Brystskader

De vanligste årsakene til brystkreft i fredelige forhold er biltrauma, faller fra høyde, traumer med stumme gjenstander, gjennomtrengende skader på brystet. I krigstid er strukturen på brystkreft dominert av skuddssår, som i naturen trer inn.

Lukket brysttrauma i kampforhold er representert av mine-eksplosive sår, som som regel har en kombinert skade karakter.

ICD-10 kode

• S20 Overfladisk skade på thoraxen
• S21 Åpen brystsår
• S22 Fracture av ribbe (ribber), brystben og thoracal ryggrad
• S23 Dislokasjon, forankring og skader på leddene og kapsellkommunikasjonsapparatet i thoraxen
• S24 Traumer på nerver og ryggmargen i thoracic regionen
• S25 Skader på thoracic blodkar
• S26 Skader på hjertet
• S27 Skader på andre og uspesifiserte organer i thoraxhulen
• S28 Crush skade og traumatisk amputasjon av en del av brystet
• S29 Andre og uspesifiserte skader på thoraxen

Epidemiologi av brystkreft

Ifølge Forskningsinstituttet for førstehjelp til dem. NV Sklifosovsky, brystskader utgjør en av tre tilfeller av alle skader. I fredelige forhold er alvorlig brysttrauma, sammen med kranialskader, et stort sted blant ofrene for dødsfallet til ofrene. For det meste er de personer i arbeidstidsalder, yngre enn 40 år. Traumer til brystet anses å være årsaken til hvert fjerde dødsfall.

Ifølge National Bureau of rettsmedisinske undersøkelser (analyse basert på ekspertuttalelser og handlinger av rettsmedisinsk undersøkelse av likene), lukket bryst skader er de nest største skade andre anatomiske og fysiologiske områder som den umiddelbare dødsårsaken.

For den optimale og rettstendige forsyningen av omsorg er kunnskapen om etiologien og patofysiologien av skader på brystet og forsiktighetsprotokollene nødvendige.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klassifisering av brystkreft

Lukket skade

Uten skade på indre organer

• Uten benskader
• Med beinskader (uten paradoksale eller paradoksale bevegelser i brystet)

Med skade på indre organer

• Uten benskader
• Med beinskader (uten paradoksale eller paradoksale bevegelser i brystet)

Sår

• Ikke-penetrerende sår (blind og gjennom)
  • uten skade på bein,
  • med beinskader
• Penetrerende sår (gjennom, blind)
  • Med skade på pleura og lunge (uten hemothorax, med liten, medium og stor hemothorax)
    • uten åpen pneumothorax,
    • med åpen pneumothorax,
    • med ventilpneumothorax
  • Med skade på den fremre mediastinum
    • uten skade på organer,
    • med hjerteskade,
    • med skade på store fartøy
  • Ved skade av bakre mediastinum
    • uten skade på organer,
    • med skade på luftrøret,
    • med skader på spiserøret,
    • med skade på aorta,
    • med skader på mediastinale organer i ulike kombinasjoner

[8], [9], [10], [11], [12]

Virkningen av skademekanismer

Mekanismen for å få brystskade er av stor betydning, siden lukkede og gjennomtrengende sår har forskjellige patofysiologiske og anatomiske egenskaper. For de fleste skader krever et stumt objekt ikke aktiv kirurgisk behandling, men heller konservativ behandling (oksygenbehandling og / eller ekstra ikke-invasiv ventilasjon, drenering av pleurhulen).

Diagnosen "lukket brysttrauma" kan forårsake vanskeligheter, der det er behov for tilleggsstudier (CT i thorax). Ved åpen brysttrauma er nødhjelp nødvendig, mens ytterligere diagnostiske tester utføres i henhold til strenge indikasjoner.

Diagnose av brystkreft

I noen tilfeller er det ikke vanskelig å diagnostisere brysttrauma, i andre, hvis det ikke er mulig å anamnese, er diagnosen vanskelig. Sværheten vurderes på ISS-skalaen. Prognosen for åpne og lukkede feil bestemmes av TRISS-systemet.

Penetrerende brystsår blir ofte ledsaget av skade på membran og mageorganer. En thoracoabdominal skade er foreslått hvis såret er på brystvorten eller lavere. Skader på membran og abdominale organer er mulig og på et høyere plassering av innløps, dersom såret påføres emnet lang, så vel som skuddskader på grunn av uforutsigbarhet kuler bevegelse. Når brysttrafikken er stengt, kan strukturer som ligger i en betydelig avstand fra støtstedet (stor beholder, bronkus, membran) bli skadet. Selv små skader (for eksempel isolert brudd på ribben) er farlige. Med alle disse skader er alvorlige blødningskomplikasjoner, pneumothorax, smittsomme komplikasjoner, lungebetennelse mulig.

