Pleural effusjon

Pleural effusjon er akkumulering av væske i pleurhulen. Årsakene til effusions kan være svært varierte, så de er vanligvis klassifisert som transudater eller ekssudater. Identifiser i fysisk undersøkelse og radiografi av brystorganer; Punksjon av pleurhulen med etterfølgende studie av pleurvæsken lar deg ofte bestemme årsaken til effusjonen. Asymptomatiske transudater krever ikke behandling. Tvert imot, transudater, ledsaget av kliniske symptomer, og nesten alle ekssudater krever å utføre pleural punktering, drenering, pleurodesis og / eller pleurektomi.

Normalt fordeles mellom 10 og 20 ml pleurvæske, lik i sammensetningen mot blodplasma, men med et lavere proteininnhold (<1,5 g / dl) fint fordelt mellom det viscerale og parietale pleura. Dette er nødvendig for å lette bevegelser mellom lunge og brystvegg. Fluidet kommer inn i pleurhulen fra blodkapillærene i parietal pleura og utskilles i pleurale lymfekar. Akkumulering av pleurvæsken oppstår når den kommer i betydelig grad i pleurhulen eller hvis den er for sakte fjernet derfra.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Ifølge flere studier er pleural effusjon diagnostisert hos mer enn 20% av pasientene i ICU. Pleural effusjon tjener sjelden som en selvstendig årsak til sykehusinnleggelse av pasienter i ICU (unntatt tilfeller av massiv pleural effusjon med alvorlig dyspnø), utvikler denne tilstanden som en komplikasjon av ulike sykdommer. Så med lungebetennelse er pleural effusjon registrert i 40-60% av tilfellene, med PE - i 40%, med hjertesvikt i 50% av tilfellene. Også pleural effusjon er funnet hos 7-27% av pasientene med HIV-infeksjon innlagt på et sykehus.

Pleural effusjon kan forekomme som et resultat av flere mekanismer, inkludert økt permeabilitet pleurale ark, øket lungekapillærtrykk, redusert negativ intrapleural trykk, reduksjon av plasma kolloidosmotisk trykk, og lymfatiske obstruksjon utløpskanalen.

Normalt inneholder pleurhulen ikke mer enn 30 ml væske, og den totale produksjonen av væske er ca. 0,3 ml / kg per dag. Utseendet til pleural effusjon indikerer tilstedeværelsen av en alvorlig ekstrapulmonal patologi eller patologi i lungene. Under normale forhold kan dreneringssystemet i pleurhulene takle en mer enn 20 ganger økning (ca. 700 ml) væskestrømning i pleurhulen. Siden differensial diagnose inkluderer et bredt spekter av sykdommer, bør legen gi en systematisk tilnærming til å undersøke en slik pasient for å etablere den korrekte diagnosen så snart som mulig, og produsere et minimum antall invasive undersøkelser.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Hva forårsaker pleural effusjon?

Pleural effusjoner har mange årsaker og er vanligvis delt inn i transudater eller ekssudater basert på resultatene av laboratorieundersøkelsene. Transudatet kan vanligvis behandles uten grundig undersøkelse, mens årsaken til ekssudatet trenger avklaring. Bilaterale effusjoner har vanligvis lignende egenskaper.

