Diagnostikk av stadier i løpet av prostatakreft

Klinisk skille lokalisert T _1-2, N ₀, M ₀ ), topisk distribuert (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) og generalisert kreft (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pasienter med klinisk lokaliserte og lokalt avanserte stadier fordeles i henhold til graden av risiko (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• lavt: stadium T _1a-c; PSA nivå mindre enn 10 mg / ml: Gleason gradering - 2-5; med biopsi - ensidig lesjon på mindre enn 50%:
• moderat: stadium T _2a; PSA-nivå er mindre enn 10 ng / ml; Gleason eksamen - 3 + 4 = 7; med biopsi - bilateralt nederlag mindre enn 50%; 
• høyt stadium T _2b, T _3a-b; PSA nivå er 10-20 ng / ml; Graduation av Gleason - mer enn 4 + 3 - 7; ved en biopsi - en lesjon over 50%, en perineural invasjon; 
• veldig høyt: stadium T ₄; PSA nivå mer enn 20 ng / ml; Graduation av Gleason - mer enn 8; ved en biopsi - en lymphovaskulær invasjon.

Etter å ha klargjort diagnosen og etablert prevalensen av prosessen (lokalisert, lokalt avansert eller generalisert), møter legen og pasienten et valg av behandling. I det moderne samfunn er det lagt stor vekt på pasientens livskvalitet etter behandlingsstart. Livskvaliteten uten behandling tilsvarer løpet av den underliggende sykdommen og avhenger av utviklingen av den onkologiske prosessen. Endringen i livskvaliteten skjer hovedsakelig etter starten av behandlingen og anvendelsen av en av terapeutiske eller kirurgiske metoder. Den presise etableringen av prosessstadiet tillater ikke bare å velge den optimale behandlingsmetoden, men også å forutsi videre sykdomsforløpet.

Bestemmelsen av PSA-nivået i kombinasjon med det kliniske bildet av prostatakreft og gradering av Gleason-svulsten øker den informative verdien av hver av disse indikatorene betydelig ved å etablere det patologiske stadium av kreft. AV Partin et al. (1997) foreslåtte prognostiske tabeller for å forutsi videre spredning av svulsten, valg av behandling, graden av radikalitet og prognosen for effektiviteten av behandlingen

For å vurdere forekomsten av svulsten, den mest brukte PR, TRUS, bestemmelsen av nivået av PSA og osteoscintigrafi. Om nødvendig foreskrives datatomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MPT) og brystrøntgen.

Enhver av bildeteknikkene er utformet for å bestemme scenen og evaluere effektiviteten av behandlingen. Etter å ha bekreftet diagnosen, bør urologen spesifisere volumet av den primære svulsten, dens grenser, det invasive eller metastatiske potensialet til svulsten. Alle disse indikatorene er av stor betydning for å forutsi sykdommen og velge en behandlingsmetode.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primær tumor (T)

Først og fremst bør du avgjøre hvorvidt svulsten er bundet til prostata (T _1-2 ) eller ut av kapselen (T _3-4 ). Fingerforskning tillater ofte ikke å estimere en forekomst av en svulst. Ifølge noen data svarer resultatene av PRE til de for histologisk undersøkelse hos mindre enn 50% av pasientene. Likevel vises en mer detaljert undersøkelse bare ved avgjørelse om spørsmålet om radikal behandling.

Nivået på PSA kan gjenspeile forekomsten av svulsten, men det tillater ikke en presis definisjon av det morfologiske stadium. Kombinasjonen av PSA-nivå, Gleason-indeks og palpasjonsdata gjør det mulig å bedre forutsi den morfologiske scenen enn hver av disse parametrene individuelt. Verdien av gratis PSA er diskutabel: i en studie bidro bestemmelsen av gratis PSA innhold til å klargjøre scenen med lokaliserte svulster, men andre studier bekreftet ikke dette. Bare dyptgående studier vil bidra til å løse dette problemet.