For å klargjøre diagnosen, samt omfanget og arten av skaden, hjelper en kvalitativt utført undersøkelse.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

For alle brystskader, inkludert overfladiske skader, må det tas hensyn. Senere behandling vil føre til økt funksjonshemming og en økning i komplikasjoner.

Undersøkelsen

Hovedformålet med den første undersøkelsen er å oppdage livstruende brudd:

• intens pneumothorax,
• massiv hemothorax,
• åpen pneumothorax,
• tamponade av hjertet,
• Tilstedeværelse av en ribbeventil.

[19], [20], [21], [22]

Overvåking

• Metning av hemoglobin med oksygen (obligatorisk komponent).
• CO2 i slutten av den utandede blandingen (hvis pasienten blir intubert).

Intervensjon

• Drenering av pleurhulen.
• Torakotomi.

Detaljert inspeksjon

En mer omfattende undersøkelse utføres for å diagnostisere alle lesjoner og planlegge videre behandling. Under inspeksjonen bestemme:

• ribbeinfrakturer og ribbeventil,
• en blåmerke av lungene, en klinisk manifestasjon som er mulig i 24-72 timer,
• pneumothorax,
• gyemotoraks
• skade på aorta,
• hjerteforvirring.

[23], [24], [25], [26],

Fysisk undersøkelse

Med riktig organisering av eksamen og visse ferdigheter, tar en fysisk undersøkelse ca 5 minutter.

På eksamen, vær oppmerksom på:

• Cyanose er et tegn på økende hypoksemi på grunn av respirasjonsfeil. Hvis du bare har en blålig farge ansikt, nakke og øvre del av brystet halvparten ( "cleavage"), må du være mistanke traumatisk asfyksi som oppstår når kompresjon av brystkassen. Det er preget av pinjeblødninger i huden, slimete.
• Separat pusting - tilstedeværelse eller fravær, tilbaketrekking interkostale mellomrom under inspirasjon (respirasjonssvikt, luftveisobstruksjon), paradoksal pust (fenestrert bruddkanter med flotasjon brystveggen), ensidige pustebevegelser (bronkier gap, pneumothorax, ensidig hemothorax), stridor (skade på den øvre luftveiene).
• Hevelse av bløtvev, spesielt øyelokk og nakke (subkutan emfysem) er et tegn på skade på lungen eller hovedbronkusen.
• Vær oppmerksom på uvanlige pusteluder, stridor, "sugende" sår på brystveggen.
• Når penetrerende sår nødvendigvis undersøker front og bakoverflatene på bagasjerommet (på baksiden kan det være plassert utløp).

Når palpasjon:

• Bestem avviket i luftrøret.
• Evaluer den jevnlige deltakelsen av brystet i pusten.
• Diagnose ømhet på brystveggen (noen ganger knuste ribber).
• Bestem nærvær av subkutan emfysem ("snøkreft").

Med auskultasjon:

• Vurder gjennomføringen av auscultatory respiratorisk støy under pusten.
• Bestem ytelsen til åndedrettsstøy og deres egenskaper ved alle lyttepunkter (det regnes som den maksimale diagnostiske verdien med riktig auskultasjon).

Med perkusjon:

• Når perkusjon fra begge sider av brystet kan detekteres dulling eller resonans (når studien utføres i et støyende rom, kan resultatene bli forvrengt).

Data om en klassisk lungeundersøkelse

syndrom	luftrør	grensen	Auskultatsiya	Perkussyya
Stresset pneumothorax	Forskjøvet	Redusert Chest kan festes i en tilstand av	Støy er svakt eller fraværende	Sløvhet og tympanisk lyd
Gyemotoraks	Midtlinje	Redusert	Støyreduksjon i stor og normal med moderat	Blunting, spesielt på basaloverflaten
Forstyrrelser av lungen	Midtlinje	Normal	Normal støy kan ha crepitus	Normal
Kollaps av lungen	Mot et kollapset lys	Redusert	Sannsynligvis redusert	Tympanisk lyd
Enkel pneumothorax	Midtlinje	Redusert	Kan bli avslappet	Tympanisk lyd

Laboratorieforskning

• En generell blodprøve (hematokrit, hemoglobin, leukocytter som teller formelen).
• COC, gass sammensetning av blod (oksygeneringsindeks, CO2-innhold).
• For intuberte ofre - kontroll av CO2 i utåndet luft.

