Lokalt avansert prostatakreft: behandling

Mestnorasprostranonny prostatakreft karsinom (T3), som strekker seg utover prostata kapselen i invasiv parzprostaticheskie vev, blærehalsen, sædblære, men uten lymfeknute eller fjernmetastaser.

Tallrike studier viser at resultatene av behandling av pasienter med lokalt avansert prostatakreft er dårligere enn hos pasienter med lokalisert risiko. Ikke desto mindre fører ufullkommenheten til metoder for oppstart av prostatakreft på dette stadium av diagnosen en overestimasjon av det kliniske stadiet av sykdommen, oftere - til undervurdering.

Når man snakker om pasienter med prostatakreft i stadium T3, må man huske at de representerer en ganske variert gruppe, forskjellig når det gjelder patologiske kriterier, som seriøst påvirker valg av behandling og forventet levealder. Hittil har den optimale metoden for denne pasientkategori ikke blitt bestemt.

[1], [2], [3], [4],

Lokalt avansert prostatakreft: operasjoner

Ifølge veiledning fra Den europeiske sammensetningen av urrologi, anses prostata reseksjon hos pasienter med lokalt avansert prostatakreft mulig (PSA mindre enn 20 ng ml, stadium T3a: G lik 8 eller mindre). Samtidig viste en rekke spesialister at operasjon (som myo-terapi) er mest effektiv i gruppen pasienter med stadium T3a med et PSA-nivå på mindre enn 10 ng / ml. Så i 60% av pasientene i 5 år var det ingen tilbakefall av sykdommen, og total overlevelse for 6-8 måneders observasjon var 97,6%.

Å utføre reseksjon av prostata hos pasienter med en PSA på mindre enn 20 ng / ml og G som er 8 eller mindre, kan være gunstig, men sannsynligheten for å bruke adjuvansbehandling (hormonell, stråling) er ekstremt høy.

Kirurgisk behandling av pasienter med T3a trinnet omfatter fjerning av prostata med utvidede lymfeknutedisseksjon apikale forsiktig disseksjon, fullstendig fjerning av sædblærene, reseksjon av kar- og nervebunter og blærehalsen.

Hyppigheten av postoperative komplikasjoner ved prostata reseksjon hos pasienter med prostatakreft T3, som impotens, urininkontinens, er høyere enn ved operativ behandling av lokaliserte former.

For pasienter med en brønn, moderat og dårlig differensiert svulst (pT3) er kreft-spesifikk overlevelse i 10 år henholdsvis 73, 67 og 29%. Holdningen mot neoadjuvant behandling er tvetydig. Til tross for at bruken reduserer hyppigheten av positive kirurgiske marginer med 50%, er pasientens overlevelsestid i denne gruppen ikke signifikant forskjellig fra de som kun ble behandlet med kirurgisk behandling. Studier utføres på effektiviteten av en kombinasjon av kjemoterapi-legemidler som en neoadjuvant behandling, og også for å øke varigheten til 9-12 måneder.

Bruk av adjuvansbehandling (hormonell, kjemo- eller radioterapi), spesielt i gruppen av høyrisikopasienter (G er lik 8 eller mindre), kan scenen med T3a forbedre resultatene av behandlingen betydelig. Ifølge nyere studier trenger 56-78% av pasientene med prostatakreft i stadium T3a adjuvansbehandling etter reseksjon av prostata; mens den 5 og 10-års karsinospesifikke overlevelse var henholdsvis 95-98 og 90-91%.

Indikasjoner for adjuverende behandling:

• utvidet kirurgisk margin
• påvist metastaser i lymfeknuter
• høyrisikogruppe (G er 8 eller mindre);
• invasjon av svulsten i seminal vesikler.

For tiden er det arbeider der reseksjon av prostata i kombinasjon med adjuverende terapi anses som et alternativ til ikke-invasiv multimodal behandling (kombinasjon av stråling og hormonbehandling) hos pasienter i stadium T3a.

Dermed er reseksjon av prostata en effektiv metode for behandling av pasienter med lokalt avansert prostata kreft. De beste kandidatene for reseksjon av prostata er pasienter som har et overvurdert stadium av lokalprosessen, en uendret ekstrakapsulær forlengelse, høy eller moderat differensiert svulster. PSA er mindre enn 10 ng / ml.

Hos unge pasienter kan en svak svulst eller spiring i sædvesikler ikke være kontraindikasjoner for reseksjon av prostata.

Lokalt avansert prostatakreft kreft: andre behandlinger

Radioterapi er den foretrukne metoden for behandling av pasienter med lokalt avansert prostatakreft. Samtidig foreslår mange spesialister en multimodal tilnærming, dvs. Kombinasjon av stråling og hormonbehandling.

