Høyre ventrikkel aneurisme

En ekstremt sjelden patologi, en høyre ventrikulær aneurisme, er et begrenset fremspring av den tynnende og ikke-kontraktile høyre ventrikkelveggen som består av dødt eller arrvev. Det er oftere en komplikasjon av et massivt infarkt eller en konsekvens av medfødt hjertesykdom.[1]

Epidemiologi

En av de viktigste årsakene til dannelsen av høyre ventrikkel aneurisme eksperter kaller iskemisk hjertesykdom, iskemi og høyre ventrikkel hjerteinfarkt. Begrenset hjerteinfarkt i høyre ventrikkel er sjelden, da det diagnostiseres hos bare 4 % av pasientene som dør av hjerteinfarkt. Mye mer vanlig er høyre ventrikkelinfarkt som oppstår på bakgrunn av transmuralt infarkt i venstre ventrikkel med inferior lokalisering og bakre del av interventrikulær septum. Omtrent hver tredje pasient med inferior infarkt har skade på høyre ventrikkel.

Ofte og omfattende infarkt medfører utvikling av høyre ventrikkelaneurisme. Problemet kan oppdages hos pasienter med kronisk hjertesvikt, så vel som hos overlevende etter infarkt (ca. Ett år etter angrepet).

Høyre ventrikkelaneurisme utvikler seg oftere hos menn enn hos kvinner (ca. 6 ganger). Patologien er diagnostisert både hos middelaldrende og eldre pasienter. Medfødte høyre ventrikulære aneurismer forekommer kun i noen få tilfeller.[2]

Fører til Høyre ventrikulære aneurismer

Årsaker til mulig utvikling av høyre ventrikulær aneurisme inkluderer volumoverbelastning, eksponering for overdreven motstand, trikuspidal- og pulmonal oppstøt, kardiomyopati, etc.

Ved noen medfødte hjertefeil er det en reduksjon av høyre ventrikkelhule, som skyldes underutvikling av innstrømnings- eller trabekulære avdelinger, eller hypertrofiske prosesser i hjertemuskelen i det trabekulære ventrikkelrommet.

Høyre ventrikkelaneurisme som en egen patologi er ekstremt sjelden. Problemet er oftere kombinert med andre lidelser, som alvorlig stenose eller atresi i lungearterien, Fallots tetrad, atresi i trikuspidalklaffen, og så videre.

Blant de mulige årsakene til en høyre ventrikulær aneurisme er:

• økt blodtrykk;
• Hypertrofisk form for kardiomyopati ;
• Amyloidose ;
• det siste stadiet av aortastenose;
• mitral stenose ;
• pulmonal atresi eller stenose;
• "blå" hjertefeil ( Fallots tetrad ).

Alle disse patologiske tilstandene kan oppstå med høyre ventrikkelaktivitet eller med hypokinetisk reduksjon av funksjonsevnen og med utvikling av hjertesvikt.[3]

Risikofaktorer

Normal kontraktil funksjon av hjertet er assosiert med maksimal effektiv utstøting på bakgrunn av minimalt energiforbruk. Denne mekanismen for hjertemuskelkontraktilitet kalles synergi. Aneurisme i høyre ventrikkel på grunn av erstatning av muskelvev med arrvev eller på grunn av nedsatt blodtilførsel fører til brudd på denne synergien: akinesi (ikke-deltakelse i sammentrekninger av en del av ventrikkelveggen) og dyskinesi (paradoksal pulsering). Kvaliteten på kontraktil funksjon avhenger direkte av volumet og plasseringen av den patologiske bulen, så vel som av den bevarte funksjonaliteten til den sunne delen av hjertemuskelen.

Hovedfaktoren i utviklingen av høyre ventrikulær aneurisme er et omfattende infarkt ledsaget av dannelsen av et tynt arr. Jo større arealet av lesjonen er, desto større blir området med arrvev. Under påvirkning av trykk inne i ventrikkelen begynner arret å bule, og det dannes en aneurisme. Ytterligere faktorer kan bli:

• fysisk aktivitet i den akutte fasen av hjerteinfarkt, manglende overholdelse av streng sengeleie i postinfarktperioden;
• høyt blodtrykk;
• medfødte hjertefeil.

