Medisiner brukt til slag

TPA (rekombinant vev-aktivator av plasminogen, aktivase, alteplase)

Dosen for intravenøs administrering er 0,9 mg / kg (ikke mer enn 90 mg)

Aspirin

Det foreskrives i en dose på 325 mg / dag i form av en tablett i et skall som oppløses i tarmen. Dosen reduseres til 75 mg / dag med utseende av alvorlig gastrointestinal ubehag

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tiklopidin (tiklid)

Vanlig dose på 250 mg, gis oralt 2 ganger daglig med mat. En klinisk blodprøve med telling av antall blodplater og bestemmelse av leukocyttformelen utføres før behandlingsstart, deretter hver 2. Uke, de første 3 månedene av behandlingen. Videre hematologisk undersøkelse utføres i henhold til kliniske indikasjoner

klopidogrel (plavike)

Tilordne seg i en dose på 75 mg en gang daglig

[9], [10], [11]

Aspirin / dipyridamol med forsinket frigivelse (apreioks)

1 kapsel inneholder 25 mg aspirin og 200 mg dipyridamol med forsinket frigivelse. Tilordne 1 kapsel 2 ganger om dagen

[12]

Heparin

Intravenøs administrering av heparin i full dose utføres under kontroll av partiell tromboplastintid (mot bakgrunnen av behandlingen bør denne parameteren økes 2 ganger i forhold til kontrollen). Den beste kontrollen av nivået av antikoagulasjon er forsynt med en konstant infusjon av heparin ved hjelp av en infusjonspumpe med en hastighet på 1000 enheter pr. Time.

Hos pasienter uten utviklet hjerneinfarkt, for å oppnå en raskere effekt, administreres heparin med en bolus i en dose på 2500 til 5000 enheter. Delvis tromboplastintid bør måles hver 4. Time til indikatoren stabiliseres. I forbindelse med risikoen for intrakranielle hemorragiske komplikasjoner hos pasienter med infarkt, begynner infusjonen uten en initial bolus. Risikoen for hemorragiske komplikasjoner er størst rett etter at bolus er administrert. Siden intravenøs administrering av antikoagulerende virkemiddel oppstår raskt, bør terapien overvåkes nøye og maksimeres for å individualisere for å minimere risikoen for hemorragiske komplikasjoner. I fravær av terapeutisk effekt, bør infusjonshastigheten økes til 1200 enheter per time i de første 4 timene

Warfarin (coumadin)

Terapien utføres under kontroll av den internasjonale normaliserte forholdet (MHO), som er en kalibrert analog av protrombintid. Hos pasienter med høy risiko for slagtilfelle (for eksempel med en kunstig hjerteventil eller tilbakevendende systemisk emboli), er MHO justert til et høyere nivå (3-5). I alle andre pasienter opprettholdes MHO på et lavere nivå (2-3).

Behandlingen starter med en dose på 5 mg / dag, som opprettholdes til MHO begynner å stige. MHO skal overvåkes daglig til det stabiliseres, og deretter ukentlig og til slutt månedlig. Hver gang, for å oppnå ønsket MHO-verdi, endres dosen med en liten mengde

Warfarin er kontraindisert i svangerskapet, da det kan provosere flere fosterutviklingsmangel og stillbirth. Siden heparin ikke krysser plasentale barrieren, bør det foretas fortrinn i de tilfellene der antikoagulant terapi er absolutt nødvendig under graviditet.

Ekstrem forsiktighet bør observeres ved forskrift av warfarin til en pasient som er utsatt for blødning.

Ved langvarig behandling med warfarin er det viktig å vurdere muligheten for interaksjon med andre legemidler: Effektiviteten av warfarin kan øke eller redusere under påvirkning av visse medisiner. For eksempel kan en rekke medikamenter påvirke metabolismen av warfarin- eller koagulasjonsfaktorer. Siden en slik effekt er midlertidig, med samtidig administrasjon av andre legemidler, kan det være nødvendig å gjenta dosen warfarin gjentatte ganger.

Legemiddelinteraksjoner kan føre til livstruende forhold, slik at pasienten skal informere legen om hvert nytt stoff som han begynner å ta. Alkohol og ikke-reseptbelagte legemidler kan også samvirke med warfarin, spesielt produkter som inneholder betydelige mengder av vitamin K og E. Laboratory overvåkning skal styrkes så lenge effekten av et nytt medikament ikke blitt kjent, og blod koaguleringsparametere har stabilisert seg.

