Behandling av slitasjegikt: bruk av glukokortikosteroider

Systemiske kortikosteroider for artrose er ikke vist, men intra-artikulær og periarticular injeksjon av en langtidsvirkende (depot) former av kortikosteroider tilveiebringe en vesentlig, om enn forbigående, symptomatisk virkning.

Mangfoldet av NSAID i det moderne farmasøytiske markedet og overflod av ofte inkonsekvent informasjon om farmakodynamikken, effekt og sikkerhet gjør det vanskelig å velge et stoff. Det er ikke alltid mulig å ekstrapolere resultatene av en multisentert kontrollert effektstudie til en bestemt pasient. Som det ble nevnt ovenfor, er hovedtegnet i henhold til hvilke NSAIDer er forskjellig mellom seg selv deres toleranse.

Bevis på fordelene av noen NSAID over andre med hensyn til smertestillende og antiinflammatoriske egenskaper er fraværende. Videre, i lys av nylige funn mer komplekse mekanismer involvering av COX-1 og COX-2 i patologiske og fysiologiske prosesser, er det klart at selv selektive og spesifikke (coxibs) COX-2-inhibitorer ikke er "ideal" NSAID. For å sikre effektiv og sikker behandling, spesielt behovet for nøye undersøkelse av pasienten for å eliminere risikoen for bivirkninger. Hvis det oppdages en risiko for å utvikle gastropati, er det rasjonelt å foreskrive selektive eller spesifikke hemmere av COX-2. Hvis en bestemt pasient ikke-selektive NSAID utviser uttalt effekt kan fordeles i kombinasjon med misoprostol, protonpumpeinhibitorer eller antagonister til H- ₂ -reseptorer.

Der det er indikasjon på nyreinsuffisiens fore NSAIDs upraktisk, men dersom formålet med NSAID er nødvendig, bør preferanse gis spesifikke inhibitorer av COX-2, bør behandlingen følges nøye kreatinin-nivå i blodserum. Pasienter med risiko for trombose ved behandling av COX-2-hemmere bør fortsette acetylsalisylsyre i lave doser og forsiktig overvåke tilstanden av fordøyelseskanalen.

Ved valg av en ikke-selektiv NSAIDs fra gruppen av eldre pasienter bør foretrekkes derivater av propionsyre, kort NSAID (hurtig absorbert og eliminert), som ikke akkumulerer i strid med metabolske prosesser. Hvis pasienten ikke har risiko for å utvikle bivirkninger, kan behandlingen starte med både en ikke-selektiv og en selektiv eller spesifikk hemmer av COX-2. Hvis ineffektiviteten eller utilstrekkelig effektivitet av legemidlet bør endres.

Grunnleggende forberedelser av depotformer av kortikosteroider

Legemidlet	Innholdet av aktiv substans i 1 ml suspensjon
Kenalog 40	40 mg triamcinolonacetonid
Diprospan	2 mg betametason dinatriumfosfat og 5 mg betametasondipropionat
Depo-Medrol	40 mg metylprednisolonacetat

En funksjon av kortikosteroider som brukes til intraartikulær administrering er en langvarig antiinflammatorisk og smertestillende effekt. Gitt varigheten av effekten av depotkortikosteroider, kan du ordne i følgende rekkefølge:

1. hydrokortisonacetat - frigjøres i form av en mikrokrystallinsk suspensjon i 5 ml hetteglass (125 mg av legemidlet); når intra-artikulær injeksjon fra hulrommet praktisk talt ikke absorberes, varer effekten fra 3 til 7 dager; i forbindelse med en relativt svak og kort effekt i nyere tid er ekstremt sjelden; 
2. triamcinolonacetonid - frigjøres i form av en vandig krystallinsk suspensjon, i ampuller med 1 og 5 ml (40 mg / ml); antiinflammatorisk og smertestillende effekt oppstår 1-2 dager etter injeksjonen og varer 2-3 (sjelden 4) uker; Den største ulempen er den hyppige utviklingen av atrofi av huden og subkutan fett, nekrose av sener, ledbånd eller muskler på injeksjonsstedet;
3. metylprednisolonacetat - frigjøres i form av en vandig suspensjon i ampuller på 1, 2 og 5 ml (40 mg / ml); varigheten og alvorlighetsgraden av effekten er nesten ikke forskjellig fra preparatet av triamcinolon acetonid; når det brukes ved anbefalte doser, er risikoen for atrofi og nekrose av bløtvev på injeksjonsstedet minimal; praktisk talt ikke har mineralocorticoid aktivitet;
4. kombinert preparat (handelsnavn, registrert i Ukraina - Diprospan, Flosteron) inneholdende 2 mg betametason-fosfat dinatrium (lett oppløselig bystrovsasyvayuschiysya eter, gir rask effekt) og 5 mg av betametasondipropionat (tungtløselig, langsomt-absorberende depot fraksjon har en forlenget effekt) slippes ut i 1 ml ampuller, forårsaker at medikamentet en hurtig (i løpet av 2-3 timer etter intra-artikulær administrering) og forlenget (3-4 uker) effekter; Den mikroniserte strukturen av suspensjonskrystallene sikrer smertefri injeksjon.