Aneurisme i høyre ventrikkel kan dannes både i den akutte fasen av infarkt og på et fjerntrinn, flere måneder, et år etter angrepet. Forekomsten av bulen i den akutte perioden oppstår på stadiet av myomalacia, og i den eksterne perioden er det assosiert med svakhet i det fibrøse arret.[4]

Det er mulig å danne en høyre ventrikulær aneurisme etter hjertekirurgi. Mulige årsaker inkluderer:

• perikardektomi ;
• fokalt myokardsjokk;
• skade med påfølgende iskemi assosiert med utilstrekkelig myokardbeskyttelse av høyre ventrikkel under operasjonen;
• mekanisk traume på hjertevevet.

Patogenesen

Kronisk høyre ventrikkel aneurisme utvikler seg oftere enn den akutte formen for patologi. Vanligvis er utviklingen forårsaket av kronisk pulmonal hypertensjon.

Aneurisme er ledsaget av en forverring av kontraktilitet, som er karakteristisk for hjertemuskelskade: slikt er mulig ved høyre ventrikkel myokardinfarkt, kardiomyopati, så vel som etter hjertekirurgi.

Venstre ventrikulære aneurismer er mye vanligere, med økt trykk i den lille sirkulasjonssirkulasjonen og vanlige interventrikulære mekanismer som kan forårsake et problem på høyre ventrikkelside.

Aneurisme i høyre ventrikkel kan utvikle seg mot bakgrunn av volumbelastning, trikuspidal eller pulmonal regurgitasjon, medfødt hjertesykdom. Kildene til trikuspidal regurgitasjon er:

• Trikuspidalklaffpatologier (revmatisme, medfødte utviklingsdefekter, karsinoider, myxomatøse degenerasjoner, bindevevsdysplasi, etc.);
• patologiske tilstander i høyre ventrikkel og liten sirkel av sirkulasjon.

Årsakene til pulmonal regurgitasjon er hovedsakelig:

• økt pulmonal arterietrykk;
• Kirurgiske inngrep for medfødt hjertesykdom (på lang sikt).

Makroskopi skiller disse variantene av høyre ventrikkelaneurisme:

• Diffus - representert ved utbuling av et begrenset område med arrvev, med gradvis strømning til et område med normalt muskelvev.
• Mesenterisk - preget av tilstedeværelsen av en "hals" med sin gradvise utvidelse og dannelsen av et mesenterisk hulrom av betydelig størrelse.
• En dissekerende aneurisme er forårsaket av endokardruptur og er preget av utseendet til et hulrom i muskelen under epicardiet. Når en slik aneurisme brister, slipper blod inn i perikardhulen begrenset av adhesjoner, noe som resulterer i dannelsen av en falsk aneurisme.

Hos noen pasienter diagnostiseres flere hjerteaneurismer, samt ytterligere ("datter") buler fra aneurismeveggen.

Omtrent én av to pasienter har trombose i aneurysmal hulrom, men de fleste tilfellene er små veggtromber.[5]

Symptomer Høyre ventrikulære aneurismer

Symptomatologi i høyre ventrikkel aneurisme er uspesifikk og manifestert av en generell forstyrrelse av hjerteaktivitet. Spesielt kan pasienten være oppmerksom på følgende symptomer:

• hjerte-, brystsmerter;
• ubehag i hjerteområdet etter stressende eller fysisk aktivitet;
• pustevansker, takykardi;
• svimmelhet, intermitterende blackouts;
• hevelse i ekstremitetene;
• følelse av kortpustethet (spesielt ofte i form av nattlige angrep).

De første tegnene på høyre ventrikkelskade kan være direkte relatert til forstyrrelsen av funksjonen til den store sirkelen av blodsirkulasjonen. Til å begynne med er sykdommen asymptomatisk, men mange pasienter utvikler den:

• ascites;
• leverforstørrelse ;
• cyanose av nasolabial trekantområdet;
• blekhet i huden;
• Udokumentert dyspepsi i form av løs avføring, kvalme, oppblåsthet, etc;
• ustabilitet i blodtrykksmålinger.

