Tularemi

Tularemi (latin: tularemia; pestlignende sykdom, kaninsjuke, mindre pest, musesyke, hjortefluefeber, epidemisk lymfadenitt) er en akutt zoonotisk bakteriell naturlig fokal infeksjonssykdom med en rekke mekanismer for patogenoverføring.

Tularemi er en febersykdom forårsaket av Francisella tularensis som ligner tyfoidfeber. Symptomer på tularemi inkluderer primære ulcerøse lesjoner, regional lymfadenopati, progressive symptomer på systemisk sykdom og i noen tilfeller atypisk lungebetennelse. Diagnose av tularemi er primært basert på epidemiologiske data og klinisk presentasjon. Behandling av tularemi skjer med streptomycin, gentamicin, kloramfenikol og doksycyklin.

ICD-10-kode

• A21.0. Ulceroglandulær tularemi.
• A21.1. Okuloglandulær tularemi.
• A21.2. Pulmonal tularemi.
• A21.3. Gastrointestinal tularemi.
• A21.8. Andre former for tularemi.
• A21.9. Uspesifisert tularemi.

Hva forårsaker tularemi?

Tularemi er forårsaket av Francisella tularensis, en liten, pleomorf, ikke-bevegelig, ikke-sporedannende aerob basill som kan overføres ved svelging, inokulering, innånding eller kontaminering. Francisella tularensis kan trenge inn i tilsynelatende intakt hud, men kommer faktisk inn gjennom mikrolesjoner. Type A av patogenet, som er svært virulent for mennesker, finnes hos kaniner og gnagere. Type B av patogenet forårsaker vanligvis en mild okuloglandulær infeksjon. Denne typen finnes hos vann og akvatiske dyr. Spredning blant dyr skjer vanligvis via flått og kannibalisme. Jegere, slaktere, bønder og ullhåndterere er oftest smittet. I vintermånedene skyldes de fleste tilfeller kontakt med infiserte ville kaniner (spesielt under flåing). I sommermånedene innledes infeksjonen vanligvis med slakting av infiserte dyr eller fugler eller ved kontakt med infiserte flått. I sjeldne tilfeller kan sykdommen oppstå ved å spise utilstrekkelig kokt infisert kjøtt, drikke forurenset vann eller slå åkre i områder der patogenet er endemisk. I det vestlige USA inkluderer alternative smittekilder heste- eller elgloppebitt og direkte kontakt med verter for disse parasittene. Menneskelig overføring er ikke fastslått. Laboratoriearbeidere har høy risiko for smitte, ettersom sykdommen kan overføres under normal håndtering av infiserte prøver. Tularemi regnes som en mulig agens for bioterrorisme.

Ved disseminert infeksjon finnes karakteristiske nekrotiske lesjoner i ulike utviklingsstadier spredt over hele kroppen. Disse lesjonene kan være fra 1 mm til 8 cm i størrelse, ha en blek gul farge og bestemmes visuelt som primære lesjoner på fingre, øyne og munn. De kan ofte finnes i lymfeknuter, milt, lever, nyrer og lunger. Med utviklingen av lungebetennelse finnes nekrotiske foci i lungene. Selv om akutt systemisk forgiftning kan utvikle seg, er det ikke identifisert toksiner ved denne sykdommen.

Hva er symptomene på tularemi?

Tularemi starter plutselig. Den utvikler seg innen 1–10 dager (vanligvis 2–4 dager) etter kontakt. Uspesifikke symptomer på tularemi oppstår: hodepine, frysninger, kvalme, oppkast, feber på 39,5–40 °C og akutt utmattelse. Ekstrem svakhet, gjentatte frysninger med kraftig svetting oppstår. Innen 24–48 timer oppstår en inflammatorisk papel på infeksjonsstedet (finger, hånd, øye, gane i munnhulen). En inflammatorisk papel oppstår ikke ved kjertel- og tyfoid tularemi. Papelen blir raskt til en pustule og danner sår, noe som resulterer i dannelsen av et rent ulcerøs krater med sparsomt, tynt, fargeløst ekssudat. Sårene er vanligvis enkle på hendene og flere på øynene og i munnen. Vanligvis er bare ett øye berørt. Regionale lymfeknuter forstørres og kan bli pussuppurert med rikelig drenering. En tyfoidlignende tilstand utvikler seg innen den femte sykedagen, og pasienten kan utvikle atypisk lungebetennelse, noen ganger ledsaget av delirium. Selv om tegn på konsolidering vanligvis er tilstede, kan reduserte pustelyder og sporadisk piping i brystet være de eneste fysiske funnene ved tularemisk lungebetennelse. En tørr, ikke-produktiv hoste assosiert med en brennende retrosternal smerte utvikler seg. Et uspesifikt roseola-lignende utslett kan oppstå på ethvert stadium av sykdommen. Splenomegali og perisplenitt kan forekomme. Hvis kroppstemperaturen ikke behandles, forblir den forhøyet i 3 til 4 uker og synker gradvis. Mediastinitt, lungeabscess og hjernehinnebetennelse er sjeldne komplikasjoner av tularemi.

