Trombose i sinus sinus

Hvis det er en vaskulær blokkering av en trombe i området i sinus cavernous, som ligger på sidene av sella turcica, snakker de om trombose i cavernous sinus. Patologi utvikler seg som et resultat av en inflammatorisk reaksjon - for eksempel med forskjellige infeksjoner. Cavernous sinus trombose regnes som en sjelden lidelse, og samtidig ganske farlig, siden det er en betydelig risiko for at betennelse sprer seg til området med cerebrale strukturer. Sykdommen ledsages av nedsatt blodsirkulasjon i hjernen, og hvis det ikke gis medisinsk behandling, kan pasienten dø. [1]

Tidlig gjenkjenning av kavernøs sinustrombose, som ofte viser seg med feber, hodepine, synshemming som periorbitalt ødem og oftalmoplegi, er avgjørende for et godt utfall. Til tross for moderne behandling med antibiotika og antikoagulantia, er risikoen for langsiktige effekter som syn, diplopi og slag fortsatt betydelig. [2], [3]

Epidemiologi

Cavernous sinus trombose, som en patologi, har vært kjent lenge. Sykdommen ble beskrevet av flere forskere fra forskjellige tider på en gang: på 1700-tallet ble den utført av den irske kirurgen-anatomisten William Deese, og på 1800-tallet av den skotske legen, professor Andrew Duncan.

Sykdommen regnes som sjelden: blant voksne pasienter er fordelingen omtrent 3-4 tilfeller per million av befolkningen, og blant pediatriske pasienter (barn og ungdom) - omtrent 7 tilfeller per million.

Trombose i sinus er mest vanlig blant mennesker i alderen 20-40 år, oftere kvinner. [4]

Dødelige utfall observeres i 5-25% av tilfellene. [5]

Fører til trombose i sinus

Trombose i sinus sinus utvikler seg alltid som en konsekvens av en annen patologisk prosess. I opprinnelsen til sykdommen kan flere lidelser bli den primære kilden samtidig. Noen eksperter tror at trombose i den kavernøse bihulen kan forekomme alene, men mange forskere er sikre på at det er en provoserende årsak i alle tilfeller, det er rett og slett ikke alltid mulig å bestemme det. [6]

Ulike smittsomme organismer kan forårsake trombose i sinus, selv om de fleste er bakterielle. Staphylococcus aureus kan stå for to tredjedeler av tilfellene, og meticillinresistens bør vurderes. Andre typiske organismer inkluderer Streptococcus-arter (omtrent 20% av tilfellene), pneumokokker (5%), gramnegative arter som Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides og grampositive arter som Corynebacterium og Actinomyces. Noen av dem (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) er anaerobe. Soppinfeksjon med kavernøs sinustrombose er mindre vanlig, men kan omfatte aspergillose (vanligst), zygomykose (f.eks. Mucormykose) eller coccidioidomycosis hos immunsupprimerte individer. Sjeldne faktorer som forårsaker trombose i sinus kan omfatte parasitter,

Oftest er sykdommen forbundet med følgende grunnårsaker:

• Smittsomme og inflammatoriske reaksjoner - spesielt smittsomme lesjoner i øvre luftveier og synsorganer (orbital phlegmon, furuncle, retrobulbar abscess, mellomørebetennelse i forskjellige former, bihulebetennelse, meningoencephalitt, mastoiditt). I noen tilfeller blir ARVI, soppinfeksjon og generell blodforgiftning "synderen".
• Ikke -smittsomme sykdommer i sentralnervesystemet, som er ledsaget av lokal skade på hjernevev og venøse bihuler - spesielt etter nevrokirurgiske operasjoner, med traumatisk hjerneskade, tumorprosesser (inkludert metastatisk).
• Hemodynamiske lidelser, lesjoner i venøs seng - for eksempel alvorlig dehydrering, hjerteinsuffisiens, antifosfolipidsyndrom, langvarig kateterisering med dannelse av en tromb i det sentrale venekar, tromboflebitt i hodelokalisering.
• Bindevevspatologier (systemisk lupus erythematosus, "tørt" syndrom, systemisk vaskulitt).
• Hormonal ubalanse, inkludert de som er forbundet med langvarig bruk av orale prevensjonsmidler, graviditet, etc.
• Trombofili forårsaket av medfødte mutasjoner eller endringer i innholdet av koagulasjonsfaktor V-, C- og S-proteinsubstanser, protrombin og antitrombin, homocystein, samt mangel på plasminogen eller faktor XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Risikofaktorer

