Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD): patogenese

Hos friske mennesker, kan gastroøsofageal refluks forekommer hovedsakelig på dagtid etter måltidet (postprandial), mellom måltider (interprandialno) og mye sjeldnere i løpet av natten (i horisontal posisjon), men i disse tilfellene intraezofagealny pH er redusert til mindre enn 4,0 for ikke mer enn 5% av den totale tiden for pH-overvåkning av spiserøret.

Resultater intrapischevodnogo pH-måling i løpet av dagen i friske frivillige har vist at gastroøsofageal refluks episoder er ikke mer enn 50 for en total på ikke mer enn 1 time. Under normale forhold i den nedre tredjedel av oesophagus pH-verdien er 6,0. I løpet av gastroøsofageal refluks eller pH-verdien senkes til 4,0 - når svelget sure mageinnholdet, eller blir økt til 7,0 - når svelget duodenal innholdet med galle og bukspytt.

For å forhindre skade på slimhinnen (CO) i spiserøret, er følgende beskyttelsesmekanismer inkludert:

1. Antireflux barriere funksjon av gastroøsofageal veikryss og lavere esophageal sphincter.
2. Esophageal rensing (clearance).
3. Motstand mot spiserørslimhinnen.
4. Tidlig fjerning av gastrisk innhold.
5. Kontroll av syreformende funksjon i magen.

Krenkelser i koordinasjonen av de tre første mekanismer er av største betydning for utviklingen av reflukssykdom.

Oftest fører følgende årsaker til en reduksjon i funksjonen av antirefluxbarrieren:

1. Hernias av spiserøråpningen i membranen (mer enn 94% av pasientene med refluksøsofagitt har en hiatal brokk).
2. Økt spontan avslapning (avslapping).
3. Redusert trykk i nedre esophageal sphincter.

Effekten av antirefluxmekanismen er gitt av følgende faktorer:

• lengden på bukdomsdelen av spiserøret;
• vinkelen på hyisen (spiserøret i magesekken, i normen varierer størrelsen fra 20 til 90 grader avhengig av personens grunnlov);
• membranets føtter;
• fold Gubarev, dannet av en slimete roset av cardia.

En viktig plass i spiserøret fiksering hiatal tar ligament Savvina Morozova (phrenic-esophageal ligament). Hun motstår trekkraft Cardia opp, slik at du kan gjøre bevegelser i spiserøret ved svelging, hoste, oppkast. Spiserøret fiksering bidrar også peritoneum: rett abdominal spiserøret holdes av to ark av peritoneal danner hepatogastric bunt, bakside - gastrointestinal pankreas fold av peritoneum. Periesophageal fettvev, mage gassboble og den venstre leverlapp bidrar også til fiksering av spiserøret. Som følge av alder eller av andre årsaker atrofi av muskelfibrene i hiatal og primært Morozova-Savvina ligament fører til utvidelse hiatal, dannelsen av "hernial ring" økning esophageal motilitet og disponere for hiatushernie.

Hiatushernie (HH) - en kronisk tilbakevendende sykdom assosiert med forskyvning gjennom den øsofageale åpning i brysthulen (bakre mediastinum) abdominal spiserøret, cardia, den øvre del av magesekken, og noen ganger tarmsløyfer. De første beskrivelser av HH tilhører den franske kirurgen Pare Ambroise (1579) og den italienske anatom G. Morgagni (1769). Frekvensen av deteksjon av GPOD varierer fra 3% til 33%, og hos eldre til 50%. Hernias av spiserøret i membranen utgjør 98% av alle hernias av membranen. Det er viktig å merke seg at i 50% av pasientene ikke forårsaker noen kliniske manifestasjoner, og det er derfor ikke diagnostisert.

Fordele medfødt brokk dannelse er assosiert med ikke-ensartet utvikling av muskler og membran hull, ufullstendig utelatelse magesekken inn i bukhulen, intestinal utslettelse luftlommer, svakhet bindevev i spiserøret og aorta åpning åpning. De fleste voksne HH er ervervet, og er dannet som et resultat av de kombinerte effektene av forskjellige faktorer, hvorav den viktigste rolle er gitt til binde strukturer av svakhet og atrofi av muskelfibre som danner hiatal, økt mage trykk og oppadgående strekk i spiserøret ved fordøyelseskanalen dyskinesi og sykdommer i spiserøret.

