Leukopeni

Leukopeni eller nøytropeni er et syndrom hvor det absolutte antall sirkulerende neutrofiler i blodet er under 1,5 x ^{10 9} / L. Den ekstreme manifestasjonen av leukopeni er agranulocytose, en tilstand hvor antall granulocytter i blodet er under 0,5 x ^{10 9} / L.

Synonymer: neutropeni, leukopeni, granulocytopeni, agranulocytose.

ICD-10 kode

D70 leukopeni, agranulocytose.

Epidemiologi av leukopeni

Utbredelsen av leukopeni og agranulocytose forårsaket av kjemoterapi bestemmes av epidemiologi av onkologiske og hematologiske sykdommer. Alvorlig kronisk leukopeni forekommer med en frekvens på 1 per 100 000 pasienter, medfødt og idiopatisk leukopeni - 1 per 200 000, cyklisk leukopeni - 1 per 1 million befolkning. Leukopeni er en hyppig manifestasjon av aplastisk anemi. I Europa identifiseres to nye tilfeller av denne sykdommen per 1 million mennesker årlig, og i Øst-Asia og Afrika - 2-3 ganger mer.

Hyppigheten av narkotika agranulocytose forårsaket av utnevnelse av ikke-kjemoterapeutiske stoffer i Storbritannia er 7 tilfeller per million mennesker per år, i Europa - 3,4-5,3 tilfeller i USA - fra 2,4 til 15,4 per 1 million mennesker. Risikoen for å utvikle legemiddel agranulocytose stiger med bare alder i 10% av tilfellene hos barn og unge, mer enn halvparten av tilfellene - hos personer over 60 år. Hos kvinner utvikler denne komplikasjonen 2 ganger oftere enn hos menn. Vancomycin-indusert nøytropeni er observert hos 2% av pasientene som får stoffet hos pasienter som tar antithyroid-legemidler - i 0,23% av tilfellene med behandling med clozapin - i 1% av tilfellene.

[1], [2], [3], [4]

Årsaker til leukopeni

• I medfødte former for leukopeni er årsaken til sykdomsutviklingen en eller annen genetisk defekt som overføres autosomal recessiv eller autosomal dominant, og sporadiske tilfeller av sykdommen.
• Med onkologiske sykdommer, inkludert onkohematologisk, er årsaken til utviklingen av leukopeni oftest - ved pågående kjemoterapi, strålebehandling (myelotoksisk agranulocytose).
• Aplastisk anemi, myelofibrose - ervervet aplasi av hematopoiesis.
• Suppression av normal hematopoiesis av tumorceller - svulstsykdommer i blodsystemet, tumormetastaser i benmarg av IDR.
• Metabolske sykdommer, særlig mangel på vitamin B12, folsyre, kobber, kwashiorkor, brudd på glykogenavsetninger av type 2b fører til leukopeni.
• Infeksjon - alvorlig sepsis, virusinfeksjon (Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, HIV, hepatitt, parvovirus B19, rubella virus), sopp-, protozo- og (leishmaniasis, histoplasmose, malaria) infeksjon, tuberkulose, brucellose - årsaken nøytropeni.
• Ikke-kjemoterapeutiske legemidler som brukes i klinisk praksis, inkludert intensiv omsorg, forårsaker alvorlig nøytropeni - agranulocytose.

