Forebygging av tuberkulose (BCG vaksinasjon)

Tuberkulose er et sosialt og medisinsk problem, og for forebygging av tuberkulose utføres derfor en rekke sosiale og medisinske tiltak.

Sosiale aktiviteter eliminerer (eller minimerer) sosiale risikofaktorer som bidrar til spredning av smitte.

Medisinske forebyggende tiltak for å redusere risikoen for infeksjoner i friske mennesker og begrense spredningen av TB-infeksjon (anti-epidemi arbeid, rettidig påvisning og behandling), så vel som for å forebygge sykdom TB (vaksinering, kjemoprofylakse). De påtar seg en innvirkning på alle leddene i epidemieprosessen - kilden til mycobacterium tuberculosis, betingelsene for overføring og overføring av infeksjon, en sensitivitet for patogener.

Slik tilnærming gjør det mulig å koordinere ulike forebyggende tiltak og tildele sosial, hygienisk og spesifikk forebygging av tuberkulose.

Spesifikk profylakse av tuberkulose er rettet mot å øke kroppens motstand mot tuberkulose forårsakende middel og er rettet mot en bestemt person som er i et angrep fra mykobakterier. Stabilitet hos en sunn person til tuberkuloseinfeksjon kan økes ved immunisering - vaksinasjon. En annen måte å øke immuniteten til organismen til virkningen av patogener innebærer bruk av kjemoterapi-legemidler som har en skadelig effekt på mykobakterier.

For å redusere alvorlighetsgraden av tuberkuloseproblemet, identifiserte internasjonale helsemyndigheter identifisering av pasienter og immunisering mot tuberkulose som hovedkomponentene i tuberkulosekontrollprogrammet. BCG-vaksinasjon har fått anerkjennelse i mange land. Det er obligatorisk i 64 land, offisielt anbefalt i 118 land. Denne vaksinasjonen utføres av ca. 2 milliarder mennesker i alle aldre og forblir den viktigste formen for tuberkuloseforebygging i de fleste land, og forhindrer utviklingen av alvorlige former for sykdommen forbundet med hematogen spredning av mykobakterier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Forebygging av tuberkulose: BCG vaksinasjon

Massevaksinering mot tuberkulose hos nyfødte utføres av to legemidler: en tuberkulose-vaksine (BCG) og en tuberkulose-vaksine for sparing av primær immunisering (BCG-M). Vaksinepreparater BCG og BCG-M er levende mykobakterier av vaksinestammen BCG-1 lyofilisert i en 1,5% løsning av natriumglutamat. BCG-M-vaksinet er et preparat med halveringsvekt i mycobakterier BCG i vaksinedosen, hovedsakelig på grunn av døde celler.

Levende mykobakteriestamme BCG-1, som multipliserer i kroppen av de vaksinerte, bidrar til utviklingen av langsiktig spesifikk immunitet mot tuberkulose. Immunitet indusert av vaksinen

BCG dannes ca. 6 uker etter immunisering. Beskyttelsesmekanismen etter vaksinering mot tuberkulose er å undertrykke den hematogene spredning av bakterier fra stedet for den primære infeksjonen, noe som reduserer risikoen for sykdomsutvikling og reaktivering av prosessen. BCG-1 Russland innenlands BCG-1 Russland har en gjennomsnittlig posisjon for gjenværende virulens blant andre understammer med høy immunogenicitet. Dette betyr at vaksinen, med høye beskyttende egenskaper, fremstilt fra hjemmebruk, har lav reaktivitet. Forårsaker ikke mer enn 0,06% av postvaccinal lymfadenitt.