Ifølge N. Bellmann et al. (1972), GVAP er et hyppig tegn på generalisert svakhet i bindevev (liten kollagenose). Det antas at patogenesen skyldes utilstrekkelig absorpsjon av askorbinsyre og et brudd på kollagensyntese. Observasjoner viser hyppig kombinasjonen av HH brokk annen lokalisering: inguinal, umbilical, hvite linje i magen, åreknuter, divertikulose av mage-tarmkanalen, slik tendens.

Økt intraabdominal trykket med en utpreget flatulens, vedvarende forstoppelse, graviditet, særlig gjentatt, pernisiøs brekninger, sterk og vedvarende hoste (det er kjent at 50% av pasientene med kronisk obstruktiv bronkitt med en lang historie med sykdommen oppdages HH), ascites, tilstedeværelse av abdominal store svulster, med alvorlige grader av fedme. Ofte er brokkdannelsen dannet etter tung fysisk anstrengelse, spesielt hos uutdannede personer. Denne mekanismen for utvikling av brokk er notert hos unge mennesker. Også i patogenesen av prolaps, noen forfattere legger vekt på personskade, abdominal kirurgi, spesielt mage reseksjon.

Funksjonelle forstyrrelser (dyskinesier) spiserør forekommer ofte når ulcus og 12 duodenal ulcus, kronisk kolecystitt, kronisk pankreatitt og andre sykdommer i fordøyelsesorganene. Med hypermotorisk dyskinesi i spiserøret, forårsaker dets langsgående sammentrekninger at spiserøret trekkes oppover og bidrar til utviklingen av GAP. Kjent triade Kasten (HH, kronisk kolecystitt, peptisk ulcer 12 duodenalsår) og triade Saynta (HH, kronisk kolecystitt, divertikulose colon). AL Grebenev avslørte kronisk cholecystit og cholelithiasis hos pasienter med HFAP i 12% av tilfellene og duodenalsår i 23%.

Det er ingen enhetlig klassifisering av HVAC. I henhold til klassifiseringen basert på anatomiske trekk HH, skille glide (aksial, aksial) brokk, karakterisert ved at den abdominale del av spiserøret og den cardia del av fundus ventriculi fritt kan trenge inn i brysthulen gjennom en forstørret øsofagal åpning, og for å returnere tilbake inn i bukhulen. Og paraesophageal i hvilken den terminale delen av spiserøret og cardia forblir under mellomgulvet, og en del av fundus i magesekken inn i brysthulen, og er plassert ved siden av thorax spiserøret. Når blandet variant HH observert kombinasjon av aksiale og paraesophageal brokk.

Ifølge dataene fra røntgen manifestasjoner, avhengig av størrelsen på prolapse (hendelse) i magen i brysthulen. Tager og A.A. Lipko (1965) skiller tre grader HVAC.

Når HH jeg utstrekning i brysthulen membranen ligger over magespiserøret, cardia plassert på nivået av membranen, og magen heves under membranen. Overdreven forflytning av magesegmentet regnes som den første herniaen (forskyvning vertikalt i normen overstiger ikke 3-4 cm). I tilfelle av HFAP II-graden ligger vestibulen og cardia under membranen, og i de membranformede foramen er det folder av mageslimhinnen. I tilfelle av HAART i tredje grad, sammen med buksesegmentet i spiserøret og kardia, kommer en del av magen også inn i brysthulen (kropp, antral seksjon).