Utsikter for behandling med antiplatelet og warfarin

Selv om aspirin vil redusere sannsynligheten for hjerneslag hos pasienter som har hatt slag eller TIA før, har mange pasienter, til tross for behandling, fortsatt slag. Lav kostnad og gunstig bivirkningsprofil gjør aspirin til valgfri medisin for langvarig behandling av pasienter med høy risiko for hjerneslag. Pasienter som ikke tolererer aspirin, kan behandles med ticlopidin eller klopidogrel. Med dårlig toleranse for standarddoser av aspirin, kan en kombinasjon av små doser av aspirin og langsomt frigjørende dipyridamol brukes. Clopidogrel og en kombinasjon av aspirin med dipyridamol har en fordel i forhold til ticlopidin, på grunn av en gunstigere profil av bivirkninger.

I tilfelle at det på bakgrunn av behandling med aspirin er gjentatte iskemiske slag eller TIA, går det i praksis ofte med behandling med warfarin. Denne praksisen er imidlertid basert på feilaktig oppfatning at aspirin nødvendigvis må forhindre stroke. Siden noen pasienter er resistente overfor aspirin, er det mer hensiktsmessig å overføre dem til klopidogrel eller tiklopidin, i stedet for til warfarin.

Neyroprotektsiya

For tiden er det ingen nevrobeskyttende midler, hvis effektivitet i tilfelle av slag ville bli overbevisende bevist. Selv om det i eksperimentet viste mange legemidler en signifikant nevrobeskyttende effekt, har den ennå ikke vist seg i kliniske studier.

Med hjerteekskemi finnes velutviklede strategier som samtidig gjenoppretter perfusjon og beskytter myokardiet mot skade forårsaket av utilstrekkelig energiforsyning. Metoder for nevrobeskyttelse er også rettet mot å øke motstanden fra hjerneceller til iskemi og gjenopprette deres funksjon etter gjenopptakelse av blodtilførsel. Beskyttende terapi for hjertesykemi reduserer byrden på hjertet. Energibehovet til myokardiet reduseres ved utnevnelse av midler som reduserer pre- og postnagruzku. Slike behandling bidrar til det faktum at hjertets funksjon varer lenger og gjør det mulig å forsinke utviklingen av energiinsuffisiens og celleskader. Det kan antas at i tilfelle cerebral iskemi er en reduksjon i energibehovet også i stand til å beskytte celler fra iskemi og legge til rette for deres utvinning.

Takket være etableringen av en modell av cerebral iskemi på vevskultur, var det mulig å etablere faktorer som bestemmer sensitiviteten til nevroner. Det er nysgjerrig at disse faktorene ligner de som er viktige for hjertemuskulaturens følsomhet.

Motstand mot skade er bestemt av evnen til å bevare og gjenopprette cellulær homeostase. Hovedoppgavene til cellene opprettholder ioniske gradienter og oksiderer det cellulære "drivstoffet" for å generere energi. Det foreslås at NMDA-reseptoren spiller en nøkkelrolle i utviklingen av iskemi, siden ionkanalen som finnes i den, passerer gjennom den massive ionstrømmen gjennom åpen strøm. Videre, som vist i figuren, er denne kanalen permeabel for både natrium og kalsium. Energien produsert av mitokondrier i form av ATP konsumeres av Na ⁺ / K ⁺ ATPase, som pumper ut natriumioner fra cellen. Mitokondrier utfører en bufferfunksjon med hensyn til kalsiumioner, som kan påvirke cellens energistatus. Figuren gjenspeiler ikke mange potensielt viktige vekselvirkninger mellom natrium-, kalsium-, andre mediatorsystemer og energiforsyningsprosesser.

Den komplekse strukturen til NMDA-reseptoren presenteres i form av tre nummererte seksjoner. Seksjon 1 er bindingssonen med ligand-eksitatorisk nevrotransmitterglutamat. Dette nettstedet kan blokkeres av konkurrerende reseptorantagonister, for eksempel APV eller HLR. Nettsted 2 er bindingssonen i ionkanalen. Hvis dette parti er blokkert av en ikke-konkurrerende antagonist, slik som MK-801 eller tserestatom, blir bevegelsen av ioner gjennom kanalen stoppet. Seksjon 3 er et kompleks av modulatorsteder, inkludert et bindingssted med glycin og polyaminer. En region som er følsom for oksidasjon og reduksjon er også beskrevet. Alle tre av disse områder kan være mål for neurobeskyttende midler konsentrasjonsgradient av et antall ioner, svekket kalsium gradienten er den viktigste faktor som forårsaker celleskade. Forutsetningen for å opprettholde integriteten til cellulære strukturer er også streng kontroll over løpet av oksidative prosesser. Forstyrrelsen av oksidasjonsreduserende homeostase med utvikling av oksidativt stress er den viktigste faktoren for celleskader. Det antas at oksidativt stress er mest uttalt under reperfusjon, men den cellulære homøostase er forstyrret og meget ischemi. Frie radikaler, som øker nivået karakteristisk for oksidativt stress oppstår ikke bare ved fremgangsmåten ifølge mitokondrielle oksydative reaksjoner, men også som et biprodukt av intracellulære signalprosesser. Vedlikehold av kalsiumhomeostase og tiltak for å begrense produksjonen av frie radikaler kan således svekke skade på celler i hjernens iskemi.