Ofte manifesterer høyre ventrikkelaneurisme seg mot bakgrunnen av den underliggende sykdommen, som medfører en sammenveving av symptomer. I denne forbindelse er det mulig å stille en riktig diagnose først etter en grundig og omfattende diagnose, med involvering av medisinske spesialister fra forskjellige områder.

Aneurisme av høyre ventrikkel pulmonal arteriell trunk

En lungearterieaneurisme sies når pasienten har en smertebegrenset utvidelse av karstammen, som kommer ut av høyre ventrikkel. I de fleste tilfeller er patologi ikke ledsaget av uttalt symptomatologi, bare noen pasienter har intratorakal smerte, heshet, nattlig og anstrengende dyspné, hemoptyse. Sykdommen diagnostiseres basert på indikatorene for funksjonelle og radiologiske studier (røntgen thorax, angiopulmonografi), datamaskin og magnetisk resonansavbildning av lungekar.

Denne aneurismen er ganske sjelden: den finnes hovedsakelig hos pasienter over 50 år, og oftest ved et uhell, da sykdommen i omtrent 80% av tilfellene ikke er ledsaget av noen distinkt og spesifikk symptomatologi.

Den antatte årsaken til utviklingen av den patologiske prosessen er en medfødt defekt av en viss sone i veggen av den pulmonale arterielle stammen. Med økende trykk i den lille sirkulasjonssirkulasjonen forverres denne defekten, og vaskulærveggen strekker seg og tynner ut. I aneurismehulen er det turbulens i blodstrømmen, hemodynamiske prosesser i det distale nettverket av kar forstyrres. Deretter øker trykket på strukket vev, degenerative-dystrofiske prosesser øker, det er fare for brudd på aneurismeveggen. I mange tilfeller noteres avsetning og forkalkning av tromber inne i hulrommet.

Behandling av patologien er kirurgisk: utvidelsen fjernes, eller karsegmentet resektes med ytterligere protese, eller aneurismeveggen forsterkes med en lavsanprotese. Vent-og-se (observasjons-) taktikk er kun hensiktsmessig i forhold til små asymptomatiske aneurismer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Over tid kan patologisk utvidelse med utbuling av høyre ventrikkelvegg utvikle seg. Det skadede vevet tynnes ut, mister elastisitet og tetthet. Aneurismen brister eller stratifiserer, massiv blødning eller parenkymatøs blødning utvikles. Infarkt lungebetennelse kan utvikle seg.

Hvis membranene i aneurismet brister, som kommuniserer med bronkiallumen, er det intrapulmonal blødning. Hvis rupturen oppstår i perikardhulen, utvikles hjertetamponade.

Når trombotiske elementer løsnes og transporteres med blod fra aneurismehulen, økes risikoen for vaskulær trombose betydelig.

Spesialister påpeker følgende varianter av uønskede effekter av høyre ventrikkelaneurisme:

• utvidelse og endring i formen til høyre ventrikkel, med økt intramuskulær spenning av intakt myokard, økt oksygenbehov i hjertemuskelen og økende bilde av hjertesvikt;
• blodstase i den lille sirkulasjonen;
• dannelse av blodpropp, tromboemboliske komplikasjoner;
• alvorlige arytmier;
• hjerteinfarkt (inkludert tilbakevendende), dødelig.