Årsaker til pleural effusjon

årsaker	kommentarer
Hjertesvikt	Tosidig (81%), høyresidig (12%), venstre sidet (7%). Venstre ventrikulær svikt øker interstitialt trykk, som fører til væsketransduasjon og pleural effusjon
Leverbete med ascites (hepatisk hydrothorax)	Høyre (70%); venstre sidet (15%); bilaterale (15%). Ascetisk væske migrerer inn i pleurhulen gjennom diafragmatiske defekter; forekommer hos ca 5% av pasientene med klinisk tydelige ascites
nefrose	Forekommer sjeldent. Bilateral i mer enn 90% av tilfellene; reduksjon i intravaskulært onkotisk trykk forårsaker transduksjon i pleurhulen er forbundet med ødem eller anasarka i andre områder
hydronefrose	Vanligvis bilateralt, ofte sublegisk; reduksjon av intravaskulært onkotisk trykk i kombinasjon med hypervolemi fører til transduksjon i pleurhulen
Syndrom av den overlegne vena cava	Urin sprer seg retroperitonealt inn i pleurhulen, noe som resulterer i utvikling av urinothorax
Konstruktivt perikarditt	Ondartede neoplasmer eller tromboserte sentrale katetre blokkerer den intratorakale lymfatiske kanalen
atelektase	Hydrostatisk trykk i blodårene øker; i noen tilfeller ledsaget av en massiv anasarka; mekanismen ligner hepatisk hydrothorax
Peritonealyse dialyse	Øker det negative intrapleurale trykket. Mekanismen ligner hepatisk hydrothorax; Pleurvæske har egenskaper som ligner på dialysat
Kort lys	Dannelsen av en fibrøs kapsel fører til en enda større reduksjon i intrapleuraltrykk
Syndrom av systemisk økning i kapillærpermeabilitet	Oppstår sjelden i kombinasjon med en ansarca og effusjon i perikardialhulen
myxedema	Forekommer ca 5%; transudate, hvis det også er et effusjon i perikardial hulrom; Imidlertid, med isolert pleural effusjon, kan det være både ekssudat og transudat
Lungebetennelse (parapneumonisk ekssudat)	Det kan være ukomplisert, delt inn i flere fragmenter og / eller purulent (empyema); med det formål å differensialdiagnose er det nødvendig å utføre en pleural punktering
Ondartede neoplasmer	Oftest, lungekreft, pleural mesothelioma og brystkreft, men effusjon kan forekomme med noen tumor metastasizing til pleura; brystsmerter, vanligvis kjedelig og vedvarende
Tromboembolisme av lungearterien	Det forekommer i ca 30% av tilfellene; nesten alltid exudate; hemorragisk - mindre enn 50%; Mistanke om tromboemboli forekommer med dyspné, ikke proporsjonal med volumet av effusjon
Viral infeksjon	Exudation, vanligvis mindre, ledsaget av en parenkymisk infiltrasjon eller uten det; Systemiske symptomer hersker, ikke lunge manifestasjoner
Aortokoronær bypassoperasjon	Venstre eller større venstre (73%); bilateral, lik i volum (i 20%); høyre eller mer til høyre (7%). I 10% av tilfellene fylles mer enn 25% av brystvolumet innen 30 dager etter operasjonen; hemoragiske effusjoner er forbundet med postoperativ blødning og er løst; nonhemorrhagic effusions gjentas, deres årsak er ofte ukjent
tuberkulose	En effusjon, vanligvis ensidig eller fra siden av det parenkymale infiltratet; er forårsaket av en overfølsomhetsreaksjon på proteinet av mycobacterium tuberculosis; Kausjonsmiddelet blir sådd når dyrket i mindre enn 20% av tilfellene.
sarkoidose	Exudation er notert i 1-2% av tilfellene; pasienter har omfattende parenkymale lesjoner og ofte skade vev utenfor brystet; I pleurvæsken dominerer lymfocytter
uraemia	Exudation er observert i ca 3% av tilfellene; Over 50% av pasientene har kliniske manifestasjoner, vanligvis økning i kroppstemperatur (50%), brystsmerter (30%), hoste (35%) og dyspnø (20%); diagnose er etablert ved å utelukke andre sannsynlige årsaker
Subdiaphragmatisk abscess	Forårsaker en sympatisk postoperativ effusjon; nøytrofiler dominerer i pleurvæske, men pH og glukosekonsentrasjon er normale
HIV-infeksjon	Det er flere grunner: parapneumonic, tuberkuløs, Kaposis sarkom, lungebetennelse forårsaket av Pneumocystis jiroveci (tidligere kjent som P. Carinii), og andre opportunistiske infeksjoner
Reumatologiske sykdommer	En typisk pasient er en eldre person med reumatoid knuter og deformerende leddgikt; må skille fra parapneumonisk effusjon
Systemisk lupus erythematosus	Det kan være den første manifestasjonen av SLE; ofte observert med stoffet SLE; Diagnosen er etablert av resultatene av serologiske blodprøver, men ikke pleurvæske
Bivirkning av medisinering	Mange legemidler kan forårsake utvikling av pleural effusjon, som oftest, bromokriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interleukin-2 (brukt for behandling av nyrecellekarsinom og melanom) og metizergid. Også forekommer med narkotika lupus
Ovarie hyperstimuleringssyndrom	Det kompliserer induksjon av eggløsning ved human chorionisk gonadotropin (hCG) og noen ganger klomifen; effusjon utvikler 7-14 dager etter administrering av hCG; I 52% av tilfellene er det registrert rettsidig effusjon, i 27% - bilateral
pankreatitt	Akutt: forekommer i omtrent 50% av tilfellene; bilateral (77%); venstre sidet (16%); høyresidig (8%). Det er resultatet av trans-diafragmatisk spredning av inflammatorisk ekssudat og betennelse i membranen. Kronisk: på grunn av gjennomtrengning av pankreatiske pseudocytter gjennom membranen i pleurhulen de kliniske manifestasjonene fra brystsiden, ikke bukhulen, dominerer, pasientene ser visuelt ut til å være onkologiske pasienter
Spiserørbrudd	Pasienten er i ekstremt alvorlig tilstand; en nødsituasjon Utviklingen av komplikasjoner og dødelighet skyldes infeksjon av mediastinum og pleural kavitet
Enkel asbestose	Oppstår mer enn 30 år etter den første eksponeringen; ofte asymptomatisk, har en tendens til å øke og forsvinne; det er nødvendig å utelukke mesothelioma
Eggstokkum (Meig's sykdom)	Mekanismen ligner hepatisk hydrothorax; Ikke alle pasienter med ovarietumorer med ascites og pleural effusions er ubrukelige
Syndrom av gule negler	Triad av pleural effusjon, lymfatisk ødem og gule negler; Individuelle elementer i syndromet kan vises i flere tiår fra hverandre; pleurvæske har et relativt høyt proteininnhold, men en lav konsentrasjon av LDH; effusjon har en tendens til å komme seg igjen, det er ingen pleural smerte i brystet

Transudat dannes ved kombinasjonen av økt hydrostatisk trykk og redusert onkotisk trykk i en liten eller stor sirkel av blodsirkulasjon. Den vanligste årsaken til denne tilstanden er hjertesvikt, mindre ofte skyldes levercirrhose med ascites og hypoalbuminemi, vanligvis et resultat av nefrotisk syndrom.

