Standarder for behandling av iskemisk og hemorragisk hjerneslag

I 1995 ble resultatene av en studie av vevspsminogenaktivator, publisert ved Nasjonalt institutt for neurologisk sykdom og slag (NINDS), publisert. Dette var en historisk milepæl i behandlingen av hjerneslag, da det var det første utvilsomt bevis på at hjerneskade i slag kan begrenses til terapeutisk inngrep. Takket være dette ble stroke i sann sans for ordet en akutt nevrologisk tilstand. For tiden er vevaktivatoren av plasminogen med etterfølgende langvarig bruk av et antitrombotisk middel den eneste slagbehandlingsmetoden, hvis effektivitet har blitt bevist. Imidlertid gjennomgår en rekke medikamenter med den påståtte nevroprotektive effekten kliniske studier av fase II-III. Det er mulig at en kombinasjon av reperfusjon med cytoproteksjon snart vil bli brukt til å behandle stroke, som i tilfelle av hjertemetoki.

Tidligere ble det antatt at iskemisk hjerneskade utvikler seg raskt, da den nevrologiske defekten når sin maksimale grad kort etter utbruddet av de første symptomene. Det ble antatt at selv om hjernevæv i risikosonen kunne bli lagret, ville dette ikke påvirke det endelige resultatet, siden den funksjonelle feilen ikke ville ha endret seg. I tillegg var det ingen informasjon om tiden som var nødvendig for forekomsten av irreversibel skade på hjernen, siden det ikke var mulig å forstyrre løpet av denne prosessen. Analyse av kliniske data antydet at hjerneskade oppstår raskt og når maksimal alvorlighetsgrad ved symptomstart.

Denne konklusjonen ble til en viss grad forsterket av dataene som ble oppnådd i studien av cerebral perfusjon i tilfelle hjertestans. I dette tilfellet er det enkelt å vurdere tidsrammen for cerebral iskemi. Ved opphør av kardial aktivitet faller hjerne perfusjon raskt til null, og reperfusjon av hjernen tilsvarer klart gjenopprettingspunktet for arteriell trykk. Hjernen kan tolerere at blodtilførselen opphører ikke mer enn 10 minutter, hvoretter irreversibel skade oppstår på de mest følsomme områdene av hjernen. Mindre følsomme områder av hjernen er i stand til å overleve med global iskemi i bare noen få minutter. Dermed oppstår massiv skade på hjernebarken dersom pasienten gjenopplives mer enn 15 minutter etter hjertestans. Andre organer er ikke mye mer resistente mot iskemi enn hjernen. Nyrene, leveren, hjertet er vanligvis betydelig skadet ved hjertestans av en slik varighet, som er tilstrekkelig for utvikling av massiv hjerneskade. Den øyeblikkelige utviklingen av hjerneslagssymptomer førte til troen på at hjerneskade raskt blir irreversibel. Dette før inntil nylig førte til den konklusjonen at behandling av slag i den akutte fasen ikke har noen effekt.

Iskemisk penumbra

Heldigvis stopper okklusjonen av arterien som er ansvarlig for utviklingen av iskemisk slag, ikke blodtilførselen av alle involverte hjerneområder, da bare på enkelte områder faller perfusjonsfallet til nivået som observeres når hjertestans oppstår. I denne sentrale sonen av iskemi utvikler seg irreversibel skade i løpet av noen få minutter, og er i det minste for øyeblikket ikke egnet til behandling. Ikke desto mindre er det meste av det involverte hjernevævet utsatt for et mellomliggende nivå av iskemi, da jo større avstanden fra den sentrale sonen er, desto høyere perfusjon - opp til det normale perfusjonsområdet som tilbys av det andre fartøyet. Det er noen terskel for perfusjon, over hvilke hjernevevet kan overleve på ubestemt tid; Det er bare mulig å midlertidig slå av funksjonen, men infarkt utvikler seg aldri. Grensen til infarktssonen med okklusjon av cerebral arterien bestemmes av terskelnivået for perfusjon - det separerer vevet som vil overleve fra den som senere vil gjennomgå nekrose.

Redusert perfusjon forårsaker et øyeblikkelig tap av funksjon, noe som forklarer at det raskt oppstår symptomer som raskt når maksimal utvikling. Selv om symptomene manifesterer seg raskt, vil utviklingen av et fullstendig hjerteinfarkt ta litt tid. På eksperimentelle modeller av cerebral iskemi ble det vist at mild iskemi bør opprettholdes i 3-6 timer for å få et hjerteinfarkt. Hvis infarkt ikke dannes etter 6 timer med lett reduksjon av cerebral perfusjon, vil det i fremtiden ikke utvikle seg. Området med mellomliggende nedgang i perfusjon, der infarkt kan utvikles i flere timer, kalles iskemisk "penumbra" (penumbra). Dette er hovedmålet for beredskapsbehandling. Virkeligheten av en iskemisk penumbra som en sone i hjernen som kan reddes etter utviklingen av hjerneslagssymptomer, er vanskelig å bevise hos pasienter, men dets eksistens følger av resultatene oppnådd på eksperimentelle modeller av iskemi. Inntil nylig var det ingen metoder som ville tillate å studere cerebral perfusjon eller funksjonell status av hjernen hos en person under en iskemisk episode. For tiden undersøkes mulighetene for ny magnetisk resonansteknikk - diffusjonsvektet og perfusjon MR - i differensiering av reversible og irreversible ischemiske lesjoner i hjernen.

Stroppegruppen og begrepet "brainstorm"

Gitt de organisatoriske vanskeligheter knyttet til levering av pasienter til sykehuset og mobilisering av leger for å utføre akutte diagnostiske og behandlingsaktiviteter, bør spesielle grupper som spesialiserer seg på behandling av hjerneslag, etableres i medisinske institusjoner. Begrepet "brainstorm" er foreslått som et alternativ til begrepet "slag" for å understreke at cerebral iskemi er for tiden så herdbar som et hjerteinfarkt.