Lokal intraartikulær administrering av triampinolonheksacetonid forårsaket en kortvarig reduksjon i smerte i kneleddene påvirket av slitasjegikt, Resultatene av behandlingen var de beste i tilfeller av foreløpig aspirasjon av ekssudat fra felleshulen før injeksjon. RA Dieppe et al. (1980) viste at lokale intraartikulære kortikosteroider fører til en mer uttalt smertereduksjon enn placebo.

De viktigste indikasjoner for anvendelse av kortikosteroider i osteoartritt - synovitt utholdenhet på en bakgrunn av konservativ behandling, så vel som en vedvarende betennelse i periartikulære vev (tendinitt, bursitt, etc.). Planlegging av intraartikulær injeksjon av depot-kortikosteroider, må man huske at denne gruppen av legemidler er kontraindisert i infeksiøs artritt av forskjellig genese, infisert hud og subkutant fett eller muskel injeksjonssone, sepsis, hemartrose (hemofili, traumer etc.), intra-artikulære brudd. Når vedvarende smerte og fravær av synovitt, ikke beskjæres konservativ terapi, bør kortikosteroider ikke administreres inn i leddet, er det nødvendig å gå inn i periarticular. Ved stadium III-IV på Kellgren og Lawrence intraartikulære injeksjoner av kortikosteroider bør brukes med ekstrem forsiktighet, bare i tilfelle av svikt i konservative tiltak.

Et viktig krav til intraartikulære injeksjoner er overholdelse av aseptiske regler:

• hendene til legen bør være ren, helst i kirurgiske hansker,
• Kun engangssprøyter brukes,
• Etter å ha ringt stoffet i en sprøyte umiddelbart før innføringen av nålen, blir den omgjort til en steril,
• evakueringen av intra-artikulærvæsken og administrasjonen av legemidlet må gjøres med forskjellige sprøyter,
• injeksjonssonen behandles med 5% alkoholoppløsning av jod, deretter 70% alkohol,
• Etter injeksjon presses injeksjonsstedet med en bomullspinne dypt i 70% alkohol og festes med bandasje eller bandasje i minst 2 timer,
• Når du utfører manipulasjon, bør ikke personalet og pasienten snakke.

Etter innføring av kanylen inn i leddskålen behov for å aspirere den maksimale mengden av leddvæske, som allerede bidrar til en viss analgetisk effekt (redusert trykk intraartikulær, med synovial væske fjernes fra hulrommet i de mekaniske og biokjemiske indusere av inflammasjon), og det frie rom for påfølgende medikamentadministrering.

Ifølge HJ Kreder et al (1994), den negative effekten av intra-artikulære injeksjoner av glukokortikoider fra kaniner forsterke deres motoriske aktivitet. Etter intraartikulær administrering av depotformuleringer av glukokortikosteroider mens tilrådelig ikke laste skjøten fordi samsvar hvileperiode etter injeksjon fremmer en mer uttalt og forlenget virkning.

På grunn av det faktum at studier utført på dyr har vist evne av glukokortikoider til skade leddbrusk, og hyppige intraartikulære injeksjoner av depotformuleringer av kortikosteroider er forbundet med ødeleggelsen av intra-vev injeksjon anbefales ikke oftere enn 3-4 ganger i året. Men N.W. Balch et al (1977), som ettertid vurderes felles X-stråler etter gjentatte injeksjoner i løpet av 4-15 år, hevdet at rasjonell bruk av gjentatte injeksjoner av disse stoffene ikke fører til en raskere utvikling av sykdommen innlevert radiografi.

Komplikasjoner av lokal terapi av glukokortikosteroider kan deles inn i intraartikulær og ekstraartikulær:

intra:

• Ineffektiv GS-terapi i artikulær art som følge av resistens av fellesvev til glukokortikosteroider, observeres hos 1-10% av pasientene. Det antas at mekanismen til denne prosessen er basert på mangelen på GC-reseptorer i det betente synoviale vevet,
• økt smerte og hevelse i leddet observeres hos 2-3% av pasientene, som er forbundet med utviklingen av fagocytose av hydrokortisonkrystaller ved leukocytter av synovialvæske;
• osteoporose og ødeleggelse av beinbrusk. JL Hollander, å analysere resultatene av langvarig behandling av 200 pasienter, sammen med en god klinisk effekt observert hurtig progresjon av osteoporose hos 16% av pasientene erozirovanie leddbrusk - 4% og øke bein ødeleggelse av artikulære flater - 3% av pasientene
• hemartrose; GP Matveenkov og medforfattere (1989) observerte to tilfeller av hemartrose med 19.000 leddpunkter;
• infeksjon i felleshulen med den etterfølgende utviklingen av purulent leddgikt; Den vanligste infeksjonen forekommer i kneleddet, og det ser vanligvis ut som tegn på betennelse 3 dager etter injeksjonen.

ekstra ledd:

• atrofi av huden på injeksjonsstedet opptrer i kontakt med medikamentet i ekstra-artikulære vevene og fortrinnsvis markert etter injeksjon av kortikosteroider i de små leddene: kjeve, interfalangeale, metacarpophalngeal; beskriver atrofi av huden etter injeksjoner i kneleddet;
• lineær hypopigmentering med proksimal proliferasjon fra leddet;
• periartikulær forkalkning - kan bli med på atrofi i huden over leddene,
• vev granulomatøse reaksjoner,
• brudd på ledbånd og sener, patologiske brudd på bein.