Diagnostikk Høyre ventrikulære aneurismer

I de fleste tilfeller, hvis det er mistanke om en høyre ventrikkelaneurisme, involverer diagnostiske tiltak ikke bare en kardiolog, men også en karkirurg og en lungelege. Under den første undersøkelsen, om mulig, oppdages primær- og bakgrunnspatologien, auskultasjon og perkusjon utføres. For å stille en endelig diagnose utnevnes instrumentell diagnostikk:

• Kardiodiagnostiske tiltak: elektrokardiografi gjør det mulig å avsløre bildet av overbelastet høyre hjerte, tilstedeværelsen av svulmende høyre ventrikkel. Når ekkokardiografi (hjerteultralyd) utføres, noteres hemodynamiske forstyrrelser, ventilsvikt, arterielle og veggdilatasjoner.
• Radiografi: viser tilstedeværelsen av en avrundet masse i høyre ventrikkel. Perifere vaskulære abnormiteter er representert av flere eller enkelt komprimerte avrundede skygger. For å avklare de individuelle øyeblikkene av patologi, utføres angiopulmonografi.
• Datatomografi, magnetisk resonansavbildning brukes for å klargjøre lokaliseringen av høyre ventrikkelaneurisme, dens størrelse og veggtykkelse. Tomografiske metoder anses som mer nøyaktige enn lignende radiologiske prosedyrer.

Tester kan bidra til å diagnostisere hjertesvikt:

• En generell blodprøve (jernmangelanemi kan påvises);
• generell urinanalyse (mulig påvisning av sylindruri, proteinuri, som indikerer nedsatt nyrefunksjon mot bakgrunnen av kronisk hjertesvikt);
• blodbiokjemisk studie: AST, ALT, bilirubin og totalprotein, laktatdehydrogenase med kreatinfosfokinase og MB-fraksjoner, myoglobin og elektrolytter, kolesterol og C-reaktivt protein, koagulogram og BNP - nivå av natriuretisk peptid i hjernen.

Differensiell diagnose

Høyre ventrikkelaneurisme bør differensieres med disse patologiene:

• forstyrrelser i ventilsystemet i hjertet;
• myokarditt, kardiomyopatier;
• Høyre ventrikkel hypertrofi ;
• arteriell stenose med høyre ventrikkel hypertrofi;
• hypertrofi på grunn av amyloidose;
• Iskemisk hjertesykdom med kompensatorisk septalhypertrofi;
• hjerte- og lungesvulster;
• diafragmatisk brokk ;
• Echinococcal cyste , coelomic perikardial cyste;
• abdominomediastinalt lipom.

Behandling Høyre ventrikulære aneurismer

Konservative metoder kan ikke kvitte seg med høyre ventrikulær aneurisme, så når de første symptomene på hjertesvikt vises, reiser legen spørsmålet om kirurgisk inngrep. Så, hovedmetoden for behandling av patologi er kirurgisk utskjæring av problemområdet med påfølgende suturering av veggdefekten. Noen pasienter styrker i tillegg aneurismeveggen ved hjelp av polymerinnsatser.

Preoperativ periode inkluderer medisinsk forberedelse: hvis indisert, antikoagulantia, hjerteglykosider, hypotensive medisiner, oksygenbehandling, oksygenobaroterapi. Strengt begrenset motorisk aktivitet, utelukk påvirkning av stress.

En kardiolog kan foreskrive følgende medisiner som en del av et anbefalt behandlingsregime:

• Magnicor - antitrombotisk medikament - tas i mengden 75-150 mg per dag, langsiktig. I noen tilfeller er fordøyelsesforstyrrelser, magesmerter, nese- og gingivalblødninger, overfølsomhetsreaksjoner mulig mot bakgrunnen av medikamentadministrasjon.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), en blodplateaggregasjonshemmer, tas 75 mg daglig, uavhengig av måltider. Legemidlet tas kun når det er foreskrevet av en lege: den vanligste bivirkningen på behandlingen er blødning (nasal, gastrointestinal, blødning etter injeksjon, samt hematomer).
• Verospiron (Spironolactone) - kaliumsparende vanndrivende middel - er foreskrevet i en dose på 100-200 mg per dag ved kongestiv hjertesvikt, essensiell arteriell hypertensjon, ascites og ødem. Inntak av stoffet kan føre til en midlertidig økning i ureanitrogen i blodet. Spironolakton tas med spesiell forsiktighet hvis den underliggende patologien kan provosere utviklingen av hyperkalemi eller acidose.
• Rosuvastatin (Crestor) - et hypolipidemisk medikament - brukes til å redusere kolesterolnivået, 5-20 mg oralt en gang daglig. Bivirkninger på bakgrunn av å ta stoffet er sjeldne og kan komme til uttrykk i hodepine eller svimmelhet, magesmerter, asteni.
• Diovan (Valsartan) er et antihypertensivt legemiddel, brukt i en individuelt valgt dosering - avhengig av patologiens funksjoner, fra 20 til 160 mg to ganger daglig. Legemidlet er kontraindisert hos pasienter med alvorlig leverinsuffisiens, kolestase og gallecirrhose. I høye doser kan Valsartan forårsake alvorlig hypotensjon, noe som bør tas i betraktning ved beregning av doser.
• Thorasemid er et svært aktivt vanndrivende middel som brukes ved ødem provosert av hjertesvikt, så vel som ved arteriell hypertensjon. Dosering bestemmes individuelt, fra 2,5 til 5-10 mg per dag. Legemidlet er ikke foreskrevet for blodsykdommer (trombocytopeni, anemi), med problemer med vannlating, unormale vann-elektrolyttbalanse. Thorasemid kan vise ototoksisitet.
• infusjon av Cordarone og hjerteglykosider, Heparin (Clexane) under kontroll av aktivert partiell tromboplastintid (intern bane for blodkoagulasjon).

Kirurgisk behandling

Etter å ha funnet ut i prosessen med diagnose alle funksjonene til høyre ventrikulær aneurisme hos en bestemt pasient, kan legen anbefale kirurgisk korreksjon av problemområdet. Eksisjon av bulen utføres, diameterstørrelsen på arterien reduseres, eller reseksjon med ytterligere protese utføres. Den neste fasen av operasjonen er vaskulær stenting. Hvis det er umulig å resektere aneurismen, utføres palliativ intervensjon, hvis essens er å styrke den svekkede og strakte veggen med et lavsan-implantat.

Mer sjelden behandles relativt små og asymptomatiske høyre ventrikkelaneurismer med en vent-og-se-tilnærming. Pasienten er registrert hos en kardiolog, som overvåker det dynamiske bildet av aneurismen. Hvis det oppstår en tendens til å øke bulen, henvises pasienten til operasjon.

Obligatoriske indikasjoner for kirurgi er:

• økende svikt i hjertefunksjonen;
• patologiske endringer i hjerteklaffene;
• mangel på effekt fra konservativ behandling;
• høy risiko for komplikasjoner.

Åpen hjerteintervensjon utføres under kunstig sirkulasjon ved median sternotomi. Denne metoden er praktisk for eliminering av hjertepatologier og tilkobling av det kunstige sirkulasjonssystemet. Lengden på bløtvevssnittet tilsvarer omtrent lengden på brystbenet (opptil 20 cm).

Det er også minimalt invasive intervensjoner der hjertet er tilgjengelig gjennom små snitt. Det store "pluss" med minimalt invasive teknikker er at fraværet av snitt i brystpartiet gir ytterligere postoperativ stabilitet: helbredelse og restitusjon er raskere og den kosmetiske effekten er bedre.

Etter operasjon for høyre ventrikulær aneurisme, foreskrives pasienten et individualisert rehabiliteringsforløp, som gir maksimal restitusjon etter operasjonen.

Forebygging

Grunnleggende forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av høyre ventrikulære aneurismer inkluderer tidlig kirurgisk korreksjon av medfødte hjertefeil (misdannelser), eliminering av de mest sannsynlige underliggende årsakene til aneurismeutvikling. Forebygging av alle lidelser i det kardiovaskulære systemet, inkludert høyre ventrikulære aneurismer, bør iverksettes i alle aldre, ikke før de første "klokkene" i form av høyt blodtrykk eller tegn på hjertesvikt.

