Hysteroskopisk myomektomi med submukøs livmor myom

Hysteroskopisk myomektomi med submukøs livmor myom

Hysteroskopisk tilgang betraktes nå som optimal for fjerning av submukøse myomatiske noder. Denne operasjonen tjener som et alternativ til laparotomi med minimal invasive effekter og bedre resultater.

Indikasjoner for hysteroskopisk myomektomi:

1. Behovet for å bevare fruktbarheten.
2. Krenkelser av reproduktiv funksjon forårsaket av tilstedeværelse av en submukosal knute.
3. Patologisk uterin blødning.

Kontraindikasjoner til hysteroskopisk myomektomi:

1. Generelle kontraindikasjoner til hysteroskopi.
2. Størrelsen på livmorhulen er mer enn 10 cm.
3. Mistanke om endometrial kreft og leiosarcoma.
4. Kombinasjonen av submukøs knutepunkt med uttalt adenomyose og tilstedeværelsen av myomatiske noder av annen lokalisering.

Etter foreløpig diagnose og klassifikasjonskarakteristikker av submukosal knutepunktet avgjøres metoden for fjerning, tidspunktet for operasjonen, behovet for preoperativ forberedelse og anestesjonsmetoden.

I de fleste Hysteroskopisk myomectomy utført under intravenøs generell anestesi og epidural anestesi, men ved fjerning av noden stor størrelse med en stor mellomliggende komponent, blir den forventede varighet av operasjonen og et stort behov for laparoskopisk styreoperasjon utført under endotrakeal anestesi.

Preoperativt hormonpreparat utføres best med GnRH-agonister (zoladex, decapeptil), vanligvis er 2 injeksjoner med 4 ukers intervall tilstrekkelig. Hvis det er umulig for en slik behandling på grunn av høye kostnader eller mangel på behandling utført gestagener (nemestran 2,5 mg to ganger i uken, noretisteron 10 mg daglig eller danoval 600-800 mg daglig) i 8 uker, selv om det er mindre effektivt. I henhold til bokens forfattere bør preoperativ hormonpreparasjon før miomektomi ved transkervikalvei utføres i følgende tilfeller:

• når størrelsen på submukosal node er mer enn 4-5 cm;
• hvis det er en submukosal node på en bred base, uavhengig av størrelse.

Formålet med det preoperative hormonelle preparatet er ikke så mye for å redusere størrelsen på noden som for å redusere størrelsen på livmor selv, knuten når den klemmes inn i livmoren og blir mer submucous. Ifølge forfatterne reduserte bruken av agonisten GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) - størrelsen på noder med 25-35%.

Preoperativ hormonbehandling fører til atomet av atomet, noe som forbedrer operasjonsbetingelsene på grunn av god synlighet og reduserer blodtap under operasjonen. Slike trening lar deg også gjenopprette de røde blodtallene til normale tall og utføre kirurgi under gunstige forhold. Sammen med de positive øyeblikkene blir noen ganger med behandling av GnRH-agonister myomoder med stor diameter som befinner seg i livmorveggen, interstitial, noe som gjør det vanskelig å velge driftsmetoden. I slike tilfeller er det ofte nødvendig å utsette operasjonen for en ubestemt periode eller å utføre myomektomi med laparotomi.

Avhengig av arten av stedet (en sub-mucosal node på en smal base eller en submukøs interstitial node), kan operasjonen utføres samtidig eller i to trinn. Samtidig fjerning er mer risikabelt. Når du fjerner interstitialdelen av knutepunktet, bør du alltid huske dypskaden på livmorveggen, noe som øker risikoen for blødning og mulig fluidoverbelastning av karet. Hvis operasjonen utføres samtidig, spesielt når du fjerner noden med en interstitial komponent, anbefales det å utføre en hysteroskopi eller hydrotonografi etter 2-3 måneder for å bekrefte fraværet av resterende fragmenter av myoma.

En to-trinsoperasjon anbefales for steder hvor den største delen ligger i livmorveggene (type II i henhold til EAG-klassifiseringen). Etter preoperativ hormonpreparasjon utføres hysteroskopi og delvis myomektomi (myolyse av resten av noden ved hjelp av en laser). Deretter utnevner du samme hormoner i 8 uker og utfører en gjentatt hysteroskopi. I løpet av denne tiden blir den resterende delen av knuten klemt ut i livmorhulen, noe som gjør det mulig å enkelt utelukke det helt. Ved fjerning av sub-mukosale noder av type II er overvåking av operasjonen (transabdominal ultralyd eller laparoskopi) nødvendig.

Taylor et al. (1993) foreslo følgende taktikk for behandling av pasienter med submukøse noder.

Pasienter med infertilitet og multippel myom anbefale å fjerne noder på en vegg av livmoren under den første operasjon, og de noder som ligger på den motsatte vegg - i 2-3 måneder for å unngå dannelse av intrauterine adhesjon.

Taktikk for behandling av pasienter med submukøse myomatiske noder

Verdien av submukosal komponent	Knutestørrelse, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Samtidig	Samtidig	Hormoner + engang
75-50%	Samtidig	Hormoner + engang	Hormoner + engang
<50%	Hormoner + engang	Hormoner + en- eller to-trinns	Hormoner + to-trinns

For kvinner over 40 anbefaler mange forfattere at myomektomi kombineres med reseksjon eller ablation av endometrium, noe som reduserer risikoen for tilbakefall av menorragi med 1/3 i de neste 2 årene. Dette problemet er fortsatt diskutabelt.