Med behandling er dødeligheten nesten 0. Uten behandling er dødeligheten 6 %. Død ved tularemi er vanligvis et resultat av overliggende infeksjon, lungebetennelse, hjernehinnebetennelse eller peritonitt. Ved utilstrekkelig behandling kan sykdommen få tilbakefall.

Typer tularemi

1. Ulceroglandulær (87 %) - Primære lesjoner er lokalisert på hender og fingre.
2. Tyfoidfeber (8 %) – En systemisk sykdom karakterisert av magesmerter og feber.
3. Okuloglandulær (3 %) - Betennelse i lymfeknutene på den ene siden, mest sannsynlig forårsaket av inokulering av patogenet i øyet, fra infiserte fingre eller en hånd.
4. Glandulær (2 %) - Regional lymfadenitt uten primær lesjon. Ofte cervikal adenopati, noe som tyder på oral infeksjon.

Diagnose av tularemi

Diagnosen tularemi bør mistenkes hos pasienter med tidligere eksponering for kaniner, ville gnagere eller flåttbitt. Akutt symptomdebut og den karakteristiske primære lesjonen er viktige hensyn. Pasienter bør ta blodkulturer og diagnostiske prøver (f.eks. sputum, lesjonsvæske) og antistofftitre med 2 ukers intervaller i løpet av den akutte og rekonvalescerende perioden. En 4-dobling eller en titer større enn 1/128 er diagnostisk. Serum fra pasienter med brucellose kan kryssreagere med Francisella tularensis-antigener, men titrene er vanligvis mye lavere. Fluorescerende antistofffarging brukes i noen laboratorier. Leukocytose er vanlig, men antallet hvite blodlegemer kan være normalt, med bare en økning i andelen polymorfonukleære nøytrofiler.

Fordi Francisella tularensis er svært smittsom, bør prøver og kulturmedier som mistenkes for å ha tularemi undersøkes med ekstrem forsiktighet, og om mulig bør de utføres i et klasse B- eller C-laboratorium.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvordan behandles tularemi?

Tularemi behandles med streptomycin 0,5 g intramuskulært hver 12. time (ved bioterrorisme - 1 g hver 12. time) inntil temperaturen er normalisert. Deretter 0,5 g én gang daglig i 5 dager. Hos barn er dosen 10–15 mg/kg intramuskulært hver 12. time i 10 dager. Gentamicin i en dose på 1–2 mg/kg intramuskulært eller intravenøst 3 ganger daglig er også effektivt. Kloramfenikol (det finnes ingen oral form i USA) eller doksycyklin 100 mg oralt hver 12. time kan foreskrives inntil temperaturen er normalisert, men tilbakefall av sykdommen kan forekomme med disse legemidlene, og disse legemidlene forhindrer ikke alltid pussdannelse i lymfeknutene.

Fuktige saltvannsbandasjer er gode for behandling av primære hudlesjoner og kan også lindre alvorlighetsgraden av lymfangitt og lymfadenitt. Kirurgisk drenasje av store abscesser brukes sjelden i tilfeller der antibiotikabehandling av tularemi er forsinket. Ved okulær tularemi kan varme saltvannskompresser og mørke briller gi noe lindring. I akutte tilfeller kan 2 % homatropin 1–2 dråper hver 4. time lindre symptomer på tularemi. Alvorlig hodepine responderer vanligvis på orale opioider (f.eks. oksykodon eller hydroksykodon med paracetamol).

Hvordan forebygges tularemi?

Tularemi forebygges ved å bruke flåttsikre klær og insektmidler. En grundig inspeksjon for flått bør utføres etter retur fra endemiske områder. Flått bør fjernes raskt. Beskyttende klær som gummihansker og ansiktsmasker bør brukes ved håndtering av kaniner og gnagere, spesielt i endemiske områder, da Francisella tularensis kan være tilstede i dyre- og flåttavføring og i dyrepels. Villfjærfe bør tilberedes grundig før konsum. Vann som kan være forurenset, bør dekontamineres før konsum. Vaksinasjon mot tularemi brukes.

Hva er prognosen for tularemi?

Tularemi har en gunstig prognose ved vanlige former av sykdommen, men en alvorlig prognose ved pulmonale og generaliserte former. Dødeligheten overstiger ikke 0,5–1 % (ifølge amerikanske forfattere 5–10 %).

I restitusjonsperioden er langvarig subfebril tilstand og astenisk syndrom typisk; restfenomener (forstørrede lymfeknuter, endringer i lungene) kan vedvare. Hos en rekke pasienter gjenopprettes arbeidskapasiteten sakte, noe som krever en medisinsk og fødselsundersøkelse.