Instrumentell forskning

Utfør en kardial røntgen (hvis pasientens tilstand tillater) i to fremspring og helst i oppreist stilling.

Utfør ultralyd (du kan oppdage hemo-, hydrothorax med en kvantitativ vurdering av verdien og bestemmelsen av punkteringspunktet).

De mest lovende metodene er (ikke unntatt ovennevnte metoder og metoder, men bare utfyller dem):

• spektralanalyse av auskultative fenomener (erstatter ikke tradisjonell auskultasjon),
• CT ved bruk av elektronstråle (elektronstråledatortomografi), som gjør det mulig å vurdere lungep perfusjon,
• datamaskin evaluering av pulmonal perfusjon ved hjelp av datamaskin rheografi,
• evaluering av pulmonal hemodynamikk ved den invasive metoden ved bruk av PICCO-metoden.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

For vellykket behandling og diagnostisk taktikk må arbeide sammen grener av gjenopplivings lag, torakal og abdominal kirurgi og diagnostiske enheter (ultralyd, CT, vaskulær kirurgi, endoskopiske surgeries). I behandlingen av brysttrauma er det derfor behov for en integrert tilnærming med overvekt av intensiv omsorgstaktikk.

Behandling av brysttrauma

Behandlingen av brysttrauma begynner umiddelbart i henhold til de generelle prinsippene for intensiv omsorg (infusjonsbehandling med pålitelig vaskulær tilgang, gjenoppretting av luftveissikkerhet, stabilisering av hemodynamikk). Tilknyttede lesjoner, hvorav bruddene oftest blir møtt, hode og magesmerter, er av kombinert natur og er farligere enn et brysttrauma. Derfor er det fra begynnelsen nødvendig å fastslå prioriteringer i behandlingens taktikk.

Etter gjenoppliving (hvis de trengs) og diagnosen bestemmes behandlings taktikk. Det er tre mulige alternativer for terapeutisk taktikk for brystkreft - konservativ terapi, drenering av pleurhulen og kirurgi. I de fleste tilfellene når et lukket brysttraume og gjennomtrengende sår tilstrekkelig konservativ behandling (ifølge litteraturen opp til 80%) alene eller i kombinasjon med en rekke drenerings installasjon nøds surgeries thoracotomies i volum som ikke overstiger 5%

Medisinering

Ifølge en systematisk gjennomgang av Øst Foreningen for kirurgi av Trauma, utførte en meta-analyse 91 kilde, Medline, Embase, PubMed, Cochrane og Community data for perioden 1966 til 2005, ble resultatene publisert i juni 2006.

Bevisnivå I

• Ingen kilder til informasjon ble funnet som oppfylte dette kriteriet.

Bevisnivå II

• Ofre med lungeskade (bruised) i lungene støttes av en riktig vollemisk status. Med henblikk på korrekt volemisk belastning anbefales det å bruke Svan-Hans-kateteret for invasiv hemodynamikkovervåkning.
• Bruken av anestesi og fysioterapi reduserer sannsynligheten for åndedrettssvikt og påfølgende langvarig ventilasjon. Epidural analgesi er en tilstrekkelig måte å gi anestesi ved alvorlig traumer.
• Åndedrettsstøtte til ofre utføres med den obligatoriske tilstanden om å bruke et åndedrettsvern på kortest mulig tid, PEEP / CPAP bør inngå i ventilasjonsprotokollen.
• Steroider bør ikke brukes til behandling av lungekontroll.

Bevisnivå III

• Bruken av ikke-invasiv maskert hjelpeventilasjon i CPAP-regimet er den valgte metode for de som er berørt av bevissthet, med alvorlig respiratorisk svikt.
• Lungeventilasjon brukes til alvorlig ensidig lungekontraksjon, når det er umulig å eliminere bypassoperasjon på en annen måte, på grunn av den utprøvde ujevn ventilasjon.
• Diuretika (furosemid) brukes til å oppnå den nødvendige vollemiske status under kontroll av DZLK.
• Indikasjoner for å gjennomføre respiratorisk terapi er ikke selve selve traumer, men arteriell hypoksemi på grunn av respirasjonsfeil.