En balansert tilnærming er derfor nødvendig for å behandle pasienter med prostatakreft i stadium T3a. Legen må sammenligne kriteriene som pasientens alder, undersøkelsesdata, indikasjoner for å velge en bestemt behandlingsmetode for mulige komplikasjoner, først etter det, tatt hensyn til pasientens ønsker og hans informerte samtykke til å begynne behandling.

Strålebehandling av prostatakreft

Fjernstrålebehandling for prostatakreft involverer bruk av y-bestråling (vanligvis fotoner) rettet mot prostata og omgivende vev gjennom flere bestrålingsfelt. For å minimere strålingsskader på blæren og rektum, har tredimensjonal konform strålebehandling utviklet, hvor bestrålingsfeltene er fokusert på prostata. Den mest effektive formen for tredimensjonal konform strålebehandling er modulering av intensiteten av bestråling. Strålebehandling med intensitetsmodulasjon gir lokalisering av bestråling i geometrisk komplekse felt. Intensitetsmodulasjon stråling kan være en lineær akselerator utstyrt med moderne multileaf kollimator og et spesielt program: bevegelsen av kollimatorakse klaffene fordeler dose av bestrålingen felt, oppretter en konkav isodose kurver. Strålebehandling med tunge partikler utført av højenergiprotoner eller nøytroner, brukes også til å behandle prostatakreft.

Indikasjoner for strålebehandling: lokalisert og lokalt avansert prostatakreft. Palliativ terapi brukes til benmetastaser, kompresjon av ryggmargen, metastaser i hjernen. Radionuklidbehandling av Str brukes til palliativ behandling av hormon-ildfast prostata kreft.

Kontraindikasjoner til strålebehandling: Alvorlig alvorlig tilstand hos pasienten, kreftcachexi, alvorlig cystitis og pyelonefrit, kronisk retensjon av urinering, kronisk nyresvikt. Relative kontraindikasjoner til strålebehandling: Den tidligere TURP av prostata, uttalt obstruktivt symptomer, inflammatorisk tarmsykdom.

I tilnærmingene til strålebehandling har forfatterne betydelige forskjeller i bestrålingsteknikker og -metoder, mengden av strålingseksponering og de totale fokaldosene.

De viktigste alvorlige bivirkningene av strålebehandling er forbundet med skade på mikrosirkulasjonen av blæren, endetarm og sphincter, urinrør. Omtrent en tredjedel av pasientene har symptomer på akutt prostititt og cystitis i løpet av strålebehandling. Ved 5-10% er det vedvarende symptomer (irritabel tarm-syndrom, periodisk blødning fra endetarmen, blæren irritasjonssymptomer og periodisk brutto hematuri). Forekomsten av senkomplikasjoner etter strålebehandling, i henhold til European Organization for forskning og behandling av kreft: cystitt - 5,3%, hematuria - 4,7%, den innsnevring av urinrøret - 7,1%, urininkontinens - 5,3%, proctitis - 8,2%, kronisk diaré - 3,7%, liten tarmobstruksjon - 0,5%, lymphostasis i nedre ekstremiteter - 1,5%. Omtrent halvparten av pasientene opplever impotens. Som vanligvis utvikler seg omtrent 1 år etter ferdigstillelse av behandlingen. Dette skyldes skade på blodtilførselen av de cavernøse nerver og hulskroppene i penis

Lokalisert prostatakreft: strålebehandling

For pasienter med Tl-2aN0M0-svulster anbefales en Gleason-score på 6 eller mindre og en PSA på mindre enn 10 ng / ml (lavrisikogruppe) strålebehandling ved en dose på 72 Gy. Det ble påvist at sykdomsfri overlevelsesrate er høyere i en dose på 72 Gy og mer, sammenlignet med en dose mindre enn 72 Gy.

Ifølge en rekke studier, med en tumor på T2b eller et PSA nivå på 10-20 ng / ml. Eller en Gleason-score på 7 (medium risikogruppe), øker dosen til 76-81 Gy betydelig 5-årig gjenfallsfri overlevelse uten å forårsake alvorlige komplikasjoner. For daglig bruk, bruk en dose på 78 Gy.

Med tumor T2c eller mengden av PSA er mer enn 20 ng / ml. Eller Gleason er summen mer enn 7 (høyrisikogruppe), øker strålingsdosen økning av sykdomsfri overlevelse, men hindrer ikke gjentakelse utenfor bekkenbunnen. I en randomisert prøve fra Frankrike er en dosefordel på 80 Gy mot 70 Gy indikert.

