Metode for hysteroskopiske operasjoner

Metode for hysteroskopiske operasjoner

Målrettet biopsi av endometrium. Vanligvis utføres det med diagnostisk hysteroskopi. Etter nøye undersøkelse av livmorhulen via operasjon kanal Hysteroskopisk kappe biopsitang innføres og under direkte syn produsere endometriebiopsi stykker, deretter sendes for histologisk undersøkelse. Mot histologi hvilken dag-ovarie menstruasjonssyklus (med en lagret syklus), hvorvidt en behandling med hormonelle midler båret og hvor, når behandlingen er fullført, en historie av proliferative prosesser i endometrium.

Fjernelse av små polypper i endometrium er den vanligste operasjonen. Enkelpolypper på benet fjernes med tang eller saks innført gjennom hysteroskopets driftskanal. Under visjonskontrollen blir tangene båret til polypoten og klippet av. Etter fjerning av polypoten, bør en kontrollhysteroskopi utføres for å sikre at polypens ben blir skåret ut helt.

Det er vanskeligere å fjerne polypper som befinner seg i livmorrørene, hvor det ikke alltid er praktisk å få verktøy. For å fjerne polypper, kan du også bruke en resektoskopsløyfe eller en laserlampeguide, med hvilken polypens ben er skåret ut. Et resektoskop eller laser er nødvendig for nærvegg og tette fibrøse polypper, da de er vanskelige å fjerne med mekaniske verktøy.

Fjerning av små (opptil 2 cm) myomatiske noder på beinet utføres vanligvis under diagnostisk hysteroskopi. Etter detektering av den myomatiske knuten, bestemmelse av dens plassering og dimensjoner, er det mulig å sette saks gjennom hysteroskopets driftskanal og kutte knutens ben i sin lille størrelse. Med en tykkere og stivere ben, en rezektor, et resektoskop eller en laserlampe introduksjon, blir benet skåret ut under visjonens kontroll. Da blir nettstedet fjernet av abort. Etter dette utføres kontrollhysteroskopien, sengen på den fjernede noden blir inspisert, og blødningen bestemmes.

Disseksjon av øm-intrauterin synechiae utføres enten med hysteroskopets spiss eller med saks innført gjennom hysteroskopets driftskanal. Dissipse synechia gradvis til en dybde på 1-2 mm, undersøk deretter resten; så gradvis dissekere alle synechia. Etter disseksjon av sene synechia er det ikke behov for innføring av IUD og utnevnelse av hormonbehandling.

Den lille intramuskulære septum blir dissekert av saks, introdusert gjennom hysteroskopets operasjonskanal, under visjonskontroll. Septumet disses gradvis til et enkelt hulrom er dannet.

Å fjerne en lUD fri i livmorhulen er en ganske enkel operasjon. Etter å ha bestemt plasseringen av lUD gjennom hysteroskopets operasjonskanal, blir grippepinnene satt inn, er lUD festet og fjernet sammen med hysteroskopet fra livmorhulen. Du kan fjerne CMC-curetten eller heklen i henhold til en konvensjonell teknikk, men disse manipulasjonene er farlige og traumatiske.

Fjerning av livmorhalsens hyperplastiske slemhinne. Umiddelbart etter å ha avslørt patetikkens patologi, blir livmorhalsens hyperplastiske slemhinne fjernet, etterfulgt av overvåkning (ofte gjentatte ganger) etter fullstendig fjerning av det patologiske fokuset.

Fjerning av rester av plasentalvev og føtalegg utføres vanligvis ved syn med curette eller abort med obligatorisk visuell kontroll. Det er viktig å merke seg at nesten alltid (spesielt for lengre opphold i livmoren forblir i egget) morkakevevet fast fester seg til livmorveggen, og det er vanskeligheter i sin fjerning. I slike situasjoner, bruk et hjelpeværktøy (tang), introdusert gjennom hysteroskopets driftskanal.

Å gjennomføre komplekse operasjoner krever obligatorisk innlagt pasientinnleggelse. For en vellykket gjennomføring av komplekse Hysteroskopisk operasjoner krever bruk av en videoskjerm, en intens lyskilde og endomata som nøyaktigheten og riktigheten av virksomheten knyttet til klarhet og renhet av anmeldelsen. Slike operasjoner skal utføres av en erfaren endoskopist. Ved demontering av submucous Type II node disseksjon tykk intrauterin septum disseksjon intrauterin synechiae II grad eller mer, fjerning av IUD (fragmenter) eller ben forblir trengt inn i livmorveggen når det er en risiko for uterin perforering utført laparoskopisk overvåke fremdriften av en operasjon.