Hovedkomponentene i behandling av ofre med traumer til brystet

• Analgesi og smertestillende midler. Utilstrekkelig anestesi fører ofte (opptil 65% hos eldre) til utvikling av lungekomplikasjoner, mens dødeligheten kan nå 15%. For tilstrekkelig analgesi, hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, utfør epidural analgesi (bevisnivå I). Dens bruk reduserer sykehusdagsdagen (bevisnivå: II). Noen kilder (nivå av bevis I) indikerer at parvertebrale blokkater og ekstrapleural analgesi reduserer den subjektive oppfatningen av smerte og forbedrer lungefunksjonen (bevisnivå II). Ved kombinert bruk av epidural analgesi og intravenøs injeksjon av narkotika (fentanyl, morfin) oppnås maksimal analgesi. Reduksjon av dosen etter type synergisme reduserer alvorlighetsgraden av bivirkningene av hvert legemiddel (nivå av bevis II),
• Anxiolytika (benzodiazepiner, haloperidol) har begrenset anvendelse. Tilordne seg med angst, utvikling av psykotiske forhold. Bruken er forhåndsbestemt av protokollen for sedasjon og analgesi hos pasienter i ICU,
• antibakterielle stoffer,
• muskelavslappende midler foreskrives i situasjoner der det er nødvendig med avslapping på grunn av sedasjon for å sikre tilstrekkelig ventilasjon (medisiner anbefales av muskelavslappende midler av ikke-polariserende virkning)
• respiratorisk terapi. Ikke påvist fordeler i forhold til valget av en spesiell modus av mekanisk ventilasjon i pasienter med brysttraume, med unntak av ARDS nettverk studieprotokollen i utvikling av akutt respiratorisk distress syndrom (se vedlegg) har påvirket denne kategorien av hypervolemi bruk av høye nivåer av PEEP er ikke anbefalt (nivået D). Andre metoder for korreksjon av gassutveksling (utsatt stilling) har begrenset anvendelse, spesielt hos pasienter med ustabil thorax.

Andre grupper av legemidler brukes til symptomatisk terapi. Det skal bemerkes at mange av de tradisjonelt brukte stoffene ikke har vist seg å være effektive i forskning.

Spørsmålet om tidspunktet for trakeostomi og indikasjoner på dets ytelse i forskjellige kategorier av ofre med brysttrauma er ikke løst.

Anbefalinger for antibakteriell terapi (The East Practice Management Guidelines Work Group)

Et nivå I

Ifølge foreliggende bevis (klasse I og II) anbefales data for preoperativ profylakse med antibakterielle stoffer med bredt spekter (for aerobes og anaerober) som standard for ofre med penetrerende skader. I fravær av skade på indre organer, er det ikke behov for ytterligere administrasjon av legemidlene.

På nivå II

Ifølge foreliggende bevis (klasse I og II), anbefales dataene til profylaktisk administrering av antibakterielle legemidler for ulike skader på indre organer innen 24 timer.

Klasse I er en prospektiv, randomisert, dobbeltblind studie. Klasse II er en prospektiv, randomisert, ukontrollert studie. Klasse III retrospektiv studie av kliniske tilfeller eller meta-analyse.

C Nivå III

Det er utilstrekkelig informative kliniske studier for å utvikle prinsipper for å redusere risikoen for infeksjon hos pasienter med hemorragisk sjokk. På grunn av vasospasmen endres den normale fordelingen av antibiotika, noe som reduserer penetrasjonen i vevet. For å løse dette problemet, foreslås det å øke dosen av et antibiotikum 2-3 ganger før blødningen stoppes. Når hemostase oppnås, velges antibakterielle midler med høy aktivitet for fakultative anaerobe bakterier i en viss periode, avhengig av graden av infeksjon av såret. For dette formål brukes aminoglykosider, som viser suboptimal aktivitet hos ofre med alvorlig traumer, noe som trolig skyldes stoffets farmakokinetikk.