Exudat er forårsaket av lokale prosesser som fører til en økning i permillabiliteten til kapillærene, noe som fører til svette gjennom væsken, proteinet, celler og andre komponenter i blodplasma. Årsakene er mange, de vanligste er lungebetennelse, ondartede neoplasmer, lungeemboli, virusinfeksjoner og tuberkulose. Syndromet med gule negler er en sjelden sykdom som forårsaker kronisk eksudativ pleural effusions, lymfatisk ødem og dystrofiske endringer i neglene når de blir gule; alle manifestasjoner anses å være resultatet av nedsatt dreneringsfunksjon av lymfatiske kar.

Chylous effusjon (chylothorax) - effusjon melkeaktig hvit farge med et høyt innhold av triglycerider som skyldes traumatiske eller neoplastisk (vanligvis lymphomatosis) thorax kanalskade.

Chyliform (kolesterol eller psevdohillezny) effusjon chylous effusjon ligner, men har et lavt innhold av triglycerider og høyt - kolesterol. Chyliform effusjoner sannsynligvis vil utvikle seg som et resultat av fjerningen av kolesterol fra blod lyserte røde blodlegemer og nøytrofiler ved de lenge eksisterende effusjon, når absorpsjonen av sårvæske brutt av en fortykkelse av pleura.

Hemothorax - nærvær av blødende fluid (pleuralvæske hematocrit er 50% i likhet med de perifere blod-verdier) i pleurahulen, som vises på grunn av skade eller i sjeldne tilfeller i gapet ved koagulopati eller store blodkar (f.eks aorta eller lungearterien).

Empyema - tilstedeværelsen av pus i pleurhulen. Det kan være en komplikasjon av både lungebetennelse, thorakotomi, abscess (lunge, lever eller subdiaphragmatisk) og penetrerende traumer. Deretter spredes pus i mykvevet, noe som fører til infeksjon av brystveggen og ekstern drenering av det purulente fokuset.

Den pansrede lungen er en lunge, omsluttet i et fibrøst hus (rustning), på grunn av empyema eller en svulst. Siden lungene ikke kan rette seg, blir trykket i pleurhulen ytterligere redusert, noe som øker væskens ekssuksjon fra parietale pleural kapillærene. Væskeegenskaper er ved grensen mellom transudatet og ekssudatet, inkludert biokjemiske parametere - innen 15% av de diagnostiske verdiene til lyskriteriene.
Iatrogene effusjoner kan skyldes migrering eller forskyvning av et næringsstoff eller sentralt venekateter, noe som resulterer i inntak av mat eller intravenøse oppløsninger i pleurhulen.

Utandringer uten åpenbar årsak (idiopatisk) utvikles ofte på grunn av stum lungeemboli, tuberkulose eller ondartede neoplasmer. Etiologi er ikke etablert i omtrent 15% av tilfellene, selv etter en grundig undersøkelse; Mange av disse effusjonene antas å være et resultat av virusinfeksjoner.

Symptomer på pleural effusjon

Noen plevravæske er asymptomatiske og fant forresten under fysisk undersøkelse eller røntgen. Mange er årsaken til åndenød og / eller brystsmerter pleuritic. Pleuritic smerte, uspesifisert ubehag eller skarp smerte i brystet, verre på inspirasjon, indikerer betennelse i parietal pleura. Smerten er vanligvis merkes i området av inflammasjon, men de bakre og perifere parti av membranen pleura innerverte i løpet av seks nedre interkostalrom nerver, og irritasjon i disse sonene kan være ledsaget av smerte i de nedre regioner av toraks eller abdomen, etterligning av sykdom blant mage- organer. Irritasjon av den sentrale delen av magen pleura, innervated diafragmapnymi nerver, forårsaker smerte, av henvist til nakken og skulderen.