Ikke-kjemoterapeutiske legemidler som forårsaker agranulocytose

Klasse av narkotika	Preparater
Tungmetaller	Preparater som inneholder arsen, gull, kvikksølvdiuretika
Analgetika av NSAIDs	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diklofenak, indometacin, ibuprofen fan, fenylbutazon, piroksikam, tenoxicam, fenazon
Antipsykotiske, beroligende antidepressiva stoffer	Klordiatsepoksid, klozapin, diazepam, galoperidol, imipramin, meprobamat, fentiaziner, risperidon, Tiapride, barbituratы
Antikonvulsive stoffer
Antityreoid medisiner	Tiamazol-kaliumperklorat, tiouracil-derivater
Antihistamin narkotika	Bromfeniramin, mianserin
Ulike narkotika	Acetazolamid, allopurinol, kolchicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, orale hypoglykemiske midler (glibenklamid), fullt retinsyre, tamoxifen, aminoglutetimid, flutamid, sulfasalazin, penicillamin, glukokortikoider
Ulike kjemikalier og stoffer	Maling for hår, insektmidler, sennepsgass, DCT, medisinske urter
Legemidler som brukes i kardiologi	Kaptopril, flurbiprofen furosemid gidralazin, metyldopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiazidnыe diuretiske, lisinopril, tiklopidin, kinidin эtambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, lincomycin, metronidazol, nitrofuranы, penicillin, rifampicin, streptomycin, thioacetazone, vancomycin , flucytosin, dapson, klorokin, gidroksihporohin levamisol, mebendazol pyrimetamin, kinin, acyklovir, zidovudin, terbinafin, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Risikoen for agranulocytose særlig stor når det mottas sulfasalazin, Antityroidlegemidler, tiklopidin, gullsalter, penicillamin, dipiridona, metamizol natrium, trimetoprim + sulfametoksazol (Biseptolum). For noen legemidler risikoen for agranulocytose assosiert med tilstedeværelse av hovedhistokompatibilitetskompleks antigen. Agranulocytose forårsaket av levamisol, vanlig hos mennesker med HLA-B27. Den Jødene, klozapin, et medikament agranulocytose forbundet med haplotypene av HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, europeere mens man tar klozapin agranulocytose oppstår når HLA-DR 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Det er viktig og sykdommen, mot hvilken agranulocytose utvikler seg. Høy risiko for agranulocytose i pasienter med revmatoid artritt motta kaptopril, i pasienter med nyreinsuffisiens som mottar probenecid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Hvordan utvikler leukopeni?

Leukopeni kan oppstå som følge av nedsatt produksjon, sirkulasjon eller omfordeling av nøytrofiler. Neutrofiler i kroppen fordeles i tre mellomrom - beinmargen, perifert blod og vev. Produserte nøytrofiler i beinmargen, som går inn i blodet. I blodet er det to bassenger av nøytrofiler - fritt sirkulerende og marginale, som holder seg til vaskemuren. Sistnevnte utgjør omtrent halvparten av blodneutrofiler. Neutrofiler forlater blodbanen i 6-8 timer og går inn i vevet.

Når kjemoterapi og strålebehandling dør, dør unge, aktivt prolifererende celler, dvs. Et knoglemarvspol, utvikler myelotoksisk agranulocytose. Forstyrrelser av beinmargshemopoiesis observeres også med en svulstlesjon av beinmarg hvor tumorceller forskyves og undertrykkes av benmarghematopoiesis. Med aplastisk anemi er det observert en reduksjon i antall fremkallere av myeloid-serien, og de gjenværende cellene er funksjonelt dårligere, mangler tilstrekkelig proliferativ evne og er apoptotiske.

I sepsis intra neutrofil stimulering aktivert komplement 5 (C5a) og endotoksin forårsaker en økt migrasjonen av nøytrofiler til vaskulært endotelium, noe som reduserer antallet sirkulerende nøytrofiler. Med sepsis blir også ekspresjonen av G-CSF-reseptorer redusert, myeloid differensiering er forstyrret.

Med noen medfødte former for leukopeni, aplastisk anemi, akutt leukemi, myelodysplastisk syndrom, blir polypotente myeloidstamceller forstyrret, noe som fører til en nedgang i nøytrofilproduksjon.

Leukopeni i parasittiske infeksjoner med splenomegali (malaria, kala-azar) oppstår som følge av økt sekvestrasjon av nøytrofiler i milten. Når HIV-infeksjon oppstår hematopoetiske progenitorceller og stromaceller i benmargen, noe som fører til en reduksjon i nøytrofil produksjon, utvikling av autoantistoffer, forhøyet apoptose av modne leukocytter.

