Tertiær syfilis - Symptomer.

Tertiær syfilis utvikler seg hos pasienter som har fått utilstrekkelig behandling eller ingen behandling i de tidligere stadiene av syfilis. Dette stadiet oppstår i det 3.-4. året av sykdommen og fortsetter på ubestemt tid. I motsetning til den sekundære perioden er indre organer, sentralnervesystemet og muskel- og skjelettsystemet mye oftere involvert i prosessen i det tertiære stadiet. Tertiære syfilider er preget av en lang eksistens (måneder og år), et ekstremt lite antall bleke treponemer finnes i dem (på grunn av at studier for tilstedeværelsen av patogenet ikke utføres i det hele tatt), lav infeksjonsevne, en tendens til å utvikle spesifikke lesjoner på steder med uspesifikke irritasjoner (primært på steder med mekaniske skader). Klassiske serologiske reaksjoner er negative hos 1/3 av pasientene med tertiær syfilis. I løpet av denne perioden avtar intensiteten av spesifikk immunitet gradvis (dette skyldes en reduksjon i antall bleke treponemer i pasientens kropp), som et resultat av at ekte resuperinfeksjon blir mulig med utviklingen av en hard sjanker på stedet for ny introduksjon av bleke treponemer.

Syfilider i tertiærperioden er representert av tuberkuløse og gummiaktige elementer.

Hovedelementet i tuberkuløs syfilid er en liten, tett, halvkuleformet tuberkel, på størrelse med en kirsebærkjerne, med en glatt eller skinnende overflate, mørkerød eller blårød i fargen. Tuberkelen mykner ganske raskt, i løpet av en uke eller en måned, og danner sår, og danner et rundt, ganske dypt sår med rygglignende, bratt kuttede kanter. Gradvis renses bunnen av såret for forråtnelse, dekkes med granulering og blir til et atrofisk arr pigmentert i periferien, hvor nye utslett aldri dukker opp. Gruppen av arr har et mosaikkutseende.

Gumma forekommer i subkutant vev og er en begrenset, mobil ball på størrelse med en valnøtt, blårød i fargen, med en tett, elastisk konsistens og skarpe kanter. Subjektive sensasjoner er fraværende eller ubetydelige. Over tid observeres mykgjøring og forråtnelse av gummien med dannelse av en nekrotisk kjerne ("gummatøs kjerne"). Som et resultat oppstår et dypt sår, hvis bunn er dekket med rester av det forråtnende infiltratet. Såret har avrundede konturer, en dyp bunn og svært karakteristiske ryggformede, tykke, tette, elastiske blårøde kanter. Deretter dannes sårarr, og etterlater et misfarget, stjerneformet arr med en sone med hyperpigmentering langs periferien. Gumma er ofte lokalisert på slimhinnene i nesehulen og svelget. Når gummien er lokalisert på tungen, den harde og myke ganen, nesen, svelget, strupehodet, observeres alvorlige og ofte uopprettelige konsekvenser (taleforstyrrelser, svelging, pustevansker, "sal"-nese, fullstendig ødeleggelse av nesen, perforasjon av den harde ganen). En enkelt gummima observeres ofte, flere gummier er sjeldne.

Tertiær syfilis

Tertiær syfilis kjennetegnes av forekomst av tannkjøttsår eller kardiovaskulær affeksjon, men ikke av tegn på nevrosyfilis. Pasienter som ikke er allergiske mot penicillin og som ikke har symptomer på nevrosyfilis, bør behandles i henhold til følgende regime.

Anbefalt ordning

Benzathinpenicillin G, totalt 7,2 millioner enheter, 3 doser på 2,4 millioner enheter intramuskulært med 1 ukes intervaller.

Andre hensyn for pasientbehandling

Pasienter med symptomer på sen syfilis bør få undersøkt cerebrospinalvæsken (CSF) før behandling. Noen eksperter anbefaler å behandle alle pasienter med kardiovaskulær syfilis med samme behandlingsregime som for nevrosyfilis. En fullstendig diskusjon om behandling av pasienter med kardiovaskulær eller gummatøs syfilis faller utenfor rammen av disse retningslinjene. Behandling av slike pasienter bør styres av ekspertkonsultasjon.