Følgende faktorer bidrar til utviklingen av kavernøs sinustrombose:

• autoimmune prosesser i kroppen (systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, etc.);
• arvelig tendens til å danne blodpropper i karene;
• diabetes mellitus, spesielt de sene stadiene;
• svulstformasjoner av forskjellig etiologi i sinusformet cerebral sone;
• smittsomme og inflammatoriske patologier i ansikt og hode (periodontitt, bihulebetennelse, mellomørebetennelse, mesotympanitt, etc.);
• hjerte- og karsykdommer (hjerterytmeforstyrrelser, koronar hjertesykdom, hjerteinfarkt);
• kraniocerebralt traume, som er ledsaget av en klemt sinus. [11]

Patogenesen

Utviklingen av trombose i den kavernøse sinus skyldes de anatomiske egenskapene til den venøse hjernemekanismen: venene i hjernen har ikke en muskelvegg og et ventilsystem. I tillegg er cerebrale vener preget av "forgrening". Det er mange anastomoser, og ett venøst kar er i stand til å passere gjennom seg selv blodet som kommer fra flere arterielle bassenger.

Åre i hjernen er overfladiske og dype, de strømmer inn i bihulene i dura mater. I dette tilfellet flyter det overfladiske nettverket hovedsakelig inn i den overlegne sagittale sinus, og den dype - inn i hjernens store vene og den rette sinus.

Cavernous sinus trombose utvikler seg i henhold til to mekanismer som bestemmer det kliniske bildet av lesjonen. I følge den første mekanismen er det en blokkering av cerebrale venøse fartøyer, noe som fører til cerebralt ødem og nedsatt venøs blodstrøm. Den andre fasen er en økning i intrakranielt trykk som følge av blokkering av store venøse bihuler. Hos en frisk person passerer cerebrospinalvæske fra cerebrale ventrikler gjennom det subaraknoidale rommet på de nedre og øvre laterale overflatene på cerebrale halvkuler, absorberes i arachnoid plexusene og strømmer til den overlegne sagittale sinus. Med trombose i den kavernøse sinus øker venetrykket: som et resultat blir strømmen av cerebrospinalvæske opprørt, en økning i intrakranielt trykk oppstår. [12]

Symptomer trombose i sinus

Graden av manifestasjon av det kliniske bildet ved trombose i den kavernøse sinus er forskjellig, avhengig av hovedårsaken til patologien, hastigheten på økning i sirkulasjonsforstyrrelser, alder og generell helse hos pasienten. [13]

Hos de fleste pasientene er den første "klokken" smerte i hodet: skarp eller voksende, fokal eller diffus, vond eller intermitterende, noen ganger med kvalme (opp til oppkast). Den smittsomme formen for trombose ledsages av en økning i hodepine i liggende stilling (for eksempel om natten), en økning i kroppstemperatur og andre tegn på forgiftning.

Det øye patologiske bildet manifesteres av hevelse, smerter ved trykk på periorbitalregionen, generelle smertefulle opplevelser i øyeeplet. Det er konjunktival ødem, eksoftalmos av varierende intensitet (vanligvis bilateral). Pasienter klager over plutselig tåkesyn. [14] I noen tilfeller er det mulig å bestemme venetrådene i øvre øyelokk ved palpasjon. De viktigste ytre tegnene: rødhet eller cyanose i huden, hevelse i panne og templer, kinn og nasolabial trekant. Et karakteristisk symptom er hevelse i mastoidområdet i tinningbenet.

Generell helse kan svekkes, fra tinnitus til koma. Hos noen pasienter noteres psykomotorisk agitasjon, noe som er spesielt typisk for pasienter med hjerteinfarkt og slag. I fremtiden manifesterer et fokalt nevrologisk bilde seg, representert ved motorsensitiv afasi, parese og lammelse og krampeanfall. [15],  [16] Meningeal manifestasjoner er mindre vanlige.

Det lokale nevrologiske bildet består i hengende øvre øyelokk, motorisk begrensning av øyebollet, forringelse av overfladisk følsomhet i innervering av de skadede nervene. I noen tilfeller er strabismus notert.

Stages

I løpet av tiden passerer trombose i den kavernøse sinus scenen med direkte (første) og sekundære (indirekte) tegn.