Ved medfødt leukopeni er det en mutasjon i G-CSF-reseptorgenet, samt en defekt i andre molekyler som er ansvarlig for signaloverføring under virkningen av G-CSF. Som et resultat stimulerer G-CSF ikke granulocytopoiesis i fysiologiske doser. Cyklisk nøytropeni er forårsaket av en mutasjon av genet som koder for neutrofile elastase, noe som resulterer i at samspillet mellom nøytrofil elastase, serpiner og andre stoffer som påvirker hematopoiesis forstyrres.

Utviklingen av narkotika-agranulocytose, ikke forbundet med kjemoterapi, kan skyldes giftige, immun-, allergiske mekanismer.

Symptomer på leukopeni

Leukopeni har ingen spesifikke symptomer, og kan være asymptomatiske, dens manifestasjoner skyldes infeksiøse komplikasjoner tillegg, er risikoen for, som avhenger av dybden og varigheten av leukopeni. Når antallet nøytrofiler nedenfor 0,1h10 ⁹ / l løpet av de første uker etter infeksjon ble funnet i 25% av pasientene, og i løpet av 6 uker - 100% av pasientene. Den har en verdi av frekvensen av leukopeni pasienter hvor det er nøytrofile granulocytter sank hurtig er mer utsatt for infeksiøse komplikasjoner enn pasienter med en langvarig neutropeni (for eksempel kronisk nøytropeni, aplastisk anemi, syklisk nøytropeni, og D. T.).

Utseendet av feber i leukopeni er det første og ofte det eneste tegn på infeksjon. Hos 90% av pasientene med nøytropeni er feber en manifestasjon av infeksjon, i 10% forekommer det på grunn av ikke-smittsomme prosesser (reaksjon på rusmidler, svulstfeber etc.). Hos pasienter som får glukokortikoidhormoner, kan infeksjonen oppstå uten økt kroppstemperatur. Nesten halvparten av pasienter med leukopeni har feber med et uidentifisert fokus på infeksjon. 25% av febrile neutropeniske pasienter har en mikrobiologisk bevist infeksjon, de fleste har bakterieemi. Selv hos 25% av pasientene, er infeksjonen diagnostisert klinisk, men det kan ikke bekreftes av mikrobiologi. Infeksjon av pasienter med leukopeni forekommer hovedsakelig på grunn av endogen flora som koloniserte infeksjonsfokus.

Fra den isolerte leukopeni skilles nøytropeni i cytostatisk sykdom som oppstår under påvirkning av kjemoterapi. Cytostatisk sykdommen er forårsaket av død av delende celler i benmargen, gastrointestinale epitel, tarm og hud. En hyppig manifestasjon av cytostatisk sykdom er leverskade. Når det, sammen med infeksiøse komplikasjoner detektere anemi, trombocytopeni, hemoragisk syndrom, oral syndrom (svelling av slimhinner i munnen, ulcerøs stomatitis), tarmsyndrom (enteropati, eller nekrotisk nøytropen enterokolitt). Nekrotisk enteropati - akutt inflammatorisk prosess som følge av tap av intestinale epitelceller, som manifesterer seg ved meteorisme, hyppig løs avføring, magesmerter. Enteropati fører til translokasjon av den mikrobielle flora og påfølgende utvikling av sepsis, septisk sjokk. Utviklingen av septisk sjokk i en tilstand av agranulocytose nekrotisk enteropati innledes i 46% av pasientene.

Forløpet av den smittsomme prosessen hos pasienter med leukopeni har sine egne særegne egenskaper

Skorotechnost

Noen få timer går fra de første tegn på infeksjon til utvikling av alvorlig sepsis. Ved septisk sjokk i tilstanden agranulocytose begynner en tredjedel av pasientene å feber bare en dag før utbruddet av arteriell hypotensjon. Utfallet av septisk sjokk hos pasienter med hemoblastose i tilstanden agranulocytose skjer 2 ganger raskere enn i samme kategori av pasienter uten leukopeni.