For å studere tilstanden til prostata kjertelen, er transrectal ultralyd oftest brukt. Denne metoden kan oppdage bare 60% av svulster og viser ikke alltid spiring av kapselen. Nesten 60% av pasientene med stadium T ₃. Ultralyd indikerer en mindre vanlig prosess. Ultralyds tegn på kapselkreming er konveksitet, ujevnhet og brudd i kjertelkonturen. Invasjonen av svulstceller i seminale vesikler er et dårlig prognostisk tegn, men informasjon om det er ekstremt viktig for å velge en behandlingsmetode. Når TRUSI skal ta hensyn til ekkostrukturen til boblene (hyperechoic), deres asymmetri, deformasjon og ekspansjon. Også skade på partielle vesikler indikeres ved tap av runde og komprimering ved basen av kjertelen. Disse tegnene er ganske subjektive, derfor er det uheldig å stole på disse ultralyddataene. Invasjonen av partielle vesikler indikerer en høy risiko for lokal gjentakelse og metastaser og en biopsi er indikert for avklaring (før operasjonen). Det er ikke nødvendig å starte undersøkelsen med denne prosedyren, men hvis risikoen for invasjon er stor, og valget av behandling avhenger av resultatet av biopsien, er gjennomføringen begrunnet. Et negativt resultat utelukker ikke mikroskopisk invasjon. Vanligvis utføres seminal vesikelbiopsier i klinisk stadium T _2b og over, og PSA-innholdet er mer enn 10 ng / ml. Resultatet vurderes positivt dersom minst en biopsiprøve fra basen av prostata kjertelen inneholder tumorceller. For å øke nøyaktigheten av den kliniske definisjonen av scenen, kan ikke bare tilleggsstudier, men også en grundig analyse av resultatene av primærbiopsi tillate (rolle og kvantum av tumorfokus, invasjon av kapselen en rolle). Graden av differensiering har også betydning: ved en Gleason-indeks mindre enn 6 er svulsten lokalisert i 70% av tilfellene.

Blodstrømning i prostatakjertelen med kreft er høyere enn i normal kjertel eller med hyperplasi. Etter kastrering reduseres intensiteten av blodstrømmen i kjertelen. Utviklingen av ekkodopplerografiske kart for diagnostisering og overvåking av PCa er lovende, men for tiden er det ingen pålitelige data om bruken av ekkodopplerografi ved å bestemme scenen i den lokale prosessen. Det er mulig å bruke denne metoden for å skaffe ytterligere materiale for målrettet biopsi fra fokus av patologisk vaskularisering.

Resultatene av visualisering av prostatakreft er avhengig av klinikkens tekniske utstyr og erfaring fra en spesialist. Derfor er alle moderne visualiseringsmetoder ikke en avgjørende, men spesifiserende rolle, og valget av en behandlingsmetode er basert på aggregatet av kliniske undersøkelsesdata og instrumentelle studier.

De beste mulighetene for å visualisere strukturen i prostata kjertelen er MR. Moderne standard bekken undersøkelsesmetode MPT - søknad endorectal sonde, slik at for å oppnå et bilde med høyest mulig romlig oppløsning er 0,5-1 mm. Luft-injeksjon i en endorectal sonde gir en klar visualisering av prostata kapselen, og vinklene rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Påføring endorectal sonden under MRI-avbildning ikke begrenser de regionale lymfeknuter (opp til forgreningen av den abdominale aorta). Prostatakreft er preget av en lav signalintensitet på T-vektede bilder mot bakgrunnen av et høyintensitetssignal fra den uendrede perifere sone av kjertelen. Den uregelmessige form, diffus fordeling med masseeffekt, utydelige og uregelmessige konturer - morfologiske egenskaper foci lav signalintensitet i den perifere sone av prostata, tyder på neoplastisk natur av lesjonen. Under den dynamiske kontrast kreft lesjoner raskt samle kontrastmiddel under den arterielle fase, og raskt å eliminere stoff som gjenspeiler graden av angiogenese og således graden av malignitet av tumoren. Den lave signalintensitet er også karakterisert postbiopsiynyh foci av blødninger, prostatitt, benign prostatahyperplasi stromal nøytrale sone, fibrøst arrdannelse, fibromuscular hyperplasi, effekter av hormonelle eller strålebehandling. MRI uten dynamisk kontrastering gjør det ikke mulig å differensiere de fleste av de listede endringene og sykdommene på en pålitelig måte.

Som nevnt ovenfor er en av hovedoppgavene til en hvilken som helst metode for visualisering i prostatakreft bestemmelse av omfanget av lesjonen i kjertelen og spredning av svulsten utenfor kapselen. Bestemmelse av tumorvolum er viktig når det gjelder prognose. Volumet av svulsten mindre enn 4 cm ³ indikerer fjerne metastaser og 12 cm ³ - om den ekstremt høye sannsynligheten for metastaser. Ifølge studier er nøyaktigheten av MR i å påvise foki for neoplastisk lesjon i prostata 50 til 90%. Følsomheten til MR ved å bestemme plasseringen av PCa er ca. 70-80%, mens mikroskopisk fokus på kreft (foci) med MR kan ikke påvises.