Ettersom beredskapsbehandling blir en standard for omsorg, bør det etableres et system for rettidig undersøkelse av pasienter med tegn på cerebral iskemi på sykehus, på samme måte som det er gjort for hjertesykemi. Som med akutt hjerteekskemi, bør pasienter med akutt hjerneekskemi bare innlegges på de sykehusene hvor det er mulig å raskt undersøke og begynne behandling.

Den eneste nåværende muligheten for spesifikk akuttapi for iskemisk slag er tAP, som skal administreres innen de første 3 timene etter symptomstart. Før innføring av en tPA, bør en CT-skanning av hodet utføres for å utelukke hjerneblødning. Dermed er minimumskravene til ressursene som trengs for å behandle slag, muligheten for rask nevrologisk undersøkelse, tilgjengeligheten av beregnede tomografi og kraner.

Terapeutiske strategier for behandling av hjerneslag

Prinsippene for beredskapsbehandling for hjerneslag er de samme som ved behandling av hjertesykemi. I hjerteekskemi brukes flere strategier for å minimere skade på hjertemuskelen, den første er reperfusjon er av avgjørende betydning. Blodstrømmen skal gjenopprettes så snart som mulig for å forhindre ytterligere skade. Til dette formål, i den mest akutte fasen, blir trombolyse vanligvis utført for å gjenopprette perfusjon, som deretter ofte suppleres med strukturell restaurering av arteriene, enten med ballongangioplasti eller med aortokoronær bypassoperasjon. Cytoprotective terapi brukes også til å øke stabiliteten til hjertemuskelen til iskemi, noe som gjør det mulig å overleve lenger ved lavt perfusjonsnivå. Så, reduserer farmakologisk inngrep byrden på hjertet, slik at iskemisk vev overlever en periode med lav perfusjon. I tillegg er pasienter med hjerteiskemi foreskrevet medikamenter for å forhindre påfølgende iskemiske episoder. For dette formål brukes antikoagulanter og antiaggreganter for å forhindre trombusdannelse.

Reperfusjon og trombolytisk terapi

På grunn av manglende evne til raskt og pålitelig å måle perfusjon hos pasienter med symptomer på cerebral iskemi, er lite kjent om spontan løpet av iskemi. Eksisterende data indikerer at i tilfeller av cerebral iskemi forekommer ofte spontan reperfusjon. Likevel synes en slik reperfusjon å ha oppstått etter at muligheten for å begrense volumet av skadet vev allerede har gått tapt.

Den første opplevelsen av trombolytisk terapi i hjerteiskemi ble oppnådd ved intraarteriell administrering av trombusoppløsende enzymer eller deres aktivatorer, for eksempel urokinase, streptokinase eller tAP. Etter at den praktiske verdien av intraarteriell terapi ble påvist, ble muligheten for intravenøs lysis av trombus under kontroll av koronar angiografi undersøkt.

Initial studier av trombolyse i slag ble også utført med intra-arteriell injeksjon av trombolytika. Resultatene kan ofte kalles dramatisk: etter oppløsning av trombus og raskt eliminering av okklusjon av et stort fartøy, registrerte mange pasienter en signifikant gjenoppretting av nevrologiske funksjoner. Likevel har studier vist at hovedkomplikasjonen til trombolytisk terapi er blødning, noe som var særlig hyppig da trombuset ble forsøkt å lysere mange timer etter utviklingen av iskemi.

En studie av tAP utført av National Institute of Health (USA) viste effektiviteten av intravenøs trombolyse i slag. Forbedring i utfallet av slag etter 3 måneder ble registrert i henhold til 4 scoring skalaer. Studiet av tAP var godt planlagt og bekreftet behovet for å minimere tiden mellom utvikling av symptomer og igangsetting av behandling. Et av målene med studien var å teste en klinisk protokoll som kunne brukes på et sykehus hvor en rask nevrologisk undersøkelse og CT er mulig. Fordi målet med studien var å evaluere effektiviteten av en tAP i en rutinemessig klinisk setting, ble ikke angiografi utført. I denne forbindelse ble antagelsen om tilstedeværelsen av okklusjon av fartøyet og evaluering av effektiviteten av behandlingen bare basert på kliniske data. Forskningsoppgavene inneholdt ikke et forsøk på å finne ut om stoffet faktisk forårsaker reperfusjon.

Den viktigste komplikasjonen ved trombolytisk terapi er hjerneblødning. Forekomsten av intracerebral blødning i tAP-studien var 6,4%. Denne indikatoren var mye lavere enn i den europeiske studien av streptokinase (21%), som ikke bekreftet den terapeutiske effekten av trombolyse. Selv om administrering av tAP forårsaket flere tilfeller av intracerebrale blødninger med dødelig utgang, var det ingen signifikant forskjell i dødelighetsnivået i 3 måneder mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppen.

Protokol for behandling av vevsplasminogenaktivator (tAP)

Inkluderingskriterier

• Mistenkt akutt iskemisk slag
• Muligheten for å introdusere tAP innen 3 timer etter utseendet av de første symptomene
• Fraværet av friske endringer i CT (unntatt de litt uttrykte tidlige tegn på iskemi)

Utelukkelseskriterier

• Intracerebral blødning eller mistanke om spontan subaraknoid blødning
• Rask forbedring, indikativ for TIA
• Minste alvorlighetsgraden av symptomer (vurdering av National Institute of Health Stroke Scale, USA - mindre enn 5 poeng)
• Stroke eller alvorlig hodeskade i de siste 3 månedene
• Tilstedeværelsen i anamnesen av en intracerebral blødning, som kan øke risikoen for senere blødning i denne pasienten
• Alvorlig kirurgisk inngrep i de foregående 14 dagene
• Blødning fra mage-tarmkanalen eller urogenitalkanalen de siste 3 ukene
• Ukompensert arterie punktering i de foregående 7 dagene
• Lumbal punktering i de foregående 7 dagene
• Systolisk trykk> 185 mm Hg. Art. Eller diastolisk trykk> 110 mm Hg. Art. Eller behovet for aktiv antihypertensive behandling (for eksempel ved hjelp av nitroprussid)
• Bruk av warfarin eller heparin i de foregående 48 timene (bruk av aspirin eller ticlopidin er tillatt)
• Koagulopati (med økt partiell tromboplastin og protrombintid eller en reduksjon i antall blodplater - under 100 000 i 1 μl)
• Mulighet for graviditet (friske kvinner skal ha en negativ graviditetstest)
• Mistanke om perikarditt
• Tegn på alvorlig leversykdom eller terminal stadium av nyresykdom
• Epileptisk anfall i starten av slag
• Kom på mottakstidspunktet
• Symptomatisk hypoglykemi