Hysteroskopisk metroplastikk

Av alle de gynekologiske operasjonene som utføres på livmoren, er hysteroskopisk metroplastikk (kirurgisk disseksjon av intrauterin partisjon) det hyppigste kirurgiske inngrep siden starten av operativ hysteroskopi. Tidligere, under denne operasjonen, var det nødvendig å utføre en hysterotomi ved laparotomi. Innføringen av endoskopi tillot denne operasjonen å være transcervikal gjennom endoskopet, unntatt disseksjon av uterus.

Den første rapporten om blinddisseksjon av intrauterin septum ved transcervikal tilgang kom fram i 1884 (Ruge). Men snart, på grunn av et stort antall komplikasjoner, ble denne tilgangen endret til en mer foretrukket direkte tilgang - en hysterotomi med en laparotomi. Det er flere modifikasjoner av disse operasjonene.

Ulemper ved disse metodene

• laparotomi og livmor disseksjon;
• lang postoperativ periode;
• mange kvinner etter disse operasjonene utvikler pigger i det lille bekkenet, noe som fører til sekundær infertilitet; Ved graviditet oppstår operativ leveranse (keisersnitt). Muligheten for excision av intrauterin partisjon under hysteroskopisk kontroll ble først rapportert av Edstrom i 1970. Septum ble gradvis dissekert med saks; denne metoden var den mest enkle og rimelige. Den brukes og nå med gode resultater for septa av ubetydelig tykkelse, med dårlig blodtilførsel. Fordelene med å bruke saks er enkelhet; hastighet; tilgjengelighet; lav pris;
• Det er ikke behov for spesialverktøy og væsker, derfor er det mulig å unngå komplikasjoner forbundet med elektro- og laseroperasjon. Septumet dissekeres gradvis langs midtlinjen, når bunnen av uterus når blødningen, som tjener som signal for å stoppe operasjonen.

Med brede partisjoner er det bedre å bruke et hysteroresektoskop med en kniv, en rakeelektrode eller en løkke. Fordeler ved den elektrokirurgiske koagulasjonsmetoden forhindrer blødning; Operasjonen finner sted ved en god vurdering, ettersom vevpartikler og blod fjernes hele tiden fra livmorhulen. En slik operasjon utføres best under overvåking av ultralyd og laparoskopisk kontroll.

Ulemper ved elektrokirurgi

• bruk av spesielle væsker;
• muligheten for væskeoverbelastning av vaskulærsengen og andre komplikasjoner forbundet med elektrokirurgi.

Ved full vegg inn i livmorhulen, mange forfattere anbefale å holde det cervikale parti av skilleveggen for å forebygge sekundære cervical inkompetanse. Spaltningen av septum begynner på nivået av den indre svelgen. For å kunne gjennomføre denne operasjon i et hulrom injisert Foley kateter og blåse den opp og inn i det andre hulrom - i drift hysteroscope og begynne disseksjon septum fra nivået for det indre os, gradvis beveger seg mot livmoren. Operasjonen betraktes som fullstendig dersom et normalt hulrom dannes.

Mulig og bruk av en laser (Neodymium-YAG).

Fordelene ved fremgangs

1. ingen blødning;
2. Du kan klippe mer nøyaktig;
3. Det er mulig å bruke elektrolyttløsninger for å utvide livmorhulen (saltvann).

Ulemper ved metoden

1. høye kostnader for utstyr;
2. behovet for spesielle beskyttelsesbriller;
3. Mulighet for skade på det normale endometrium ved siden av septum.

Spaltningen av septum med noen av disse teknikkene er tilrådelig å utføre i tidlig fase av proliferasjon. For å forbedre betingelsene for operasjonen, er preoperativ hormonpreparat vist, spesielt med en komplett septum. I 6-8 uker, behandling med analoger av GnRH eller danoval på 600-800 mg daglig.

