Kunstig pneumothorax

Kunstig pneumothorax er innføring av luft i pleurhulen, som fører til sammenbrudd av den berørte lungen.

Før oppdagelsen av spesifikke kjemopreparasjoner ble kunstig pneumothorax ansett som den mest effektive metoden for behandling av pasienter med destruktive former for lungetuberkulose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikasjoner for kunstig pneumothorax

Ved etablering av indikasjoner for påføring av kunstig pneumothorax er det nødvendig med en strengt individuell tilnærming. I hvert tilfelle er ikke bare prosessstadiet, forekomsten og arten av lungens lesjon, men også den generelle tilstanden til pasienten, hans alder og andre faktorer tatt i betraktning.

De viktigste indikasjonene for påføring av kunstig pneumothorax:

• flere stoffresistens av mycobacterium tuberculosis:
• intoleranse eller overfølsomhet hos pasienter til anti-TB-legemidler:
• Noen samtidige sykdommer eller tilstander som begrenser gjennomføringen av tilstrekkelig kjemoterapi i sin helhet i løpet av den påkrevde tiden.

Kunstig pneumothorax også for pasienter som har gjennomgått en tre-måneders behandling med kjemoterapi, hvis ikke lukkede hulrom og hulrom sammenbrudd i infiltrerende, fokal, kavernøse og begrensede-hematogenous disseminert lungetuberkulose i dempingsfasen. Med utstrakt formidling imponerende kunstig pneumothorax kan forverre prosessen og pnevmoplevritah.

I henhold til de godkjente standardene, behandles lungtubberkulose i stadier. Oppgaver av kunstig pneumothorax i hvert behandlingsstadium er forskjellige.

Indikasjoner for bruk i 1. Trinn (i intensiv fase av kjemoterapi hos pasienter med nylig diagnostisert lungetuberkulose):

• umulighet av full kjemoterapi på grunn av stoffresistens av mycobacterium tuberculosis eller tilstedeværelsen av begrensende bivirkninger av behandlingen:
• ingen regresjon av sykdommen etter intensiv behandlingsfase.

Hensikten med å bruke kunstig pneumothorax i første fase er fullstendig kur av pasienten så snart som mulig uten bruk av kirurgiske metoder. Pneumothorax kan påføres i 1-3 måneder etter starten av kjemoterapi. Varigheten av sammenbrudd er 3-6 måneder.

I 2. Trinn (med forlengelse av intensivfasen av kjemoterapi til 4-12 måneder) kan denne typen sammenbruddsterapi brukes som en ekstra metode:

• i nylig diagnostiserte pasienter med felles TB hvori den intensive behandlingsfasen var det ingen indikasjon av bruken av kunstig pneumothorax, men etter kjemoterapeutisk behandling oppnådd en positiv virkning (reduksjon av skarphet prosessen, redusere degraderings hulrom delvis resorpsjon inflammatorisk infiltrasjon);
• hos pasienter som nylig ble diagnostisert, som utviklet sekundær resistens mot anti-tuberkulosemedisiner mot en bakgrunn av dårlig terapi.

Bruken av kunstig pneumothorax i andre fase er et forsøk på å oppnå fullstendig kur av pasienten eller prepareringsstadiet for kirurgi. Pneumothorax påføres etter 4-12 måneder fra begynnelsen av kjemoterapi. Varigheten av sammenbruddsterapi er opptil 12 måneder.

På det tredje trinnet (mer enn 12 måneder fra starten av kjemoterapien), etter flere ineffektiv, utilstrekkelig eller avbrutt ved behandling med utviklingen av multilegemiddelresistens med tilstedeværelse av hulrom dannet, det viktigste anvendelsesformål pneumothorax - fremstilling av en pasient for operasjon. Kunstig pneumothorax hos disse pasientene pålegges etter 12-24 måneder fra begynnelsen av kjemoterapi. Varigheten av sammenbruddsterapi er opptil 12 måneder

Noen ganger er kunstig pneumothorax pålagt akutt eller vitale indikasjoner (med alvorlige gjentatte lungeblødninger som ikke gir andre behandlingsmetoder).