Anbefalinger for klinisk bruk av kraner er i samsvar med studieprotokollen. Dosen av legemidlet skal være 0,9 mg / kg og ikke overstige 90 mg. Spesielt viktig er kravet om at pasienten skal gjennomgå ikke mer enn 3 timer fra begynnelsen av de første symptomene (tiden som må klart defineres) før legemidlet administreres. Pasienter med mild eller raskt regreserende symptomer er ikke angitt. Kontraindikasjoner til bruk av kraner er tegn på intracerebral blødning i henhold til CT. Det kliniske forsøket inkluderte ikke pasienter hvis systolisk trykk oversteg 185 mm Hg. Art. Eller det diastoliske trykket oversteg 110 mm Hg. Art. I noen tilfeller ble lette antihypertensive midler brukt - slik at blodtrykket oppfylte inkluderingskriteriene. Selv om dette protokollkravet må følges, må det tas hensyn til å unngå for høyt blodtrykksreduksjon.

Det må tas forsiktighet med å foreskrive kraner og hos pasienter med hypotensiv følsomhet på CT. Selv om slike pasienter som ikke er utelukket fra tPA studien, viste resultatene at den frekvens gipodensivnyh endringer hos pasienter med symptomatisk intrakranial blødning hadde nådd 9% (fire av disse pasientene ble innført tPA, 2 - placebo), mens i den totale gruppen denne indeksen var 4%. Siden tidlig på utseende gipodensivnyh endringer på CT scan kan tyde på en feil i timingen av utbruddet av symptomene, og antall pasienter er liten, denne gruppen av pasienter, sannsynligvis bedre avstå fra å utnevne tPA.

Basert på resultatene fra TAP-testen, protesterer noen eksperter på bruken av dette stoffet, og argumenterer for deres oppfatning av den relativt høye risikoen for komplikasjoner. Selv når disse begrensningene er tatt i betraktning, bør det imidlertid bemerkes at bruken av stoffet generelt resulterte i en statistisk signifikant forbedring i utfallet av slagtilfelle. Det virker sannsynlig at når bruken av stoffet akkumuleres, vil bruken av dette utvides. I dag forsøkes det å optimalisere protokollen for å minimere hemorragiske komplikasjoner og for å avgjøre om kombinasjonen av kraner med andre legemidler er effektiv, primært med nevrobeskyttende midler.

Tissue Plasminogen Activator og Reperfusion

Under TAP-testen ble tilstanden til cerebral fartøyene ikke undersøkt. Testen ble delt inn i to deler. Den første ble avsluttet ved å undersøke pasienten 24 timer etter innføringen av tAP - på det tidspunkt da effekten av behandlingen ikke kunne demonstreres ved bruk av kliniske skalaer. Den terapeutiske effekten ble tydeligere under den andre fasen av studien - 3 måneder etter administrering av legemidlet. Noen studier ved bruk av intraarteriell administrasjon av kraner inneholdt identifisering av okkluderte arterier, som gjorde det mulig å korrelere patenen av arterien med kliniske manifestasjoner. Ettersom det i noen tilfeller er gjenopprettelse av blodstrøm fulgt av en dramatisk regresjon av symptomene, kan det antas at effekten av t-PA kan være assosiert ikke bare med en direkte virkning på det okkluderte arterie, men dens påvirkning på primærsikkerheter som undergår sekundær okklusjon på grunn av lav blodstrøm. På den annen side, er det ingen tvil om at tPA fremmer reperfusjon av det angrepne området av hjernen, siden den forsinkelse med det formål stoffet er forbundet med utviklingen av blødning, en indikasjon av reperfusjon.

Andre strategier som fremmer reperfusjon

På modellen for reversibel okklusjon av den midtre cerebrale arterien hos rotter ble det vist at blokkering av adhesjonen av leukocytter reduserer størrelsen på det iskemiske fokuset. Etter iskemi øker endotelceller i det berørte området av hjernen ekspresjonen av adhesjonsmolekylet av leukocytter ICAM-1. Siden størrelsen av ischemiske område blir redusert ved den eksperimentelle modell med monoklonale antistoffer mot ICAM-1, ble innført i løpet av reperfusjon, kan vi anta at i iskemi, bremser endotelial reaksjon utvinning på reperfusjon. Således kan restaureringen av perfusjon være mer fullstendig når den hemmer leukocytadhesjon.

En annen faktor som er i stand til å redusere cerebral blodstrøm under reperfusjon er trombose av små sikkerhetsbeholdere. Det er mulig at oppløsningen av disse trombiene er en viktig komponent i virkningen av tAP. Antitrombotiske midler, for eksempel aspirin eller heparin, kan også være nyttige i disse tilfeller.

For å forbedre perfusjon etter iskemi kan andre strategier implementeres, hvor effektiviteten er blitt undersøkt både hos eksperimentelle dyr og hos pasienter. Av disse ble arteriell hypertensjon og hemodilusjon mest intensivt studert. Mulighetene for induksjon av arteriell hypertensjon er godt studert i eksemplet av et craniocerebralt traume, hvor økt intrakranielt trykk begrenser cerebral perfusjon. Arteriell hypertensjon brukes ofte til behandling av subaraknoid blødning, hvor vasospasmen av cerebral fartøy reduserer perfusjon og kan føre til sekundær iskemisk hjerneskade.

