Ytterligere metoder for å studere nyrene

Generell klinisk undersøkelse av pasienten er støttet av spesielle, inkludert instrumentering, forskningsmetoder som identifiserer primært skjulte forekommende (latente) former av nyresykdom, for å vurdere graden av aktivitet i prosessen, de anatomiske trekk (hovedsakelig renal størrelse som å vite når en langvarig sykdom, asymmetri størrelse og form av nyrene, som kan skyldes tilstedeværelse av cyster, svulster), samt tilstanden i det vaskulære systemet. Det viktigste stedet er opptatt av forskningsmetoder som spesifiserer nyrens funksjonelle tilstand.

Undersøkelse av urin. Spesielt viktig for diagnosen nyresykdom er studien av urin. Frisk utgitt urin er normalt klar, strågul farge (hovedsakelig på grunn av urokromer). Den fortynnede urinen er lys gul, konsentrert - gulbrun. Ved kronisk nyresvikt er urinen veldig lett (urokromene blir ikke utskilt). Under forhold som forårsaker økt proteinbrudd (feber, hypertyreoidisme, alvorlige sykdommer - infeksjoner, svulster), og også under graviditet, kan urinen ha en mørk brun farge. Fargen på urinen kan variere med innholdet i blod, hemoglobin, medikamenter. Så, klorokin, som akrichin, flekker urin i en lys gul farge; furadonin, furagin, rifampicin - i oransje; fenylin - i rosa; Metronidazol (Trichopolum) - i mørk brun. Urinskyning kan være en konsekvens av det høye innholdet av salter, leukocytter, bakterier. Med en stor mengde urat er urinsedimentet oransje-rødt, fosfatet er brunaktig rødt.

Reaksjonen av urin er vanligvis sur. Alkalisk urin observeres med en diett rik på frukt og grønnsaker, men dårlig i kjøtt.

Proteinutskillelse i urinen (albuminuri, riktig - proteinuri) fra tidspunktet for R. Bright regnes som den viktigste tegn på nyreskade, men noen ganger er det proteinuri og uten nyresykdom som sådan (feber, langvarig oppreist holdning - ortostatisk proteinuri og gang - Marching proteinuri). Kvalitative tester er positive for protein ved en proteinkonsentrasjon på 0,033 g / l. Tilstrekkelig nøyaktige resultater i den kvantitative proteinbestemmelse metoden gir sulfosalicylsyre (obligatorisk preliminær filtrering urin) med bestemmelse av den optiske tettheten ved photoelectrocolorimeter (FEC). Roberts-Stolnikova metode (lagdeling med salpetersyrling i urinen) er mer enkel, men ikke alltid pålitelig. De mest nøyaktige resultater oppnås ved anvendelse av biuret-metoden.

Nylig er mye oppmerksomhet til deteksjon via immunologiske måle eller radioimmunoanalysemetoder mikroalbuminuri (urin-albumin mellom 25 til 200 ug / min) som en markør for de tidlige stadiene av nyresykdom da fremdeles ute av stand til å detektere eventuelle andre kliniske og laboratoriemessige tegn på sykdommen. Påvisning av mikroalbuminuri gjør det mulig å diagnostisere de tidligste stadiene (hovedsakelig preklinisk) av forskjellige nyresår, for eksempel diabetisk nephropati.

Av spesiell betydning er definisjonen av daglig proteinuri. Det antas at frigivelsen av protein over 3,0-3,5 gram per dag, som regel, fører raskt til et brudd på proteinblodspekteret, som er spesielt karakteristisk for nefrotisk syndrom.

