Barretts spiserør: årsaker

I de senere år er forekomsten av Barretts øsofagus forbundet med økende antall pasienter, og med økt bruk i å gjennomføre en undersøkelse esophagoscopy med biopsi og histologisk undersøkelse av biopsimateriale. Hankjønn, varigheten av strømmen som gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), blir den store størrelsen hiatushernie ofte betraktet som risikofaktorer for Barretts øsofagus, og er ofte forbundet med høygradig dysplasi. Utseendet på spiserøret Barretts mulig hos pasienter i alderen 20 til 80 år, med mest - i en alder av 47 til 66 år, som lider av GERD - fra ett år til 26 år. Det er også bemerket at Barretts spiserør ofte opptrer hos menn. I henhold til en kilde, utvikler Barretts øsofagus i 20-80% av pasienter med GERD refluksøsofagitt på grunn av langvarig sure oppstøt, sannsynligheten for deres inntreden øker med økende alder av pasientene (vanligvis etter 40 år) og varigheten av strømmen av GERD. I henhold til andre, oppstår Barretts øsofagus bare i 1% av pasienter som lider av GERD (ved et forhold på hanner og hunner 2: 1). Dessverre, nøyaktige data om forekomsten av Barretts øsofagus og fremveksten av påfølgende esophageal adenokarsinom utilgjengelig for ulike årsaker (ikke alltid utført esophagoscopy, inkludert biopsier av mistenkelige områder på patologisk lesjon av spiserørsslimhinnen, foruten ikke alltid GERD pasienter behandlet til legen, selv de som anbefales for dynamisk observasjon, etc.)

Blant de etiologiske faktorer av Barretts øsofagus klar rolle for forringelse av livskvalitet, misbruk av tobakk, hyppig alkoholforbruk (selv moderat forbruk av øl), effekten av ulike medikamenter skadelige stratifisert plateepitel spiserørs epitel (spesielt under kjemoterapi med cyklofosfamid, 5-fluorouracil), gastroøsofageal refluks. Det viser ikke noen forskjell i effekten av røyking og alkoholforbruk på utvikling av Barretts øsofagus, samt mellom pasienter med Barretts øsofagus og GERD pasienter i stadium av refluksøsofagitt. Imidlertid, ifølge våre observasjoner, GERD pasienter imidlertid å anbefale å avstå fra alkoholholdige drikkevarer, spesielt styrke under 20 grader, og i det vesentlige lengre tidsperiode øke syreproduksjon i maven enn de mer alkoholholdige drikkevarer.

Periodisk diskuteres spørsmålet om en mulig forening av økt kroppsmasseindeks (BMI) eller fravær hos pasienter med GERD, inkludert det komplisert av Barretts spiserør. Et synspunkt: Økt BMI har ingen effekt på forekomsten av typiske symptomer på refluks, bare i unge mennesker en økning i BMI kan betraktes som en risikofaktor for esophageal utvikling av Barrett, i henhold til en annen visning av økningen i livvidde hos pasienter med GERD påvirker utviklingen av Barretts øsofagus. Det påstås også at en økning i folks vekst er en risikofaktor for Barretts spiserør.

Metaplasi - en vedvarende transformasjon av ett vev til et annet, forskjellig fra den første i sin struktur og funksjon, og samtidig opprettholde dens hovedarter. Mucosal skade spiserøret innhold DHE refluxes primært syre, gallesyrer og pankreatiske enzymer, bidrar til utvikling av "kjemisk" gastritt på patologisk endrede epitel terminal spiserøret manifestert ved degenerative inflammatoriske og slimhinneforandringer, inkludert forekomsten av intestinale og / eller gastrisk metaplasi. Det antas at pasienter med Barretts øsofagus har flere forutsetninger for fremkomsten av gastritt assosiert med eksponering for galle enn pasienter med ukomplisert GERD eller ikke-ulcer (funksjonelle) dyspepsi. Tilstedeværelsen av "kjemisk" gastritt kan bidra til intestinal metaplasi, og epiteldysplasi av spiserøret mucosa.

