Behandling megouretera

Megaureter behandling involverer alltid en operativ intervensjon (med unntak av vesikulær-avhengige varianter av sykdommen). I tilfeller hvor megaureter - en konsekvens av ureterocele, okkludere distal urinleder stein eller andre hindringer for strømmen av urin, bør kirurgi megaureter rettes mot det tas ut, og, om nødvendig, kombinert med korreksjon og urinleder antireflux plast munn.

Grupper av operativ behandling megaureter avhengig av tilgang til sone i blære-ureter sfinkteren:

• intravezikalynыe;
• extravesical;
• kombinert.

Cohens operasjon (1975) fant den største populariteten blant intravesiske metoder for reimplantasjon av urineren. Operasjon Barry er den mest vellykkede varianten av ekstravesikal ureterocystoanastomosis. Blant metodene for uretero-cystoanastomose fra den kombinerte tilgangen, er den mest aktive operasjonen av Politano-Lidbetter.

Modellering av urineren

Mer bred dekning i denne artikkelen fortjener en slik egenskap av ureterocystoanastomose, som modellering. Det er ganske åpenbart at med en utstrakt utvidelse av VMP med en mega-revisor det ikke er nok bare å omstrukturere evakueringen av urin. Under disse forholdene er det nødvendig å redusere diameteren av det forstørrede uretret, det vil si å utføre sin "trening". Blant måtene å "trene" urineren, har Kalitsinskys, Matisse, Hodson og Hendrens metoder funnet Lopatkin-Pugachev. Lopatkin-Lopatkina.

Etter urinering av urinblæren fra blæren tømmes den, noe som fører til en delvis reduksjon.

Skarp og stump måte å utføre en gradvis utvidelse av brettene og forløpet av urineren mot nyrene. I de fleste tilfeller er megoureteret begravet med embryonale bindevevsmembraner ("pigger"), som fungerer som en festemekanisme for ureterale bøyninger. Disseksjonen av disse "adhesjonene" gjør det mulig å rette urineren, som som regel er langt forlenget. Denne "utressing" bryter ikke blodforsyningen og innerveringen, noe som bekreftes av data fra oppfølgningsundersøkelser av opererte pasienter med normal kontraktil aktivitet hos urineren (forekomsten av cystoider på ekskresjonsurogrammer).

Den neste fasen av modellering er transversal reseksjon av urineren for å gi den nødvendige lengden for riktig påføring av ureterocysto-anastomose. Det resekterte vev av ureterveggen blir referert til histologisk undersøkelse, noe som er avgjørende for å bestemme tidspunktet for postoperativ oppdeling av anastomosen og prognosen for å gjenopprette kontraktiliteten.

På neste stadium av operativ behandling av megaureter utfører langsgående skrå reseksjon av ureterens distale del. Avhengig av pasientens alder, kan lengden av langsgående reseksjon variere, men som regel tilsvarer den nedre tredjedel. NA Lopatkin produserer en duplikat ureter, og ikke hans reseksjon for det minste traumer av urineren og den største bevaring av sine neuromuskulære elementer. Når du utfører dally, anbefales det å bruke nakkesømme, og ureterocystoanastomose bør brukes i henhold til prinsippet om "inkwell-non-spill".

Sutur av urineren langs sidevæggen utføres ved bruk av et resorberbart suturmateriale på en kontinuerlig måte. Opplysning av urineren etter modellering skal sikre uhindret passasje av urin under forhold med redusert evakueringsfunksjon, og dens diameter bør tilsvare størrelsen på antireflux tunnelen på blærveggen. Det videre løpet av operativ behandling av en megaureter er ikke forskjellig fra det under standardprosedyren for ureterocystoanastomose. Umiddelbart før anastomosen påføres, blir urineren spaltet med et intuberende dreneringsrør med ønsket diameter (10-12 SN). Avhengig av alvorlighetsgraden av sklerotiske endringer i veggen, som bestemmes ved histologisk undersøkelse, utføres ureteralforing i 7 til 14 dager.

Histologisk undersøkelse viser som regel en kraftig reduksjon av nerve og elastiske fibre. Alvorlig sklerose i muskellaget med nesten fullstendig atrofi av muskelbjelker, fibrose under slimlaget. Segmentær ureteritt.

Effektiviteten av ureterocystoanastomosis med megaureter, avhengig av operasjonsmetoden, er 93-99%.

Med en svært uttalt reduksjon i sekretorisk kapasitet av nyrene (utilstrekkelig sekresjon med dynamisk nephroscintigrafi over 95%) utfører nefroureterektomi.