Endotelet utgitt av nitrogenoksyd spiller også en viktig rolle i reperfusjonen av hjernevevet. Nitrogenoksyd er produsert i en rekke vev, inkludert endotelet, hvor den tjener som en intracellulær og intercellulær mediator. Nitrogenoksyd, som har en kraftig vasodilaterende effekt, opprettholder vanligvis arteriell blodstrøm, men kan også være en formidler av iskemisk nevronskader. Effekten på nivået av nitrogenoksyd på de eksperimentelle modellene av cerebral iskemi gir motstridende resultater, siden utfallet avhenger av forholdet mellom dets effekt på cerebral perfusjon og nevrotoksisk effekt.

I klinisk sammenheng i den akutte fasen av slag er ikke alltid nødvendig å strebe etter streng blodtrykkskontroll i et smalt område, med unntak av de som allerede er nevnt en situasjon hvor pasientene administrert t-PA. Selv om hypertensjonen på lang sikt er en risikofaktor for slag, i den akutte fasen av et slag, kan det bidra til å forbedre perfusjonen. Først når økningen i blodtrykket når farlige grenser, er det nødvendig med passende inngrep. I den akutte fase av slag antihypertensive medisiner er ofte veltet, men det er kontraindisert i pasienter som behandles med beta-blokkere, som avslutning av deres opptak kan forårsake myokardial iskemi, og derfor foretrukne midler som reduserer symptomene på arteriell okklusjon. Farmakodynamiske virkninger av slike legemidler bør påvirke kontraktil responsen til blodkar, cerebral blodstrøm og reologiske egenskaper av blod.

Halidor (bcycliklan) øker signifikant intravenøse nivåer av cerebral blodstrøm i den iskemiske regionen uten å forårsake effekten av å stjele. I denne sammenheng fortjener dataene som bacciclan kan slappe av sklerotisk endrede fartøy på. Med iskemi øker sannsynligheten for å undertrykke evnen til erytrocyter til å bevege seg. Bruken av bcycliklene forårsaker to patogenetiske effekter: undertrykkelsen av osmotisk plasmolyse og viskositeten til erytrocyt cytosol, og fjerner også den inhomogene fordeling av membranproteinet.

Hyppigheten av re-okklusjon av stenotiske kar etter katabolisk deobliterasjon med Dotter-metoden kan reduseres betydelig ved bruk av bicyclan. I en dobbeltblind studie Zeitler (1976) fastslo at bencyclan 600 mg daglig gjennom munnen reduserer hyppigheten av retrombose med gjenvinning av åpenhet i den samme utstrekning som den ACK.

Individuelle komponenter av viskositeten til helblod - aggregering og elastisitet av blodplater, koagulerbarhet - varierer med en viss farmakologisk effekt. Korrelasjonsanalyse avslørte et lineært forhold mellom konsentrasjonen av biciklane og en reduksjon i spontan aggregering av blodplater. Legemidlet reduserer opptaket av adenosin ved blodplater, mens den hemmer serotonin-indusert frigjøring av blodplaterinnhold. Dette gjelder for det første proteinet av beta-tromboglobulin (P-TG). Ifølge de nyeste dataene bør innholdet av beta-TG korrelere med AH. Ved bruk av bicyklisk ble nivået av beta-TG i blodplasma betydelig redusert.

Benzyclan blokkerer Ca-kanaler, reduserer den intracellulære konsentrasjonen av Ca ²⁺, aktiverer NO-syntetase, øker NO-produksjon. Samtidig ingibiruetfosfodiesterazu selektiv blokkering av 5-HT-serotonin-reseptorer i blodplatene og erytrocytter, og akkumulering av cyklisk AMP, som indirekte påvirker reduksjonen av leukocytt adhesjon, slik at for å gjenopprette blodstrømmen i mikrokar.

Dermed blir bruk av Galidor hos pasienter med hjerneslag forståelig. Den anbefalte dosen av legemidlet bør være minst 400 mg i en daglig dose. Dosens varighet er avhengig av den uttrykte vaskulære patologien og varierer fra 3 uker til 3 måneder, etterfulgt av gjentatte kurs på seks måneder.

Samtidig skal vi ikke glemme det faktum at bruk av bencyclan hos pasienter med alvorlig hjertepatologi kan forårsake en økning takykardier imidlertid vist at i 90% av pasientene opplever bivirkninger og komplikasjoner i å bruke bencyclan.

Kontraindikasjoner for utnevnelse av legemidlet er takyarytmi, nyre- eller leverinsuffisiens, alder til 18 år.

Halidor er kompatibel med preparater fra andre farmakologiske grupper, men i kombinasjon med hjerteglykosider og diuretika er det nødvendig å overvåke kaliumnivået i serum på grunn av mulig utvikling av hypokalemi. Når kombinert med disse legemidlene og legemidlene som senker myokardiet, reduseres Halidor dosen til 200 mg per dag.

Forebygging av tilbakevendende iskemiske episoder

Studier viser konsekvent en høy risiko for å ekspandere over tid ischemia sonen eller forekomsten av et gjentatt slag i en annen del av hjernen. Dette tilsvarer konseptet at flertallet av iskemiske slag er iboende embolisk i naturen, med embolien som hjerte- eller atheromatiske plakk i store kar. Følgelig er det antatt at tidlig initiering av behandling med antitrombotiske midler kan føre til reduksjon i risikoen for gjentatte iskemiske episoder. Effektiviteten av denne tilnærmingen kan likevel ikke anses som bevist, siden de fleste publiserte studier har beregnet hyppigheten av sena tilbakefall hos pasienter som var inkludert i disse studiene noen få uker eller måneder etter slag. For tiden er det i gang med flere kliniske studier for å evaluere effektiviteten av tidlig terapi med antitrombotiske midler for å forhindre utvidelse av den iskemiske sone og forhindre påfølgende iskemiske episoder.