Forekomst metaplasi - en konsekvens av kontinuerlig utsatt for korrosive stoffer (saltsyre, pepsin, gallesyrer og bukspyttkjertelenzymer) skade de modne celler i spiserøret epitel med samtidig stimulering forvrengt differensieringen av umodne prolifererende celler. I det vesentlige på et visst stadium intestinal metaplasi, tilsynelatende - adaptiv respons av menneskekroppen, noe som bidrar til dannelsen av søyle epitel, som har større motstand mot skade av epitel aggressive faktorer. Den patogenetiske mekanismen som forårsaker utseende av metaplasi i Barretts spiserør er imidlertid ikke helt klart.

Utviklingen av intestinal metaplasi er mulig ikke bare proksimal, men også direkte i Z-linjegruppen, og slik intestinal metaplasi, ifølge enkelte forskere, bør ikke betraktes som en precancerøs. Det må huskes at utviklingen av esophageal cancer er mulig uten utseendet av Barrett's metaplasia.

Dysplasi blir ofte ansett som den mest bemerkelsesverdige trekk ved de foregående neoplastiske forandringer i slimhinnene i spiserøret og Barrett enda noen forskere - som neoplastisk skade på søyle epitel, basalmembran begrenset, og følgelig er faktoren før malign transformasjon. Dysplasi og utvikling av kreft hos pasienter med Barretts spiserør er vanligvis forbundet med intestinal metaplasi. Detekteringen av dysplasi i Barretts spiserør forklares imidlertid først og fremst av variabiliteten av forekomsten av dysplasi.

Ved undersøkelse av pasienter med Barretts spiserør, oppdages lavverdig dysplasi i 4,7% av tilfellene, og en svært differensiert dysplasi er funnet i 2,5%. Dessverre er det ingen pålitelig informasjon om overlevelse av pasienter med Barretts spiserør etter behandlingen. Det er kjent at dysplasi ikke alltid forvandler seg til kreft og kan til og med bli utsatt for "revers" utvikling, dvs. Forsvunnelse. Nivået (alvorlighetsgrad) av dysplasi kan bare bestemmes ved histologisk undersøkelse av biopsiematerialet. Når man vurderer et biopsimateriale, er det ofte vanskelig å skille mellom høye nivåer av dysplasi og karsinom in situ. Sistnevnte begrep brukes i økende grad i praktisk arbeid i forbindelse med mulig forvirring med intramukosal karsinom. Det er betydelige forskjeller i behandling av dysplasi i Barretts spiserør basert på histologisk undersøkelse av biopsier. Derfor er evaluering av biopsimaterialer tilrådelig å utføre to forskjellige patomorfologer uavhengig av hverandre.

Skader på spiserøret øker i intensitet og grad i nærvær av tilbakeløp, som i sin sammensetning inneholder syre, galle, bukspyttkjertelenzymer. Under påvirkning av gallsalter, aktiveres cyklooksygenase-2 (COX-2), undertrykkelse av dets aktivitet i laboratorierotter fører til en reduksjon i forekomsten av kreftrisiko. Hos pasienter med dysplasi og kreft er det etablert en økning i undertrykkelsen av COX-2.

Utvikling av GERD inkludert Barretts øsofagus utseende, er sterkt assosiert med en ubalanse mellom eksponering til slimhinnen i ulike faktorer og staten aggresjon slimhinneforsvarsfaktorer. Faktorer beskyttelse omfatter mekanisk klaring (normal peristaltiske aktivitet og tone i bryst spiserøret), den normale kjemiske clearance (optimal produksjon av spytt og bikarbonater som har nøytraliserende biologisk virkning), motstanden i esophageal mucosa, normal esophageal motilitet, gastrisk og duodenal ulcus, samt "antireflux barriere" esophagogastric knutepunkt og den nedre øsofageale lukkemuskel. Langs den nedre øsofageale lukkemuskel i dannelsen av "obturatoren" barriere er direkte involvert ta vinkel på hans ben og esophageal åpning.