En direkte trussel mot livet til pasienten på grunn av nyresvikt eller septik komplikasjoner i megaureter utføre "sparer" ureterokutaneostomiyu (sele, T-formet, terminal), som gjør det mulig å ta ut pasienten fra alvorlig tilstand. Senere, etter eliminering av hovedårsaken til utviklingen av megaureteret, er ureterocutaneostomi lukket.

En alternativ måte å utlede urin fra VMP er perkutan punktering nephrostomi, som anses mindre traumatisk enn ureterokutaneostomi. I fremtiden trenger du ikke å utføre en reoperativ behandling av en megaureter for å lukke ureterocutaneumostomi.

Behandling av megouradera: minimalt invasive metoder

Nylig har flere og flere aktivt introdusert ulike minimalt invasive behandlingsmetoder megauretre:

• endoskopisk disseksjon; 
• sondering; 
• ballong dilatasjon; 
• stenting PMS i obstruktiv megaureter;
• endoskopisk innføring av volumdannende stoffer i ureteralhulen med et brytnings megaureter.

Mangelen på data om de langsiktige konsekvensene av behandlingsmetoder med minimal invasiv megourarea bestemmer imidlertid begrenset anvendelse av disse metodene. Hovedapplikasjonen til minimalt invasive metoder er hos svekkede pasienter; i nærvær av alvorlig sammenhengende sykdom og med andre kontraindikasjoner til de allment aksepterte åpne metoder for operativ behandling av megaureter.

Således rask behandling megaureter på neuromuskulær dysplasi ureter sikte på å gjenopprette passering av urin langs ureter pelvis Moh inn i blæren, for å redusere lengden og diameteren uten å ødelegge integriteten av det nevromuskulære apparat og dets eliminering TMR. Mer enn 200 korreksjonsmetoder for dens dysplasi er blitt foreslått. Valget av metode og metode for kirurgisk inngrep bestemmes av arten og graden av klinisk manifestasjon av sykdommen, tilstedeværelsen av komplikasjoner, den generelle tilstanden til pasienten.

Konservativ behandling megaureter er unpromising. Det kan brukes i preoperativ perioden, da det med det mest nøye utvalgte antibakterielle midler er mulig å oppnå remisjon av pyelonefrit i flere uker og svært sjelden i flere måneder.

Imidlertid er det tilrådelig å forbigående forlate kirurgi megaureter som differensialdiagnose mellom nevromuskulære dysplasi av ureter, funksjonelle obstruksjon, er ubalanse av vekst ekstremt vanskelig på små barn med uttalelser av normal nyrefunksjon (radioisotop forskningsmetoder).

Når man fastslår tap av nyrefunksjon, vises operativ behandling av megaureteret.

Palliativ kirurgi (nephro-, pyelo-, uretero- og epicystostomi) er ineffektiv. Radikale metoder for behandling av nevromuskulær dysplasi av urinledere er vist. De beste resultatene oppnås hos pasienter som opereres i 1. Og 2. Trinn av sykdommen. Flertallet av pasientene blir henvist til klinikken for urologisk undersøkelse og behandling i III eller II-fasen av sykdommen. I tredje trinn er indikasjoner på kirurgi relativt, siden prosessen i nyrene og urineren er praktisk talt irreversibel. Derfor kan effekten av behandlingen med megalouretere bli bedre, spesielt ved å forbedre diagnostisering av denne misdannelse, er at bredere innføring urorentgenologicheskih undersøkelsesmetoder i praksis av barns somatiske sykehus og klinikker.

Operativ behandling megaureter er vist på hvilken som helst alder etter diagnose og preoperativ forberedelse for generelle krav. Ventetiden for denne sykdommen er uberettiget. Plastoperasjoner gir det beste resultatet, jo tidligere ble de produsert.

Nephroureterektomi brukes kun til irreversible destruktivt forandringer i nyrene, en kraftig reduksjon av funksjonen og tilstedeværelsen av en sunn kontralateral nyre.

AY Pytel, A.G. Pugachev (1977) mener at hovedoppgavene for rekonstruktiv kirurgi og plastisk med neuromuskulær dysplasi ureter - eksisjon stedet for å skape et hinder for den normale diameter modeller kaliber neoimplantatsiya blære og antireflux kirurgi.

Erfaring viser at det med en enkel reimplantasjon av urineren ikke er mulig å skape en tilfredsstillende velfungerende åpning, da den komplekse antiphluxe-mekanismen ved reseksjon av distaldelen er skadet. Operativ behandling megaureter bør være rettet mot normalisering av urodynamikk og eliminering av MTCT. Direkte eller indirekte ureterocystoneostomi uten antirefluxkorreksjon hos de fleste pasienter er komplisert av TMR, som fremmer yrket av irreversible destruktive prosesser i renal parenchyma. Antireflux-kirurgi kan lykkes, forutsatt at en lang submukosal kanal er opprettet. Diameteren på det reimplanterte uretret skal være nær normalt. Derfor, når du rekonstruerer urineren, er det ikke nok å resektere en overflødig lengde langs lengden.