Funksjoner av den inflammatoriske prosessen i forhold til leukopeni

Med myk vev infeksjon, det er ingen suppuration, lokale manifestasjoner av betennelse (rødhet, ødem, smerte syndrom) kan være ubetydelig, med en generell forgiftning. Nekrotisk enteropati fører ofte til perianale lesjoner og betennelser, som er funnet hos 12% av pasientene i agranulocytose. Lungebetennelse i tilstanden agranulocytose skjer uten nøytrofil infiltrering av lungevevvet. I 18% av tilfellene i de første 3 dagene med bakteriell lungebetennelse er det ingen endringer på radiografiene, det kan bare oppdages med CT. Peritonitt, som kompliserer løpet av nekrotisk enteropati, blir ofte slettet, uten uttalt smertesyndrom, det kan ikke være noen peritoneale symptomer.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Egenskaper av patogener

I tilstanden av agranulocytose, sammen med vanlige bakterielle patogener, kan smittsomme komplikasjoner skyldes patogener som er sjeldne hos pasienter uten leukopeni. Ved langvarig leukopeni kan spontan myoklostridial nekrose forekomme, manifestert av smerte i musklene, deres ødem, fulminant sepsis, septisk sjokk. Diagnosen etableres når en fri gass påvises i det intermuskulære vevet ved røntgen- eller ultralydsskanning, og avslører patogenet i blodet og det berørte vevet. Ofte blir herpesvirus komplikasjoner forårsaket av herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus registrert. Høy frekvens av mycotiske infeksjoner forårsaket av Candida spp og Aspergillus spp .. Hver tiende pasient med ARF som er utviklet i agranulocytose, forårsake lungeskade er Pneumocystis carinii. Mer enn halvparten av pasientene i lungebetennelse i agranulocytose fører til ODN forårsaket av flere patogener.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klassifisering av leukopeni

Etter varighet:

• Akutt leukopeni - varighet overstiger ikke 3 måneder.
• Kronisk leukopeni - hvis varigheten overstiger 3 måneder.

Det er fire hovedtyper av kronisk nøytropeni:

1. medfødt,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. syklisk.

På tidspunktet for forekomsten:

• Leukopeni kan være medfødt (Costman syndrom, syklisk nøytropeni) eller ervervet gjennom livet.

Ved alvorlighetsgrad av leukopeni:

• Dybden av nedgangen i nivået av nøytrofiler bestemmer risikoen for å utvikle smittsomme komplikasjoner.

Klassifisering av leukopeni ved alvorlighetsgrad

Absolutt antall blod nøytrofiler	Grad av leukopeni	Fare for smittsomme komplikasjoner
1-1,5x10 9 / l	Lett	Minimum
0,5-1x10 9 / l	Moderat	Moderat
<0,5x10 9 / л	Alvorlig (agranulocytose)	Høy risiko

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogenetisk klassifisering av leukopeni

Krenkelse av dannelsen av nøytrofiler i benmargen

• arvelige sykdommer (medfødt, syklisk leukopeni),
• svulst sykdommer,
• noen medisiner (LS), bestråling,
• mangel på vitamin B12 eller folsyre,
• aplastisk anemi.

Økt destruksjon av nøytrofiler

• autoimmun leukopeni,
• kjemoterapi
• sekwestrasjon av nøytrofiler - i apparatet av kunstig sirkulasjon, i apparatet "kunstig nyre" i oppførselen av HD,
• leukopeni i virusinfeksjoner.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnose av leukopeni

For diagnostisering av leukopeni krever absolutt telling av blod nøytrofile, fastsettelse av antall leukocytter bare ikke nok. I noen sykdommer det absolutte antallet nøytrofiler kan bli drastisk redusert, mens antallet av hvite blodceller er normal eller til og med forhøyet på grunn av, for eksempel lymfocytter, blastceller, og så videre. D. Til denne tellingen leukocytt formelen, og deretter summere prosentandelen av granulocytter, og det resulterende summen divideres med 100 multiplisert med antall leukocytter. Nøytropeni er diagnostisert når antallet nøytrofiler under 1,5x10 ⁹ / l. Det er også nødvendig å telle de røde blodcellene og blodplater. Leukopeni forening med anemi, trombocytopeni indikerer en mulig tumor sykdommer i blodsystemet. Diagnosen bekreftes ved deteksjon i perifert blod blastceller eller benmarg.