Dermed er hysteroskopisk reseksjon av intrauterin partisjon den valgte metode. Denne operasjonen erstatter fullstendig transabdominal metroplasty. Hysteroskopisk disseksjon av intrauterin partisjon er en mer sparsom og mindre traumatisk operasjon, noe som markant forkorter den postoperative perioden, som har en jevnere flyt. I lys av fraværet av et arr på livmoren etter en slik operasjon, kan fødselen utføres gjennom den naturlige fødselskanalen. Ifølge ulike forfattere er frekvensen av normal levering etter hysteroskopisk disseksjon av intrauterin partisjon 70-85%.

Metoden for fjerning av endometrielle polypper av stor størrelse

Når man bruker den mekaniske metoden for fjerning av store polypper av endometriumet, er ytterligere utvidelse av livmorhalsekanalen med Gegar-dilatatorer til nr. 12-13 nødvendig. Deretter aborttsangom nøyaktig fikse polypen og fjerne den ved hjelp av metoden for å skru av, styre prosessen ved hjelp av hysteroskopi, ofte gjentatte ganger (til polypen er helt fjernet). Et ben av en polyp med denne metoden er noen ganger vanskelig å fjerne (hvis polypen er fibrøs). I slike tilfeller må du avkjøre polypepensbenet med saks eller tang som føres gjennom hysteroskopets driftskanal. Hvis det i løpet av den første undersøkelsen er mulig å enkelt identifisere polypepensbenet, og endoskopisten har resektoskop og eier teknikken for å bruke den, er det bedre å kutte det umiddelbart med en resektoskopsløyfe.

Den mekaniske metoden for fjerning av endometrialpolypper er enkel, krever ikke komplisert utstyr. Varigheten av operasjonen, som regel, er 5-10 minutter.

Fjerning av intrauterin prevensjonsmiddel og dets fragmenter

Hvis det er mistanke om perforering av livmorhalsens vegger, utføres en kombinert studie: hysteroskopi med laparoskopi.

Først utføres laparoskopi, nøye undersøker livmorens vegger og parametrene. De påfølgende manipulasjonene avhenger av plasseringen av IUD. Hvis BMC er delvis plassert i bukhulen, fjernes det med et laparoskop.

I så fall, hvis det ikke er noen perforering av uterus, etterfulgt av laparoskopi hysteroskopi produsere, omhyggelig inspeksjon av alle deler av livmorhulen, fokuserer på den delen av røret vinkler. Når det oppdages en lUD (eller dens fragmenter) som har penetrert livmorveggen, gripes den med klemklemmer og forsiktig fjernes fra livmorhulen sammen med hysteroskopet. All denne gangen fra magesekken kontrollerer laparoskopet løpet av operasjonen. På slutten av operasjonen, undersøk livets livmoder med et laparoskop for å bekrefte dets integritet og suge væsken som har kommet inn i bukhulen med hysteroskopi.

Det er situasjoner der etter ultralyd i myometriumtykkelsen er fragmentene av IUD bestemt, og med hysteroskopi og laparoskopi kan de ikke bestemmes. I denne situasjonen trenger du ikke å prøve å trekke ut disse fragmentene fra veggtykkelsen. Det er nødvendig å legge dem i tykkelsen av myometriumet, og en kvinne skal advare om det og se på det.

En stor opplevelse av å observere forfatterne av boken for slike pasienter viste at iUD i tykkelsen av myometrium oppfører seg som en likegyldig fremmedlegeme uten ytterligere komplikasjoner.

Hysteroskopisk sterilisering

For mer enn 20 år siden ble hysteroskopisk sterilisering først foreslått, men ideen har hittil ikke funnet bred applikasjon. Tilsynelatende skyldes dette det faktum at ingen av de eksisterende metoder for hysteroskopisk sterilisering hittil ikke tilfredsstiller kravene til en ideell metode for prevensjon, som har minimalt invasiv, lave kostnader, mulig reversibilitet, en høy prosentandel av effektivitet og et minimum av komplikasjoner. Til tross for betydelig fremgang hysteroskopisk kirurgi i det siste tiåret, gjenstår problemet med hysteroskopisk sterilisering fortsatt helt uavklart.

De eksisterende metodene for hysteroskopisk sterilisering er delt inn i to hovedkategorier: destruktiv og okklusiv.