De grunnleggende oppgavene der preparatene av vaksinen BCG og BCG-M er kontrollert

• Spesifikk harmløshet. Avirulent russisk stamme BCG-1. Så vel som andre understemmer, har noen stabil gjenværende virulens tilstrekkelig til å sikre reproduksjon av mykobakterier BCG i den podede organismen. Testen av stoffet på denne testen gir imidlertid en konstant kontroll over fraværet av en tendens til å øke virulensen av stammen og for å forhindre utilsiktet produksjon av virulent stamme av mykobakterier.
• Fravær av fremmed mikroflora. Produksjonsteknologien til BCG-vaksinen gir ikke bruk av et konserveringsmiddel, så muligheten for forurensing av preparatet må kontrolleres spesielt nøye.
• Det totale innholdet av bakterier. Denne testen er en viktig indikator for stoffets standard. En utilstrekkelig mengde bakterier kan føre til en lav intensitet av antituberkuløs immunitet og overdreven - til uønskede komplikasjoner etter vaksinasjon.
• Antall levedyktige bakterier i preparatet (spesifikk aktivitet av vaksinen). Redusering av antall levedyktige personer i preparatet resulterer i en forstyrrelse i forholdet mellom antall levende og drepte bakterier, hvilket fører til en utilstrekkelig beskyttende effekt av vaksinen. En økning i antall levedyktige celler kan føre til økt forekomst av komplikasjoner ved administrering av vaksinen.
• Dispersitet. BCG-vaksinen etter oppløsning har utseendet av en grovt dispergert suspensjon. Imidlertid kan innholdet i et stort antall bakteriekonglomerater føre til overdreven lokal reaksjon og lymfadenitt i vaksinen. Derfor bør dispersjonsindeksen være minst 1,5.
• Termisk stabilitet. BCG-vaksinen er ganske termostabil. Ved lagring i en termostat i 28 dager, blir ikke mindre enn 30% av levedyktig BCG konservert. Denne testen bekrefter at vaksinen, forutsatt at produktet er riktig lagret, opprettholder sin opprinnelige levedyktighet for hele holdbarheten som er angitt på etiketten.
• Oppløselighet. Når løsningsmidlet settes til ampullen i 1 minutt, må vaksinen oppløses.
• Tilstedeværelse av vakuum. Vaksinen er i en ampulle under vakuum. I henhold til instruksjonene for bruk av stoffet må personell som utfører vaksinen kontrollere integriteten til ampullen og tilstanden til tabletten, og også kunne åpne ampullen riktig.

Nasjonal kontrollmyndighet - Federal State Institution of Science Det statlige vitenskapelige forskningsinstituttet for standardisering og kontroll av biomedisinske medisiner oppkalt etter. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - overvåker hver serie vaksiner for individuelle tester, og selektivt ca 10% av serien for alle tester. Alt ovenfor er ment å sikre høy kvalitet på innenlandske vaksiner BCG og BCG-M.

Formutgivelse: i ampuller forseglet under vakuum, inneholdende 0,5 eller 1,0 mg BCG-preparat (henholdsvis 10 eller 20 doser) og 0,5 mg BCG-M-preparat (20 doser) komplett med et oppløsningsmiddel (0,9% natriumoppløsning klorid) 1,0 eller 2,0 ml i ampullen for henholdsvis BCG-vaksinen og 2,0 ml i ampullen for BCG-M-vaksinen. En boks inneholder 5 ampuller BCG eller BCG-M vaksine og 5 ampuller løsemiddel (5 sett). Legemidlet bør oppbevares ved en temperatur ikke høyere enn 8 ^o C. Holdbarheten til BCG-vaksinen er 2 år og BCG-M er 1 år.

Vaksine-dosen av BCG-vaksinen inneholder 0,05 mg av stoffet (500 000-1500 000 levedyktige bakterier) i 0,1 ml av løsningsmidlet. Vaksinasjonsdosen av BCG-M vaksinen inneholder 0,025 mg av legemidlet (500 000-750 000 levedyktige bakterier).

BCG vaksinasjon: indikasjoner

Primær vaksinasjon utføres hos friske, heltidsfødte barn på 3.-7. Dag i livet.

Barn i alderen 7 og 14 år er gjenstand for revaksinering. Har en negativ reaksjon på Mantoux-testen med 2 TE.

Den første revaccinering av barn vaksinert ved fødselen utføres i en alder av 7 år (1. Klasse studenter).

Den andre revaccinering av barn gjøres i en alder av 14 år (studenter av 9. Klasse og ungdommer i videregående spesialutdanningsinstitusjoner i første opplæringsår).