Lokaliseringen av prosessen er viktig. Pneumothorax brukes ofte ved lokalisering av hulrom av ødeleggelse eller huler i de apikale, bakre og fremre delene av lungen. For å oppnå maksimal effekt, brukes ensidig kunstig pneumothorax oftere.

Anvendelsen av denne metoden på bilaterale lungelesjoner er berettiget. Påføringen av pneumothorax på siden av en større lesjon bidrar til stabilisering av tuberkuloseprosessen på motsatt side og omvendt utvikling av tilgjengelig i det andre lyset endres. I bilaterale forsøk brukes kunstig pneumothorax noen ganger på siden av en mindre lesjon i sammenheng med å forberede pasienten til en operasjon på motsatt lunge. I nærvær av lokaliserte prosesser i begge lungene, brukes pneumothorax noen ganger fra begge sider samtidig eller i rekkefølge for å oppnå den maksimale effekten av kompleks behandling. Slike pasienter trenger en grundig undersøkelse for å vurdere statusen for funksjonene i respiratoriske og kardiovaskulære systemer. Påfør en annen pneumothorax anbefalt etter 1-2 uker etter påføring av den første. Spørsmålet om dannelsen av gassboblen bestemmes individuelt i hvert tilfelle. Oftere starter behandlingen med pneumothorax fra siden av større skade.

Pasientens alder har en viss betydning. Om nødvendig brukes kunstig pneumothorax både hos eldre og i ungdomsår.

For tiden, sammen med medisinske indikasjoner, er det indikasjoner på sosial og epidemiologisk. Gitt den høye kostnaden av narkotika i reserve-serien for behandling av former for multidrug-resistent tuberkulose, anbefales det å utvide indikasjonene på bruk av kunstig pneumothorax. Påføring av pneumothorax fører vanligvis til å stoppe frigivelsen av mycobacterium tuberculosis på kort tid, opphører pasienten å være farlig for andre.

Forbereder for kunstig pneumothorax

Spesiell forberedelse av pasienten før påføring av pneumothorax er ikke nødvendig. I noen tilfeller er administrering av smertestillende midler og desensibiliserende legemidler akseptabelt.

Mekanisme for terapeutisk virkning av kunstig pneumothorax

Bruk av kunstig pneumothorax i behandling av pulmonal tuberkulose er mulig på grunn av de elastiske egenskapene til lungen. Reduksjon av elastisk tilbakeslag og delvis kollaps av lungen fører til kollaps av veggene og lukke hulrom eller hulrom degradering. Når hypotensiv kunstig lungekollaps pneumothorax med 1/3 volum og negative intrapleural vil trykkamplituden avta respiratoriske bevegelser, den berørte del av lungen er i en tilstand av relativ ro samtidig som det er involvert i gassutveksling. Økning av trykket i brysthulen fører til en omfordeling av blodstrøm og blanding av den aktive perfusjon av de nedre deler av de øvre lunge sonene. Dette bidrar til å forbedre leveransen av medisiner til de områdene med størst lungeskader. Kunstig pneumothorax fører til utvikling lymphostasis, forsinker absorpsjonen av giftstoffer fremmer fagocyttose, stimulerer fibrose og innkapsling av lesjoner, og stimulerer reparasjonsprosesser, resorpsjons- infiltrerende inflammatoriske forandringer, viklet for å danne hulrom kollaps i deres sted lineær eller stel arrdannelse. Grunnlaget for den terapeutiske virkning av et pneumothorax er andre neuro-refleks og humorale mekanismer.

Metoden for kunstig pneumothorax

Det er mer enn 200 forskjellige modifikasjoner av enheter for å påføre kunstig pneumothorax. Flertallet av prinsippene bygger på loven om å kommunisere skip: væske fra ett fartøy går inn i den andre og skyver ut luft, som kommer inn i pleurhulen, danner en gassboble.