Fysisk undersøkelse avslører fravær av vokalskjelv, sløvhet med perkusjon og en reduksjon i respiratorisk støy på effusjonssiden. Disse tegnene kan også være en konsekvens av en fortykkelse av pleura. Med store volumutslipp er pusten vanligvis hyppig og overfladisk. Støy av friksjon av pleura, men sjeldne, er et klassisk fysisk tegn. Intensiteten kan variere fra en liten mengde av ikke lyder som ligner krakking, som er felles for den intensive friksjon av den harde, knirkende lyd eller krympefolie som sammenfaller med åndedrett og hørbar innåndings- og utånding. Friksjon, som høres i prekordial regionen (pleuropericardial støy), kan endres med hjertekontraksjoner og feilaktig tas som en perikardial friksjonsstøy. Siste er best høres på venstre brystbenet grensen i III og IV interkostalrom som en karakteristisk lyd bifasisk synkront med hjerteslagene, og er ikke avhengig i stor grad på å puste. Følsomheten og spesifisiteten ved fysisk undersøkelse når man finner et effusjon er lav.

Parapneumonic effusjon og pleural empyema

Omtrent 55% av alle tilfeller av lungebetennelse krever sykehusinnleggelse av pasienter på sykehuset, ledsaget av dannelse av effusjon i pleurhulen. Sværheten i løpet av parapneumonisk pleural effusions varierer betydelig - fra ukomplisert effusjon til utvikling av pleural empyema. Noen former for parapneumonisk effusjon krever ikke spesiell terapi, bortsett fra utnevnelse av antibakterielle legemidler, mens det i komplisert pleurisy ofte utfører kirurgisk inngrep. Tilstandsdyktige, i prosessen med dannelse av parapneumonisk effusjon, utmerker tre stadier: ukomplisert parapneumonisk effusjon, komplisert parapneumonisk effusjon, empyema av pleura.

Ukompliserte parapneumonic effusjoner er en steril natur neutrofil eksudat (neutrofiltall er generelt større enn 10x10 ³ celler / ml), ikke krever spesielle prosedyrer og behandlingsformål, skjer den oppløsning som lungebetennelse regresjon.

Utviklingen av komplisert parapneumonisk effusjon (også nøytrofilisk ekssudat) er assosiert med penetrering av infeksjonsmidler i pleurhulen. Bakterier bevirke omleiring til anaerob glukosemetabolismeveien, og dermed er det en reduksjon i konsentrasjonen av glukose og utvikling av acidose pleural væske, som et resultat av leukocytt lyse bestemme økt aktivitet av LDH effusjon. Rydding av bakterier fra pleurhulen utføres raskt nok, pasienter foreskrives antibakteriell behandling, slik at en komplisert parapneumonisk effusjon som regel er steril. Vedvarende betennelse forårsaker avsetning av fibrin på de viscerale og parietale pleura arkene og fører til utvikling av en adhesjonsprosess og innfangning av effusjonen.

Pleuraempyem definert som tilstedeværelse av puss i pleurahulen. Dette trinnet parapneumonic effusjoner er karakterisert ved et stort antall bakterier (påvist ved farging gram) og leukocytter (mer 25h10 ³ / ml, fører deres tilstedeværelse i et makroskopisk bilde av purulent eksudat). I dannelsen av purulent eksudat nesten alltid er dannelsen av fibrin-aggregater og membraner pleurale ark og osumkovanie effusjon, i tillegg, i de senere stadier (2-3 uker) varsel fibroblast-migrering inn i fibrinavsetninger, dette fører til organisering av pleurahulen. Med utviklingen av empyema nødvendigvis operere thoracostomy, og ofte, en kirurgisk pleural decortication.

Forekomsten av pleural effusjon og kompliserte empyem ofte på grunn av tilstedeværelsen av slike bakgrunns sykdommer som diabetes, alkoholisme, KOLS, bronkiektasi, revmatoid artritt. Hos menn, disse former for pleurisy diagnostiseres omtrent dobbelt så ofte.

Mikrobiologi parapneumonic effusions reflekterer spekter av årsaksfaktorer av lungebetennelse. Studier har vist at det har vært betydelige endringer i egenskapene til mikroorganismer i de siste årene, noe parapneumonic pleuravæske (dette faktum er knyttet til bruk av antibiotika til behandling av lungebetennelse). For tiden er den viktigste årsaken til kompliserte parapneumonic effusjoner vurdere penetrering inn i pleuralhulrommet Gram positive (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) og gram negative (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobe bakterier. Anaerobe mikroorganismer (vanligvis sammen med aerobe bakterier) føre til dannelse av 36 til 76% av empyem, men omtrent 15% parapneumonic effusjoner oppstå kun ved anaerobe infeksjoner Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobe mikroorganismer, som oftest resulterer dannelsen av kompliserte parapneumonic effusjon.

Pleural effusjon i lungeemboli

En pleural effusjon av et lite volum er funnet hos 40% av pasientene innlagt på sykehuset for PE. Blant dem er 80% av effusioner ekssudater, 20% - transudater, som regel er det en blanding av blod i pleurvæsken (i 80% tilfeller). Hvis et stort antall erytrocytter er funnet i pleurvæsken (mer enn 100 000 celler / mm ³ ), er det nødvendig å utelukke ondartet neoplasma, lungeinfarkt eller traumer. Et mindre antall røde blodceller har ingen diagnostisk betydning. Forverrelsene forårsaket av PE har ingen spesifikke egenskaper. Diagnosen er derfor laget på grunnlag av kliniske data, noe som gjør det mulig å mistenke PE med stor sannsynlighet.