De første tegnene inkluderer:

• plutselig forverring av synet, til og med tapet;
• fremspring av øyeeplet fremover, med ytterligere forskyvning;
• hevelse i synsnerven og øyelokkene;
• intens smerte i nakken, bevegelsesbegrensning i denne delen;
• Sterk hodepine. [17], [18]
• Indirekte tegn kan være som følger:
• kvalme til oppkast;
• høye kroppstemperaturer;
• ufrivillig muskelrykk, hovedsakelig i øvre lemmer og ansikt;
• brudd på tankeprosessen, forvirring. [19]

Når indirekte tegn vises, er det fare for å utvikle pre-koma og koma. Derfor, i den andre fasen, er det ekstremt viktig å gi pasienten akuttmedisinsk behandling.

Skjemaer

Patogenetisk skille mellom aseptisk (ikke-smittsom) trombose i den kavernøse sinus og smittsom (septisk) trombose. [20]

Den aseptiske formen i klinisk praksis er noe mer vanlig og skyldes:

• traumatisk hjerneskade;
• komplikasjoner under kirurgiske (nevrokirurgiske) inngrep;
• svulstprosesser i hjernen;
• brudd på åpenheten til den indre halsvenen;
• komplikasjoner av spinal og epidural anestesi;
• hormonell ubalanse;
• hjerteinsuffisiens, arytmier, hjertefeil;
• nefrotisk syndrom; [21]
• alvorlig dehydrering;
• sykdommer i blodkoagulasjonsmekanismen;
• trombofili;
• leversykdom (skrumplever), etc.

Den smittsomme formen er i sin tur mikrobiell, viral, sopp. En slik patologi kan provoseres av slike brudd:

• intrakranielle abscesser;
• mikrobielle, virale, soppinfeksjoner;
• parasittiske sykdommer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Trombose i sinus sinus kan forårsake mange komplikasjoner. Det må tas i betraktning at jo tidligere pasienten oppsøker lege og begynner å ta behandling, desto mindre sannsynlig vil det ha negative konsekvenser. Tidlige konsekvenser inkluderer hjerteinfarkt, hjerneødem og fokale anfall. [22] Blant de langsiktige konsekvensene forekommer oftest følgende:

• serøs betennelse i arachnoid meninges (araknoiditt);
• forverring av synet;
• anisocoria (elever i forskjellige størrelser);
• lammelse av abducensnerven, som er ansvarlig for sammentrekning av lateral rektusmuskel som er involvert i øyets ytre rotasjon;
• hengende øyelokk;
• cerebrovaskulær ulykke, hjerneslag;
• hormonelle forstyrrelser fra hypothalamus-hypofysemekanismen. [23]

En spesiell fare er kavernøs sinustrombose i barndommen, da det kan forårsake svekket intellektuell utvikling og forskjellige nervøse lidelser. Ofte påvirker slike avvik signifikant den videre livskvaliteten til barnet. [24], [25]

Forekomsten av død på grunn av trombose i den kavernøse sinus er omtrent 20%.

Sannsynligheten for utvikling av re -trombose avhenger av mange faktorer - spesielt om restitusjonsperioden er fullstendig, om implementeringen av alle medisinske anbefalinger. Rehabiliteringsperioden er vanligvis lang og varer flere måneder. Etter å ha fullført hovedbehandlingskurset og overført pasienten til poliklinisk behandling, er det viktig å observere maksimal hvile, ikke belaste kroppen med fysisk aktivitet, ikke å overspise, røyke  [26] eller drikke alkohol. Medisinsk støtte på dette stadiet er foreskrevet av legen på individuell basis. [27]

Diagnostikk trombose i sinus

Diagnosen kavernøs sinustrombose kan kalles vanskelig, først og fremst på grunn av fravær av spesifikke tegn på patologi. Differensialdiagnose blir ofte plassert i første omgang, og den presumptive diagnosen utledes ved å utelukke andre mulige patologier.