Acid reflux i spiserøret er vanligvis ansett som den viktigste faktor, som under visse forhold kan være mer aggressiv, og forårsake skade i første rekke mukosale epithelium terminal spiserøret. I prinsippet er mulig forekomst av DHE tilbakeløp både hos friske mennesker (fysiologisk handling, som forekommer oftere i løpet av dagen, spesielt etter en tung måltid og "blåser" drikker og minst - om natten), så vel som i humane pasienter som har tilbakeløp tid i løpet av hvilken i spiserøret er pH-nivået mindre enn 4, er mer enn 5% av den totale tiden brukt i intra-esophageal pH-metri. Det er generelt antatt at i den nedre tredjedel av spiserøret er pH vanligvis 6,0, i henhold til intra-sopps-pH-metriske data; utseendet av syre refluks er mulig ved pH mindre enn 4 eller alkalisk (galle) refluks - ved pH over 7,0.

Tilbakestrømningen av galle i spiserøret er i økende grad sett på som en av de grunnleggende faktorene som ligger til grunn for svikt av legemiddelterapi for GERD komplisert Barretts øsofagus, kun basert på bruk ved behandling av pasienter med protonpumpeinhibitorer. Ifølge våre observasjoner, langvarig og kontinuerlig behandling av pasienter med protonpumpeinhibitorer reduserer syresekresjon ved parietalceller i mageslimhinnen, som skaper forutsetninger for å øke konsentrasjonen av gallesyrer (i fravær av en betydelig fortynning av gallesyrene som utskilles ved parietalceller slim sur mage), som i sin sin tur skaper forutsetninger for forsterknings patologiske virkninger av gallesyrer (salter) på spiserørsslimhinnen, hvilket fører til tilsynekomsten (progresjon aniyu) Barretts øsofagus.

Intensiteten av de patologiske forandringer i slimhinnen i antrum, på grunn av galle hos pasienter med Barretts øsofagus er mer uttalt i kronisk gastritt assosiert med eksponering for galle i slimhinnen enn pasienter med ukomplisert GERD hos pasienter med kronisk gastritt og ikke-ulcerøs dyspepsi, noe som indikerer en patologisk rollen til galle som inneholdes i refluksatet som en mulig faktor i utvikling av kreft og intestinal metaplasi i spiserøret.

Studiet av patofysiologiske forstyrrelser av motilitetsforstyrrelser resultater, pH-meter, endoskopisk og Bilitec-test, så vel som faktorer forbundet med Barretts øsofagus viste at for kvinner med symptomer på gastroøsofageal reflukssykdom (sammenlignet med menn) var signifikant mindre sannsynlighet for en positiv 24- pH-timers test, en defekt i den nedre esophageal sphincter eller hiatushernie; kvinner med GERD funnet en signifikant lavere syreeksponering i spiserøret. Økt bilirubin eksponering i spiserøret - den eneste pålitelige faktorer assosiert med Barretts øsofagus hos både menn og kvinner med GERD. Selvfølgelig, menn og kvinner med Barretts øsofagus har en tilsvarende grov DHE reflux og kvinnelige kjønns beskytter ikke mot utvikling av Barretts øsofagus hos pasienter med symptomatisk Gerd. Esophageal bilirubin eksponering i slike pasienter er en ledende faktor i utviklingen av Barretts øsofagus, spesielt når langtidsbehandling kislotosupressivnoy terapi.