Forskning og punktat trepanobioptate benmarg gjør det mulig for differensialdiagnose og for å etablere den mekanisme i utviklingen av leukopeni (forringet nøytrofil produksjon i benmarg, øket destruksjon av blod, påvisning av atypiske eller blastceller, etc.).

Når det svake ytterligere diagnose for å undersøke blod antinukleære antistoffer, reumatoid faktor, antistoff antigranulotsitarnye, hepatiske gjennomføre prøver (transaminase, bilirubin, markører for viral hepatitt, etc.), for å undersøke nivåene av vitamin B12, folat.

Vanskeligheter kan være diagnosen av agranulocytose, ikke relatert til utnevnelse av kjemoterapi. Nesten 2/3 av pasientene tar mer enn to legemidler, så det er alltid vanskelig å avgjøre hvilken av dem som førte til agranulocytose.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kriterier for agranulocytose forårsaket av ikke-kjemoterapeutiske stoffer

• Antall nøytrofile er <0,5 × ^{10 9} / L i nærvær eller fravær av feber, kliniske tegn på infeksjon og / eller septisk sjokk.
• Utgangspunkt agranulocytose under behandling eller innen 7 dager etter den første mottagelse av et preparat granulocytopoiesis og fullstendig restitusjon (> 1,5x10 ⁹ / l av nøytrofiler i blodet) i løpet av ikke senere enn en måned etter avsluttet behandling.
• Eksklusjonskriterier var medfødte immun leukopeni eller en historie med nylig overført infeksiøs sykdom (f.eks, viral infeksjon), har nylig gjennomført kjemoterapi eller strålingsterapi, immunoterapi, og blod sykdom.
• Med medisinsk ikke-cytotoksisk agranulocytose er antallet blodplater, erytrocytter og hemoglobinnivåer normalt normalt. Studien av benmarg lar deg utelukke andre mulige årsaker til agranulocytose.
• Med legemiddel agranulocytose i beinmargen, vanligvis normal eller moderat redusert totalcellularitet, er det ingen myeloid stamceller.
• I noen tilfeller er det en mangel på modne myeloide celler og samtidig beholde umodne former (opp myelocyte stadium) - den såkalte "myeloid blokk", som kan være på grunn av den selektive interaksjonen av legemiddel / antistoff til modne celler eller representere det første gjenvinningstrinnet.
• Fraværet av myeloid progenitorer betyr at minst 14 dager bør passere før utvinning av leukocytter i det perifere blod.
• I kontrast, med myeloid blokk, kan utvinningen av antall hvite blodlegemer forventes innen 2-7 dager.

Forekomsten av feber hos pasienter med agranulocytose er en indikasjon på å gjennomføre et diagnostisk søk etter et smittsomt middel. Mikrobiologisk diagnose bestemmer valget av adekvat regime for antibiotikabehandling. Infeksjon hos pasienter med agranulocytose er ofte polyetylen, så å identifisere bare ett patogen bør ikke stoppe diagnostisk søk. Sammen med tradisjonelle mikrobiologiske studier omfatter undersøkelsen av en pasient i agranulocytose:

• deteksjon av soppantigener (mannaner, galaktomannaner) i blodet, BAL, CSF,
• deteksjon i blodceller, lavvæske og CSF av herpes simplex-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus og antistoffer mot dem i serum.

Diagnose av sepsis i denne kategorien av pasienter er ofte en probabilistisk karakter. En pålitelig diagnose av sepsis er basert på følgende symptomer:

• kliniske manifestasjoner av infeksjon eller isolering av patogenet,
• SSVR,
• påvisning av laboratoriemarkører av systemisk betennelse.