Destruktive operasjoner i dag er praktisk talt ikke utført på grunn av lav effektivitet (57-80%) og mulige alvorlige komplikasjoner, inkludert perforering av livmoren og brenne skader på tarmene. Destruktive metoder inkluderer innføring i lumen i livmoderrøret av skleroserende stoffer, ulike medisinske limer, elektrokoagulering og krypdrift av den ismemiske avdelingen til egglederen.

For å oppnå en tilstrekkelig effekt måtte skleroserende midler administreres flere ganger, men likevel forblir prosentandelen lav, og mange leger forlot denne teknikken. I tillegg er problemet med mulige toksiske komplikasjoner av disse kjemikaliene, administrert flere ganger for å oppnå 80-87% effektivitet, ikke blitt løst. Det er heller ikke klare tegn på effekten av disse stoffene ved inntak gjennom eggleder i bukhulen.

Medisinsk lim (metylcyanokrylat) er å foretrekke, fordi de raskt polymeriserer når de kommer til mundingen av egglederen, som forhindrer at det strømmer gjennom egglederne inn i bukhulen. Det er heller ikke behov for gjentatt administrasjon av legemidlet.

Destruktive stoffer blir introdusert i munnen av livmorrøret gjennom et spesielt kateter, utført gjennom hysteroskopets driftskanal. Ved plasseringen av det destruktive stoffet i slimhinnen i egglederøret, oppstår en inflammatorisk prosess, deretter erstattes av nekrose og irreversibel fibrose.

I de senere år har disse kateterene blitt betydelig forbedret i forbindelse med deres bruk for kateterisering av eggleder i reproduktive teknologier.

Elektrokirurgisk ødeleggelse av den istmiske avdelingen av egglederørene utføres av en spesiell elektrode, utført gjennom hysteroskopets driftskanal. Vanskeligheter oppstår når man bestemmer styrken av strømmen og varigheten av eksponeringen, siden manipulering utføres på et sted hvor myometriumtykkelsen er minimal. I de første studiene var effekten med denne teknikken 80%. Samtidig ble det registrert en høy prosentandel av feil (opptil 35), samt alvorlige komplikasjoner, inkludert tarmkreft og tubal graviditet i istmisk avdeling av røret.

Kryodestruksjon ble også brukt med henblikk på rørsterilisering, og med samme effektivitet som elektrokirurgisk destruksjon. På eksponeringsstedet oppstår koagulativ nekrose med passende biokjemiske og biofysiske forandringer. Langtidsresultater viste ingen regenerering av epitelet på eksponeringsstedet og obstruksjon uten rekanalisering.

Det er noen studier om bruk av en Nd-YAG laser for koagulering av eggstammenes ostium.

Effektiviteten av bruken av metoder ved bruk av ulike typer energi avhenger således av mengden energi som leveres til støtestedet. Med utilstrekkelig mengde energi er ødeleggelsen utilstrekkelig, og med en betydelig mengde energi er det mulig å skade tilstøtende organer. Til tross for et stort antall studier, kan termiske metoder for destruksjon under hysteroskopisk sterilisering fortsatt ikke anses pålitelig, da prosentandelen av feil og komplikasjoner er høy.

Okslusjonsmetoder er mer effektive (74-98%) og mindre sannsynlige alvorlige komplikasjoner. Men de er også langt fra ideelle, fordi okklusjon i mange tilfeller er ufullstendig og / eller i fremtiden en okklusal tilpasning utløper.

Det er to grupper av okklusale enheter: In-tube spiraler med en foreløpig form og betyr å ta form på plass.

Innerrøret spiraler med en foreløpig form

En av de første in-rør spiraler var hydrogelpluggen (P-blokk), som er en polyetylentråd 32 mm lang med subulære grener i enden. En hydrogelplugg er plassert i midten, hevelse når den treffer røret lumen og som den vokser inn i egglederveggen.

Den enkleste modellen for spiral spiral ble foreslått av Hamou i 1986. Den er representert av en nylonfilm (Hamou spiral) 1,2 mm i diameter, introdusert gjennom lederen per cm inn i rørets interstitiale del. På enden av tråden er det løkker for å hindre spiralutstøting i livmorhulen eller bukhulen, og også å fjerne den om nødvendig.

Hosseinian et al. I 1976 foreslo de en mer kompleks modell av en spiral i rør, bestående av en polyetylenplugg med 4 metallspiker som festet den til rørveggen.