Dynamisk kontroll over proteinuriens nivå, først og fremst daglig, er svært viktig. Øke den, særlig i den grad det nefrotisk proteinuri (3,0 til 3,5 g / dag eller mer), i de fleste tilfeller, er det et viktig trekk ved aktiviteten til forverring av kronisk renal prosess. Likeledes er reduksjon av denne indeksen generelt oppmuntrende tegn, noe som indikerer begynnelsen av spontan remisjon eller effektiviteten av den patogenetiske behandling (kortikosteroider, cytostatiske midler og lignende. P.), med unntak av situasjoner med utgangs kronisk nyresvikt (i de fleste tilfeller denne kroniske nyresykdommer: utvikling av kronisk nyresvikt ledsaget av en reduksjon i proteinuri og ødem assosiert syndrom).

En bestemt diagnostisk verdi er den kvalitative egenskapen til proteinet utskilt i urinen. Proteinet kan representeres ved bare albumin, men også markert mer og krupnomolekulyarnyh globuliner, rørformet Tamm-Horsfall protein, andre rørformede proteiner myoglobin og hemoglobin. Det er viktig å identifisere i urin monoklonalt protein (paraprotein) representeres først og fremst lette kjeder av immunoglobuliner skilles ut gjennom nyrene, slik som multippelt myelom, som kan påvises ved å reagere Bence-Jones, men mer pålitelig ved elektroforese, slik at for å fastslå tilstedeværelsen av ytterligere komponenter i forskjellige fraksjonene allokert globuliner (for det meste i gamma-fraksjoner) (se nærmere på proteinuri. Nephrological syndromer heri).

Mikroskopisk undersøkelse av urin sediment kan oppdage erytrocytter, leukocytter, sylindere, epitelceller, erytrocytter og leukocytter i urin kan komme fra hvilken som helst del av urinveiene.

Hvis mer enn 2 erytrocytter finnes i morgenurinen i mikroskopets synsfelt, snakker de om erytrocyturi. Endrede og uendrede erytrocytter er bedre bestemt ved metoden for fasekontrastmikroskopi. Ofte erytrocyturia (hematuri) dominerer over leukocyturi, og noen ganger over proteinuri.

I urinen hos friske mennesker kan opptil 5 leukocytter ligge innenfor mikroskopets synsfelt, en økning i antall leukocytter i urinen kalles leukocyturi. Med uttalt leukocyturi kan celler danne klynger. Piuria er den makroskopisk påviselige forekomsten av pus i urinen.

Morfologisk undersøkelse av leukocytter i urin produsert ved mikroskopi av tynn utstryk urinsediment farget Romanowsky-Giemsa-metode gjør det mulig å spesifisere karakter leukocytturi, differensierte neutrofiler (logg infeksiøs betennelse) av lymfocytter (immun markører for inflammasjon).

Cilindrarium er assosiert med utfelling av protein i rørets lumen. Proteinbasen til sylindrene er Tamm-Horsfall-uroproteinet, fremstilt av epitelet av de innviklede nyre-tubuli, og også de aggregerte serumproteiner. Sylindere kan være rent protein (hyalin og voksaktig) og cellulær (erytrocyt, leukocytt og epitelcylindre). I granulære sylindre er proteinbasen dekket med fragmenter av forfallende celler.

De hyppigst funnet er hyalinsylindre, bestående av et gjennomsiktig homogent materiale uten cellulære komponenter. Hyalinesylindere finnes også hos friske mennesker etter trening. De har ingen god diagnostisk verdi. Utseendet til granulære og voksaktige sylindere indikerer en alvorlig lesjon av nyrene parenchyma.

Kvantitative metoder i motsetning til generell analyse standardisert urin: hvite blodlegemer bestemmes i et bestemt volum (i 1 ml urin - nechyporenko på) eller for en bestemt tid (en dag - Method Kakovskogo-Addis, per minutt - Hamburger metode). Hos friske individer inneholder 1 ml urin opptil 1000 erytrocytter og opptil 2000 leukocytter (Nechiporenko-metoden); for en dag er det opptil 1 million erythrocytter, leukocytter - opptil 2 millioner (Kakovsky-Addis-metoden).

I urinen kan flate epitelceller (polygonale) og renalepitel (rund) detekteres, ikke alltid skiller seg ut av deres morfologiske egenskaper. I urinsedimentet kan også atypiske epitelceller karakterisert ved tumorer i urinveiene detekteres.