Imidlertid vises hos 44% av pasientene i agranulocytose feber uten et etablert infeksjonsfokus, kun 25% av de febrile nøytropeniske pasientene har en mikrobiologisk bevist infeksjon. En av SRER-kriteriene - nøytropeni - er alltid tilstede hos disse pasientene. Forekomsten av feber hos en pasient i agranulocytose, selv i fravær av infeksjonsfokus, bør betraktes som en mulig manifestasjon av sepsis. Et slikt laboratoriemerke av inflammatorisk reaksjon, som procalcitonin av blod, kan brukes til å diagnostisere sepsis hos pasienter med agranulocytose. Imidlertid kan feste av sopp-, virus- infeksjoner, som beveger seg med det kliniske bildet av alvorlig sepsis være ledsaget av en normal eller svakt forhøyede nivåer av prokalsitonin i blod.

Den hyppigste infeksjonskomplikasjonen hos pasienter med agranulocytose er lungebetennelse. Diagnose av smittsomme lungelesjoner hos pasienter med agranulocytose bør også inkludere de mest sannsynlige patogener.

[40], [41], [42], [43]

Screening for leukopeni

Telling av antall blodleukocytter, leukocytformelen, det absolutte antall blodgranulocytter.

Behandling av leukopeni

Pasienten er plassert i en egen avdeling (isolator). Når det gjelder sykepersonell, er det nødvendig å nøye følge medtak av asepsis og antiseptika (bruk ansiktsmasker, vaskehender med antiseptiske midler, etc.).

I de fleste tilfeller er leukopeni og agranulocytose ved spesifikk behandling ikke nødvendig. Grunnleggende forebyggende og terapeutiske tiltak er å forhindre infeksjoner, behandling av infeksiøse komplikasjoner allerede har oppstått, og den underliggende sykdommen som førte til leukopeni. Feil skal betraktes som tatt for behandling av leukopeni transfusjoner av helt blod eller pakkede røde blodceller, leukocytter suspensjon, oppnevning av glukokortikoid hormoner. Den sistnevnte kan kun benyttes innenfor rammen av behandlingen av den underliggende sykdommen som førte til utviklingen av leukopeni, slik som systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritt, noen former av akutt leukemi, autoimmun leukopeni, og så videre. D. Det skal huskes på at glukokortikoider i form av agranulocytose øker dramatisk risikoen for smittsomme komplikasjoner. Avhengig av den grunnleggende sykdom splenektomi, kan immunsuppressiv behandling (cyklosporin, cyklofosfamid, azatioprin, metotreksat, etc.) anvendes (f.eks, aplastisk anemi, Feltys syndrom, autoimmun agranulocytose) for behandling av leukopeni.

Ved folatmangel er vitamin B12-mangel indikert utnevnelse av vitamin B12, folsyre i en dose på opptil 1 mg / dag, leucovorin ved 15 mg per dag. Med medisinsk ikke-kjemoterapeutisk agranulocytose er det nødvendig å avbryte stoffet, noe som kan forårsake det.

Egenskaper ved behandling av smittsomme komplikasjoner

Hovedmetoden for å bekjempe komplikasjoner forårsaket av nøytropeni er gjennomføringen av tiltak rettet mot forebygging og behandling av infeksjon. Pasienter i tilstanden agranulocytose ved vedlegg av smittsomme komplikasjoner må plasseres i isolerte kamre. I de fleste tilfeller er infeksjonskilden, spesielt bakteriell og soppeteiologi, mage-tarmkanalen, så når de utvikler agranulocytose, utføres dekontaminering av tarmen. For dette formål brukes antibakterielle legemidler som er sensitive for gram-negativ flora (ciprofloxacin), trimethoprim / sulfametoksazol. Sistnevnte har også aktivitet mot pneumocystis infeksjon.