For tiden er det tre tilnærminger til hysteroskopisk myomektomi:

1. Mekanisk.
2. Elektro.
3. Laseroperasjon.

Metoden for mekanisk hysteroskopisk myomektomi

Mekanisk myomektomi brukes til rene submukosale noder på en smal base, med en knutestørrelse som ikke overstiger 5-6 cm. Muligheten for å fjerne knuten mekanisk, avhenger også av stedet for lokalisering. Den enkleste måten å fjerne knuter som befinner seg i bunnen av livmoren.

Med en stor størrelse på knuten er det tilrådelig å utføre preoperativ hormonpreparat. For å fjerne noden, er det nødvendig å sikre tilstrekkelig utvidelse av livmorhalskanalen med Gegar-dilatatorer til nr. 13-16 (avhengig av nodens størrelse). Forfatterne av boken bruker to metoder for fjerning av submukøse noder.

1. Nettstedet er synlig med abort og fjernet ved avskruingsmetode, etterfulgt av hysteroskopisk kontroll.
2. Under hysteroskopets kontroll blir kapsel av knutepunktet eller benet dissekert av rektor, da knuten fjernes fra livmorhulen.

Hvis det er umulig å fjerne kutteknuten fra livmorhulen, som er svært sjelden, er det tillatt å legge det i livmoren; etter en stund (vanligvis i neste menstruasjon)

Hvis det ikke er resector i medisinsk institusjon, kan kapselen til den myomatiske knuten eller beinet kuttes med saks innført gjennom hysteroskopets driftskanal, men denne operasjonen er lengre.

Legene var overbevist om at muligheten for mekanisk fjerning av submukosal node avhenger ikke så mye av dimensjonene som på form og mobilitet. Knuter med langstrakt form gjør det enkelt å endre konfigurasjonen og kan fjernes samtidig, selv om de er store (opptil 10 cm).

I noen tilfeller kan store myomatiske noder fjernes ved hjelp av klumpete metoder, som utfører kontinuerlig visuell kontroll med et hysteroskop.

Fordelene ved mekanisk myomektomi

1. Kort varighet av operasjonen (5-10 min).
2. Ingen behov for ekstra utstyr og et spesielt flytende medium.
3. Muligheten til å unngå komplikasjoner av elektrokirurgisk operasjon (væskesvikt på vaskulærsengen, mulig skade på store kar og brann i nabobaserte organer).
4. Operasjonen kan utføres på ethvert operativt gynekologisk sykehus.

Imidlertid kan transcervikal myomektomiabort bare utføres av en erfaren gynekolog som har erfaring med å arbeide med instrumenter i livmorhulen.

Metoden for elektrokirurgisk reseksjon av den submukøse knutepunktet

I 1978, Neuwirth et al. Rapportert ved første bruk av et hysteroresektoskop for fjerning av submukosal noden. Siden den tiden har mange forskere vist effekten og sikkerheten til denne endoskopiske operasjonen.

For å gjennomføre elektrokirurgisk reseksjon submucous node må samme utstyr som for ablasjon (reseksjon) endometrial: Hystero-resectoscope med banesløyfe diameter på 6 til 9 mm, og en sfærisk eller sylindrisk elektrode for koagulering av blødende blodkar.

Utvidelse av livmorhulen utføres ved bruk av ikke-elektrolyt-væskemedier (1,5% glycin, 5% dextran, 5% glukose, polyglucin eller reopolyglucinus er akseptabelt). Etter forlengelsen av livmorhalskanalen med Gegar-dilatatorer til nr. 9-9.5, er et resektoskop med et diagnostisk foringsrør satt inn i livmorhulen, og noden er identifisert. Deretter endres den diagnostiske kroppen til operasjonssysken med elektroden, og knutens vev blir gradvis kuttet i form av sjetonger, og sløyfen må kontinuerlig flyttes mot kirurgen.

De akkumulerte delene av noden fjernes periodisk fra livmoren med pincet eller en liten stump curette.

Reseksjon av den interstitiale delen av knutepunktet bør ikke være dypere enn 8-10 mm av slimhinnets nivå. Den interstitiale delen av noden selv blir presset ut i livmorhulen når noden fjernes. Hvis slik ekstrudering ikke oppstår, må operasjonen stoppes. Etter dette anbefales resekseksjon av den resterende delen av noden etter 2-3 måneder.

Vanligvis er denne operasjonen nekrotvotochiva, men hvis de dype lagene i myometriumet er skadet, er blødning mulig, så du må være forsiktig. Den elektriske strømmen er regulert under operasjonen under visjonskontroll, den er 80-110 W i skjæringsmodus. Ved slutten av sløyfen operasjon er erstattet erte elektrode, redusere intrauterin trykk og koagulere blødende blodkar i koagulasjonssystemet modus ved en strømstyrke på 40 til 80 watt effekt produsert på mange steder node gjenværende del, hvoretter overflaten av denne del forblir dekket med mange krater-lignende groper som har en brun kant. Denne teknikken, kalt hysteroskopisk myolyse, forårsaker nekrobiose av knutens vev. Formålet med prosedyren er å redusere størrelsen på den resterende delen av myoma og forverre blodtilførselen. Så igjen administrert hormoner i 8 uker, og deretter utsatt for gjentatt hysteroskopi for å fjerne det gjenværende av sammenstillingen er redusert i størrelse og ekstrudere inn i livmorhulen.

Med flere submukosale noder av liten størrelse utføres myolysen av hver knute som beskrevet ovenfor.

Derfor er hysteroskopisk myomektomi en veldig effektiv operasjon som unngår hysterektomi, noe som er spesielt viktig for kvinner av reproduktiv alder. Valg av operasjonsmetode avhenger av følgende faktorer:

1. Arten av submukosal node, dens plassering og størrelsesorden.
2. Utstyr med endoskopisk utstyr.
3. Kirurgiske ferdigheter av kirurgen i endoskopi.

[1], [2], [3], [4]