I følge kliniske klassifikasjoner HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, og N. Petrovskijparken BV Kanshin, 1962), faste og ikke-faste isolert brokk. Ifølge N.N. Kanshin, fiksering brokk i mediastinum forårsaket ingen klebeprosessen, og den negative intratoraksiale trykk. Fixing verdien av HH og er i tilbakemeldinger - jo mindre brokk, jo større mobilitet og en tendens til å øke, og vice versa, jo større brokk, jo mer sannsynlig det er løst og stabil i størrelse. Brokk oppdelt avhengig av de organer som utgjør brokk sac (øsofageal, hjertestans, fundisk, antral, subtotal og total-mage, tarm, stuffing), isolert medfødt kort spiserør (thorax mage). Videre er det en klassifisering av brokk i henhold til de resulterende tilgjengelighet brokk komplikasjoner i første omgang av denne er refluksøsofagitt. En ond sirkel der TT fører til refluks øsofagitt, og den sistnevnte øker brokk, på grunn av den trekkmekanismen, samt forkortning av spiserøret som følge av arr-inflammatorisk prosess.

Den viktigste rolle i mekanismen for lukning av cardia er gitt den nedre øsofageale lukkemuskel (LES). PS - denne glatte muskler fortykkelse, som ligger i krysset i spiserøret i den lengde av 3-4 cm fore-mage med spesifikk autonom motoraktivitet, eget innervasjon, blodtilførsel. Disse trekk tillater å fordele den nedre øsofageale lukkemuskel som separate morfofunktcionalnogo dannelse. Avslapning av den nedre øsofageale lukkemuskel vågalt stimulert av cholinerge preganglionic og postganglionic fibre og ikke-kolinerge ikke-adrenerge nervefibre. Sympatiske impulser forbedrer tonen i den nedre esophageal sphincter. I tillegg til myogeniske egenskaper for glatte muskler i den nedre øsofageale lukkemuskel blir påvirket av ulike humorale faktorer: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopressin, en prostaglandin F _{2 en} alfa-adrenerge agonister, beta-blokkere - øker tonus av den nedre esophageal sphincter, og sekretin, glukagon, cholecystokinin, neurotensin, zhuludochny brems polypeptid, progesteron, prostaglandiner, alfa-blokkere, beta-agonister, dopamin - senker tonen av den nedre esophageal sphincter. I hvile spiserøret muskelfibre er i en tilstand av tonic innsnevring, slik at en frisk person på resten betingelser i spiserøret er lukket dette skaper et trykk på 10 til 30 mm Hg i den nedre øsofageale lukkemuskel. Art. (Avhengig av pustefasen). Den minimumstrykk på den nedre øsofageale lukkemuskel ble bestemt etter et måltid, den maksimale natten. I løpet av svelgebevegelser, er lavere esophageal sphincter muskel tone og redusert etter passering av mat i magen lumen i den nedre øsofagus lukket. I tilfelle av GERD og med hypotensjon eller atoni av den nedre øsofageale lukkemuskel trykk i den nedre øsofageale lukkemuskel sjelden når 10 mm Hg. Art.

Patofysiologiske mekanismer for spontan (eller forbigående) avspenning av den nedre esophageal sphincter er ennå ikke fullt ut forstått. Kanskje dette avhenger av brudd på den kolinergiske effekten eller på forbedringen av den hemmende effekten av nitrogenoksid. I normen for avspenning av den nedre spiserøret, fortsetter 5-30 sekunder. Flertallet av pasienter med GERD opplever gjentatte episoder av spontan avslapping av den nedre esophageal sphincter som ikke kan kontrolleres tilstrekkelig. Forløpende avslapning av den nedre esofagusfinkteren kan være et svar på ufullstendig svelging, oppblåsthet, slik at refluksepisoder ofte oppstår etter å ha spist.

Avslapning av den nedre esophageal sphincter kan være forbundet med svelging, som observeres i 5-10% av tilbakeslagsepisoder, årsaken til dem - nedsatt peristaltikk i spiserøret. Det skal bemerkes at moderne prokinetikk ikke effektivt reduserer antall episoder av avslapning av den nedre esofagusfinkteren. På lang sikt er det fortsatt å dechiffrere mekanismer for regulering av funksjonen til den nedre esofagusfinkteren og innføring av nye prokinetiske stoffer i klinisk praksis.