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Indikasjoner for bruk av vaksiner BCG-M:

• i barselshospitalet dagen før uttømming til huset - for tidlige nyfødte med en kroppsvekt på 2000-2500 g ved gjenoppretting av den opprinnelige kroppsvekten;
• i avdelinger for sykepleie premature spedbarn før uttømming fra sykehusets hjem - barn med en kroppsvekt på 2300 g og mer;
• i barnas polyklinikker - barn som ikke ble vaksinert i barselshospitalet for medisinske kontraindikasjoner og er utsatt for vaksinasjon i forbindelse med fjerning av kontraindikasjoner;
• i områder med tilfredsstillende epidemiologisk situasjon av tuberkulose - alle nyfødte; i territorier med en TB-forekomst på opptil 80 per 100 000 individer ved beslutning fra lokale helsemyndigheter - alle nyfødte.

BCG vaksinasjon: kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner for vaksinering av BCG og BCG-M hos nyfødte:

• prematuritet mindre enn 2500 g for BCG og mindre enn 2000 g for BCG-M;
• akutte sykdommer:
  • intrauterin infeksjon;
  • purulent-septiske sykdommer;
  • hemolytisk sykdom hos nyfødte med moderat til alvorlig alvorlighetsgrad;
  • alvorlige lesjoner i nervesystemet med alvorlige nevrologiske symptomer;
  • generaliserte hudlesjoner;
• primær immundefekt;
• ondartede neoplasmer;
• generalisert BCG infeksjon, funnet hos andre barn i familien;
• HIV-infeksjon:
  • et barn med kliniske manifestasjoner av sekundær sykdom;
  • mor til det nyfødte, hvis hun ikke fikk antiretroviral behandling under graviditet.

Barn som er vaksinert på barnehospitalet, behandles sparsom vaksinasjon med BCG-M etter 1-6 måneder etter utvinning. Ved utnevnelse av immunosuppressive midler og strålebehandling mottas vaksinen 12 måneder etter behandlingens slutt.

Det er en rekke kontraindikasjoner og begrensninger for revaksinering av barn og ungdom.

Personer som midlertidig frigjøres fra vaksinasjoner, bør overvåkes og vaksineres etter fullstendig gjenoppretting eller tilbaketrekking av kontraindikasjoner. I hvert enkelt tilfelle ikke inkludert i denne listen, utføres immunisering mot tuberkulose med tillatelse fra den aktuelle spesialistlegen.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Metoden for BCG vaksinasjon

Vaksinasjon mot tuberkulose utføres av spesialutdannet medisinsk personell på barselshospitalet, sykepleieavdeling for premature babyer, barns polykliniske eller feldsher-midwife punkt.

Vaksinering av nyfødte utføres om morgenen i et spesielt tildelt rom etter at en barnelege undersøker barna. Inokulering hjemme er forbudt. Ved valg av klinikker for å være pre-vaksinering av barn utført av en lege (paramedic) med obligatorisk termometri dag vaksiner, gitt kontraindikasjoner og data historie, med obligatorisk klinisk studie av blod og urin. For å unngå forurensning er det uakseptabelt å kombinere på en dag en vaksinasjon mot tuberkulose med andre parenterale manipulasjoner, inkludert blodprøvetaking. Dersom kravene til vaksinering ikke er oppfylt, øker risikoen for komplikasjoner etter vaksinasjon. Barn som ikke har blitt vaksinert i de første dagene av livet, innpode i de to første månedene av barnas klinikken eller på annen vare innstilling uten forutgående tuberkulinprøve. Barn eldre enn 2 måneder før immunisering trenger en foreløpig innstilling av Mantoux med 2 TE. Barn vaksinert med en negativ reaksjon på tuberkulin (i fravær av infiltrasjon, hyperemi eller i nærvær ukolochnoy reaksjonen til 1 mm). Intervallet mellom prøven og Mantoux- immunisering bør ikke være mindre enn 3 dager (dag regnskap respons til den Mantoux- test) og ikke mer enn 2 uker. Andre forebyggende vaksine kan bli utført med intervaller på minst en måned før eller etter vaksinasjon mot tuberkulose.

BCG-vaksinen administreres intradermalt i en dose på 0,05 mg i 0,1 ml av løsningsmidlet, BCG-M vaksinet i en dose på 0,025 mg i 0,1 ml av løsningsmidlet. Ampuller med vaksinen undersøkes nøye før åpningen.