For daglig bruk anbefales APP-01. Den består av to kommunikasjonsbeholdere (500 ml hver), som er merket med fisjon for å bestemme volumet av luft (gassmåler). De er koblet til hverandre og til pleurhulen gjennom en treveisventil. Bevegelsen av væske fra en beholder til en annen fører til utvisning av luft inn i hulrommet i pleura.

En nødvendig del av et hvilket som helst apparat for å påføre kunstig pneumothorax er et vannmanometer. Det gjør det mulig for klinikeren å bestemme posisjonen av nålen (i pleurahulen, i lys, i en blodåre) og trykket i brysthulen før gassen under dens innføring og etter manipuleringen.

Trykket i pleurhulen under inspirasjon er normalt fra -6 til -9 cm vann, under utånding - fra -6 til -4 cm vann. Etter påføring av pneumothorax og dannelsen av en gassboble, skal lungene kollapse med mindre enn 1/3 av volumet, mens det kan delta i pusten. Etter innføring av luft stiger trykket i pleurhulen, men det bør forbli negativt: -4 til -5 cm vann. På inspirasjon og fra -2 til -3 cm vann. Ved utånding.

Hvis nålen settes inn i lungen eller inn i lumen i bronkusen, legger manometeret på det positive trykket ved bruk av pneumothorax. Når nålen pierces nålen, går blod inn. Hvis nålen settes inn i brystveggenes myke vev, er det ingen trykkfluktuasjon.

Prosessen med behandling av tuberkulose ved anvendelse av kunstig pneumothorax består av flere stadier:

• dannelse av en gassboble;
• vedlikehold av kunstig pneumothorax ved bruk av permanent insufflation;
• oppsigelsen av insufflation og eliminering av kunstig pneumothorax.

For å overlappe pneumothorax, legges pasienten på en sunn side, huden behandles med en 5% løsning av jodalkohol eller 70% etanol. Den thoracic veggen er pierced i tredje, fjerde eller femte intercostal plass ved midtre aksillary linje med en spesiell nål med en dorn. Etter punktering av intrathoracic fascia og parietal pleura blir doren fjernet, nålen festet til manometeret, og nålens plassering bestemmes.

Det er forbudt å introdusere gass i fravær av trykkfluktuasjoner synkron med luftveisbevegelser eller i fravær av tillit til det. At nålen er i fri pleurhulen. Fraværet av trykkfluktuasjoner kan være forårsaket ved å okkludere nålen med vev eller blod. I slike tilfeller skal nålen rengjøres med en dorn og nålens posisjon endres. Et stabilt negativt trykk i pleurhulen, som varierer med luftveiene, indikerer riktig posisjon av nålen i pleurhulen. I den første dannelsen av en gassboble injiseres 200-300 ml luft, mens det for gjentatte seg - 400-500 ml. Protokollen registrerer manometerets innledende og siste målinger, samt mengden av luft som innføres. Posten er laget i form av en brøkdel: i telleren angir trykket under inspirasjon, i nevnen - trykket på utånding. Eksempel: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

I løpet av de første 10 dagene etter bruk av kunstig pneumothorax innånding blir utført ved intervaller på 2-3 dager, etter dannelsen av gassboblen og kollaps av lunge intervaller insufflations øket til 5-7 dager, og mengden av gass som innføres - til 400-500 ml.

Etter påføring av pneumothorax er det nødvendig å evaluere effektiviteten, ønske om fortsatt behandling og mulighet for korreksjon. Disse spørsmålene er løst innen 4-8 uker fra øyeblikket av overføring av pneumothorax. Optimal lungekollaps anses å være en minimal reduksjon i lungevolum, hvor pneumothorax gir den nødvendige terapeutiske effekten.

Varianter av den dannede kunstige pneumothoraxen

Full hypotensiv pneumothorax - svak jevnt kollabirovano 1/3 volum, intrapleural inspiratoriske trykk (-4) - (- 3) cm vannsøyle, utånding (-3) - (- 2) cm vod.st funksjonell .. Indikatorer lagres.