Bedøvelse administrasjon

Anestesiologisk tilførsel utføres i henhold til alle anestesiologiske regler, i samsvar med kriteriene for sikkerhet og effektivitet. Det anbefales å installere epiduralkateteret på ønsket nivå (avhengig av lesjonen) for etterfølgende analgesi i postoperativ perioden.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Kirurgisk behandling av brysttrauma

Velger operativ tilgang

Ved skade på hjerte og trunk fartøy utføres langsgående sternotomi. Praktisk og en venstre anterolaterale adgang innsnitt i den fjerde femte interkostalrom og (om nødvendig) utvider seg sideveis. Men med slik tilgang er tilnærmingen til hovedskipets munn vanskelig. Hvis skaden brachiocephalic stammen produserer sternotomy med overgangen til halsen langs sternocleidomastoid muskel og kravebenet. Med ensidig total hemothorax brukes en anterolateral eller posterolateral thorakotomi på siden av lesjonen. For riktig hemothorax foretrekker plasseringen av pasienten på ryggen, fordi posisjon på venstre side av HLR, hvis det blir nødvendig, er svært vanskelig. Optimal tilgang til thorakalaorta - en forlatt posterolateral Thoracotomi i fjerde interkostalrom (det er vanligvis aortabuen). Dersom det ikke er utelukket spinal skade, bruker fremre tilnærming, og for deteksjon av den torakale aorta blir fjernet ved hjelp av spissen på en lunge eller enkelt lumen endotrakeal tube med bronhoblokatorom, der kan være en stor diameter Fogarty kateter.

Ved mistanke om hemopericardium utføre diagnose subksifoidalnuyu pericardiotomy (som en separat intervensjon eller under kirurgi på abdominal organer). Over xifoid prosessen med huden produsere 5-7,5 cm langt innsnitt og dissekere fascia av abdominal hvite linjen xifoid eksisert, og rett ut skrelles mediastinum vev, og utsette den del av perikardium radert den. Når blod i perikard hulrom tilbringer sternotomi, stoppe blødningen, er såret syes hjerte eller stort fartøy. Alt dette må tas i betraktning når du forbereder deg på kirurgi. Subxyfoidal tilgang brukes kun til diagnostiske formål, den brukes ikke til spesialisert operasjon.

Indikasjon for kirurgisk inngrep:

Indikasjoner for kirurgi for brystsmerter:

• hjerte tamponade,
• et omfattende gapende sår av brystveggen,
• penetrerende sår av den fremre og overlegne mediastinum,
• et gjennomgående sår av mediastinum,
• fortsetter eller kraftig blødning i pleurhulen (utslipp av blod ved drenering),
• drenering av en stor mengde luft,
• et brudd på luftrøret eller hovedbronkusen,
• riving av membranen,
• aorta brudd,
• perforering av spiserøret,
• fremmedlegemer i brysthulen.

Livsfarlige forhold, møtt med brystkreft, som krever akutt omsorg:

• Tamponade av hjertet som et resultat av blødning i hjertehulen (skade, ruptur eller blåmerke av hjertet, skade på hovedfartøyets munn).
• Total hemothorax (lunge eller skade på hjertet, hovedtanken brudd, interkostalrom kar av blødning, abdominal traumer med blødning og skade på membranen i pleurahulen).
• Spenst pneumothorax (brudd i lungen, omfattende skade på bronkiene, skade på luftrøret).
• Brudd på aorta eller hovedgrenen (stump traumer som følge av et slag med alvorlig inhibering, mindre ofte penetrerende brystskade).
• Den siste brudd på ribbenene (eller brudd på ribber og brystben) med flotasjon av brystveggen (ofte ledsaget av respiratorisk svikt og hemothorax).
• Brudd på diafragma (stumt traume er ofte ledsaget av et bredt brudd på diafragma med bukhulen som faller inn i thoracic hule og luftveisforstyrrelser).

Forebygging av lungekomplikasjoner (lungebetennelse og atelektase)

Målet er å sikre at luftveiene er farlige fra sputum og dyp pusting. Utfør sputum aspirat gjennom trakealrøret, perkusjon og vibrerende massasje, postural drenering, spirotrenazher. Tilordne pust med fuktet oksygen (ultralyd nebulisatorer), tilstrekkelig anestesi (se ovenfor i denne delen). Alle disse aktivitetene anses ikke å være gensidig eksklusiv, men komplementære. I sanitæranlegget i luftveiene fra sputum og blod etter en skade kan bronkoskopi være til stor hjelp.

Prognose for skade på brystet

Ifølge verdensdataene vurderes prognostisk nivå å være nivået på score på TRISS-skalaen. Graden av funksjonshemning, lengden på sengedagen vil bli bestemt direkte av arten av skaden og utviklingen av komplikasjoner, både lunge og ekstrapulmonale. Å gjennomføre tilstrekkelig og rettidig behandling er nøkkelen til vellykket behandling av denne kategorien av ofre.

[36], [37]