Operasjoner med megureter

Operasjon av Bischoff

Mobiliser den tilsvarende halvdelen av blæren og bekkendelen av urineren. Ureteren blir dissekert og holder bekkenpartiet av avdelingen. Den forstørrede delen av distaldelen blir resected. Resten av røret er formet og syet sammen med den gjenværende delen av intra-wall-delen av urineren. Ved bilaterale anomalier utføres kirurgisk behandling av megaureteret på begge sider.

J. Williams, etter reseksjon av megalocereraen, implantater urineren inn i blærens vegg i skrå retning, og skaper en "mansjett" fra veggen.

Drift av V. Gregor

Gjennomfør det nedre pararektale snittet. Peritoneal pose ved butt skrelles og trekkes ut i den motsatte retning. Ureter er isolert og er eksponert fra åpningen i extraperitoneal blæren. Deretter slipper den bakre veggen av blæren og dele den til slimhinnen sammenløpet av ureter mot toppen i en avstand på 3 cm. Såret stabelen ureter, og blæreveggen sys over den knyttede sutur. Såret blir syet tett.

V. Politano, V. Lidbetter reimplanted ureter først for 1-2 cm utføres under slimhinne i blæren og bare deretter fjernet til overflaten og fikset.

Noen forfattere utelukker innsnevring av ureteråpningen og dens ende er sutert i den dannede åpningen av blærens vegg.

Operasjon NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

Etter dannelsen av urinen ved metoden til M. Bishov, er han nedsenket under den serøse membranen av den nedre delen av tyktarmen, det vil si at de utfører ureteroenteropexy. Ifølge forfatterne er urineren godt "implantert" i det omkringliggende vevet, og mellom tarmen og urineren danner et vaskulært nettverk som gir ekstra blodtilførsel. Ulempen med denne behandlingen megaureter er evnen til å utføre den bare på venstre side. På høyre side kan nedsenking kun være anti-peristaltisk, som bryter med urinpassasjen. I tillegg tillater denne operasjonen ikke å eliminere utvidelsen av den nedre cystoid ureteren. En betydelig ulempe ved denne metoden er behovet for fullstendig mobilisering av den nedre cystoid, som fører til fullstendig avaskularisering og denervering.

Gitt disse manglene, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) har utviklet en ny teknikk megaureter kirurgi, er dannelsen av utført ventil og samtidig opprettholde vaskularisering og innervasjon av ureter, det muskellaget, og en innsnevring av hulrommet til et forlenget parti av den spaltelignende gjennom duplikatury.

Drift på. Lopatkin-LN. Lopatkina

Utført et bueformet snitt i lysken. Den øvre vinkelen av kuttet kan nå kantbuen. Mobiliser den forstørrede delen av urineren. En spesiell egenskap i denne fasen er en ekstremt forsiktig holdning til urinens kar. Det mest berørte området, som har mistet sin kontraktilitet (vanligvis den nedre cystoiden), blir reseksert ikke langs grensen for interstitialminskningen, men med 1 cm, det vil si ned i cystoid. Dann duplikat ureter under de gjenværende ekspanderte cystoider (med full bevaring av dets kar) på dekket med en kontinuerlig sømkromkatong, med utgangspunkt i intercystoid-innsnevring. Sømene skal være tett sammen. En funksjon av ureterocystoanastomosis er dannelsen av en antirefluxvals fra klaffen til den nedre cystoid (foran åpningen).

Åpningen ligner en snegelaktig formasjon. Således duplikatury ureter etoprosvet smalner, og den resulterende blind kanal tjener som anatomisk ventil: i tidspunktet for urinering eller intravesikal trykkøkning urinstrømmen løper for å fylle ureter og begge dens kanal. Blindkanal, overfylt med urin, med veggene kommer i kontakt med gjennomløpet og dekker urinstrømmen fra blæren til bekkenet.

Operativ behandling megaureter, foreslått av NA. Lopatkin og LN Lopatkina (1978), skilles kvalitativt fra inngrepene basert på reseksjon av urineren over bredden. Forfatterne oppnår en innsnevring av urinlederens lumen, ikke ved å kutte ut striper av denne eller den bredden fra den, men ved å lage en duplikat. Denne teknikken har flere fordeler. Reseksjon med bredde over en betydelig lengde forstyrrer blodtilførselen til det unormale uretret. Når det skjærer en lang såroverflate, blir urineren et stivt rør med alvorlig nedsatt kontraktilitet. Dannelsen av dupliseringen forstyrrer ikke blodtilførselen, og på grunn av "dobling" av veggen øker urinets peristaltiske aktivitet noe. Med neoimplantasjon forhindrer "doblet" veggen, som danner en rulle rundt det kunstige hullet, tilbakeslag.