For konforme strålebehandling dose eskalerings imponerende resultater ble oppnådd, hvilket indikerer en økning av 5-års sykdomsfri overlevelse 43-62% med økende strålingsdose 70-78 Gy for pasienter med middels eller høy risiko for prostatakreft. Når dybden av den primære tumor spiring T1 eller T2, Gleason summen er ikke mer enn 7, PSA-nivå som ikke overstiger 10 ng / ml av sykdomsfri overlevelse er 75%.

Det er ingen fullførte randomiserte studier som indikerer at tilsetning av antiandrogenbehandling til strålebehandling har fordelen hos høyrisikopasienter med lokalisert prostatakreft. Men basert på studier av lokalt avansert prostatakreft, er utnevnelsen av hormonell behandling i forbindelse med strålebehandling støttet hos høyrisikopasienter med lokalisert prostatakreft.

Bruk av antiandrogener i 6 måneder (2 måneder før begynnelsen, 2 måneder til tiden og 2 måneder etter stråleterapi) forbedrer resultatene av behandling hos pasienter med moderat risiko prostatakreft. Lugovaya terapi med lokalt avansert prostatakreft Behandling med antiandrogener i 3 år. Foreskrevet sammen med strålebehandling. Forbedrer overlevelse hos pasienter med lokalt avansert prostatakreft. Kombinasjon av antiandrogenbehandling før, under og etter strålebehandling i 28 måneder sammenlignet med 4 måneder med hormonbehandling før og under bestråling, har de beste onkologiske indikatorene for behandlingseffektivitet med unntak av total overlevelse. Fordelen med overlevelse med lengre hormonbehandling i kombinasjon med strålebehandling er bevist for pasienter med lokalt avansert prostatakreft med en Gleason-score på 8-10.

Evaluering av resultatene av strålebehandling er ikke en lett oppgave, fordi kreftceller ikke dør rett etter bestråling. Deres DNA får dødelig skade, og celler dør ikke til de forsøker å dele det neste. Dermed reduseres nivået av PSA gradvis innen 2-3 år etter avslutning av strålebehandling. I samsvar med dette vurderes Ptil-nivået hver 6. Måned. Den når ikke den laveste verdien (nadir). Hos pasienter utsatt for radioterapi, kolliderer prostata ikke helt, og gjenværende epitel fortsetter å produsere PSA. I tillegg kan prostata betennelse forårsake en midlertidig økning i PSA, kalt et "hopp" av PSA.

Det biokjemiske referansepunktet som brukes til å bestemme suksess for behandling etter fjern strålebehandling er motstridende. Optimal reduksjon i mengden av PSA er mindre enn 0,5 ng / ml, dette gjør det mulig å forutsi et gunstig utfall etter bestråling. I den amerikanske sammenslutningen av terapeutisk radiologi og onkologi anses biokjemisk gjentakelse etter strålebehandling å være mer enn 2 ng / ml PSA, forutsatt at dette PSA-nivået er større enn det minste (nadir). Ved nivået av PSA etter strålebehandling er det mulig å forutsi naturen av tilbakefall. Hos pasienter med lokal gjentakelse er PSA-fordoblingstiden 13 måneder. Hos pasienter med systemisk tilbakefall - 3 måneder. Strålebehandling etter radikal prostatektomi Behovet for adjuverende strålebehandling eller forventet behandling med bjelke strålebehandling i tilfelle tilbakefall etter RP diskuteres for tiden. Randomiserte forsøk som sammenligner adjuvansstråling med tidlig beredningsstrålebehandling etter operasjon er ikke. Det foreligger kun data som bekrefter overlevelsesfordelen ved adjuverende strålebehandling sammenlignet med observasjon hos pasienter med positiv kirurgisk margin, ekstrakalkulær extensi og invasjon av sædvesikler. Rescue fjernstyrt strålebehandling utføres med tilbakefall, til PSA-nivået når 1 -1,5 ng / ml.

Hos pasienter med høy risiko med lokalisert prostatakreft, er det mulig å kombinere brachyterapi med ekstern strålebehandling. I dette tilfellet utføres brachyterapi først.

Nylig er ekstern strålebehandling med tunge partikler (høyenergimikroner og nøytroner) plassert som en mer effektiv metode for konformuell bestråling, men det er ikke overbevisende bevis for overlegenhet over standardfotonbestråling. Videre ble det observert en høyere forekomst av urinrørstrengning etter tunge partikler.

I moderne studier undersøkes muligheten for å bruke høyere doser av bestråling i metabolisk mer aktiv foci i henhold til magnetisk resonansspektroskopi.

Det bør bemerkes at hovedpunktet for radioterapi for prostatakreft er en lokalisert tumor. Ankomsten av tredimensjonale konforme strålebehandling og intensitet modulasjon stråling som en av hennes perfekte former, mulig å øke stråledosen til å redusere komplikasjoner av tradisjonell strålebehandling, for å få kreft av å konkurrere med den radikale kirurgisk behandling.