Forbindelse og NMDA-reseptorer.

En av de viktigste faktorene for skade på nevroner er eksitatoriske aminosyrer, hvorav glugamat (glutamat) er av største betydning. Excitatorisk effekt er også gitt av andre endogene forbindelser, inkludert asparaginsyre (aspartat), N-acetyl-aspartylglutaminsyre og kinolinsyre.

Farmakologiske og biokjemiske studier har identifisert fire hovedfamilier av reseptorer for excitatoriske aminosyrer. Tre av disse er ionotrope reseptorer, som er ionkanaler hvis tilstand er modulert ved vekselvirkning av reseptoren med liganden. Den fjerde typen er metabotropisk reseptor, som er koblet til systemet til den andre mediatoren ved hjelp av G-protein.

Av de tre ionotrope reseptorene er familien av NMDA-reseptorer (N-metyl-D-aspartat) blitt grundig studert. Denne typen reseptor kan spille en nøkkelrolle i nevronskader, siden ionkanalen er permeabel for både natrium og kalsium. Siden kalsium spiller en ledende rolle i utviklingen av cellulær skade, er det ikke overraskende at blokkaden av NMDA-reseptorer har en nevrobeskyttende effekt i den eksperimentelle modellen for cerebral iskemi hos forsøksdyr. Selv om det er bevis for at blokkeringen av eksitatoriske aminosyrer og andre ionotrope reseptorer kan ha en beskyttende effekt i vevskultur og dyremodeller for slag, antagonister bare NMDA-reseptorer er for tiden under store kliniske forsøk. Gitt den viktige rollen som excitatoriske aminosyrer i hjernens funksjon, kan det antas at narkotika som blokkerer reseptorene av disse stoffene vil ha mange og muligens svært alvorlige bivirkninger. Prekliniske og kliniske studier indikerer at selv om disse midlene har en negativ innvirkning på kognitiv funksjon og forårsake sedasjon, generelt, er de forholdsvis trygge - kanskje på grunn av det faktum at utsiden av sentralnervesystem-reseptorer for eksitatoriske aminosyrer er meget få.

I tilfelle av hjertemuskelen, for å øke myocytes motstand for å skade, er det tilstrekkelig å redusere arbeidsbelastningen. Til dette formål kan meget radikale tiltak tas, ligner de som brukes til å beskytte hjertet under transplantasjon. Denne tilnærmingen har imidlertid en grense, siden belastningen ikke bør reduseres til et nivå hvor hjertets funksjon kan lide. I hjernen er det ikke nødvendig å helt blokkere alle de spennende systemene og ringe noen for å beskytte nevronene fra iskemi. Selvfølgelig er målet ikke å gjøre nevroner uskadelig for iskemi, men heller å øke motstanden mot de negative effektene av å redusere perfusjon som følge av okklusjon av arterien.

Akkumulert stor mengde bevis oppnådd i vevskulturer og forsøksdyr, i henhold til hvilke glutamatreseptorantagonister øke motstanden mot ischemisk nerveskade. Første dyreforsøk var basert på etableringen av en global iskemi som simulerte hjertestans. Samtidig ble perfusjonen redusert til et meget lavt nivå i løpet av kort tid (mindre enn 30 minutter). I dette tilfellet er skaden begrenset til de mest følsomme delene av hjernen og mest merkbare i hippocampus. Det særegne ved denne modellen er naturen av forsinket neuronal skade: hippocampalneuroner for noen få dager etter ischemi se intakt og bare deretter gjennomgå degenerasjon. Tegn av senskader etterlater rom rednings neuroner i løpet av en tidsperiode ved blokkering av glutamatreseptorer. På denne modellen ble det vist at med iskemi er det en kraftig økning i nivået av ekstracellulært glutamat. Et høyt nivå av glutamat kan spille en viktig rolle i å påbegynne nevronskader. Imidlertid kan deres ugunstige innflytelse innvirkning og i restitusjonsperiode som antagonister av glutamatreseptorer tilveiebringe en beskyttende effekt selv når det administreres flere timer etter det ischemiske evenement.