Dannelse og økning av trombus forekommer med deltagelse av blodplater og trombin. Selv om det første eller andre av disse elementene kan spille en viktigere rolle i et gitt tilfelle, vil begge disse sannsynligvis bidra til tidlig tilbakeslag av et slag. De fleste publiserte studier er viet til evaluering av effektiviteten av antiplatelet, og er basert på langvarig bruk av aspirin eller ticlopidin for å forhindre tilbakefall av stroke hos pasienter uten en klart fastslått etiologi av slagtilfelle. Slike studier bør være store, siden risikoen for slagtilfelle selv i denne populasjonen er relativt liten. I de senere år har det blitt utført flere tester som vurderer effektiviteten av legemidler i mellomliggende etter-slag-perioden, når risikoen for tilbakefall av slag er særlig høy.

Aspirin

Aspirin (acetylsalisylsyre) hemmer irreversibelt cyklooksygenase ved acetylering av den funksjonelt signifikante serinrest av enzymet. Syklooksygenase fremmer omdannelsen av arakidonsyre til en rekke eikosanoider, inkludert prostaglandiner og tromboxaner. Selv om aspirin kan ha en annen effekt, er inhibering av cyklooksygenase avgjørende for å forhindre trombose. Siden blodplater ikke har en nuklein, kan de ikke syntetisere et nytt enzym etter at den tilgjengelige cyclooksygenase er hemmet av aspirin. For dette formål bør legemidlet derfor tas en gang om dagen, selv om den halverte elimineringsperioden ikke overskrider 3 timer, men varigheten av effekten tilsvarer levetiden til blodplaten.

Aspirin er stoffet som oftest brukes til å redusere risikoen for tilbakefall av et slag. Minst fire store kliniske studier har blitt utført som viser effekten av aspirin hos pasienter som gjennomgikk TIA eller hjerneslag. Ulempen med disse testene er at evalueringen av effektiviteten av stoffet generelt ikke bare inneholder gjentatte slag, men også andre hendelser, for eksempel dødelige utfall. Således gjorde den forebyggende effekten av aspirin på hjerteiskemi det vanskelig å tolke resultatene av noen av disse studiene for gjentatt slag. Likevel anbefales aspirin til alle pasienter som ikke tar andre antiplatelet midler eller antikoagulantia.

Selv om bevis på evnen til aspirin til å redusere risikoen for tilbakevendende hjerneslag ikke er i tvil, må analysen av resultatene av disse studiene forstå detaljene for dette problemet. Dermed er risikoen for tilbakevendende hjerneslag generelt ganske lav - 5-10% per år. Når den behandles med aspirin, reduseres denne indikatoren med ca. 25%. Noen ganger er behovet for et stort antall pasienter, som er nødvendige for å utføre slike studier, feilaktig tolket som et tegn på lav effekt av aspirin. Store grupper av pasienter bør undersøkes selv om personer med høy risiko for tilbakefall av slag er valgt, siden i dette tilfellet er sannsynligheten for slike episoder ganske liten. På den annen side er det noen ganger feilaktig at antiaggreganter helt forhindrer et slag. Droger reduserer imidlertid risikoen for hjerneslag, mens risikoen for tilbakefall av hjerneslag bare reduseres med mindre enn halvparten. Derfor bør personer som har hatt et slag, informeres om den fortsatte risikoen for slag og den relative effekten av aspirin. Pasienter med høy risiko for tilbakefall av slag skal informeres om moderne behandlingsmetoder som kan brukes i tilfelle et nytt slag. I de senere år vist at aspirin er betegnet med akutt slag fase (de første 48 timer etter inntreden av symptomer), reduserer tidlig dødelighet og hyppigheten av tilbakefall tilbakevendende slag, men tilsynelatende ingen vesentlig effekt på nivået av resterende feil.

Det er kontrovers med hensyn til optimal dose av aspirin ved sekundær forebygging av slag. Klinisk bevis tyder på at aspirin i en dose på 75 mg / dag effektivt kan redusere risikoen for slag og redusere risikoen for død fra hjerteinfarkt. Eksperimentelle laboratoriedata viser at lave doser av aspirin helt kan hemme cyclooksygenase. Siden gastrointestinale bivirkninger er doseavhengige, synes bruk av lavere doser å være foretrukket. Det er imidlertid et åpent spørsmål om høyere doser av stoffet har en ekstra beskyttende effekt som oppveier risikoen for bivirkninger. I de senere år har eksperter kommet til en felles oppfatning at lave doser aspirin er effektive for behandling av hjerte-og karsykdommer, men det er ingen slik konsensus om bruk av aspirin ved behandling av hjerneslag.

Det er motstridende meninger om dosen av aspirin som trengs for å redusere risikoen for slag, siden det ikke foreligger studier hvis resultatene utvilsomt vil løse dette problemet. Det har vist seg at høyere doser av acetylsalisylsyre kan være effektive hos noen pasienter som er resistente mot antiplateleteffekten av lave doser av aspirin. Det er mulig at inhibering av cyklooksygenaseaktivitet ikke er den eneste virkningsmekanismen for aspirin i cerebrovaskulære sykdommer, da den acetylerer en rekke andre proteiner. Siden lav-dose aspirin effektiv for forhindring av død på grunn av iskemisk hjertesykdom, og det er ikke noe bevis på at mekanismen for okklusjon av cerebrale kar er forskjellig fra den kardiale vaskulær okklusjon, er det sannsynlig at acetylsalisylsyre i lav dose bør være effektiv i pasienter med hjerneslag.

Dagens praksis er å tilordne en lav-dose aspirin (75 mg / dag) for å redusere risikoen for vaskulær sykdom i den generelle befolkningen og medium dose (325 mg / d) - i pasienter med høyere risiko, sammen med fremkomsten av betydelige bivirkninger, kan dosen reduseres . Høye doser aspirin (1300 mg / dag) vises kun når cerebrovaskulære episoder forekommer i forhold til standardterapi.