I fravær av bakteriell infeksjon er ikke antibiotika foreskrevet for profylaktiske formål. Når tegn på infeksjon oppstår, start umiddelbart empirisk antibiotikabehandling, som deretter kan endres for å ta hensyn til et klinisk identifisert fokus for infeksjon og / eller mikrobiologisk bekreftet patogener. Forsinket administrering av antibiotika i agranulocytose, spesielt med gram-negativ infeksjon, øker signifikant dødelighet fra sepsis og septisk sjokk.

Behandling for sepsis og septisk sjokk utføres i henhold til aksepterte regler. I septisk sjokk, for invasiv overvåking, selv i nærvær av post-trans trombocytopeni, platekonsentrat kanylert radial eller lårarterie, uten å mislykkes - den sentrale vene. For invasiv oppfølging av pasientene, til tross for leukopeni, kan det brukes med kanylering av Swan-Ganz kateter ved hjelp av svane Ganz, transpulmonal varmeutjevning ved hjelp av en spesiell arteriekateter.

I 16% av pasienter som døde av septisk sjokk, i en tilstand av agranulocytose oppdage massiv blødning i binyrene, de fleste pasienter som behandles med glukokortikoid hormoner i løpet av kjemoterapi, septisk sjokk detektere relativ adrenal insuffisiens. Derfor inkludering i terapi av septisk sjokk, lave doser (250-300 mg pr dag) hydrocortison pathogenetically berettiget.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Funksjoner av respiratorisk terapi

Suksessen til åndedrettsbehandling i ODN hos pasienter med leukopeni er hovedsakelig forbundet med bruk av ikke-invasiv ventilasjon av lungene. Det unngår intubasjon av luftrøret i en tredjedel av pasientene hvis agranulocytose er komplisert ved utvikling av ODN.

Når trakeal intubasjon og overføre pasienten på en ventilator anbefalte implementering av tidlig (innen de første 3-4 dager) trakeostomi, noe som er spesielt viktig dersom pasienten samtidig hemoragisk syndrom på grunn av trombocytopeni.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Funksjoner av næringsstøtte

Leukopeni er ikke en kontraindikasjon for enteral ernæring. Pasienter i agranulocytose er foreskrevet et sparsomt kosthold uten hermetikk, overflødig fiber. Som i pasienter uten leukopeni, forhindrer enteral ernæring translokasjon av tarmmikroflora, utvikling av dysbiosis, øker de beskyttende egenskapene til slimhinnene, noe som reduserer risikoen for sekundær infeksjon. I tillegg til de generelt aksepterte indikasjoner for overføring av pasienter på total parenteral ernæring til pasienter med agranulocytose det er foreskrevet for pasienter med alvorlig mukositt, nekrotisk enteropati, Clostridium-enterokolitt.

Spørsmålet om tilgang til enteral ernæring er viktig. Når uttrykt mukositt, øsofagitt, som ofte forekommer hos pasienter agranulocytose, kan enteral ernæring utføres gjennom et nasogastrisk rør, og samtidig gastroparese som oppstår etter kjemoterapi, spesielt med bruk av vinkristin, metotreksat med sepsis - i nazointestinalny probe. Når langvarig mukositt, øsofagitt metoden for valg for enteral ernæring - gastrostomi. I noen tilfeller, etter kjemoterapi (spesielt med metotreksat), mukositt, spyttdannelse, redusert hosterefleks er så uttalt at avhendelse av luftveiene og forebygge aspirasjon av pasienten selv uten tegn på åndedrettssvikt utføre en trakeostomi. Anvendelse av kolonistimulerende faktorer.

Varigheten og dybden av leukopeni kan reduseres ved bruk av CSF, spesielt G-CSF. Effekt og indikasjoner for CSF-applikasjonen er forskjellige, avhengig av årsaken til agranulocytose og pasientens tilstand.

I onkologi er indikasjoner på utnevnelse av CSF for forebygging av leukopeni og forekomsten av febril leukopeni avhengig av pasientens tilstand, alder, intensitet av kjemoterapi, nosologi og stadium av den underliggende sykdommen.