Årsaker som fører til hyppigere episoder av spontan avslapning (avslapning) av den nedre esophageal sphincter:

• brudd på esophageal peristaltikk (øsofagus dyskinesier), som fører til en utjevning av esophagogastric vinkel, noe som reduserer trykket på den nedre delen av spiserøret i brystet. Dette bidrar ofte til den neurotiske tilstanden til pasienten eller slike sykdommer som systemisk sklerodermi, diafragmatisk brokk.
• forhastet, hurtig og rikelig mat inntas under hvilken store mengder luft, noe som fører til en økning av intragastrisk trykk, avspenning av den nedre øsofageale lukkemuskel (vinne dens motstand) og kastet mageinnholdet i spiserøret;
• veteorizm;
• sår sykdom (spesielt ved sår lokalisering i tolvfingertarmen), med gastroøsofageal refluks observert hos 1/2 pasienter;
• Duodenostase av enhver etiologi;
• overdrevent inntak av fett kjøtt, høytsmeltende fett (spekk), melprodukter (makaroni, nudler, smør kjeks, brød), varme krydder, stekt mat (disse matvarene bidra til en lang forsinkelse i massen mat i magen og øke intra-abdominalt trykk).

Disse faktorene forårsaker støping av gastrisk eller duodenal refluks, som inneholder aggressive faktorer - saltsyre, pepsin, gallsyrer, som forårsaker skade på slimhinnen i slimhinnene. Slike skader utvikles med langvarig kontakt med tilbakeløpsmasse (mer enn 1 time om dagen) med slimhinnen i spiserøret, samt utilstrekkelig funksjon av beskyttelsesmekanismer.

Den andre faktor i patogenesen av GERD er reduksjon av esophageal avstand, bestående av en kjemisk - reduksjon av hydrokarboner innholdet i spytt og redusere produksjonen av spytt som sådan, og surround - hemming sekundær peristaltikk og redusert tone brystspiserøret vegg.

Spiserøret kontinuerlig gjennomført på grunn av svelge spytt, matinntak og fluidsekresjon submukosale kjertler spiserør og tyngdekraft. Når GERD observert forlenget kontakt (eksponering) aggressive faktorer av mageinnhold med spiserørs mucosa, redusert esophageal klaring aktivitet og dens forlengelsestiden (normalt det er i gjennomsnitt 400, med gastroøsofagealt tilbakeløp 600-800 s, det vil si er forlenget nesten to ganger) . Dette skyldes esophageal dismotoriki (esophageal dyskinesi, systemisk sklerose og andre. Sykdom) og dysfunksjon av spyttkjertelen (mengden og sammensetningen av spytt fra friske mennesker er regulert esophagosalivary refleks, som er svekket hos eldre og øsofagitt). Mangel på spyttsekresjon mulig med organiske og funksjonelle forstyrrelser i sentralnervesystemet, endokrine lidelser (diabetes, toksisk struma, hypotyroidisme), sklerodermi, Sjøgrens syndrom, sykdommer i spyttkjertler, i strålebehandling for tumorer i hode og nakke for behandling holinolitikami.

Motstanden av slimhinnen i slimhinnen er bestemt av et beskyttende system som består av tre hoveddeler:

• pre epitel beskyttelse (spyttkjertler, esophageal submucosa glands), inkludert mucin, ikke-pattedyr proteiner, bikarbonater, prostaglandin E ₂, epidermal vekstfaktor;
• epitelial beskyttelse - regenerering av normal esophageal slimhinner, som kan deles opp i strukturelle (cellemembraner, intercellulære konnektive komplekser) og funksjonelle (epitelial transport av Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -avhengige transport Si- / NPHS; intracellulære og ekstracellulære buffersystemer; celle spredning og differensiering);
• post-epithelial beskyttelse (normal blodstrøm og normal vev syre-base balanse).

Basert på det foregående kan det hevdes at GERD oppstår når balansen mellom aggressive gastriske innholdsfaktorer og forsvarsfaktorer med en klar overvekt av aggresjonsfaktorer er forstyrret.

[1], [2], [3]