Preparatet er ikke underlagt søknad i følgende tilfeller:

• hvis det ikke er etikett eller feil fylling på ampullen;
• med utløpt holdbarhet
• i nærvær av sprekker og snitt på ampullen;
• når de fysiske egenskapene endres (rynke av tabletten, misfarging, etc.);
• i nærvær av utenlandske inneslutninger eller ufortynnede flak i det fortynnede preparatet.

Tørrvaksine fortynnes umiddelbart før bruk med steril 0,9% natriumkloridløsning, påført vaksinen. Oppløsningsmidlet bør være klart, fargeløst og fritt for fremmede urenheter. Siden vaksinen i ampullen er under vakuum, tørker du først halsen med alkoholen og ampullhodet, klipper glasset og forsiktig tømmer forseglingsstedet ved hjelp av pinsett. Først etter dette kan du spikre og bryte av ampullens nakke, innpakke kuttenden i et sterilt gazeserviett.

I ampullen med vaksinen overføres med en steril sprøyte med en lang nål den nødvendige mengden 0,9% natriumkloridoppløsning. Vaksinen skal helt oppløses innen 1 min etter to eller tre rister. Det er ikke tillatt å binde nedbør eller dannelse av flak som ikke brister ved risting. Den fortynnede vaksinen skal beskyttes mot sollys og dagslys (en sylinder av svart papir) og fortas umiddelbart etter avl. For immunisering brukes en separat engangs steril 1,0 ml sprøyte med tettsittende stempler og tynne nåler (nr. 0415) med et kortklipp for hvert barn. Før hvert sett må vaksinen blandes grundig med en sprøyte 2-3 ganger.

For en pode steril sprøyte gevinst på 0,2 ml (2 doser) skilt vaksine, og deretter ut gjennom en nål inn i en bomullsdott med 0,1 ml vaksine for å fortrenge luft og bringe sprøytestempelet ved den ønskede kalibrerings - 0,1 ml. Det er ikke tillatt å frigjøre vaksinen i luften eller beskyttelseshetten på nålen, da dette fører til forurensning av miljøet og hendene til det medisinske personalet med levende mykobakterier.

Vaksinen administreres strengt intradermalt ved grensen til øvre og midtre tredjedel av den ytre overflaten av venstre skulder etter forbehandling av huden med en 70% løsning av etylalkohol. Nålen injiseres oppover i overflaten av huden. Først administreres en ubetydelig mengde vaksine for å sikre at nålen har gått inn nøyaktig intrakutant, og deretter hele dosen av legemidlet (0,1 ml totalt). Innføringen av stoffet under huden er uakseptabelt, siden det danner en kald abscess. Med den riktige administrasjonsmetoden dannes en papule med en hvitaktig farge på minst 7-8 mm. Forsvinner vanligvis om 15-20 minutter. Det er forbudt å påføre en dressing og behandling med jod og andre desinfiserende løsninger på vaksineområdet.

I vaksinasjonsrommet blir vaksinen fortynnet og oppbevart i kjøleskapet (under lås og nøkkel). Personer. Ikke relatert til BCG- og BCG-M-immunisering, er ikke tillatt i vaksineringsrommet. Etter hver injeksjon, er en sprøyte med nål og bomullsvapner gjennomvåt i en desinfiserende løsning (5% kloraminoppløsning), og deretter ødelagt sentralt.

Eksepsjonelt fraskilt vaksine kan anvendes under strenge sterilitet og beskyttelse mot innvirkning av sollys og fluorescerende lys i 2 timer. Anvendt vaksine ødelegges ved koking eller ved neddykking i en desinfiserende oppløsning (5% oppløsning av klorblekemiddel).

BCG-vaksinasjon: respons på vaksinadministrasjon

På stedet for intradermal administrasjon av BCG og BCG-M vaksinen utvikles en bestemt reaksjon i form av et infiltrat med en diameter på 5-10 mm med en liten knute i midten og med en skorpe type som en liten. I noen tilfeller utseendet av pustler. Noen ganger i midten av infiltreringen er det en liten nekrose med en liten serøs utladning.

