Trombotisk mikroangiopati og nyreskade

Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er sykdommer med lignende kliniske presentasjoner, som er basert på trombotisk mikroangiopati. Begrepet "trombotisk mikroangiopati" definerer et klinisk og morfologisk syndrom manifestert av mikroangiopatisk hemolytisk anemi og trombocytopeni, som utvikler seg som et resultat av okklusjon av blodkar i mikrosirkulasjonssystemet (arterioler, kapillærer) i forskjellige organer, inkludert nyrene, av tromber som inneholder aggregerte blodplater og fibrin.

Fører til trombotisk mikroangiopati

Trombotisk trombocytopenisk purpura ble først beskrevet i 1925 av E. Moschowitz hos en 16 år gammel jente med feber, hemolytisk anemi, petechialutslett, hemiparese og nyreskade forårsaket av «hyaline tromber i terminale arterioler og kapillærer». I 1955 publiserte S. Gasser et al. sine observasjoner av trombocytopeni, Coombs-negativ hemolytisk anemi og nyresvikt hos 5 barn, og kalte dette symptomkomplekset «hemolytisk uremisk syndrom». Begrepet trombotisk mikroangiopati ble introdusert av WS Symmers i 1952 for å erstatte begrepet «trombotisk trombocytopenisk purpura». Imidlertid brukes det i dag ikke som et navn på en sykdom, men for å definere en spesiell type skade på mikrokar (hovedsakelig arterioler og kapillærer), representert ved ødem og/eller løsning av endotelceller fra basalmembranen, utvidelse av subendotelrommet med akkumulering av løst membranlignende materiale i det, dannelse av intravaskulære blodplatetromber i fravær av tegn på betennelse i karveggen.

Hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er de vanligste formene for trombotisk mikroangiopati. Skillet mellom dem er basert på forskjeller i den dominerende lokaliseringen av den mikroangiopatiske prosessen og pasientenes alder. Hemolytisk uremisk syndrom regnes som en smittsom sykdom hos barn, manifestert hovedsakelig av nyreskade, trombotisk trombocytopenisk purpura er en unik systemisk form for trombotisk mikroangiopati, som utvikler seg hos voksne og forekommer med overveiende skade på sentralnervesystemet.

En tydelig differensiering av disse sykdommene kompliseres imidlertid av det faktum at hemolytisk uremisk syndrom kan utvikles hos voksne pasienter (med nevrologiske manifestasjoner), og alvorlig akutt nyresvikt er beskrevet hos pasienter med trombotisk trombocytopenisk purpura. I tilfeller der det er vanskelig å skille mellom hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura, kan begrepet HUS/THP brukes.

Årsakene til trombotisk mikroangiopati er varierte. Det finnes smittsomme former for hemolytisk-uremisk syndrom, og de som ikke er assosiert med infeksjon, er sporadiske. De fleste tilfeller av infeksiøst hemolytisk-uremisk syndrom (90 % hos barn og omtrent 50 % hos voksne) har et intestinalt prodrom – typisk, assosiert med diaré eller postdiaréalt hemolytisk-uremisk syndrom. Det vanligste patogenet i denne formen for hemolytisk-uremisk syndrom er E. coli, som produserer verotoksin (også kjent som shiga-lignende toksin på grunn av dets strukturelle og funksjonelle likhet med toksinet til Shigella dysenteriae type I, som også forårsaker hemolytisk-uremisk syndrom). Nesten 90 % av pasienter med diaré + hemolytisk-uremisk syndrom i økonomisk utviklede land er infisert med E. coli serotype 0157:H, men minst 10 flere serotyper av dette patogenet assosiert med utviklingen av trombotisk mikroangiopati er kjent. I utviklingsland er patogenet ofte, sammen med E. coli, Shigella dysenteriae type I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer trombotisk mikroangiopati

Typisk postdiaréalt hemolytisk uremisk syndrom innledes av et prodrom, som hos de fleste pasienter manifesterer seg som blodig diaré som varer fra 1 til 14 dager (i gjennomsnitt 7 dager). Ved innleggelse på sykehus har 50 % av pasientene allerede sluttet å ha diaré. De fleste barn opplever oppkast, moderat feber og kan ha sterke magesmerter, som simulerer bildet av et "akutt mageproblem". Etter diaréprodromet kan det oppstå en asymptomatisk periode av varierende varighet.

Hemolytisk uremisk syndrom manifesteres av alvorlig blekhet, svakhet, sløvhet, oligoanuri, selv om diuresen i noen tilfeller ikke endres. Gulsott eller hudpurpura kan utvikle seg.

De fleste pasienter utvikler oligurisk akutt nyresvikt, noe som krever behandling for glomerulonefritt i 50 % av tilfellene. Imidlertid er tilfeller med liten eller ingen nyresvikt beskrevet.

Diagnostikk trombotisk mikroangiopati

Hemolytisk anemi og trombocytopeni er de viktigste laboratoriemarkørene for trombotisk mikroangiopati.