Disse dataene er til en viss grad bekreftet av våre observasjoner på behovet for å vurdere effekten av gallesyrer på esophageal slimhinner når man velger behandling av pasienter med GERD, inkludert de med Barretts øsofagus, og om nødvendig bruk i behandling av pasienter med legemidler som eliminerer de patologiske effekter av gallesyrer (f.eks , utpeke pasienter med ikke-absorberbare antacidpreparater). Et annet argument i denne konklusjonen var det tidligere avslørte faktum - nivået av syreproduksjon hos både pasienter med GERD og hos pasienter med Barretts spiserør øker ikke alltid.

[1], [2], [3]

Esophagus av barrett og helicobacter pylori

Diverse informasjon om frekvensen av Helicobacter pylori (HP) i pasienter med Barretts øsofagus, tydeligvis, i stor grad avhenge av de teknikker som bestemmer utbredelsen av Barretts øsofagus og HP, befolkning og så videre. N. Hos pasienter med GERD, HP bemerket i 44 2% av tilfellene, mens i Barretts øsofagus - i 39,2% av tilfellene (ikke statistisk signifikant). Ved tildeling av pasienter med Barretts øsofagus inn i undergrupper, avhengig av fravær av dysplasi, tilstedeværelsen av lav grad dysplasi, høy eller adenokarsinom funnet at forekomsten av HP er mye lavere i pasienter med høy grad av dysplasi Barrett (14,3%), og adenokarsinom (15%) av sammenlignet med pasienter i kontrollgruppen (44,2%) av pasientene med Barretts øsofagus (35,1%), eller Barretts øsofagus med lav grad av dysplasi (36,2%, p = 0,016). Blant pasienter med GERD, er mye mer sannsynlig hos pasienter som ikke er smittet med HP, som synes å spille en beskyttende rolle ved å redusere sannsynligheten for å utvikle adenokarsinom i epitel, som er ansett som karakteristisk for Barretts øsofagus Barretts dysplasi og en høy grad av esophageal adenokarsinom.

Tilbake i 1998-2001. Denne hypotesen ble foreslått i den sentrale Research Institute of Gastroenterology (Moskva) (TSNIIG) basert på en analyse av resultatene av undersøkelser, i henhold til hvilken det følgende faktum ble etablert: en reduksjon i hyppigheten av HP-forurensning av den gastriske slimhinne i GERD øker sannsynligheten for mer alvorlige lesjoner i slimhinnen spiserøret, det vil si en tyngre GERD blir observert. Til fordel for denne bestemmelsen er det bevis på at sekundær hypersekresjon av syre etter behandling med omeprazol er notert hos HP-negative individer. Graden av denne hypersekretjonen er korrelert med nivået av intragastrisk pH økning under behandlingen. Hos HP-positive individer maskeres dette fenomenet ved vedvarende inhibering av saltsyresekresjon.

Det er blitt fastslått i CRIIG at utryddelse av HP forverrer de langsiktige resultatene av behandling av pasienter med GERD, noe som hovedsakelig skyldes en økning i syreutskillelsen, noe som er en aggressiv faktor. Åpenbart reduserer HP infeksjon risikoen for spiserørkreft. Egentlig kolonisering GaAs-positive HP-stammer kan spille en beskyttende rolle i forhold til dannelsen av korte og lange segmenter av Barretts øsofagus, samt til deres malign transformasjon uavhengig av spiserøret segmentlengden.

Hva forårsaker peptisk sår i spiserøret? Dette problemet har ikke blitt diskutert i det siste. Tidligere har forskere nevnt forekomsten av intestinal og gastrisk metaplasi forekommer på bakgrunn av den stratifisert plateepitel i spiserøret i terminalen, og noen mente at i områder med gastrisk metaplasi, dannelsen av magesår i spiserøret, og i områder med intestinal metaplasi - esophageal adenokarsinom. Noen vestlige forskere har vanligvis bare nevner tilstedeværelse av intestinal metaplasi spesialisert sylindriske (prisme) epitel som en risikofaktor for utseendet adenokarsinom i spiserøret, utenom spørsmålet om hva som er den faktiske epitel av spiserør sår oppstår.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]