Full hypertensive pneumothorax - lungen er jevnt sammenfalt med 1/2 volum eller mer, intrapleuraltrykk er positivt, lungen deltar ikke i pusten. Brukes til å stoppe blødning.

Selektiv positiv pneumothorax - Kollaps av de berørte lungene, intrapleuralt trykk (-4) - (-3) cm vann. Under inspirasjon. (-3) - (-2) cm vann. Ved utånding er de berørte områdene av lunget rettet, deltar i pusten.

Selektiv-negativ pneumothorax - sammenbruddet av friske lunger uten å falle utenfor de berørte områdene, spraining hulen, trusselen om brudd. Krever kirurgisk korreksjon.

Faktorer som påvirker resultatet av kunstig pneumothorax

Hovedårsaken til ineffektiviteten til kunstig pneumothorax er pleuraladhesjoner og adhesjoner som hindrer hele sammenbruddet av de berørte områdene av lungen og helbredelsen av huler. Spikes er dannet hos de fleste (opptil 80%) av pasienter med pulmonell tuberkulose. Distinguish følgende typer pleural fusion: bånd-lignende, fan-formet, trakt-formet, plan. Moderne kirurgiske teknologier med bruk av videotorakoskopi kan effektivt og sikkert skille slike fusjoner. Kontraindikasjon til videotorakoskopi - omfattende (mer enn to segmenter) tett fusjon av lungen med en vanskelig vegg (adskillelse av adhesjoner er teknisk vanskelig).

Videotorakoskopisk korreksjon av kunstig pneumothorax utføres under anestesi. En nødvendig tilstand for operasjonen er en separat intubasjon av bronkiene med "avstengning" av den opererte lungen fra ventilasjonen. I noen tilfeller, i stedet for å "slå av" kan lungen brukes til ventilasjon. I pleuralhulen er et videotorakoskop satt inn og en grundig revidering av lungene utføres. Leddene og adhesjonene skilles ved hjelp av spesialverktøy (koagulatorer, dissekstorer, saks). Operasjonen er fullført ved å installere drenering (per dag) for å kontrollere hemostase og aerostase. Effektiviteten av korreksjon av kunstig pneumothorax overvåkes ved CT- eller røntgenundersøkelse.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kollaps terapi

Fire hovedmetoder brukes til behandling av pulmonal tuberkulose: kjemoterapi mot tuberkulose, korreksjon av homeostase (diett, diett, symptomatisk behandling), kollapsbehandling og kirurgisk behandling. Collapsotherapy - behandling ved å skape kunstig pneumothorax eller kunstig pneumoperitoneum.

I de senere år har effekten av behandling med moderne kjemoterapeutiske stoffer blitt redusert på grunn av fremveksten av multidrugresistente stammer av mykobakterier, så i noen tilfeller må behandlingsstrategien vurderes. Med intoleranse mot antituberkulosemedisiner og multippel stoffresistens av TB-patogener, øker rollen av collapsotherapy. I noen tilfeller er kollapsbehandling den eneste metoden for behandling, noen ganger lar den deg tilberede en pasient til en kirurgisk operasjon. I moderne forhold bør man også ta hensyn til den økonomiske faktoren: metodene for collapsoterapi er tilgjengelige, billige og effektive.

[15], [16], [17],

Kontraindikasjoner til kunstig pneumothorax

Det er generelle og spesielle kontraindikasjoner for påføring av kunstig pneumothorax.

Generelle kontraindikasjoner:

• alder over 60 år og under 10 år.
• respirasjonsinsuffisiens II-III grader;
• kroniske lungesykdommer (KOL, bronkial astma);
• alvorlig kardiovaskulær sykdom, sirkulasjonsforstyrrelser;
• Noen nevrologiske og psykiske sykdommer (epilepsi, schizofreni, narkotikamisbruk).