Diagnostikkordningen for mistenkt kavernøs sinustrombose består av følgende prosedyrer:

• Innsamling av informasjon om sykdommen, undersøkelse og avhør av pasienten. Den primære undersøkelsen er utført av en nevropatolog: han undersøker klagene nøye, angir tidspunktet for starten på ubehagelige symptomer, finner ut tilstedeværelsen av andre symptomer og samtidige patologier. Etter det utfører han fysisk diagnostikk for å bestemme de eksterne tegnene på bruddet.
• Kontrollerer nevrologisk status. Hos mange pasienter med trombose i den kavernøse sinus, er pupil- og hornhinnereflekser hemmet, det er en reduksjon eller tap av følsomhet i øyelokkområdet, forflytning av øyebollet (fremspring), lammelse av øyemuskulaturen, strabismus. Spredningen av den inflammatoriske prosessen til hjernens strukturer avslører seg som bulbar lidelser, sentral parese og lammelse og positive meningealtegn.
• Undersøkelse av øyelege. Undersøkelse avslører noen ganger alvorlig konjunktivalødem, tap av synsfelt i form av delvis blindhet (hemianopsi). Øyelegen bestemmer de uklare konturene til optisk nervehodet, utvidede vener i fundus. [28]

Videre gjennomgår pasienten slike laboratorietester:

• en generell blodprøve (for trombose i kavernøs sinus, nøytrofil leukocytose, økt ESR, lavt hemoglobinnivå, moderat type lymfopeni, sjeldnere trombocytopeni er karakteristisk);
• generell urinanalyse;
• undersøkelse av cerebrospinalvæske (med trombose i cavernous sinus er det et økt nivå av protein, tilstedeværelse av blodceller, sjeldnere - cerebrospinalvæsken er uendret).

Instrumental diagnostikk presenteres oftest ved røntgen,  [29] computertomografi og magnetisk resonansavbildning. [30]

MR i T1 -modus visualiserer en tromb som en sone med intensiteten i hjerneparenchymet, og i T2 -modus - som en hypointense -sone. I subakutt kurs viser alle modi en økning i magnetisk resonanssignal i det tromboserte området. [31]

Cavernous sinus trombose på CT ser ut som et område med økt tetthet. Hepodense foci, innsnevrede cerebrale cisterner og ventrikler finnes. På bakgrunn av bruk av kontrastavbildning ses en trombus i den kavernøse sinus, samt et symptom på "tomt delta", preget av fravær av kontrastakkumulering i det blokkerte området i venøs sinus. [32], [33]

Differensiell diagnose

Hvis det er mistanke om trombose i sinus, er differensialdiagnose nødvendig med generelle og oftalmiske sykdommer, spesielt med følgende:

• En septisk tilstand som forløper uavhengig av hovedfokuset. Pasienten undersøkes for bakteriemi.
• Trombose i sigmoid sinus, som blir en komplikasjon av otogene sykdommer.
• Tromboflebitt i cerebrale venekar, med typiske gjentatte intultlignende angrep, migrasjon av fokale lesjoner, rask forsvinning av nevrologiske symptomer. Skarpe hodepine, oppkast, bradykardi, stagnasjon av optiske skiver, hypertensjon i ryggraden med lokale krampeanfall er også karakteristisk. 
• Orbitale patologier, inkludert bunnmunn, retrobulbar blødning, sarkom og andre lidelser ledsaget av eksoftalmos. Tilstedeværelse av infeksjon og nevrologiske tegn er tegn på kavernøs sinustrombose. Med hevelse og smerter i øyet, nedsatt syn, kan phlegmon i bane mistenkes. I tillegg utføres røntgendiagnostikk.

Et typisk tegn på kavernøs sinus tromboflebitt er bilateral eksoftalmos med immobilitet i øyebollene.

Behandling trombose i sinus

Terapeutiske prosedyrer for trombose i kavernøs bihule kan være forskjellige, avhengig av både pasientens alder og intensiteten av patologiske manifestasjoner og årsaken til sykdommen. Hvis medisinbehandling ikke er effektiv, foreskrives kirurgi med ytterligere rehabiliteringstiltak. [34]

Hovedfokuset for behandlingen er å gjenopprette åpenheten til den kavernøse bihulen. Det er kjente fakta om vellykket bruk av trombolyse, men på bakgrunn av det øker risikoen for å utvikle blødninger betydelig. Til dags dato er antikoagulantia, for eksempel lavmolekylære hepariner, i spissen for behandlingsplanen. [35] Som eksperter påpeker, optimaliserer bruk av direkte antikoagulantia på det akutte stadiet av trombose prognosen betydelig og reduserer prosentandelen dødelighet og funksjonshemming blant pasientene. [36],

Ved smittsom trombose i den kavernøse bihulen foreskrives antibiotikabehandling i høye doser, med bruk av legemidler med omfattende antibakteriell aktivitet - spesielt cefalosporiner:

• Ceftriaxon i mengden 2 g per dag som en intravenøs infusjon;
• Meropenem, Ceftazidine 6 g per dag som en intravenøs infusjon;
• Vancomycin 2 g per dag intravenøst.