Anemi utvikler seg innen 1 til 3 uker fra sykdomsdebut, er betydelig uttrykt hos de fleste pasienter og krever blodtransfusjoner i 75 % av tilfellene. Hos pasienter med hemolytisk uremisk syndrom er det gjennomsnittlige hemoglobinnivået 70–90 g/l, selv om det raskt kan synke til 30 g/l. Alvorlighetsgraden av anemi korrelerer ikke med graden av akutt nyresvikt. Høy retikulocytose, en økning i nivået av ukonjugert bilirubin og en reduksjon i blodhaptoglobin indikerer tilstedeværelsen av hemolyse. Den mest sensitive markøren for hemolyse, som er direkte korrelert med alvorlighetsgraden, er en økning i nivået av LDH. Ved trombotisk mikroangiopati skyldes imidlertid en økning i LDH-aktivitet ikke bare frigjøring av enzymet fra erytrocytter, men også iskemisk skade på organer. Den mikroangiopatiske naturen til hemolyse ved HUS/TTP bekreftes av en negativ Coombs-reaksjon og påvisning av deformerte, endrede erytrocytter (schistocytter) i et perifert blodutstryk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling trombotisk mikroangiopati

Behandling av trombotisk mikroangiopati inkluderer bruk av ferskfrossent plasma, som har som formål å forhindre eller begrense intravaskulær trombedannelse og vevsskade, og støttende terapi som tar sikte på å eliminere eller begrense alvorlighetsgraden av de viktigste kliniske manifestasjonene. Forholdet mellom disse behandlingstypene ved hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er imidlertid forskjellig.

Grunnlaget for behandling av postdiaré hemolytisk uremisk syndrom er støttende terapi: korrigering av vann-elektrolyttforstyrrelser, anemi, nyresvikt. Ved alvorlige manifestasjoner av hemoragisk kolitt hos barn er parenteral ernæring nødvendig.

Prognose

Risikoen for å utvikle typisk hemolytisk uremisk syndrom etter E. coli-infeksjon øker mange ganger ved bruk av antidiarémedisiner og antibakterielle legemidler, blodig diaré, feber, oppkast og høy leukocytose, spesielt hos små barn (under 2 år) og eldre.

Postdiaré hemolytisk uremisk syndrom har en gunstig prognose: fullstendig bedring forekommer i 90 % av tilfellene. Dødeligheten under den akutte episoden er 3–5 % (en kraftig nedgang i dødelighet, som var 50 % på 1960-tallet, skjedde som et resultat av betydelig fremgang i behandlingen av akutt nyresvikt, anemi, arteriell hypertensjon og elektrolyttforstyrrelser oppnådd de siste 40 årene). Nesten 5 % av pasientene som overlever den akutte fasen av sykdommen utvikler kronisk nyresvikt eller alvorlige ekstrarenale manifestasjoner, og 40 % har en langvarig nedgang i SCF.

Anuri som varer i mer enn 10 dager, behov for hemodialyse i den akutte fasen av sykdommen, proteinuri som vedvarer i et år etter at den akutte episoden er opphørt, er forbundet med risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt i fremtiden. Morfologiske risikofaktorer for en ugunstig prognose for nyrefunksjonen er fokal kortikal nekrose, skade på mer enn 50 % av glomeruli og arteriolær skade.

Det finnes to varianter av forløpet av atypisk hemolytisk uremisk syndrom.

Den første kjennetegnes av et uttalt gastrointestinalt prodrom, anurisk akutt nyresvikt og ondartet arteriell hypertensjon. I den akutte perioden observeres høy dødelighet som følge av alvorlig skade på mage-tarmkanalen og sentralnervesystemet. Gjenoppretting av nyrefunksjon er mulig hos mindre enn 50 % av pasientene. Den andre varianten kjennetegnes av progressiv forverring av nyrefunksjonen og nevrologiske symptomer som ligner trombotisk trombocytopenisk purpura. Denne formen kan være arvelig, kommer vanligvis tilbake, og fører gradvis til kronisk nyresvikt eller død.

Akutt trombotisk trombocytopenisk purpura var en så godt som dødelig sykdom med en dødelighet på 90 % tidlig på 60-tallet. Imidlertid har dødeligheten sunket til 15–30 % takket være tidlig diagnose, utvikling av nye terapeutiske tilnærminger (behandling med ferskfrossent plasma) og moderne intensivbehandlingsmetoder.

Tilbakevendende episoder med trombotisk trombocytopenisk purpura forekommer med intervaller på 4 uker eller mer etter fullstendig bedring. De må skilles fra fortsettelse av en akutt episode etter for rask seponering av ferskfrossen plasma, noe som forårsaker en ny bølge av trombocytopeni og hemolyse. Tilbakefallsraten har nå økt til 30 %, noe som er assosiert med en reduksjon i dødelighet under den første akutte episoden som følge av forbedret behandling. Tilbakefall kan forekomme måneder eller til og med år etter debut. Selv om eksaserbasjoner responderer like godt på behandling som den første episoden, er den langsiktige prognosen for tilbakevendende trombotisk trombocytopenisk purpura generelt dårlig.

Ved akutt trombotisk trombocytopenisk purpura bidrar rettidig behandling med ferskfrossen plasma til å forhindre utvikling av terminal nyresvikt i fremtiden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]