Hos nyfødte vises en normal vaksineringsreaksjon etter 4-6 uker. I revaccinert lokal vaksinasjonsreaksjon utvikles etter 1-2 uker. Reaksjonsstedet skal beskyttes mot mekanisk irritasjon, spesielt under vannprosedyrer. Ikke bruk bandasjer eller håndter reaksjonsstedet, hvilke foreldre skal varsles om. Reaksjonen reverseres innen 2-3 måneder noen ganger og i lengre perioder. 90-95% pode in situ dannede pode overfladisk arr diameter på 10 mm. Observasjon av de vaksinerte barn utføres leger og sykepleiere generell helse at etter 1, 3 og 12 måneder etter immunisering bør sjekke Podningsreaksjonen og for å registrere størrelsen og arten av lokale endringer (Papuler, pustel for å danne en skorpe med avtakbar eller uten hem , pigmentering, etc.).

[20], [21],

BCG-vaksinasjon: utsiktene for utvikling av nye anti-tuberkulose-vaksiner

Den klassiske anti-tuberkulose-vaksinen BCG, brukt i mange land til denne dagen, er en levende dempet M. bovis- stamme . Ved introduksjonen av BCG møter immunsystemet et ekstremt komplekst sett med antigener, som bestemmer både fordelene og ulempene. På den ene siden er helcellesvaccinene veldig ofte immunogene og inneholder sine egne innebygde immunstimulerende molekyler i membranen. I tillegg sikrer et stort antall presenterte epitoper effektiviteten av stoffet når vaksinering av en genetisk heterogen populasjon. På den annen side konkurrerer mange antigener av slike vaksiner for å presentere celler, og immunodominante antigener fremkaller ikke alltid maksimal beskyttelse eller deres forbigående ekspresjon. I tillegg til dette er det alltid mulighet for en kompleks blanding av immunosuppressive elementer eller molekyler.

Det motsatte spekteret av problemer oppstår når subunit vaksiner blir brukt. På den ene side kan mengden av antigener i vaksinen reduseres til et begrenset sett med molekyler som er viktige for induksjon av beskyttende immunitet og stadig uttrykt av patogenet. På den annen side, den enkle strukturen av protein subenheter fører ofte til å redusere deres immunogenisitet, nødvendiggjør bruk i vaksiner potente immunstimulerende midler eller hjelpestoffer, for derved i betydelig grad øke risikoen for skadelige effekter av vaksinering. Et begrenset antall potensielle T-celleepitoper dikterer behovet for en grundig kontroll av komponentene i vaksinen på evnen til å indusere et svar i en heterogen populasjon.

På en måte er de såkalte DNA-vaksinene, hvor polynukleotidsekvensen som koder for det i stedet for et mikrobial antigen, et alternativ til subenhetsvacciner. Fordelene ved denne type vaksine bør omfatte deres relative sikkerhet, enkelhet og cheapness fremstilling og administrasjon (den såkalte "genpistol" unngår sprøyten for vaksinering), så vel som stabilitet i kroppen. Ulemper er - delvis, vanlige med subunit vaksiner - svak immunogenicitet og et begrenset antall antigen determinanter.

Blant de viktigste retningene for søket etter nye helcelle vaksiner er følgende de mest utviklede.