Mikroskopisk undersøkelse av urinsedimenter - indikativ test med en forutbestemt verdi kun for påvisning av sopp, men også for å diagnostisere tuberkulose urinveiene (mikroskopi av slam med farge- Ziehl-Neelsen).

Det viktigste er at urin kultur for å kvantifisere graden av bakteriuri (Gould-metoden). Tilstedeværelsen av påvisning av bakteriuri si i 1 ml av urin over 100.000 bakterier. Såing av urin gjør det mulig å identifisere typen av patogen, dens følsomhet mot antibakterielle legemidler. I masse-screening forskjellige kontingenter (klinisk undersøkelse, epidemiologiske studier) kan spesialpapir plate benyttes. Metodene tillater å evaluere anatomisk og morfologisk og funksjonell tilstand av nyrene (størrelsen, formen av renal oppsamlingssystemet, er tilstedeværelsen av cyster eller tumordannelse, vaskulære architectonics, tynn mikroskopisk struktur, en rekke funksjonelle indikatorer) er røntgen, røntgen, ultralyd, biopsi av nyre.

Røntgen og radiologiske metoder for forskning. En gjennomgang av nyrene kan avdekke størrelsen på nyrene, deres plassering og konturer, samt skygger av steinene.

Med intravenøs (utskillelse) av administrasjonen urotrasta urografi, verografin nyre svikter kontrast skygger pyelocaliceal og urinveissystemet, så vel som for å bedømme på den funksjonelle tilstand av nyrene, og deres størrelse og konturer. Den normale skygge ordnet i nyrene hos voksne i høyde med thorax XI - III lumbale ryggvirvler, bekken - på nivå II av lumbar vertebra. Den rette nyre er mer mobil og ligger litt lavere til venstre. Typisk, renale konturer glatt, parenchyma tykkelse (avstand fra den ytre konturen til den papiller av pyramidene) ved et midtparti av nyrene (2,5 cm) er noe mindre enn de poler (3-4 cm). Forandringen i nyrens kontur (tuberøsitet) kan skyldes arr, svulstformasjoner.

Hodson symptom (ujevn tykkelse av parenchyma: tynnere ved polene i forhold til midtparten) er karakteristisk for kronisk pyelonefrit. Hos friske individer er alle kopper like kontrastert.

Merkbare endringer i calyx og bekkenet er mest uttalt i kronisk pyelonefrit, papillær nekrose, obstruktiv nefropati, nebulær tuberkulose.

Metoden for radioisotop renografi er basert på egenskapen til nyrens rørformede epitel for å selektivt ekstrahere ¹³¹ I-hippuran fra blodstrømmen etterfulgt av utskillelse av urin. Akkumulering og isolering av hippuran registreres ved hjelp av scintillationssensorer installert over nyrene og er (oppsummert) i form av to kurver - renogrammer til høyre og venstre nyrer. Viktige fordeler med metoden er en egen evaluering av funksjonen til høyre og venstre nyrer, sammenligning av kurver og karakteristikk av symmetrien. Med progresjonen av nephropathy blir forstyrrelsen av hippuran i stadig større grad forstyrret, amplituden av kurvene minker, de strekkes og flates.

Angiografi - innhenting av røntgentette bildet av det vaskulære system av nyrer etter administrering av kontrast (stoffer i den abdominale aorta gjennom et kateter plassert i lårarterien (Seldinger) eller mindre translyumbalno selektiv renal angiografi, blir et radiopakt fargestoff injiseres direkte inn i nyrearterien, som kan lades klarere bilder. Nyrearterier. Gjennom en serie av bilder detektert bilde av nyrearteriene og deres grener (arteriogram), deretter skyggen nyre (renogram) og til slutt otto kan kontrastvæske gjennom venene (venograms).