Når den medisinske anvendelse agranulocytose CSF kan forkorte varigheten av medikament agranulocytose på gjennomsnittlig 3-4 dager med G-CSF eller granulocytt-makrofag-CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) blir administrert i en dose på 5 mg / kg pr dag for å øke nivået av granulocytter (leukocytter) høyere enn 1,5-2 x 109 / l. Imidlertid kan G-CSF ikke anbefales for rutinemessig bruk i medisinsk agranulocytose, fordi sammen med data, noe som bekrefter virkningen av medikamentene, og resultatene er utilfredsstillende dets anvendelse i legemiddel agranulocytose. Påføring av transfusjoner av granulocyttkoncentrat.

Sværheten av smittsomme komplikasjoner under agranulocytose kan reduseres ved transfusjon av granulocytkoncentrat. Konsentrat av granulocytter, i motsetning til konsentratet av leukocytter og leukemi, oppnås etter spesiell fremstilling av donorer. Donorer i 12 timer før oppsamling av de foreskrevne granulocytt glukokortikoide hormoner (typisk 8 mg deksametason) og 5 til 10 mg / kg s.c. Med G-CSF, etter som opererer på spesiell granulocytt-aferese automatisk blodfraksjoneringskolonne. Dette regimet tillater en å samle fra en donor til (70-80) x10 ⁹ celler. Det finnes ingen lovgivningsnormer i Russland som tillater at hormoner og CSF administreres til givere. Data om effektiviteten av granulocyttransfusjoner for behandling av sepsis i pasienter med agranulocytose motstridende. I tillegg har denne metoden for behandling er et stort antall bivirkninger (risiko for overføring av viral infeksjon, alloimmunisering, lungekomplikasjoner). Således, granulocytt transfusjons konsentrater ennå ikke kan anbefales for rutinemessig bruk i behandlingen av sepsis hos pasienter agranulocytose.

[56], [57], [58], [59]

Hvordan forebygges leukopeni?

Forebygging av leukopeni forårsaket av kjemoterapi, som regel, utføres ikke. Hvis nyre- og / eller leverfunksjonen svekkes, bør doser av kjemoterapeutiske legemidler reduseres, da kumulering av legemidler er mulig, noe som kan føre til langvarig, noen ganger irreversibel agranulocytose. Forebyggende administrasjon av granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF) utføres i visse kategorier av onkologiske og onkohematologiske pasienter under kjemoterapi for å forhindre leukopeni og / eller forkorte varigheten.

For å forebygge agranulocytose forårsaket av ikke-kjemoterapeutiske legemidler, er det nødvendig å ta hensyn til historien og indikasjonen av utviklingen av leukopeni når man forskriver medisiner.

Prognose for leukopeni

Dødelighet i komplikasjoner av leukopeni, som skjedde under behandling av kreft, varierer fra 4 til 30%. Med medisinsk ikke-kjemoterapeutisk agranulocytose de siste tiårene har dødeligheten redusert fra 10-22% i 1990-tallet til 5-10% for tiden. Denne nedgangen skyldtes bedre omsorg for pasienter, tilstrekkelig antibiotikabehandling av smittsomme komplikasjoner, i noen tilfeller anvendelse av CSF. En høyere dødelighet observeres med legemiddel agranulocytose hos eldre, så vel som hos pasienter der den utviklet seg mot en bakgrunn av nyreinsuffisiens eller komplisert av bakterie, septisk sjokk.

Informasjon til pasienten

Under kontroll av pasientens leukopeni eller agranulocytose lege er forpliktet til å informere pasienten om at han bør unngå å ta kokt kjøtt, rå vann, bruk juice, meieriprodukter bare i originalemballasje, samt utsatt for pasteurisering. Det er forbudt å ta uvaskede rå frukt og grønnsaker. Når du besøker offentlige steder, skal pasienten ha en ansiktsmaske og unngå kontakt med personer som lider av luftveissykdommer. Når det er økt kroppstemperatur - umiddelbar tilgang til medisinsk personell og som regel akutt sykehusinnleggelse.