Tuberkuløs pleurisy

Syrefast Bacillus utstryk er bare 10-20% av pasientene med tuberkuløs pleuritt, med inokulering av pleural væske for å bestemme Mycobacterium tuberculosis bare i 25-50% av tilfellene. Utførelse av histologisk undersøkelse og kultur av pleuralbiopsi forbedrer diagnosen tuberkulose med opptil 90%. I tuberkulose, i motsetning til ekssudater av annen etiologi, forekommer en økning i aktiviteten av adenosin deaminase i pleurvæsken. Imidlertid øker denne indeksen også nedtegnet med empyem, reumatoid pleuritt, og ondartede sykdommer, noe som reduserer den diagnostiske verdien av ADA analyse i land med en lav forekomst av tuberkulose. Økninger i adenosin deaminaseaktivitet forekommer ikke hos pasienter med HIV-infeksjon som har tuberkulose.

Pleural effusjon i HIV-infeksjon

Pleural effusjon er diagnostisert i 7-27% av pasienter med HIV-infeksjon, innlagt Kaposis sarkom, parapneumonic effusjoner og tuberkulose - de viktigste årsakene til overvinnelsen av pleura i disse pasientene. En prospektiv studie involverte 58 personer med HIV-infeksjon. Alle fagene fant radiografiske tegn på pleural effusjon. Studien viste at årsaken til pleural effusjon er en tredjedel av pasienter tjente som Kaposis sarkom, i 28% av pasientene - parapneumonic effusjoner, og tuberkulose og lungebetennelse forårsaket av Pneumocystis jiroveci, - 14% og 10% henholdsvis. Lymfom ble diagnostisert hos 7% av pasientene som deltok i studien.

Chilothorax og pseudochlorotorax

Sannt chyloid effusjon oppstår som et resultat av brudd i thoraxkanalen eller dens grener, noe som fører til inngrep av lymf i pleurhulen. Omtrent 50% av slike tilfeller hos pasienter med ondartede neoplasmer (hovedsakelig lymfomer). Tilstedeværelsen av traumer (spesielt i kirurgiske inngrep) forårsaker også dannelsen av et ekte chyloid-effusjon (25% tilfeller). Noen ganger er årsaken til denne tilstanden slike sykdommer som tuberkulose, sarkoidose eller amyloidose.

Chilothorax skal skille seg fra pseudoklorothorax, eller "kolesterol pleurisy", som dannes som et resultat av akkumulering av kolesterolkrystaller i en langsiktig pleural effusjon. I dette tilfellet er det som regel en betydelig fortykkelse av pleura og dens fibrose. Hovedårsakene til pseudoklorothorax er tuberkulose og revmatoid artritt. Diagnosen av chylotorax og pseudoklorothorax er etablert basert på en analyse av lipidinnholdet i pleurvæsken.

I sjeldne tilfeller, med empyema, observeres et melkefarget effusjon tilsvarende chylotoraks. Disse tilstandene utmerker seg ved sentrifugering. Etter det, med empyema av pleuraen, dannes en gjennomsiktig supernatant, og cellemassen avgjøres. Væsken etter sentrifugering forblir melaktig.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnose av pleural effusjon

Diagnostiske studier er utformet for å dokumentere tilstedeværelsen av pleurvæske og bestemme årsaken.

Brystrøntgen er den første studien for å bekrefte forekomsten av pleurvæske. Hvis det er mistanke om pleural effusjon, bør brystradiografi utføres i sideprojeksjonen, i vertikal stilling av pasienten. I dette tilfellet er 75 ml væske lokalisert i det bakre costo-membranhjørnet. Store pleural effusions er visualisert som blackouts av en del av thoraxen; Effusjoner på mer enn 4 liter kan forårsake fullstendig mørkere og til og med en forskyvning av mediastinum.

Lokaliserte (drenerte) effusjoner - opphopningen av væske som befinner seg mellom pleural pigger eller innenfor interstitialfissuren. Når tvetydigheter natur dimming, samt bestemme hvorvidt den mistenkte encysted effusjon eller fri, må utføres brystrøntgenundersøkelse i sideriss, i liggende stilling CT av brystet eller hennes ultralyd-undersøkelse. Disse studiene er mer følsomme enn røntgen i vertikal stilling av pasienten, og er i stand til å oppdage væsker på mindre enn 10 ml. Den innkapslede væsken, spesielt i horisontal eller skrå interstitialfissur, kan være feilaktig for en solid dannelse av lungen (falsk tumor). Denne formasjonen kan forandre form og størrelse når pasientens posisjon endres og mengden pleural effusjon.

CT er ikke på vanlig måte, men er angitt for å vurdere tilstøtende seksjoner av den lungeparenkym for å bestemme nærvær eller infiltrerer tumorene når lys utydeliggjøres effusjon, og den differensielle diagnose av innkapslede væskeakkumulering og faste masser.