Ultralyd undersøkelse. Ultralydavsøkning - en ikke-invasiv metode som gjør det mulig å bestemme størrelsen og plasseringen av nyre: som er vist i mistenkt fokal-Patho logisk prosess i nyrene (tumor, cyste, polycystisk abscess, tuberkulose, nyresten).

En nyrebiopsi. Punkturperkutan biopsi utføres oftere med en spesiell nål, mindre ofte en halvåpent biopsi (gjennom kirurgisk snitt) med en skalpell eller nål. Nyrebiopsi brukes i nephrological praksis for å klargjøre diagnosen glomerulonefritis, amyloidose (sistnevnte kan sjeldnere bevises ved biopsi av den submukosale membranen i rektum og tannkjøtt).

Ifølge den vanligste morfologiske klassifiseringen i vårt land, V. V. Serov et al. (1978) skiller mellom følgende varianter av glomerulonefritis:

1. proliferativ (eksudativ-proliferativ);
2. Lipoid nefrose (små endringer);
3. membran;
4. Mesangial, som inkluderer:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferative,
   • mesangiokapillær,
   • lobular;
5. ekstrakapillær proliferativ;
6. fibroplastisk (som et alternativ - fokal segmental hyalinose).

En nyrebiopsi tillater en å bestemme en av disse typer glomerulonephritis i løpet av livet, og hjelper også med å løse problemene med behandling, prognose.

Kontraindikasjoner for nyrebiopsi er brudd på blodpropp (tendens til blødning, trombocytopeni, behandling med antikoagulantia); Manglende evne til pasienten til å komme i kontakt (koma, psykose); alvorlig hypertensjon, ikke mottagelig for behandling Tilstedeværelse av en enkelt fungerende nyre, rynket nyrer.

Vurdering av nyres funksjonelle tilstand. Bestemmelse av nyrens funksjonelle tilstand er det viktigste stadiet i undersøkelsen av pasienten.

I rutinemessig klinisk praksis ved hjelp av enkle metoder for kvantifisering av nyrefunksjon - azotovydelitelnoy evalueringsfunksjon (kreatinin innhold i serum og urinstoff, glomerulær filtreringshastighet), og funksjoner osmo- ionoregulyatsii. Det bør noteres to indikatorer som er av største betydning - bestemmelse av nivået av kreatinin i blodet og den relative tettheten av urin i en enkelt analyse og i Zimnitsky-forsøket.

Nivået på serumkreatinin gjenspeiler klart nyrens funksjonelle tilstand. Viktigheten av bestemmelse av innholdet er i serum kreatinin og uten urea eller den såkalte gjenværende (ikke-bundet protein) nitrogen, hvis nivå kan heves og bevart nyrefunksjon (forbedret katabolisme av infeksjoner, sammenbrudd vev, steroidbehandling proteinet belastning). I tillegg er det stigende redusere nyrefunksjonen forbedre serumkreatinin (normalt 88 til 132 pmol / L), kan i betydelig grad øke i forkant av ureainnholdet.

Den viktigste funksjonelle testen er bestemmelsen av den relative tettheten av urin, den store kliniske betydningen av denne har lenge vært høyt verdsatt. Hvis urinets tetthet er høyere enn 1 020 (og ifølge noen forfattere, enda høyere enn 1 018), kan det ikke bestemmes ved bruk av andre indikatorer for nyrefunksjon. Hvis den relative tettheten av morgenpartier av urin ikke overstiger 1,018, bør det utføres ytterligere undersøkelser.

Den vanligste testen, foreslo SS Zimnitsky, som beskrev det som en fysiologisk basis, "Only konsentrasjonen er faktisk rent nedsatt jobb, det er i full følelse av nyrefunksjon ... Konsentrasjonen definerer oss den måten og metoden for nyre arbeid."