Sørg for å undersøke og handle på det primære infeksjonsfokuset: grip om nødvendig til kirurgisk hjelp (operasjonen bør ikke gå foran antibiotikabehandling). [37]

Etter det akutte stadiet av kavernøs sinustrombose foreskrives indirekte orale antikoagulantia (Warfarin, Acenocoumarol), med en INR-orientering i området 2-3. Det anbefales å bruke direkte antikoagulantia til slike indikatorer på det internasjonale normaliserte forholdet er oppnådd. [38]

I den aseptiske formen for patologi brukes heparin i mengden 2,5-5 tusen enheter i form av intravenøse eller subkutane injeksjoner. Dosen økes gradvis til 70 tusen enheter per dag. Terapien fortsetter til en positiv symptomatisk dynamikk er oppnådd.

I tillegg til hovedbehandlingen iverksettes tiltak for å forhindre utvikling av komplikasjoner - for eksempel anfall eller økt intrakranielt trykk. For dette formålet brukes antikonvulsiva midler, kunstig ventilasjon av lungene utføres (hyperventilasjon med (+) ekspirasjonstrykk), osmotiske diuretika er foreskrevet. Når du tar diuretika, må du huske på at overdreven utskillelse av væske kan påvirke blodets reologiske kvaliteter negativt, noe som kan forverre dannelsen av blodpropper. [39]

I noen tilfeller - spesielt med hjerneødem - brukes glukokortikoider, selv om effektiviteten fortsatt er tvilsom.

Med et spesielt alvorlig forløp av trombose i den kavernøse sinus, med kompresjon av de cerebrale strukturene, utføres dekompresjon i henhold til indikasjoner i form av hemikraniotomi. [40]

Forebygging

Hovedpunktet for forebygging av kavernøs sinustrombose er rettidig behandling av eventuelle smittsomme og inflammatoriske prosesser i kroppen, og spesielt de som påvirker luftveiene. Personer med hyppige luftveissykdommer, kroniske sykdommer i luftveiene bør besøke den behandlende legen for forebyggende formål minst en gang hver sjette måned.

Det er nødvendig å iverksette tiltak for å styrke den vaskulære veggen. Det er viktig å spise sunn, naturlig mat, drikke nok væske daglig, regelmessig ta multivitaminer etter legens skjønn.

En av de provoserende faktorene for trombose er smittsomme prosesser i kroppen. Spesielt kan virus-, bakterie- og soppinfeksjoner bli farlige. Med utviklingen av sykdommen er det viktig å bli behandlet i tide og fullverdig, etter alle legens anbefalinger. Du må under ingen omstendigheter fullføre behandlingen uten å fullføre den, og enda mer - foreskrive og avbryte medisiner uavhengig av hverandre, endre dosene som er foreskrevet av legen.

Prognose

Den mest gunstige prognosen er for tilfeller av kavernøs sinustrombose oppdaget i de tidlige utviklingsstadiene, med forbehold om kompetent rettidig behandling. Legemiddelbehandling kan stoppe den inflammatoriske prosessen, eliminere blodpropp og gjenopprette normal blodsirkulasjon. Sen diagnose krever utnevnelse av mer alvorlige terapeutiske tiltak. [41]

De hyppigste komplikasjonene ved trombose er hjerteinfarkt og hjerneblødninger, hjerneødem. Slike problemer oppstår hos omtrent annenhver pasient. Blant de mer sjeldne komplikasjonene er status epilepticus, lungeemboli. Som et resultat av smittsom betennelse utvikler noen ganger abscesser (inkludert lever, lunger, hjerne), purulent hjernehinnebetennelse, inflammatoriske prosesser i lungene. [42], [43]

Trombose i den kavernøse sinus er også farlig fordi det patologiske fokuset ligger i nærheten av hjernens strukturer. Derfor er det viktig å søke medisinsk hjelp så tidlig som mulig for å forhindre spredning av den inflammatoriske reaksjonen til hjernevev og blodkar. [44] Rettidig diagnose og behandling vil bidra til å gjenopprette helsen og forhindre utvikling av uønskede komplikasjoner.