Den viktigste fordelen ved endorektal MPT er evnen til å bestemme plasseringen av neoplastiske lesjoner i områder som ikke er tilgjengelige for andre diagnostiske metoder og for å klargjøre naturen og retningen av tumorvekst. MRI kan for eksempel detektere foki av neoplastiske lesjoner i de fremre delene av prostata kjernens perifere sone som er utilgjengelige for transrektal biopsi. Generelt komplementerer MR betydelig PRI- og TRUS-dataene om tumor lokalisering.

Endorectal MPT tillater visualisering av prostata kapsel, nevrovaskulære bunter, sædblære, prostata apex, periprostatichsskoe veneplexus og bestemme tilstedeværelse av den lokale prostatatumor. Det bør legges vekt på at penetrasjon av kapselen betraktes som et mikroskopisk tegn, og til og med moderne MR-enheter (endorektalspole) er ikke i stand til å gi slik informasjon. Det er bare mulig å oppnå data om spiring utover kapselen i kjertelen.

Kriterier for diagnostisering av ekstrakapslede ekstensiteter med MR:

• tilstedeværelsen av den faktiske ekstrakapsulære tumor;
• ujevnhet av kjertelenes kontur (deformasjon, vinkel);
• asymmetri av nevrovaskulære bunter;
• utrydding av rektoprostatiske vinkler;
• bred kontakt av svulsten med kapselen.

Den høyeste spesifisiteten (opptil 95-98%) og nøyaktigheten av MR-resultatet oppnås ved undersøkelse av pasienter med middels eller høy risiko for ekstrakapsulær invasjon. Det antas at ekstrakapsulær invasjon (i henhold til MR) indikerer uønsket kirurgisk behandling og en ugunstig prognose av sykdommen. Hormonal eller radioterapi påvirker ikke nøyaktigheten av detektering av ekstrakapsulær proliferasjon av prostata-svulsten. Hovedproblemet med å oppdage foki av kreft og ekstrakapsulær svulstpredning er en stor variasjon i tolkningen av tomogrammer av forskjellige spesialister. Den viktigste oppgaven til en spesialist i strålingsdiagnostikk er å oppnå høy diagnostisk spesifisitet (selv til skade for følsomhet) for ikke å frata operable pasienter med sjansen for radikal behandling.

Likeligheten av tetthet av kreft, hyperplasi og normalt prostatavev i CT gjør denne metoden lite brukt til å vurdere lokal forekomst av svulsten. Sprøyting i sædblærer er viktigere enn å spire inn i kapsler, men i dette tilfellet gir CT også kun informasjon når prosessen er startet. Denne metoden er imidlertid aktivt brukt til å markere eksponeringsområdet for strålebehandling.

Langsomme utviklingen av røntgendiagnostikk i vårt land har ført til sen diagnostisering av prostatakreft, og derfor utilstrekkelig til utbredelsen av radikale metoder for behandling av prostatakreft (f.eks prostatektomi), lav tilgjengelighet av moderne skannere og mangel på passende opplæringsprogrammer for profesjonelle radiologer og urologer. Til tross for at CT og MR er nå utbredt, er nivået av utstyr, skap og utdanning i diagnostikk fagfolk utilstrekkelig for å sikre at informasjonen som mottas var avgjørende i å velge en metode for behandling av pasienter med prostatakreft.

Regionale lymfeknuter (N)

Evaluering av regionale lymfeknuter bør bare være i tilfeller der den direkte påvirker terapeutisk taktikk (vanligvis når man planlegger radikal behandling). Et høyt nivå av PSA, T _2c-T3a svulster , lav differensiering og perineural invasjon er forbundet med høy risiko for metastase til lymfeknuter. Vurdering av tilstanden av lymfeknuter i henhold til nivået av PSA anses å være utilstrekkelig.