Oppfølgingsobservasjon

Det finnes svært få data om langtidsoppfølging av pasienter med sen syfilis. Responsen på behandlingen avhenger delvis av lesjonenes art.

Spesielle merknader

• Allergi mot penicillin

Pasienter med penicillinallergi bør behandles med regimer som anbefales for behandling av sen latent syfilis.

• Svangerskap

Gravide pasienter med penicillinallergi bør behandles med penicillin, etter desensibilisering om nødvendig (se Behandling av pasienter med penicillinallergi og syfilis under graviditet).

Nevrosyfilis

Behandling

Sentralnervesystemet kan observeres i alle stadier av syfilis. Hvis pasienter med syfilis har kliniske tegn på nervesystemet (f.eks. visuelle og auditive symptomer, kranial nerveparese, tegn på hjernehinnebetennelse), bør cerebrospinalvæsken (CSF) undersøkes.

Syfilitisk uveitt eller andre øyeskader er ofte assosiert med nevrosyfilis, og slike pasienter bør behandles i henhold til retningslinjene for behandling av nevrosyfilis. CSF-undersøkelse bør utføres hos alle slike pasienter. Hvis det oppdages unormalheter i CSF, bør den undersøkes på nytt under oppfølging for å overvåke behandlingens effektivitet.

Pasienter med nevrosyfilis eller syfilitisk øyesykdom (f.eks. uveitt, nevrotinitt eller optikusnevritt) uten penicillinallergi bør behandles som følger.

Anbefalt ordning

Vannløselig krystallinsk penicillin G 18–24 millioner IE daglig, 2–4 millioner IE intravenøst hver 4. time i 10–14 dager.

Pasienter kan behandles med følgende alternative regime hvis det tolereres.

Alternativ ordning

Prokainpenicillin 2,4 millioner enheter intramuskulært daglig pluss probenecid 500 mg oralt 4 ganger daglig, begge i 10–14 dager.

Varigheten av dette regimet er kortere enn de som brukes til å behandle sen syfilis i fravær av nevrosyfilis. Derfor foreslår noen eksperter å bruke 2,4 millioner benzatinpenicillin intramuskulært etter fullført behandlingskur for nevrosyfilis for å gi en sammenlignbar total behandlingsvarighet.

Andre hensyn for pasientbehandling

Andre hensyn å ta for behandling av pasienter med nevrosyfilis inkluderer:

• Alle pasienter med syfilis bør testes for HIV.
• Mange eksperter anbefaler å behandle pasienter med hørselshemming på grunn av syfilis som nevrosyfilis, uavhengig av resultater fra CSF-undersøkelse. Selv om systemiske steroider ofte brukes som tilleggsbehandling for syfilitiske øreskader, er ikke fordelen med denne tilnærmingen bevist.

Oppfølgingsobservasjon

Dersom CSF-pleocytose påvises ved første undersøkelse, bør CSF undersøkes på nytt hos disse pasientene hver 6. måned inntil celletallet går tilbake til normalt. Oppfølging kan også brukes til å bestemme endringer i CSF VDRL og CSF-protein for å vurdere effektiviteten av behandlingen, selv om disse to parameterne endres saktere og deteksjon av abnormaliteter er mindre viktig. Dersom CSF-celletallet ikke synker innen 6 måneder, eller dersom CSF-verdiene ikke er fullstendig normalisert innen 2 år, bør ny behandling vurderes.

Spesielle merknader

• Allergi mot penicillin

Det finnes ingen systematiske data som evaluerer effekten av alternative behandlingsregimer for nevrosyfilis. Derfor bør pasienter med penicillinallergi behandles med penicillin, om nødvendig etter desensibilisering eller ekspertråd. I noen situasjoner kan hudtesting for å bekrefte penicillinallergi være nyttig (se Behandling av pasienter med penicillinallergi).

• Svangerskap

Gravide pasienter med penicillinallergi bør desensibiliseres om nødvendig og deretter behandles med penicillin (se Behandling av pasienter med penicillinallergi og syfilis under graviditet).