• Daglig og tilstrekkelig fysisk aktivitet bør prioriteres. Dosert systematisk trening bidrar til å styrke karveggene, hjerteposen og hjertemuskelen, sikre normal rytme i hjertet og spesielt ventriklene. I tillegg forbedrer fysisk trening tilpasningsevnen til organer, øker insulinresistensen. Spesialister anbefaler å trene gymnastikk opptil 200 minutter i uken. Optimalt, hvis daglig trening vil bli gitt ca 25-30 minutter. I prioritet - sykling, svømming, jogging, gåing.
• Blodtrykksmåling er obligatorisk for alle voksne, uavhengig av alder. Hvis indikatorene overstiger 140/90, er det allerede et brudd på blodsirkulasjonen i de indre organene, noe som gradvis kan provosere utviklingen av hjertesvikt. Disse prosessene bidrar til rask forringelse av hjertet og blant annet utvikling av aneurismer.
• Vektkontroll er spesielt nødvendig for de som har en tendens til å gå opp i vekt. Overvekt mangedobler risikoen for hjerte- og karsykdommer. Enhver grad av fedme forverrer aterosklerotiske intravaskulære endringer og øker risikoen for trombose.
• Å forlate dårlige vaner er en viktig del av en sunn livsstil og kardiovaskulær helse. Røyking og alkoholmisbruk øker risikoen for dødelig hjerteinfarkt med gjennomsnittlig 43 %. Giftige tjærer i tobakk hemmer reparasjon av hjertemuskelen og begrenser sterkt oksygennivået i blodet.
• Kontroll av blodkolesterol er en nødvendighet for alle mennesker over 40 år. Det er nødvendig å utføre testen årlig. Det bør også huskes som bidrar til normalisering av kolesterolnivået, slike faktorer som riktig ernæring med en reduksjon i bruken av søtsaker og animalsk fett, med tilstrekkelig tilstedeværelse i kostholdet av plantemat, nøtter, bønner.
• Blodsukkernivået er en annen indikator som krever nøye oppmerksomhet. Prediabetestilstander er ofte asymptomatiske: i mellomtiden endrer forhøyet glukose blodsammensetningen, bidrar til ødeleggelse av blodkar og myocytter. For å unngå utseende av problemer, er det nødvendig å bli regelmessig undersøkt av en endokrinolog.
• Stress er en av de hyppigste årsakene til hjerteinfarkt. For å forhindre utvikling av sykdommen, bør alle lære å kontrollere sin psyko-emosjonelle tilstand, styrke nervesystemet gjennom positiv kommunikasjon, sport. Om nødvendig bør du konsultere en lege som vil foreskrive passende beroligende midler.
• Sjømat og fiskeolje er utmerkede kilder til omega-3-fettsyrer, som er nødvendige for å støtte myokardiell elastisitet, beskytte mot de negative effektene av frie radikaler og forhindre oksidative prosesser. Ernæringseksperter anbefaler å innta sjøfisk 2-3 ganger i uken, i tillegg til periodisk å ta fiskeoljepreparater.

Kardiovaskulære patologier, inkludert høyre ventrikulær aneurisme - dette er farlige sykdommer som krever kompleks kompleks behandling. Bare med riktig ernæring, kontroll av blodsukker og kolesterol, og en aktiv livsstil kan hjertehelsen opprettholdes i mange tiår.

Prognose

Funksjonene og graden av aneurismeforstørrelse gjenspeiles ikke bare i den kliniske symptomatologien til patologien, men også i taktikken for pasientbehandling. I mange tilfeller tillater overveiende legers kunnskap og erfaring å differensiere og kvalitativt påvirke sykdommen. Aneurisme i høyre ventrikkel i det innledende utviklingsstadiet kan være ledsaget av kompenserende reaksjoner av kroppen, men til slutt er det før eller senere en svikt i tilpasningen.

Forutsatt rettidig kirurgisk inngrep, kan prognosen kalles gunstig, forekomsten av tilbakefall anses som ekstremt sjelden. Dersom nødvendig behandling ikke følges, øker risikoen for ruptur av karveggen betydelig, noe som er en absolutt trussel mot pasientens liv. Uten passende kirurgisk korreksjon ender høyre ventrikkelaneurisme ofte med døden på grunn av akutt høyre ventrikkelsvikt eller massiv indre blødning.