Den vanligste bivirkningen av aspirin er gastrointestinale sykdommer, som forekommer hos 2-10% av pasientene som tar standard analgetiske doser. Denne prosentdelen økes betydelig (opptil 30-90%), når aspirin er foreskrevet til personer som tidligere har hatt magesår eller gastritt. Gastrointestinale bivirkninger inkluderer halsbrann, kvalme, epigastrisk ubehag. Disse effektene er doseavhengige og forklares (i hvert fall delvis) av lokal lokalirriterende effekt av stoffet på mucosa av mage-tarmkanalen. Generelt blir preparater i et skall som oppløses i tarmene bedre tolerert av de fleste pasienter, inkludert de som tidligere hadde magesår eller gastritt. I tillegg, for å unngå bivirkninger, anbefales det å ta aspirin under måltider eller sammen med antacida.

Aspirin skal brukes med forsiktighet hos pasienter med aktive gastrointestinale sykdommer (som gastrit eller sår), samt gatene som har lidd av disse sykdommene tidligere. For denne kategorien av pasienter anbefales regelmessig oppfølging, lavdose aspirin og testing for latent gastrointestinal blødning. Forsiktighet bør også observeres ved foreskrivelse av aspirin til pasienter som bruker alkohol eller som tar kortikosteroider. Den eneste absolutte kontraindikasjonen for utnevnelse av aspirin er en sjelden overfølsomhet for salicylater.

Irritasjon av magen forårsaket av langvarig inntak av aspirin kan føre til latent smertefri gastrointestinal blødning. Med et signifikant blodtap kan jernmangelanemi utvikles.

De fleste tilfeller av toksiske effekter av aspirin skyldes bruk av doser som langt overstiger de som brukes til forebygging av hjerneslag. De første symptomene på akutt eller kronisk forgiftning er ofte tinnitus og hørselstap. Disse manifestasjonene oppstår vanligvis med en reduksjon i dosen av aspirin. Når en akutt overdose av aspirin oppstår metabolisk acidose, manifestert av døsighet, forvirring, kvalme, hyperventilering. Med en overdose av aspirin er et dødelig utfall mulig, assosiert med flere organdysfunksjoner.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tiklopidin

Legemidlet blokkerer aggregeringen av blodplater, som hemmer adenosindifosfatbanen. Som med aspirin er effekten av ticlopidin irreversibel.

Studien tiklopidin og aspirin i slag (Tiklopidin Aspirin Stroke Study - TASS) sammenlignet effekten av aspirin og tiklopidin i forebygging av tilbakevendende slag. Resultatene av studien viste at ticlopidin er bedre enn aspirin i effektivitet. Den studien inkluderte 3069 pasienter - frekvensen for tilbakevendende slag dødelig eller ikke-fatalt 3 år etter begynnelsen av behandlingen var 10% for tiklopidin og aspirin for - 13%, og således, den beskyttende effekt av tiklopidin var 21% høyere. Fordelen med ticlopidin forble gjennom hele 5-års studieperioden.

Diaré, ofte ledsaget av spasmer i magen, er den vanligste bivirkningen av ticlopidin. Det er vanligvis svekket av en midlertidig reduksjon av dosen av legemidlet. Bruising, petechiae, neseblødning, mikrohematuri er også kjent i klinisk studie, men gastrointestinal blødning har vært sjelden. Som aspirin, bør tiklopidin avbrytes en uke før den planlagte operasjonen.

I en liten prosentandel av pasientene forårsaker tiklopidin blodendringer, vanligvis i de første 3 månedene av behandlingen. I dette tilfellet er nøytropeni mest vanlig (2,4%). Sjelden observert agranulocytose, enda mer sjeldne komplikasjoner - aplastisk anemi, pancytopeni, trombocytopeni, trombotisk trombocytopenisk purpura, immun trombocytopeni. Hver 2 uker i løpet av de første tre månedene med behandling med ticlopidin, bør en klinisk blodprøve utføres for å telle blodplateantallet og bestemme leukocyttformelen. Ticlopidin bør straks trekkes tilbake hvis blodendringer oppdages, enten med infeksjon eller blødning.

I tillegg, når du tar ticlopidin, er hudutslett og kløe mulig, men de er sjelden uttrykt. I klinisk studie med ticlopidin ble utslett oppdaget hos 5% av pasientene. Vanligvis oppstod de i de første 3 månedene av behandlingen. I noen tilfeller kan ticlopidin bli foreskrevet igjen etter en medisinsk utbrudd som er tilstrekkelig for utsletting av utslett - denne bivirkningen kan ikke komme igjen.

Som aspirin, bør ticlopidin brukes med forsiktighet hos pasienter med magesår eller gastritt i fasen av eksacerbasjon. Men siden, i motsetning til aspirin, ikke ticlopidin har en irriterende effekt på mucosa av mage-tarmkanalen, bør det foretrekkes å aspirin i denne pasientkategorien. Ticlopidin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med økt blødning. Sikkerheten av stoffkombinasjonen med aspirin, warfarin og trombolytika er ikke studert.

Siden ticlopidin metaboliseres i leveren, bør det tas forsiktighet ved administrering til pasienter med leverskader. Med leversvikt er det kontraindisert.

Klopidogrely

Legemidlet, kjemisk nær ticlopidin, har en lignende virkningsmekanisme. Studien viser effektiviteten som et middel for sekundær forebygging av iskemiske episoder. Ved sammenligning av resultatene fra studier i pasienter med slag, myokardialt infarkt og perifer vaskulær sykdom er blitt funnet at i gruppen som fikk klopidogrel, slag, myokardialt infarkt eller død forbundet med vaskulær sykdom, ble sett i 9,78% av pasientene, mens i gruppen , som tok aspirin, oppsto tilsvarende episoder hos 10,64% av pasientene. I motsetning til ticlopidin forårsaker ikke clopidogrel blodforandringer. For tiden er bruk av stoffet med sikte på sekundær forebygging av stroke godkjent av FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

I ESPS2 studie ble det vist at inntak av dipyridamol i en dose på 200 mg to ganger daglig (i form av tabletter med forsinket frigivelse) er like effektivt som aspirin (25 mg, 2 ganger daglig) i pasienter med TIA eller mindre slaglengde for å hindre hjerneslag, hjerteinfarkt og dødelig utfall assosiert med vaskulære lesjoner. Sammenliknet med placebo var den relative reduksjonen i risikoen for slag eller død 13% for aspirin og 15% for dipyridamol. Det er også vist at en kombinasjon av dipyridamol (i form av vedvarende-frigjøringstabletter) av aspirin og mer effektivt reduserer risikoen for slag tilbakefall (37%) enn placebo, og bruk av aspirin alene (22%). En doseringsform inneholdende 200 mg dipyridamol (forsinket frigivelse) og 25 mg av aspirin, er for tiden godkjent av FDA for anvendelse som et middel for den sekundære profylakse av slag.