Zimnitsky prøven består av åtte oppsamlingspartier 3-timers urin ved vannlatning, og vandig vilkårlig modus er ikke mer enn 1500 ml per dag for å bestemme den relative tettheten av urin i hver av dem. Hvis prøven Zimnitsky maksimale verdi av den relative tetthet av urin er 1,012 eller mindre, eller det er en begrensning av svingninger de relative tetthet innenfor 1,008-1,010, Dette bekrefter den uttrykte krenkelse av konsentrasjonen av nyrefunksjonen. Denne tilstanden av nyrefunksjonen er blitt kalt izostenurii det betyr tap av nyrer evne til å skille urinen forskjellig osmolaritet, men for å være (fra gresk isos -. Like) osmolariteten av proteinfrie plasma filtrat, dvs. Tap av nyrenes osmotisk konsentrasjon av urin (den gamle betegnelsen" .. Astenuria ").

Denne tilstanden av nedgang i nyrefunksjonen tilsvarer vanligvis irreversibel deres rynke, som det alltid har vært ansett som karakteristisk for permanent å skille ut en vannaktig, fargeløs (blek) og luktfri urin.

Den lille amplitude av ekstreme verdier av den relative tettheten av urin i Zimnitsky-forsøket med svingninger fra 1.009 til 1.016 indikerer også et brudd på nyrefunksjonen. I tillegg til svingninger i den relative tettheten av urin, er forholdet mellom dag og natt diurese bestemt i Zimnitsky's forsøk. I en sunn person er diuresis på dagtid betydelig større enn natt diuresis og er 2/3 -3/4 av den totale daglige urinen.

Mer subtile metoder for vurdering av nyrefunksjon er basert på bruken av prinsippet om clearance. Clearance (rensing, depilering) er et betinget konsept karakterisert ved rensens hastighet, det bestemmes av volumet av plasmaet, som er fullstendig renset av nyrene fra denne eller den aktuelle substansen i løpet av 1 min med formelen:

Sh = Uh * V / Ph

Hvor Cx er klaring Ux og Px er konsentrasjonene av teststoffet (x-stoff) i henholdsvis urin og plasma; V - verdien av en minutt urinutgang.

Bestemmelsen av klaring i moderne nefrologi er den ledende metoden for å skaffe seg en kvantitativ egenskap for nyreaktivitet - verdien av glomerulær filtrering (CF). I klinikken, de forskjellige stoffer (inulin et al.) Brukes til å karakterisere omfanget av KF, men den mest brukte metode for å bestemme klaringen av endogene kreatinin (Rehberg prøve) som ikke krever ekstra tilførsel av et markørstoff. Metoden for å bestemme clearance av endogen kreatinin er gitt i moderne retningslinjer for nerologi.

I de senere årene, er mye oppmerksomhet til staten hyperfiltration - ekstremt høy verdi KF hastighet for et gitt individ, som vanligvis er forbundet med tilkobling filtrering reserver nyrer. Det er antatt at langvarig hyperfiltrering (CF> 150 ml / min) kan tømme reserver filtrering nyre (renal funksjons reserve) særegne "wear" av et organ, m. E. Forbedre nyresvikt GFR som respons på forskjellige stimuli. I hjertet av hyperfiltrering er hemodynamiske mekanismer - afferent arteriolar dilatasjon med uforandret eller øket tone av efferente arterioler, noe som skaper et høyt hydrostatisk trykkgradient intraglomerular. Vedvarende intraglomerular hypertensjon skader basalmembranen i glomeruli (GCB), som mister sin negative ladning, og dermed blir povyshenno gjennomtrengelig for proteiner (inkludert albumin) som er avsatt i den mesangium som fører til sin ekspansjon, spredning, til slutt - fokal og segmental hyalinose og sklerose. Tidlig kliniske tegn er slik nedsatt glomerulær hyper og nedsatt funksjonell reserve uttømming. Utseendet til mikroalbuminuri forut proteinuri, vanligvis faller sammen med en reduksjon i renal funksjonell reserve.

