Trombotisk mikroangiopati og nyreskade

Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) - sykdommer med lik sykdomsbilde, som er basert på trombotisk mikroangiopati. Med uttrykket "trombotisk mikroangiopati" er definert klinisk og morfologisk syndrom manifestert ved mikroangiopatisk hemolytisk anemi og trombocytopeni som oppstår på grunn av okklusjon av trombe inneholdende aggregerte blodplater og fibrin mikrovaskulatur (arterioler, kapillærer) av forskjellige organer, inkludert nyre.

Fører til trombotisk mikroangiopati

Trombotisk trombocytopenisk purpura, ble først beskrevet i 1925 av E. Moschowitz i 16 - år gammel jente med feber, hemolytisk anemi, petechial utslett, hemiparese og nyreskader forårsaket av "hyaline tromboser terminal arterioler og kapillærer." I 1955, S. Gasser et al. Publiserte sin observasjon av trombocytopeni, Coombs-negativ hemolytisk anemi og nyresvikt i 5 barn, ringer symptom "hemolytisk-uremisk syndrom." Begrepet trombotisk mikroangiopati ble introdusert WS Symmers i 1952 for å erstatte begrepet "trombotisk trombocytopenisk purpura." Imidlertid, i dag er det ikke brukes som navn av sykdommen, og for å bestemme den spesielle type av mikrovaskulær (hovedsakelig arterioler og kapillærer) representert ødem og / eller løsgjøring av endotelceller fra basalmembranen forlengelse subendoteliale plass med akkumuleringen i den løs membranaktig materiale som danner intra trombocyt trombi i fravær av tegn på betennelse i vaskulærveggen.

Hemolytisk-uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura - de vanligste formene for trombotisk mikroangiopati. I hjertet av deres differensiering er forskjeller i preferensiell lokalisering av mikroangiopatiske prosess og eldre pasienter. Hemolytisk uremisk syndrom, antas å ha den smittsomme sykdommens art av barn, manifestert hovedsakelig renal sykdom, trombotisk trombocytopenisk purpura - form som en form for systemisk trombotisk mikroangiopati som utvikler seg hos voksne og flyter med primært CNS.

Det er imidlertid en klar differensiering av disse sykdommene hemmet av det faktum at utviklingen av hemolytisk uremisk syndrom hos voksne pasienter kan (hvis dette kan merkes nevrologiske symptomer) og hos pasienter med trombotisk trombocytopenisk purpura beskrevet alvorlig akutt nyresvikt. Hvor for å skille hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er vanskelig, er det tillatelig å bruke begrepet HUS / THP.

Årsaken til trombotisk mikroangiopati er forskjellig. Fordele smittsomme former av hemolytisk-uremisk syndrom, og ikke forbundet med infeksjon, sporadisk. De fleste tilfeller av smittsom hemolytisk-uremisk syndrom (90% hos barn og 50% hos voksne) er en intestinal Prodromou - typisk assosiert med diaré eller postdiareyny hemolytisk uremisk syndrom. Den mest vanlige forårsakende faktor i denne form av hemolytisk-uremisk syndrom er E. Coli, Verotoxin produserende (også kjent som en fortsatt og shiga-liknende toksin for sin strukturelle og funksjonelle likheter med Shigella dysenteriae I toxin type fører også til hemolytisk uremisk syndrom). Nesten 90% av pasienter med diaré + hemolytisk uremisk syndrom i økonomisk utviklede land isolert E. Coli serotype 0157: H, men kjente fremdeles minst 10 serotyper av patogenet assosiert med utvikling av trombotisk mikroangiopati. I utviklingsland, sammen med E. Coli organismen er ofte Shigella dysenteriae jeg skriver.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symptomer trombotisk mikroangiopati

Et typisk post-diarré hemolytisk uremisk syndrom foregår av et prodrom, manifestert hos de fleste pasienter med blodig diaré som varer fra 1 til 14 dager (i gjennomsnitt 7 dager). Ved opptak på sykehus har 50% av pasientene allerede stoppet diaré. De fleste barn har oppkast, moderat feber, intens magesmerter, etterligner bildet av "akutt underliv". Etter en diaréprodrom kan en asymptomatisk periode med forskjellig varighet forekomme.

Hemolytisk-uremisk syndrom manifesterer seg med skarp lakk, svakhet, inhibering, oligoanuri, selv om diurese i noen tilfeller ikke endres. Mulig utvikling av  gulsott  eller dermal purpura.

De fleste pasienter utvikler oligurisk akutt nyresvikt, i 50% av tilfellene som krever behandling med glomerulonephritis. Imidlertid er observasjoner med liten eller ingen nyresvikt blitt beskrevet.

Diagnostikk trombotisk mikroangiopati

Hemolytisk anemi og trombocytopeni er de viktigste laboratoriemarkørene av trombotisk mikroangiopati.