Punktering av pleuralhulrommet må dannes i nesten alle pasienter, har det første volum oppstått og pleural effusjon av ukjent etiologi, hvor mer enn 10 mm i tykkelse på en lateral radiograf liggende eller med ultralyd. Til tross for utbredt praksis bør brystet radiografi ikke bli gjentatt etter inngrepet, unntatt i tilfelle av pasientens symptomer, kan tyde på pneumothorax (kortpustethet eller brystsmerter) eller en mulig inntrengning av luft inn i pleuralhulrommet i løpet av prosedyren. Punktering av pleurahulen og påfølgende studier plevravæske ofte ikke nødvendig for kroniske og plevravæske av kjent årsak og ikke forårsake kliniske tegn.

Ultrasonografi er nyttig for å bestemme plasseringen av pleurvæsken før punktering, da blind pleurocentese var mislykket.

Pleurvæskeprøve utføres for å diagnostisere årsaken til pleural effusjon. Det begynner med en visuell inspeksjon, som tillater differensiering mellom hemoragisk og chylous (eller hilopodobny) fra andre effusjoner; Man kan også identifisere de purulent eksudat, som indikerer tilstedeværelse av pleuraempyem, og viskøs væske som er karakteristisk for noen mesoteliom. I alle tilfeller gjør forskning på totalprotein, laktat-dehydrogenase, å telle det totale antall celler og deres sammensetning, mikroskopi etter gramfarging og kultur på aerob og anaerob kulturmedier. Andre studier (konsentrasjon av glukose, cytologisk, tuberkulose markører i fluidet (adenosindeaminase, eller interferon gamma), amylase, mykobakterier og mikroskopi etter farging med hensyn til nærvær av sopp og isolering av deres kulturer) anvendes i de aktuelle kliniske situasjoner.

Undersøkelse av væskens kjemiske sammensetning gjør det mulig å differensiere transudatene fra ekssudater; Det er mange kriterier, hvorav ingen er universelle. Ved bruk av kriterier Lite blodprøver for bestemmelse av LDH-konsentrasjon og totalt serumprotein i det for sammenligningens skyld med de fra pleural væske bør gjøres så nær som mulig til den tid thoracentesis. Kriteriene for Lys identifiserer nesten alle ekssudatene, men definerer feilaktig omtrent 20% av transudatene som ekssudater. Hvis det er mistanke om at transudate (f.eks, kardial insuffisiens eller levercirrhose) og ingen av de biokjemiske parametere ikke overskride mer enn 15% terskler Lys kriterier, undersøker deretter den forskjell på total proteinkonsentrasjon i serum og pleuralvæske. Hvis forskjellen er mer enn 3,1 g / dl, så er det sannsynligvis et spørsmål om transsudatet.

Hvis diagnosen er uklar, og etter at studien utført pleuralvæske utført spiral CT, hvis oppgave er å detektere emboli i lungearterien, pulmonære infiltrater eller mediastinum lesjoner. Påvisning av embolus i lungearterien indikerer behovet for langvarig antikoagulant terapi; parenchymal infiltrat krever bronkoskopi, plass opptar lesjoner i mediastinum - transtorakal biopsi eller mediastinoskopi. Men for å holde spiral CT er det nødvendig å holde pusten i mer enn 24 sekunder, som ikke alle pasienter er i stand til. Hvis spiral CT er ikke informativ, det beste alternativet for videre undersøkelse - klokke, eller bortsett fra når det er ondartede svulster i pasientens historie, vekttap, konstant feber eller andre endringer, tvinger mistanke om malignitet eller tuberkulose; i sistnevnte situasjon er det mulig å utføre thoracoscopy. Punkturbiopsi i pleura kan utføres dersom det er umulig å utføre thorakoskopi. Hvis thoracoscopy uninformative i noen tilfeller bør utføres Thoracotomi. De fleste pasienter med eksudativ effusjon bør også ha en tuberkulinprøve med kontroll.

[18], [19], [20], [21], [22]

Hvordan behandles pleural effusjon?

Den viktigste sykdommen er behandlet ; effusjon seg selv krever ikke behandling hvis asymptomatisk, så mange av dem å løse spontant, særlig forårsaket av ukomplisert lungebetennelse, lungeemboli, og kirurgiske inngrep. Pleurisk smerte blir vanligvis stoppet ved å ta orale analgetika, bare i noen tilfeller er det nødvendig med et kort forløb av orale opioider.

Punktering av pleurhulen med evakuering av ekssudat er tilstrekkelig behandling for mange symptomatiske effusjoner og kan utføres flere ganger med gjentatt oppsamling av væske. Fjernelse av mer enn 1,5 liter pleuralvæske er samtidig uakseptabelt, da dette kan føre til lungeødem på grunn av rask ekspansjon av alveolene som tidligere er komprimert av væsken.