AV Lyulko (1981) utfører denne operasjonen som følger. Med nøkkelformet snitt blir urineren eksponert ekstraperitonealt og mobiliserer den gjennom den utvidede delen. Deretter reserteres 2 cm fra blærens vegg, den nedre cystoid resekseres og den distale enden av den gjennom åpningen blir invagget i blæren. Under de gjenværende ekspanderte cystoider i det sentrale segmentet av urineren med bevaring av mesenteri og kar, danner det en duplisering ved å påføre dekket en kontinuerlig katgut sutur. Derefter føres den sentrale enden med en spesielt opprettet klemme inn i blæren gjennom den invaginerte distale enden. Begge ender er sydd med knutne kattegutt suturer. Hvis den distale enden av det invaginerte uretret er svært smalt og en ende ikke er mulig, blir den dissekert langs lengden og i tillegg med separate catgut suturer festet til duplisering.

AV Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) gjennomførte eksperimentelle studier. Som viste at den dannede "papilla" ikke atrofier, men flater og blir dekket med epitel av blæren. Selv med etableringen av et høyt intravesikaltrykk, forhindrer den dannede anastomosen i de fleste tilfeller utbruddet av MTCT.

Det er ekstremt vanskelig å utarbeide en behandlingsplan for pasienter med bilateral nevromuskulær dysplasi av urineren i fase III av sykdommen med symptomer på CRF. Hos slike pasienter kan kirurgisk behandling utføres i to trinn. Først påføre nephrostomi. Og deretter utføre en radikal kirurgi på distale avdelinger. I de siste årene har slike taktikker blitt forlatt. For det første, intensiv detoksiseringsbehandling, antibakteriell behandling, et regime for tvungen hyppig vannlating.

Etter noen forbedring i tilstanden, blir en reduksjon i aktiviteten av symptomene på pyelonefrit fulgt av en radikal operasjon etterfulgt av en lengre drenering av det opererte urinblåseren og blæren. Hos slike pasienter effektive operasjoner som utføres samtidig på begge sider, som i den postoperative perioden er meget høy risiko for akutt pyelonefritt eller utvikling av purulent sine former i nyrene, urinlederen drenering ikke-operert. I de tilfellene når pasientens tilstand ikke tillater å utføre en korrigerende operasjon på samme tid fra begge sider, påføres en nephrostomi på den andre siden.

Kirurgi for nevromuskulær dysplasi av urinledere bør vurderes som ett stadium i komplisert terapi. Før og etter operasjonen skal pasienter foreskrives antiinflammatoriske stoffer strengt under kontroll av antibiotika. Til barn med yngre alder (opptil 3 år) og eldre med kliniske manifestasjoner av kronisk nyresvikt i den umiddelbare postoperative perioden, i tillegg til intensiv antibakteriell behandling, er infusjonsterapi indisert i 5-7 dager. Kontroll og korreksjon av elektrolytsammensetningen av blodplasma, er normalisering av syre-base-tilstand nødvendig. Viser blodtransfusjonsfraksjonsdoser avhengig av alder av barnet med et intervall på 2-3 dager, vitaminterapi. Med sikte på raskere hygiene på sykehuset, er det nødvendig å vaske dreneringsrørene som er satt inn i urinrørene og blæren, en løsning av dimetylsulfoksid eller andre antiseptiske midler.

Etter utskrivning fra sykehuset, pasienter bør være under medisinsk overvåkning, urologens og pediatriske pasienter - under tilsyn av en barnelegen. Hver 10-14 dager uavbrutt i 10-12 måneder antibakteriell behandling bør utføres med en endring av medikamenter, fortrinnsvis basert på analyse av bakteriologiske data og urin antibiogram. Det er hensiktsmessig å kombinere den orale administrering av antibakterielle midler med sin lokal applikasjon ved iontoforese (iontoforese antiseptika, kaliumjodid, neostigmin, stryknin, induktotermnya, elektrisk). Formål postoperativ hyaluronidase, pyrimidinbaser, aloe og andre biogene stimulerende midler bidrar til å forbedre blodtilførselen til den opererte ureter, skleroserende reduksjon og styrking av reparerende prosesser i veggen i urinveiene og i det omkringliggende vevet.

Videre ledelse

Klinisk oppfølging av pasienter som har gjennomgått kirurgisk behandling av megaureter, bør utføres av urolog og nevrolog og barn hos pasienter med barn. Den gode passabiliteten til PMS og fraværet av forverrelser av pyelonefrit i 5 år tillater barnet å bli tatt i betraktning.

Outlook

Den postoperative prognosen for en megaureter er i stor grad avhengig av bevaring av nyrefunksjonen.