Anemi  utvikler seg i perioden fra 1 til 3 uker etter sykdommen, i de fleste pasienter er det signifikant uttrykt og i 75% av tilfellene krever det blodtransfusjoner. Hos pasienter med hemolytisk uremisk syndrom er gjennomsnittlig hemoglobinnivå 70-90 g / l, selv om det er mulig å redusere det raskt til 30 g / l. Alvorlighetsgraden av anemi er ikke korrelert med graden av akutt nyresvikt. Høy retikulocytose, en økning i nivået av ukonjugert bilirubin, indikerer en reduksjon i blodets haptoglobin tilstedeværelsen av hemolyse. Den mest følsomme markøren for hemolyse, direkte korrelert med alvorlighetsgraden, er en økning i LDH nivåer. Imidlertid skyldes økt LDH-aktivitet med trombotisk mikroangiopati ikke bare frigivelsen av enzymet fra erytrocytter, men også til iskemisk skade på organet. Naturen mikroangiopatiske hemolyse ved HUS / TTP bekreftet negative Coombs reaksjon og detektering i perifert blod utstryk deformert, modifiserte erytrocytter (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandling trombotisk mikroangiopati

Behandling av trombotisk mikroangiopati innebærer bruk av friskt frosset plasma, noe som har til hensikt å hindre eller begrense intravaskulær trombe-dannelse og vevsskade, og støtteterapi sikte på å eliminere eller begrense graden av store kliniske manifestasjoner. Imidlertid er forholdet mellom disse behandlingene for hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura forskjellig.

Grunnlaget for behandling av hemolytisk uremisk syndrom etter post-diarré er vedlikeholdsterapi: korreksjon av vannelektrolyttforstyrrelser, anemi, nyresvikt. Når man uttrykker manifestasjoner av hemorragisk kolitt hos barn, trenger parenteral ernæring.

Prognose

Risikoen for typiske hemolytisk uremisk syndrom etter under E. Coli smitte øker mange ganger ved bruk av antidiaré-midler og antimikrobielle midler, blodig diaré, feber, oppkast og høy leukocytose, særlig i små barn (under 2 år) og eldre.

Postdiareyny hemolytisk uremisk syndrom har en god prognose: i 90% av tilfellene er det fullstendig helbredelse. Dødelighet under akutte episoder av 3-5% (kraftig nedgang i dødelighet er beregnet til 60 årene av forrige århundre, 50%, var et resultat av betydelige fremskritt ved behandling av akutt nyresvikt, anemi, hypertensjon, er elektrolyttubalanse blitt gjort i løpet av de siste 40 årene ). Nesten 5% av pasientene som overlevde den akutte fase av sykdommen utvikler kronisk nyresvikt eller alvorlige manifestasjoner extrarenale, og 40% langvarig forblir GFR nedgang.

Anuri som varer lenger enn 10 dager, behovet for dialyse i den akutte fasen av sykdommen, proteinuri, som varer i ett år etter at lindring av akutte episoder forbundet med risiko for kronisk nyresvikt i fremtiden. Morfologiske risikofaktorer for ugunstig prognose for nyrefunksjon er fokal kortikal nekrose, lesjon på mer enn 50% glomeruli og arteriolær lesjon.

Det er 2 varianter av atypisk hemolytisk uremisk syndrom

Den første er preget av en utbredt gastrointestinal prodrom, anurisk akutt nyresvikt og ondartet hypertensjon. I en akutt periode er høy dødelighet registrert som følge av alvorlige lesjoner i mage-tarmkanalen og sentralnervesystemet. Utvinning av nyrefunksjon er mulig hos mindre enn 50% av pasientene. Den andre varianten er preget av progressiv forverring av nyrefunksjon og nevrologiske symptomer, som minner om trombotisk trombocytopenisk purpura. Dette skjemaet kan være arvelig, vanligvis rekursiv, stadig fører til kronisk nyresvikt eller død.

Akutt trombotisk trombocytopenisk purpura i begynnelsen av 60-tallet var nesten en dødelig sykdom med en dødelighet på 90%. På grunn av tidlig diagnose er imidlertid utviklingen av nye terapeutiske tilnærminger (behandling med frosset plasma), moderne metoder for intensiv terapi, dødelighet redusert til 15-30%.

Gjentatte episoder av trombotisk trombocytopenisk purpura gjentas med intervaller på 4 uker eller mer etter fullstendig gjenoppretting. De må skille seg fra fortsettelsen av en akutt episode etter for rask opphør av innføringen av frosset plasma, noe som forårsaker en ny bølge av trombocytopeni og hemolyse. For tiden har tilbakefallshastigheten økt til 30%, noe som er knyttet til en reduksjon i dødeligheten under den første akutte episoden som følge av forbedret behandling. Relapses er mulig etter noen måneder eller til og med år fra sykdomsutbruddet. Selv om eksacerbasjonen reagerer på behandling, som den første episoden, er en langsiktig prognose i den tilbakevendende form av trombotisk trombocytopenisk purpura generelt ugunstig.

Ved akutt trombotisk trombocytopenisk purpurea unngår rettidig behandling med frosset plasma ikke utviklingen av terminal nyresvikt i fremtiden.

[13], [14], [15], [16]