Kroniske tilbakevendende effusjoner, ledsaget av kliniske symptomer, kan behandles ved periodisk pleural punktering eller ved installasjon av permanent drenering av pleurhulen. Exudations forårsaket av lungebetennelse og ondartede neoplasmer kan kreve ytterligere spesialbehandling.

Medisinering

Transsudater krever vanligvis ikke mekanisk fjerning av væske fra pleurhulen, unntatt i tilfeller av massive pleurale effusjoner, som forårsaker uttalt dyspnø. Som regel er den viktigste metoden for behandling av transudater behandling av den underliggende sykdommen, for eksempel forbedring av myokardial kontraktilitet og korreksjon av vannmetabolisme ved kongestiv hjertesvikt. Utnevnelsen av diuretika og albuminløsning har en ganske god effekt i behandlingen av pasienter med transudater mot hypoproteinemi. Korrigering av alvorlig hypoproteinemi bør utføres gradvis for å forhindre en rask økning i volumet av intravaskulær væske. Det er foretrukket å foreta langsiktige infusjoner av furosemid (samtidig som tapet av kalium og magnesium) blir korrigert, i stedet for å injisere det bolus. Ved alvorlige hypoproteinemiske forhold anbefales det å bruke spironolakton. Et spesielt problem er behandling av pasienter med parapneumonisk pleural effusions og pleural empyema.

Veien til å behandle parapneumonisk pleural effusjon avhenger hovedsakelig av stadium og risiko for uønsket utfall. I 2000, ved American College of Physicians Chest ABC Meeting slått klassifiserings parapneumonic effusjoner utformet for å ta hensyn til anatomiske karakteristika pleural effusjon (A), bacteriology pleuralvæske (B) og data for biokjemisk analyse av pleural væske (C). På grunnlag av denne klassifiseringen kategorien er delt inn i fire prognostiske bestemme indikasjoner for å etablere et dreneringsrør i parapneumonic effusjoner gruppe (som pasienter må utgjør gruppe III og IV risikokategori).

Med ukomplisert parapneumonisk pleural effusjon overvåkes pasienten og antimikrobiell behandling foreskrives. For å behandle pasienter med lokalt oppkjøpt lungebetennelse, bruk andre eller tredje generasjons cefalosporiner eller hemmerbeskyttede penicilliner.

Hvis en anaerob flora mistenkes for forurensning, er en kombinasjonsbehandling med metronidazol eller clindamycin foreskrevet, hemmerbeskyttede penicilliner eller karbapenemer. Antibiotika som trenger godt inn i pleuralhulen, inkluderer penicilliner, metronidazol, ceftriaxon, clindamycin, vancomycin. Aminoglykosider trer nesten ikke inn i hulrommet i pleura. Det er ingen bevis på effektiviteten av direkte innstøtninger av antibakterielle legemidler i pleurhulen.

Ordninger for forskrivning av antibakterielle legemidler som brukes for å starte behandling av pleurale effusjoner med negativ kultur funnet i pleurvæsken

Fellesskapets overførte smitte	Cefuroksim i en dose på 1,5 g (3 ganger daglig i.v.) i kombinasjon med metronidazol, 400 mg (3 ganger per dag oralt) eller med 500 mg metronidazol (3 ganger daglig i.v.)	Amoksicillin / klavulanat i en dose på 825/125 mg (3 ganger daglig)
	Amoksicillin / klavulanat i en dose på 1,2 g (3 ganger daglig intravenøst) i kombinasjon med 400 mg ciprofloxacin (2 ganger daglig intravenøst)	Amoxicillin i en dose på 1 g (3 ganger daglig) i kombinasjon med 400 mg metronidazol (3 ganger daglig)
	Meropenem i en dose på 1 g (3 ganger daglig i.v.) i kombinasjon med metronidazol, 400 mg (3 ganger per dag oralt) eller med 500 mg metronidazol (3 ganger daglig i.v.)	Clindamycin i en dose på 300 mg (4 ganger daglig)
Intrahospital infeksjon	Piperacillin / tazobaktam i en dose på 4,5 g (3 ganger daglig intravenøst)	Ikke bruk
	Ceftazidim i en dose på 2 g (3 ganger daglig intravenøst)
	Meropenem i en dose på 1 g (3 ganger daglig intravenøst) blir noen ganger kombinert med 400 mg metronidazol (3 ganger daglig oralt) eller 500 mg metronidazol (3 ganger daglig intravenøst)

Med komplisert pleural effusjon, er et dreneringsrør installert eller thoracocentesis utføres (som gjentatte punkteringer). Med empyema anses pleurhulenes drenering å være den valgte metode. Dreneringsrøret er som regel installert under kontroll av fluoroskopisk undersøkelse, ultralyd eller CT. I nærvær av flere stemte hulrom brukes flere dreneringsrør. Det er å foretrekke å bruke rør med stor diameter (24-36 P), spesielt hvis det er et viskøst ekssudat i pleurhulen. Vanligvis, under manipulasjonen satt negativt trykk (10-20 cm H2O). Med den riktige plasseringen av røret, skjer en rask evakuering av væsken og spredning av lungen. Med en reduksjon i pleural utslipp (opptil 50 ml per dag), fjernes dreneringsrøret.