En rekke effekter (dopaminadministrasjon, matproteinbelastninger) kan føre til hyperfiltrering, som brukes til å vurdere reservefunksjonaliteten til nyrene. I samme hensikt anvendes med xerophagy prøve (øke den relative tetthet av urin til 1,022-1,040 etter 36 timer av deprivasjon - utelukkelse væskekonsumering) og fortynning (reduksjon i relativ tetthet av urin til 1,001-1,002 innen de første 4 h etter administrering av 1,5 l vann) .

Reduksjon i frekvensen av CF i patologiske forhold kan skyldes to grunner:

1. med hemodynamiske lidelser (hypovolemi, sjokk, dehydrering, hjertesvikt);
2. med organiske endringer i nyrene (betennelse, sklerose, andre strukturelle endringer i nefroner).

Således kan mengden av kreatinin clearance (EF) tydelig svarer til et visst nivå av serum kreatinin, som grafisk gjenspeiler også den karakteristiske kurve. Derfor kan Rebergs test i praksis erstattes av å bestemme nivået av kreatinin i blodet. Imidlertid, for dynamisk overvåkning, særlig i perioder med forverring av nyresykdommer, en viktig indikator på et CF - vellykket behandling øker kreatinin clearance. I de senere årene, tiltrakk seg oppmerksomheten til dynamikken i endringer i den enkelte pasient beregningen, som er gjensidig av serum kreatinin. Vanligvis, med langsomt fremgangende nyreskader, tilsvarer det grafiske bildet av slik dynamikk en grunnlinje. Hvis retnings (helling) til denne linjen blir brattere, bør det anta behovet for dialyse (eller nyretransplantasjon) i nær fremtid eller utelukke interkurrente årsaker til økende nyresvikt (urinveisinfeksjon, økte ekstracellulære volum, obstruksjon av urinveiene, virkningen nephrotoxins, ukontrollert hypertensjon ), noe som kan akselerere utviklingsgraden av kronisk nyresvikt. Således reduksjon av tilt kurven viser retardasjonsgraden av sykdomsprogresjon og suksess av behandlingen.

Forskning av enkelte biokjemiske og immunologiske parametere. I en rekke tilfeller blir syrebasestaten studert for å opprettholde stabiliteten som nyrene har et direkte forhold til (urinets pH, urinets titrerte surhet, utskillelse av bikarbonater, ammoniakkutskillelse).

Den biokjemiske bestemmelsen av andre parametere for homeostase har stor klinisk betydning. Således hypoproteinemia (primært hypoalbuminemi ') indikerer nærværet av nefrotisk syndrom, den signifikante nedgangen i disse parametrene (blodalbumin nivå på mindre enn 1 g / l) er en indikasjon på alvorlig pasientens tilstand til trusselen hypovolemisk sjokk (plutselig fall i blodvolum i omløp, den følgende etterfulgt av ukontrollert akutt vaskulær insuffisiens og arteriell hypotensjon, oliguri). Biokjemisk bekreftelse av nefrotisk syndrom er også hyperlipidemi (hyperkolesterolemi).

Hyper-a2-globulinemiya som øket senkning, bekrefte tilstedeværelse av betennelse i sykdommer i nyrene, noe som gjenspeiles av noen immunologiske parametere. Sistnevnte kan være av viktighet i raffinering etiologien av nyresykdommer (for eksempel, er deteksjon av høye titere av antinukleære faktor og "lupus" celler mer vanlig hos lupus nefritt: antistoffer til basalmembranen av nyre glomeruli - med lunge-renal syndrom, Goodpastures; antistoffer til cytoplasmisk nøytrofil (ANCA, ANCA ) - nefritt forbundet med Wegeners granulomatose, hepatitt B-virus-markører - med nyreskade på grunn av viral hepatitt eller cirrhose). Viktig er studiet av elektrolyttsammensetning av blod. Således, i kombinasjon med hyperfosfatemi hypokalsemi oppdages på et tidlig stadium av kronisk nyresvikt; hyperkalemi - en viktig indikator på nyresvikt, ofte på denne frekvensen blir styrt ved valg hemodialyse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]