Midler som tar skjema på stedet

Silikonpolymeren føres inn i hulrommet av slangen gjennom munnen, og deretter settes inn i munningen av obturatoren gummirøret (Ovablock). Denne teknikk tilbys Erb i 1970. Denne fremgangsmåten er en viss vanskelighet, men silikon er sikrere enn andre kjemikalier, i tillegg til den ikke trenger inn i vevet, og som ødeleggelse av epitelet er minimal, er reversibel slik sterilisering. Langsiktige resultater viste effektiviteten av et slikt verktøy i 74,3-82% tilfeller.

Sammen med de individuelle egenskapene til hver av de beskrevne metoder for hysteroskopisk sterilisering er det vanskeligheter forbundet med hysteroskopi selv:

• spasmer i åpningen av livmorrøret;
• utilstrekkelig undersøkelse av livmorhulen på grunn av slim, blodpropp, endometriumskrot;
• ulike typer intrauterin patologi, som forstyrrer tilgangen til uterinhjørnet;
• feil valg av ekspanderende livmor.

Dermed har ingen av de eksisterende metodene for hysteroskopisk sterilisering funnet bred anvendelse. Studier på dette området fortsetter.

Kateterisering av eggleder og phalloscopy

Forsøk å kateterisere egglederne hos pasienter med infertilitet blindt begynte å ta i XIX århundre, men ofte de var ikke vellykket, og ledsaget av komplikasjoner. Med bruk av hysteroskopi dukket muligheten for visuell kontroll av prosessen med kateterisering av egglederne. I utgangspunktet ble prosedyren utført for okklusjon av intramuralt rør for å sterilisere. I det følgende kateterisering eggleder stål som brukes til å vurdere patens av egglederne interstitiell kortet, og deretter - in vitro fertilisering: zygote eller fosteroverføring inn i egglederen lumen.

De fleste forskere bemerker at hos kvinner med en tubal faktor av infertilitet, obstruksjon av livmorrørene i den proksimale delen blir avslørt i 20% av tilfellene. Og Donnez Casanas-Roux (1988) i å studere proksimale tubal etter rekonstruktiv kirurgi eller etter hysterektomi avslørte patologi avdeling interstitiell tubal:

• nodal isthmic salpingitt;
• fibrose;
• endometriose;
• polypper;
• pseudokutose (fragmenter av endometrium, vev, slim, spasme).

Det er velkjent at i hysterosalpiografi er falske positive resultater 20-30%, mens pseudoclusjon av den proksimale delen av egglederen ofte blir diagnostisert. Kateterisering av fallopierøret ble foreslått for å utelukke eller bekrefte denne patologien.

Ulike katetermodeller ble brukt til kateterisering av fallopierørene, den mest optimale var et kateter lånt fra angiografisk praksis. Dette fleksible kateteret med en ballong oppblåst på enden injiseres i den istmiske avdelingen av fallopian tube, ballongen er oppblåst. Denne teknikken kalles transcervikal ballong tuboplasty.

For tiden er for kateterisering av egglederne er i hovedsak brukt kateter følgende: Katayama Hysteroskopisk cateter sett, Cook hysteroskopisk inseminasjon cateter sett (COOK OB / gynekologi, Spencer, IN).

Kateteret settes inn gjennom operasjonskanalen til et stivt eller fleksibelt hysteroskop, matet til uterusrøret og deretter under laparoskopets kontroll utføres i livrommet i livmorrøret. Om nødvendig kan indigokarmin administreres gjennom dette kateteret for å bekrefte uterinrørets patenter.

Operasjonen utføres under endotracheal anestesi; visuell inspeksjon med samtidig laparoskopi tillater ikke bare å kontrollere kateterets oppførsel, men også å vurdere tilstanden til bekkenorganene.

Resultatene som ble oppnådd ved rørformet kateterisering, bekrefter flere forskers oppfatning at denne metoden bør være den første for hindring av den proksimale delen av egglederne for å imøtekomme behovet for in vitro befruktning. De beste resultatene ble oppnådd av Thurmond et al. (1992): Effektiviteten av kateterisering av egglederørene var 17-19%, uterus graviditet oppstod i 45-50% av tilfellene, ektopisk graviditet - i 8%. Således kan kateterisering av eggleder i flere tilfeller tjene som et alternativ til en mikrokirurgisk operasjon for å gjenopprette patensen til den ismemiske avdelingen til egglederen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]