I nærvær av adhesjoner i brysthulen eller hulrommene ved deteksjon encysted tilstrekkelig drenering av pleuralhulrommet er mulig å komme til innføring i det fibrinolytika oppløse fibrinklumper og membranene. Den hyppigst benyttede streptokinase (i en dose på 250.000 enheter) eller urokinase (ved en dose på 100.000 enheter), blir preparatene administrert i 100 ml saltvann og overlapper tapperøret i 2-4 timer, deretter produsere fjerning av pleural væske. Avhengig av klinisk respons gjentas innstilling av fibrinolytika i 3-14 dager. Intrapuraural administrasjon av fibrinolytiske midler forårsaker ikke systemisk fibrinolyse. Effektiviteten av bruken av fibrotiske legemidler ved behandling av sammenklemte pleural effusjoner er 70-90%.

Kontraindikasjoner for bruk av fibrinolytiske legemidler

• Absolutte kontraindikasjoner
  • Tidligere allergiske reaksjoner
  • Tilstedeværelse av bronchopleural fistel
  • Skade eller kirurgi (innen de to foregående dagene)
• Relative kontraindikasjoner
  • Store kirurgiske inngrep utført de siste to ukene
  • Hemorragisk slag i historien
  • Hodestrauma eller kirurgi (innen de to foregående ukene)
  • Krenkelser av koagulasjonssystemet
  • Tidligere trombolyse med streptokinase (kontraindikasjon bare for streptokinase)
  • Tidligere streptokokkinfeksjoner (kun kontraindikasjon for streptokinase)

Thorakoskopi er et alternativ til den fibrinolytiske metoden for terapi av koagulerte pleurale effusjoner. Effekten av thoracoscopy når drenerende empyema av pleura når 90%. I fravær av effekten av drenering av pleurhulen, gir fibrinolytisk terapi og thorakoskopi anledning til kirurgisk drenering - åpen thorakotomi og lungedekortisering.

Kirurgisk behandling

Kirurgiske metoder er svært effektive (opptil 95%), men implementeringen er knyttet til en viss operasjonell risiko.

Parapneumonic effusjon

Ved ugunstige prognostiske faktorer (pH <7,20; glukosekonsentrasjon <60 mg / dl laktatinnhold på> 1000 IE / l; deteksjon av mikroorganismer ved mikroskopi etter farging Gram eller belagt på et næringsmedium, empyem) er nødvendig for å fjerne væsken ved å tømme pleurhulen eller punktere den. Ved umuligheten av fullstendig tømming av brukt intrapleural administrering av fibrinolytiske midler (for eksempel urokinase på 100 000 enheter pr 100 ml saltvann). I fravær av virkningen av en slik behandling er utført thoracoscopy, hvis formål er å bryte adhesjon og vedlikehold av selve dreneringskammeret. I fravær av dets effekt torakotomi utføres og lett fjerning av yttersjikt (fjerne adhesjoner, klumper eller fibrøs kapsel som omgir lungene).

Pleural effusjon i maligne svulster

Hvis dyspnøen forårsaket av ondartet pleural effusjon minker etter pleurocentesis, men væsken fortsetter å samle seg, er permanent drenering etablert i pleurhulen eller pleurodesis; asymptomatiske effusjoner og effusjoner som er resistente mot pleurocentese, krever ikke ytterligere behandling.

Innstilling av drenerings - og den foretrukne metode for behandling av polikliniske pasienter, fordi denne fremgangsmåten kan utføres på en poliklinisk, hvoretter pleuralvæske direkte evakuert inn i termosflasker. Skifting av pleural væske i bukhulen (plevroperitonealny shunt) anvendes i pasienter med eksudat forårsaket av ondartede svulster, i fravær eller pleurodesis armert lunge utviklingseffekt.

Pleurodesis utført ved administrering av skleroserende middel i brysthulen for å fremkalle sammensmeltning av viscerale og parietale pleurale ark og utsletting av pleurahulen. De mest effektive og vanlige skleroserende midlene er talkum, doxycyklin og bleomycin, administrert gjennom pleural drainage tube eller under thoracoscopy. Pleurodesis kontraindisert i mediastinum skifte mot effusjon og utfolder seg i fravær av lys etter montering for pleuraldrenering.

Hvilken prognose har pleural effusjon?

Prediksjon plevravæske avhenger i hovedsak av deres natur, men det kan antas at dannelsen av pleural effusjon forverres prognosen for den underliggende sykdommen Pleuraeffusjon - en av de uavhengige prediktor for smittsom lungebetennelse, som er en del av noen prognostiske indekser. Studier har vist at pleural effusjon - et dårlig prognosetegn, særlig for pasienter med lungebetennelse forårsaket av Legionella, og for pasienter med HIV-infeksjon.