[17], [18],

Heparin

Det er en naturlig familie av molekyler som finnes i mastceller. Legemidlet oppnås vanligvis fra lungene eller gastrointestinale vev av storfe. Heparin er en glykosaminoglykan. Dens midlere molekylvekt på ca. 12 000. Fordi heparin intravenøst administrert og, følgelig, er karakterisert ved hurtig innsettende virkning for det, er det brukes i tilfeller når det er nødvendig for å få en rask antikoagulerende effekt, for eksempel, til det presserende sekundær forebygging av slag. Heparin brukes til pasienter med høyest risiko for hjerneslag under kontroll av laboratorieindikatorer. For langvarig behandling, bruk warfarin - en antikoagulant, utnevnt innvendig.

Mens antiaggreganter blokkerer blodplateaggregasjon og reduserer dannelsen og veksten av en trombus, hemmer heparin og warfarin direkte blodpropp. Ved administrering i tilstrekkelige doser, kan heparin helt blokkere prosessen med blodkoagulasjon.

Heparin virker som en katalysator som akselererer reaksjonen, under hvilken antitrombin III nøytraliserer trombin, et enzym som letter omdannelsen av fibrinogen til fibrin. Siden fibrin er det viktigste trombogene plasmaproteinet, forhindrer blokkering av sine produkter trombusdannelse. I lavere doser hindrer heparin omdannelsen av faktor X til protrombin og deretter til trombin.

Selv om ingen direkte kliniske bevis som støtter effekten av heparin i den akutte fase av slag, er dens anvendelse understøttes av data som angir den terapeutiske effekt av warfarin, da begge legemidler hemmer koagulering, men på grunn av forskjellige mekanismer. Siden den antikoagulerende virkningen av warfarin er manifestert langsomt i nødssituasjoner hvor det er nødvendig for å oppnå en rask virkning (f.eks, med fare for å re-embolisk slag i de første dagene etter cerebrovaskulære hendelser) anvendt heparin. Heparin er et høyhastighets antikoagulant som brukes til den terapeutiske effekten av warfarin er fullt manifestert.

Siden lavdose heparin bare hindret aktiveringen av trombin, er de sannsynligvis vil være mest nyttige for forhindring av trombose og eventuelt i likhet med virkningen av antiblodplatemidler, varsel blodplateaggregering (Internastional Stroke Trial, 1996). Høye doser heparin inaktiverer trombin, slik at de er mer nyttige i tilfeller der trombinaktivering allerede har skjedd, og målet med behandling er å forhindre trombusvekst. Således, fra et teoretisk synspunkt, er det viktigste formålet med heparin for å forhindre fullstendig okklusjon av en arterie eller zatrombirovannoy delvis for å forhindre at koagulere forplantning fra en arterie til den andre.

Siden heparin er spesielt nyttig i situasjoner der det er en blodpropp, anvendes det generelt hos pasienter med cerebral ischemi i progressive symptomer eller flimring når involvert bare en del av bassenget av den angrepne arterie. Så heparin er indikert hvis symptomene på hjerneiskemi, som har forbigående karakter, fornyes eller forandres kontinuerlig ("TIA-crescendo") eller blir vedvarende, har en tendens til å utvikle seg (slag i utvikling). Hvis symptomene på iskemi har stabilisert seg og stroke anses å være fullført, er ikke heparin brukt. Siden det er vanskelig å forutsi hvordan denne eller den vaskulære episoden vil utvikle seg i fremtiden, er det fornuftig å foreskrive heparin i den mest akutte fasen av iskemisk berøring. Etter symptombrudd utvikler symptomet ofte, og et slag som ser ut til å være fullført, kan faktisk utvikles. For å starte behandling med sikte på å hindre spredning av et slag etter den plutselige ekspansjonen av den iskemiske sonen på grunn av involvering av en ytterligere del av det vaskulære bassenget, kan det være for sent.

Bruken av heparin med lav molekylvekt utvider de terapeutiske mulighetene betydelig. Testen av en lavmolekylær fraksjon av heparin hos pasienter med dyp venetrombose i nedre lemmer viste at i denne tilstanden er det mer effektivt og praktisk enn standardpreparatet av heparin.

I en liten randomisert klinisk studie ble lavmolekylær heparin foreskrevet hos pasienter med hjerneslag. Resultatene viste muligheten for å forbedre det nevrologiske resultatet på 6 måneder (sammenlignet med placebo) med lav risiko for hemorragiske komplikasjoner. Behandlingen ble startet i de første 48 timene etter symptomstart og varet i 10 dager, hvoretter aspirin ble foreskrevet (selv om ansettelsen av aspirin vanligvis ikke blir utsatt til 10-12 dager). Siden tidlig behandling med aspirin er anerkjent som effektiv, er det viktig å sammenligne effekten av lavmolekylær heparin med aspirin i denne situasjonen.