Modellen av fokalskemi, som er opprettet ved tilstopping av et av karene, er mer tilstrekkelig for prosessene som oppstår i slag. Antagonister av glutamatreseptorer viste seg å være effektive på denne modellen.

Sannsynligvis, ischemisk nerveskade i penumbra er fort på en bakgrunn av lav perfusjon, metabolske og ionisk spenning indusert ved eksponering til eksitatoriske aminosyrer, som forbedrer følsomheten av vev til forverrer iskemi og kraftunderskudd. Gjentatt depolarisering av nevroner registrert i penumbra-regionen og forbundet med iontransport og pH-skift kan bidra til skade på det ishemiserte vevet.

Det er viktig å avgjøre lengden på perioden fra starten av symptomer, hvor det er fornuftig å starte behandlingen. Det er kjent at trombolytisk terapi bør utføres så tidlig som mulig. Ellers øker risikoen for hemorragiske komplikasjoner dramatisk, og negerer alle prestasjonene av reperfusjon. Imidlertid er varigheten av det "terapeutiske vinduet" for nevrobeskyttende legemidler ennå ikke bestemt. I forsøket avhenger lengden på perioden der det er mulig å redusere nevronskader avhengig av modell og alvorlighetsgrad av iskemien, såvel som på det nevrobeskyttende middel som anvendes. I noen tilfeller er legemidlet kun effektivt dersom det administreres før starten av iskemi. I andre tilfeller kan skade reduseres dersom stoffet foreskrives innen 24 timer etter eksponering for iskemi. Den kliniske situasjonen er mer komplisert. I motsetning til standardbetingelsene for den eksperimentelle modellen, kan pasientens grad av okklusjon i en pasient variere med tiden. Det er også en risiko for å ekspandere den iskemiske sonen i løpet av de første dagene etter et slag. Den forsinkede terapien kan derfor heller beskytte de sonene som vil bli utsatt for iskemi i nær fremtid, i stedet for å bidra til restaurering av allerede skadede områder.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Nevrobeskyttende midler

Hvis vi vurderer beskyttelse i sammenheng med metabolsk stress, blir det klart hvorfor slike forskjellige midler kan svekke iskemisk skade på celler i vevskulturer eller i eksperimentelle dyr. For tiden gjennomgår en rekke stoffer med antatt nevrobeskyttende virkning kliniske forsøk, inkludert fase III.

Tserestat

CERESTAT er en ikke-konkurrerende NMDA-reseptorantagonist. Legemidlet ble relativt nylig testet i en fase III-studie, men ble suspendert. De viktigste bivirkningene forbundet med blokkaden av NMDA-reseptorer var døsighet og psykotomimetiske effekter. Det skal huskes at phencyclidin (et psykoaktivt stoff som forårsaker overgrep) og ketamin (en dissociativ bedøvelse) er også ikke-konkurrerende NMDA-reseptorantagonister. En av de viktigste problemene knyttet til utviklingen av NMDA-reseptorantagonister er bestemmelsen av en dose som har en nevrobeskyttende effekt, men ikke en psykotomimetisk effekt.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefen)

Cerven er en opioidreseptorantagonist, som allerede har blitt brukt av klinikere for å blokkere effekten av opioider. En opioidreseptorantagonist har en nevrobeskyttende effekt på stroke-modeller i eksperimentelle dyr, muligens på grunn av sin evne til å hemme frigjøringen av glutamat.

[27], [28]

Nedetid (lubeluzole)

Virkemekanismen til prosinup forblir ukjent, selv om det er vist at det svekker vevvevskader, formidlet ved aktivering av glutamatreseptorer.

[29]

Cytikolin (cytidyldiphosphhoholt)

Effekten av citicolin er tilsynelatende ikke relatert til inhiberingen av glutamatergisk overføring. Citicolin er et naturlig stoff som fungerer som en forløper i syntesen av lipider. Farmakokinetiske studier viser at etter inntak i prosessen med metabolisme, bryter det i utgangspunktet ned i to bestanddeler - cytidin og kolin. Hos rotter, endrer den inneholdte citicolinen innsiden av hjernens lipidsammensetning. I nyere kliniske studier for å verifisere de nevroprotektive egenskapene til legemidlet, ble legemidlet administrert senest 24 timer etter at symptomene startet, ineffektive.

I nylige dobbeltblindede, placebokontrollerte kliniske studier, klarte ikke pasienter med hjerneslag å demonstrere den neuroprotektive aktiviteten til klonamiazol GABA-reseptoragonisten.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],