1. Modifiserte BCG vaksiner. Blant mangfoldet av antagelser som forklarer manglende evne til BCG-vaksinen til å beskytte den voksne befolkningen mot tuberkulose, kan tre skilles ut fra immunologiske data:
   • i BCG er det ingen viktige "beskyttende" antigener; Faktisk, i genomet av virulent M. bovis og i kliniske isolater av M. tuberculosis er minst to klaser av gener (RD1, RD2), fraværende fra BCG, blitt identifisert;
   • i BCG er det "undertrykkende" antigener som forstyrrer utviklingen av patronage; så. På modellen av murine tuberkulose CTRI personale i nært samarbeid med gruppen av professor D. Young fra Royal Medical University (London), ble det vist at innføringen av den felles for M. Tuberculosis og BCG gen av proteinet med en molekylmasse på 19 kDa, som er fraværende i raskt voksende mycobakterielle stammer i M. Vaccae eller M. Smegmatis fører til en svekkelse av vaksineffektiviteten av disse mykobakteriene;
   • BCG kan ikke stimulere den "rette" kombinasjonen av T-lymfocytt subpopulasjoner som er nødvendige for å skape beskyttelse (både CD4 ⁺ og CD8 ⁺ T-celler). De stimulerer hovedsakelig CD4 ⁺ T-celler.
2. Levende demperte stammer av M. Tuberculosis. Ideologien til denne tilnærmingen er basert på antagelsen om at. At den antigeniske sammensetningen av vaksinestammen skal være så nær som mulig for sammensetningen av patogenet. Således mangler mutant M. Tuberculosis stamme H37Rv (mc23026), som mangler genlysA og. Følgelig, ikke i stand til å vokse i fravær av en eksogen lysinsyre, i en modell på ikke-mikrobielle mus C57BL / 6 skaper et beskyttelsesnivå som kan sammenlignes med BCG.
3. Levende vaksiner har ikke-mikrobakteriell opprinnelse. Vektors potensial som Vaccinia, aroA, mutanter Salmonella og flere andre blir aktivt undersøkt .
4. Den naturlige måten er dempet mykobakterier. De studerer muligheten for å bruke en rekke naturlig demperte mykobakterielle miljøer, som M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, som terapeutiske eller profylaktiske vaksiner.

I henhold til punkt 1 blir det derfor utviklet en strategi for utvikling av nye vaksiner basert på BCG. For det første forsøker man å supplere BCG-genomet med M. Tuberculosis- gener fra RD1- eller RD2-stedene. Det er imidlertid nødvendig å ta hensyn til muligheten for å gjenopprette virulensen av vaksinestammen. For det andre er det mulig å fjerne "suppressive" sekvenser fra BCG-genomet. Skape såkalte knockout stammer for dette genet. For det tredje utvikler de måter å overvinne den "harde" fordeling av antigener levert av BCG-vaksine til bestemte cellulære strukturer, ved å skape en rekombinant vaksine som uttrykker gener av proteiner - cytolysiner. En interessant idé i denne forbindelse ble realisert av K. Demangel et al. (1998) ved bruk av BCG-ladede dendritiske celler for å immunisere mus mot tuberkulose.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Subunit-vaksiner mot tuberkulose

For tiden er den mest lovende når det gjelder utformingen av nye anti-TB subenhetvaksiner er bruken av utskilte proteiner mykobakterier (med hjelpestoffer), som henger godt sammen med større effektivitet av levende vaksiner i forhold til drept. I slike arbeider ble oppmuntrende resultater oppnådd. Ved å screene de immunodominante epitoper av mykobakterielle proteiner ved bruk av T-celler fra friske PPD-positive donorer, er det således identifisert en rekke beskyttende antigener. Kombinasjonen av disse epitoper i polyproteinet gjorde det mulig å skape en svært lovende vaksine, som nå har nådd testamentet i primater.

DNA-vaksiner mot tuberkulose

For genetisk eller polynukleotid-vaksinasjon blir det anvendt et sirkulært dobbeltstrenget DNA fra en bakteriell plasmid hvor ekspresjonen av det ønskede (innebygde) genet er under kontroll av en sterk viral promotor. Lovende resultater ble oppnådd i studien av DNA-vaksiner basert på Arg85-komplekset (tre mykobakterielle proteiner med en molekylvekt på 30-32 kDa). Forsøk gjøres for å forbedre immunogeniteten til DNA-vaksiner ved å kombinere i en molekyls antigen-sekvenser og gener som modulerer immunresponsen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Konjugerte syntetiske vaksiner mot tuberkulose

Vaksiner av denne typen er basert på bruk av syntetiske immunogener (forbedring av immunresponsen) og proteogene antigener av patogener (inkludert mykobakterier). Slike forsøk (relativt vellykket) har allerede blitt gjort.

Oppsummering av det foregående, bør det bemerkes at søket etter en ny anti-tuberkulose-vaksine har ført til fortvilelse over en generasjon entusiastiske forskere. Men viktigheten av problemet for helsevesenet, samt fremveksten av nye genetiske verktøy, tillater ikke å utsette sin beslutning i den lange boksen.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]