Bivirkninger av heparin er bare knyttet til antikoagulerende effekt. Hovedbivirkningen er blødninger, som kan variere i alvorlighetsgrad fra mindre blåmerker til større blødninger. Av særlig bekymring er heparinens evne til å føre til utvikling av intrakraniale blødninger og for å fremme hemorragisk transformasjon av infarkt. Dette krever forsiktighet i utførelsen av antikoagulant terapi hos pasienter med kardioembolisk slagtilfelle. Risikoen for hemorragisk transformasjon er høyest i de første 3 dagene etter et hjerteinfarkt. I denne forbindelse anbefales det å forsinke utnevnelsen av antikoagulantia hos pasienter med et stort hjerte-hjerteinfarkt. Det er ikke noe universelt akseptert kriterium for streken, men det er generelt akseptert at en infarkt som involverer mer enn en tredjedel av hjernehalvdelen, bør inkluderes i denne kategorien.

Spesiell forsiktighet er nødvendig ved administrering av heparin til pasienter med høy risiko for hemorragiske komplikasjoner. Denne kategorien inkluderer postoperative pasienter, pasienter med sykdommer i mage-tarmkanalen, for eksempel magesår, divertikulitt eller kolitt. Mangelen på pålitelig informasjon om terapeutisk effekt av heparin hos pasienter med hjerneslag, gjør det vanskelig å vurdere risikobeløpet for heparin. Det anbefales at antiplatelet-midler eller lave doser warfarin kan brukes i stedet for heparin med en betydelig blødningsrisiko.

Heparin er også i stand til å forårsake akutt reversibel trombocytopeni, som direkte påvirker blodplater eller stimulerer produksjonen av antistoffer som fremmer heparinavhengig blodplateaggregering. Fordi trombocytopeni kan være mild, selv med langvarig behandling, må behandlingen med heparin bare avbrytes dersom det er en signifikant reduksjon i antall blodplater (under 100 000 / mm ³ ). Selv om allergiske reaksjoner er mulige, observeres de sjelden.

Warfarin

En rekke koagulasjonsfaktorer i aktiveringsprosessen er utsatt for karboksylering - enzymatisk reaksjon som finner sted med deltakelse av vitamin K. Breaking metabolismen av vitamin K, reduserer warfarin produksjonen av disse faktorene, og derfor inhiberer trombose.

Det er viktig å merke seg at warfarin ikke direkte påvirker prosessen med blodkoagulasjon og ikke inaktiverer de allerede fungerende koagulasjonsfaktorene, slik at virkningen av virkningen avhenger av tidspunktet for metabolisme av aktiverte faktorer. Vanligvis, for å oppnå maksimal effekt av warfarin, er det nødvendig med flere dager med vanlig administrering. Ved å øke dosen i de første dagene av behandlingen, øker ikke effekten, men kan gjøre det vanskelig å oppnå en stabil dose.

Warfarins evne til å redusere risikoen for hjerteinfarkt er godt etablert. Dens effektivitet er bevist av mange års erfaring hos pasienter med hjertefeil og kunstige ventiler, der risikoen for slag er høyest. Inntil nylig var atriell fibrillasjon, ikke assosiert med ventrikulær hjertesykdom, ansett som en indikasjon på utnevnelse av warfarin. Imidlertid har flere nyere kliniske studier vist at hos disse pasientene warfarin reduserer risikoen for slag med 68% uten å øke sannsynligheten for store blødningskomplikasjoner. I to av disse studiene ble warfarin sammenlignet med aspirin. I en studie aspirin i en dose på 75 mg / dag ikke yte noen vesentlig positiv innvirkning på den andre - aspirin i en dose på 325 mg / dag reduserte risikoen for slag hos disse pasientene, og effekten var mest markert i pasienter med hypertensjon.

Det ble vist at warfarin er like effektivt som aspirin, og risikoen for hemorragiske komplikasjoner i bruken er ikke så høy som det vanligvis antas. Således kan warfarin betraktes som et stoff av valg i pasientene med atriell fibrillasjon. Unntak er laget av yngre personer som ikke har andre risikofaktorer for hjerneslag (for eksempel arteriell hypertensjon, diabetes, røyking, hjertesykdom). Risikoen for slagtilfelle hos disse pasientene med isolert atrieflimmer er ikke så høy som å begrunne bruken av warfarin.

Warfarin forårsaker sjelden noen signifikante bivirkninger som ikke er forbundet med antikoagulerende effekten. Som i tilfelle av heparin er blødninger fra mindre blåmerker til episoder med massiv blødning hovedvirkningen av warfarin.

Sikkerheten ved langvarig behandling av warfarin er bekreftet i mange studier på et bredt spekter av indikasjoner. Hemoragiske komplikasjoner er vanligvis forbundet med forhøyet nivå av antikoagulant i plasmaet, hvilket krever regelmessig overvåkning av pasientens tilstand. Imidlertid kan hemorragiske komplikasjoner forekomme selv med terapeutisk konsentrasjon av stoffet i blodet - når det oppstår magesår eller traumer.

Warfarin kan indusere utviklingen av nekrose, men denne komplikasjonen er sjelden. De fleste av disse tilfellene er notert hos kvinner og forekommer i begynnelsen av behandlingen, men ikke alltid etter den første administrasjonen av legemidlet. Nekrose innebærer hud og subkutant vev i de områdene hvor det subkutane fettet er mest uttalt - i magen, brystet, baken, lårene.

Av og til, når du behandler warfarin, oppstår allergiske reaksjoner og dermatitt. Beskrevet og en rekke gastrointestinale sykdommer (kvalme, oppkast, diaré).

Andre behandlinger for hjerneslag

Kirurgisk behandling av hjerneslag

Den nordamerikanske studium av endarterectomi i pasienter med symptomatisk manifestert carotis stenosis (North American Symptomatisk endarterectomi Trial - NASCET) viste effekt av endarterectomi i pasienter med carotis stenose større enn 70% på den aktuelle side. Det er viktig å merke seg at studien ikke skille lesjoner assosiert med involvering av store og små fartøy, samt hjerneslag og TIA. Studien viste at denne gruppen har høy risiko for tilbakefall, spesielt i de første ukene etter iskemisk episode. Dette bekrefter den oppfatning at maksimal effekt oppnås i endarterectomy når operasjonen er utført så snart som mulig - i løpet av få dager etter den første iskemisk episode.