Den kliniske formen av sykdommen, forekomsten og lokaliseringen av prosessen, forekomsten av komplikasjoner bestemmer spesielle kontraindikasjoner. Teknisk umulig eller lite effektiv imponerende kunstig uttrykt i nærvær av pneumothorax Plevropulmonal voksninger og i fravær av frie brysthulen, med tap av lungevevet elastiske egenskaper som et resultat av betennelse med utviklingen av fibrose eller cirrhose. Slike endringer blir avslørt når:

• falløs lungebetennelse;
• spredt spredt pulmonalt tuberkulose;
• fibro-cavernous tuberkulose:
• cirrotisk tuberkulose;
• eksuderende eller klebrig tuberkulær pleur
• tuberkulær pleural empyema;
• bronkial tuberkulose;
• tuberkulome.

Tilstedeværelsen av hulrom med tette vegger fibrozirovannymi hulrom lokalisering i basal lunge, er stor (over 6 cm i diameter) er blokkert, subpleurally anordnede hulrom - kontraindikasjoner ved bruk av særs kunstig pneumothorax.

[18], [19],

Komplikasjoner av kunstig pneumothorax

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikasjoner forbundet med påføring av en kunstig pneumothorax

• traumatisk lungeskade (2-4%):
• subkutan eller mediastinal emfysem (1-2%);
• Luftemboli (mindre enn 0,1%).

Punktering av lungen ved bruk av kunstig pneumothorax er en ganske hyppig komplikasjon. Den farligste konsekvensen av slike skader er intens traumatisk pneumothorax, forekommer ofte hos pasienter med alvorlig emfysem og kan i noen tilfeller kreve drenering av pleurhulen. Etter å ha punktert lungen med en nål oppdager pasientene hemoptyse, som vanligvis oppstår uten spesiell behandling.

En annen komplikasjon - mediastinum eller subkutan emfysem, utvikles som et resultat av forskyvning av nålen og i gassen som kommer inn i de dype lag av brystveggen, i det interstitielle vev i lungen eller mediastinum. En liten mengde luft i bløtvev løser vanligvis seg selv. I noen tilfeller kalles pneumothorax "umettelig": til tross for hyppig innføring av store mengder luft, opptrer den raskt. Imidlertid klarer disse pasientene i de fleste tilfeller å skape en gassboble av tilstrekkelig størrelse.

Den mest formidable komplikasjonen er luftemboli, forårsaket av inntrengning av gass i blodkarene, krever et kompleks av gjenopplivingstiltak. Pasienten mister plutselig bevissthet, pusten blir hes eller stanser. Med et massivt inntak av luft i systemet med en stor sirkulasjon av blodsirkulasjon. Spesielt i kranspulsårene eller hjerneskadene, kan det føre til dødelig utgang. Den mest effektive metoden for behandling av massiv luftemboli er HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikasjoner for å opprettholde en kunstig pneumothorax

• pneumocystitis (10-12%);
• stiv pneumothorax (5-7%);
• atelektase (3-5%).

Pneumoplrititt utvikler seg med overdreven innføring av gass eller som følge av inngangen til pleurhulen til patogene mikroorganismer. For å eliminere pleurisy evakuere væske fra pleurhulen, bruk antibiotika i kombinasjon med glukokortikoider, reduser frekvensen og volumet av insufflation. Ved langvarig (mer enn 2-3 måneder) bevaring av ekssudat, progresjon av adhesjonsprosessen med dannelse av kollapset pleurisy eller empyema, bør behandling med pneumothorax avbrytes.

Langvarig kollaps av lungevevvet med irritasjon av pleura med gass fører til gradvis tap av elastisitet i lungevevvet og utvikling av pleural sklerose og lunge. Tidlige tegn på stiv pneumothorax: sinus pleurisy, begrensning av mobilitet av den kollapsede lungen og fortykkelse av den viscerale pleura. Når et lite volum luft innføres i pleurhulen, registrerer trykkmåleren signifikante trykkfluktuasjoner. I slike tilfeller er det nødvendig å lengre intervaller mellom insufflation og redusere volumet av den innførte gass.

Utviklingen av atelektase er forbundet med enten "oppblåsthet" eller bronkitt, det er nødvendig å redusere størrelsen på gassboblen.

[31], [32]