ikke overlevelse.

Med hepatorenal syndrom forbedrer TSSH pasientenes tilstand og øker sjansene for å vente på levertransplantasjon.

TVSH er effektiv i ascites og kronisk syndrom av Budd Chiari.

Konklusjoner. TSSH er en effektiv metode for å stoppe akutt blødning fra spiserør i spiserøret og magen med ineffektive skleroterapi og vasoaktive stoffer. Dens bruk i tilbakevendende blødning fra spiserør-esophageal vener i spiserøret bør sannsynligvis være begrenset til tilfeller av lever-cellefeil der levertransplantasjon er planlagt.

Metoden er teknisk kompleks og krever en viss erfaring. Vedvarende terapeutisk effekt hindres av komplikasjoner som stent okklusjon og utvikling av hepatisk encefalopati. TSSH er en enklere behandlingsmetode og forårsaker færre komplikasjoner enn kirurgisk påføring av en portosystemisk shunt. Det kan forventes at komplikasjoner i den langsiktige etter stentplasseringen vil være lik de som observeres ved kirurgisk shuntinnføring.

Levertransplantasjon

Med levercirrhose og blødning fra åreknuter, kan dødsårsaken ikke blære seg selv, men levercelleinsuffisiens. I disse tilfellene er den eneste veien ut leveren transplantasjon. Overlevelse etter transplantasjon er ikke avhengig av om skleroterapi eller portosystemisk shunting har blitt utført før. Overlevelse etter skleroterapi med etterfølgende levertransplantasjon er høyere enn bare etter skleroterapi. Dette kan skyldes at pasienter med lavere risiko ble sendt til transplantasjonsstedene. Ustabil blødning fra åreknuter og terminal stadium av leversykdom er en indikasjon på transplantasjon av dette organet.

Den tidligere pålagte portokaval shunt hindrer transplantasjon, spesielt hvis manipulasjoner ble utført ved portens port. Splenorenal og mesentericocaval shunts, så vel som TSSH, er ikke kontraindikasjon for levertransplantasjon.

Etter transplantasjon reverseres de fleste av de hemodynamiske og humorale forandringene forårsaket av cirrhose. Blodstrømmen i den uparbeide venen normaliseres sakte, noe som indikerer en langsom lukning av portalenes collaterals.

Farmakologisk effekt på blodstrømmen i portalvenen

Syndromet av portalhypertensjon er en av manifestasjonene i den hyperdynamiske typen sirkulasjon med en økning i hjerteutgang og en reduksjon i perifer motstand. Dette syndromet endrer signifikant aktiviteten til det autonome nervesystemet. Innblanding av en rekke hormonelle faktorer indikerer muligheten for farmakologiske effekter på visse manifestasjoner av portalhypertensjon. Teoretisk trykk (og blodstrøm) i portvenen kan reduseres ved å redusere hjertets minuttvolum, redusere blodstrømmen gjennom vasokonstriksjon av indre organer, indre organer venøs dilatasjonsverdier, intrahepatisk vaskulær motstand redusere eller endelig portocaval kirurgisk bypass. Det bør strebe for å opprettholde blodtilførselen til leveren og dens funksjon, derfor er metoder for å redusere trykk ved å redusere vaskulær motstand mer foretrukket enn ved å redusere blodstrømmen.

Redusert hjerteutgang

Reduksjoner i hjerteutgang kan oppnås ved å blokkere beta 1-adrenoceptorer i myokardiet. Delvis er denne effekten gitt av propranolol. Metoprolol og atenolol - kardioselektive blokkere - redusere trykket i portalvenen mindre effektivt enn propranolol.

Reduksjon av blodstrøm gjennom portalvenen

Bruk av vasopressin, terlipressin, somatostatin og propranolol, som forårsaker vasokonstriksjon i indre organer, er allerede diskutert.

Portal og intrahepatiske vasodilatorer

Glatte muskler i portalvenen inneholder beta- _1- adrenoreceptorer. Sannsynligvis har portositem collaterals allerede blitt maksimalt utvidet, det muskulære laget i dem er dårlig utviklet. De er svakere enn store årer, de reagerer på vasodilerende stimuli. En signifikant reduksjon i portene i karetene forårsaker serotonin, som virker gjennom S2-reseptorer. Sensibiliteten til collaterals til serotonin kan økes. Serotonininhibitor ketanserin forårsaker en reduksjon i portaltrykk med skrumplever. Dens brede bruk som et antihypertensivt middel er forhindret av bivirkninger, inkludert encefalopati.

Med levercirrhose er det også mulig å påvirke tonen i muskler i venøs veggen. På en isolert perfusert lever ble det vist at en økning i vaskulær motstand i portalvenen kan reduseres av vasodilatatorer, inkludert prostaglandin E ₁ og isoprenalin. Tilsynelatende er deres handling rettet mot kontraktile myofibroblaster. Nedgang i portaltrykk er mulig ved bruk av nitroglyserin, 5-isosorbiddinitrat eller mononitrat og skyldes sannsynligvis systemisk vasodilasjon. I tillegg forårsaker disse stoffene en liten reduksjon i intrahepatisk resistens i den isolerte leveren og i cirrose.

Det er vist at verapamil - en blokkering av kalsiumkanaler - reduserer trykkgradienten i portalvenen og intrahepatisk motstand. Denne effekten kunne imidlertid ikke påvises ved utnevnelse av pasienter med levercirrhose. Alkoholisk skrumplever øker aktiviteten til det sympatiske nervesystemet. Intravenøs administrering til pasienter med alkoholskirrhose av klonidin-agonisten a-adrenerge reseptorer i den sentrale virkningen - førte til en reduksjon i postsynusoid vaskulær motstand. Reduksjon av systemisk blodtrykk begrenser bruken av dette legemidlet.

Konklusjon: Farmakologisk kontroll

Forholdet mellom hjerteutgang, systemmotstand og blodstrøm og portalmotstand og blodstrøm er ikke lett å vurdere. Mellom den hepatiske arterielle blodstrømmen og portalblodstrømmen er det gjensidige forhold - en økning i en medfører en nedgang i den andre.

I fremtiden kan det forventes mer hensiktsmessige legemidler til behandling av portalhypertensjon.

[1], [2], [3], [4]