Den nødvendige informasjonen er kun gitt av lymfadenektomi (åpen eller laparoskopisk). Nylige studier av forstørret lymfadenektomi har vist at prostatakreft ikke alltid påvirker lymfeknuter. Med asymptomatiske svulster og PSA-nivå mindre enn 20 kg / ml. CT-skanning bekrefter lymfeknudeforstørrelse i bare 1% av tilfellene. Bruken av MR eller CT er begrunnet med høy risiko for metastase, siden spesifisiteten av disse metodene når 93-96%. Imidlertid kan selv et positivt resultat i sin anvendelse være falsk, og bare punktere mistenkelig lymfeknute eliminerer lymphadenectomy, ifølge en retrospektiv analyse, betyr lymfeknute størrelse ikke alltid indikere tilstedeværelse av metastaser i det, er mer informativ indikasjon på asymmetri anses berørte lymfeknuter. For tiden er bare 2-3% av pasienter som gjennomgikk radikal prostatektomi for lokal prostatakreft over, diagnostisert med metastaser i lymfeknutene basert på postoperativ histologisk undersøkelse.

Som metoder for påvisning av metastase til lymfeknutene anbefaler bruk av positronemisjonstomografi (PET) og scintigrafi med merkede antistoffer, men deres anvendelse er fremdeles begrenset på grunn av utilstrekkelig følsomhet.

For å vurdere risikoen for regionale lymfeknuter, kan nominasjoner fra Partin (2001) brukes. Nomogrammer - Matematiske algoritmer som brukes til en bestemt pasient eller for en gruppe pasienter. Disse tabellene tillate å bestemme sannsynligheten for lokal spredning av tumoren (på kapselen, sædblære) og lymfeknute, basert på klinisk stadium, PSA-nivå og Gleason indeks. Spesielt gjør de det mulig å velge en gruppe av pasienter med lav (mindre enn 10%) sannsynlighet av metastaser i lymfeknuter (for PSA av mer enn 20 ng / ppm, T stadium _1-2a og indeksen Gleason 2-6); I denne gruppen før radikal behandling, kan tilstanden til lymfeknuter ikke spesifiseres. Vurdere risikoen for metastaser i lymfeknuter i og tillater påvisning av tumorseter med uttalt anaplasia (4-5): dersom slike områder er funnet i biopsier av fire eller flere, eller de fremherskende i det minste en biopsi, når risikoen 20-45%. I de resterende pasientene overstiger det ikke 2,5%. Den ekstra eksamen i slike tilfeller er ikke nødvendig

Fjernmetastaser (M)

I 85% av pasientene som dør fra PCa, oppdages skader på det aksiale skjelettet. Benmetastaser oppstår på grunn av inngrep av kreftceller med blodstrømmen i beinmargen, noe som fører til tumorvekst og lysering av beinstrukturer. Utbredelsen av benmetastaser påvirker prognosen, og deres tidlige gjenkjenning advarer legen om mulige komplikasjoner. I 70% tilfeller kombineres metastase med en økning i aktiviteten av ben-isoenzym alkalisk fosfatase (APF). Bestemmelse av aktivitet av alkalisk fosfatase og nivået av PSA i de aller fleste tilfeller gjør det mulig å oppdage benmetastase. Gitt multivariat analyse, påvirkes disse indikatorene bare av antall metastaser i beinet. Det er viktig at aktiviteten til beinisoenzymet av APF reflekterer graden av beinskade mer nøyaktig enn nivået av PSA.

Den mest følsomme metoden for å påvise metastaser i beinet, betraktes som scintigrafi (bedre enn radiografi og bestemmelse av aktiviteten av alkalisk og sur fosfatase). Som radiofarmaka er det bedre å bruke technetiumdifosfonater, hvor akkumuleringen av dem i bein er mye mer aktiv enn i myke vev. En korrelasjon er vist mellom et semiquantitative estimat av beinlesing og overlevelse. Deteksjon av fjerne metastaser er mulig i ethvert organ. Oftere oppstår de i ikke-regionale lymfeknuter, lunger, lever, hjerne og hud. Med passende klager og symptomer for deres påvisning, brukes røntgen, ultralyd, CT og MR. Taktikk for mistenkt benmetastase er presentert i diagrammet.

Den mest pålitelige laboratorieindikatoren som hjelper til med å bestemme graden av metastase er nivået av PSA. Det er vist at økningen i overkant av 100 ng / ml er den eneste parameteren som pålitelig indikerer fjern metastase. Bestemmelsen av PSA-nivået reduserer antallet pasienter som trenger benscintigrafi. Sannsynligheten for å oppdage metastaser i beinet med en reduksjon i PSA-nivået er svært lav. I fravær av klager og opprinnelig innhold av PSA er mindre enn 20 ng / ml, kan deteksjon av høyt og moderat differensierte svulster fra scintigrafi kasseres. På samme tid, med svakere svulster og spiring av kapselen, vises scintigrafi (uavhengig av nivået av PSA).