Lepra (Hansens sykdom, spedalskhet)

Spedalskhet (latin: lepra, Hansens sykdom, Hanseniasis, spedalskhet, St. Lazarus sykdom, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, lat død, svart sykdom, sørgmodig sykdom) er en kronisk infeksjon med den syrefaste basillen Mycobacterium leprae, som har en unik tropisme for perifere nerver, hud og slimhinner. Symptomer på spedalskhet er ekstremt varierte og inkluderer smertefrie hudlesjoner og perifer nevropati. Diagnose av spedalskhet er klinisk og bekreftet av biopsidata. Behandling av spedalskhet utføres med dapson i kombinasjon med andre antibakterielle midler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Selv om de fleste tilfellene finnes i Asia, er spedalskhet også utbredt i Afrika. Endemiske foci finnes også i Mexico, Sør- og Mellom-Amerika og Stillehavsøyene. Av de 5000 tilfellene i USA er nesten alle funnet hos innvandrere fra utviklingsland som bosatte seg i California, Hawaii og Texas. Det finnes flere former for sykdommen. Den mest alvorlige, lepromatøse formen, er vanligere hos menn. Spedalskhet kan forekomme i alle aldre, selv om den høyeste forekomsten er i alderen 13–19 år og hos 20-åringer.

Inntil nylig ble mennesker ansett som det eneste naturlige reservoaret for spedalskhet, men det viste seg at 15 % av alle beltedyr er smittet, og menneskelignende primater kan også være et reservoar for infeksjonen. Med unntak av smitteveien (gjennom veggedyr og mygg) er imidlertid ikke smitte fra dyr en avgjørende faktor for sykdom hos mennesker. M. leprae finnes også i jord.

[ 4 ]

Fører til spedalskhet

Spedalskhet (Hansens sykdom, spedalskhet) er forårsaket av Mycobacterium leprae, som er en obligat intracellulær parasitt.

Spedalskhetspatogenet antas å overføres via nysing og sekret fra pasienten. En ubehandlet pasient med spedalskhet er bærer av et stort antall patogener som finnes på slimhinnen i nesehulen og i sekreter, selv før kliniske symptomer oppstår; omtrent 50 % av pasientene har hatt nærkontakt med en smittet person, ofte med familiemedlemmer. Kort kontakt avgjør den lave risikoen for smitte. Milde tuberkuloide former er vanligvis ikke smittsomme. De fleste (95 %) immunkompetente individer blir ikke syke selv etter kontakt; de som blir syke har sannsynligvis en genetisk predisposisjon.

Mycobacterium leprae vokser sakte (doblingsperioden er 2 uker). Inkubasjonsperioden er vanligvis 6 måneder - 10 år. Etter hvert som infeksjonen utvikler seg, skjer hematogen spredning.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer spedalskhet

Omtrent tre fjerdedeler av pasientene utvikler én enkelt hudlesjon under infeksjonen som forsvinner spontant; resten utvikler klinisk spedalskhet. Symptomer på spedalskhet og alvorlighetsgraden av sykdommen varierer avhengig av graden av cellulær immunitet mot M. leprae.

Tuberkuloid spedalskhet (paucibacillær Hansens sykdom) er den mildeste formen for spedalskhet. Pasientene har sterk cellemediert immunitet som begrenser sykdommen til noen få områder av huden eller individuelle nerver. Lesjonene inneholder få eller ingen bakterier. Hudlesjoner inneholder en eller flere hypopigmenterte flekker, med skarpe, hevede kanter og redusert følsomhet. Utslettet, som med alle former for spedalskhet, klør ikke. Lesjonene er tørre fordi autonom nerveskade svekker innervasjonen til svettekjertlene. Perifere nerver kan være asymmetrisk skadet og palperes som forstørrede i tilstøtende hudlesjoner.

Lepromatøs spedalskhet (polybacillær Haneian-sykdom) er den alvorligste formen av sykdommen. Berørte pasienter har utilstrekkelig immunrespons mot M. leprae og en systemisk infeksjon med spredning av bakterielle infiltrater i hud, nerver og andre organer (nese, testikler osv.). De kan utvikle makula, papula, knuter og plakk på huden, ofte symmetriske (fylt med spedalskhetsbakterier). Gynekomasti, tap av fingre og ofte alvorlig perifer nevropati kan utvikle seg. Pasienter mister øyevipper og øyenbryn. Sykdommen i det vestlige Mexico og i hele Latin-Amerika forårsaker diffus kutan infiltrasjon med tap av kroppshår og andre hudlesjoner, men uten fokalitet. Dette kalles diffus lepromatose eller lepra bonita. Pasienter kan utvikle subakutt erythema nodosum, og de med diffus lepromatose kan utvikle Lazio-fenomenet, med magesår, spesielt på beina, som ofte fungerer som en kilde til sekundær infeksjon, noe som fører til bakteriemi og død.

Borderline spedalskhet (multibasillær) er av intermediær karakter og er den vanligste. Hudlesjoner ligner tuberkuloid spedalskhet, men er mer tallrike og uregelmessige; de påvirker hele lemmet, perifere nerver med utseende av svakhet, tap av følsomhet. Denne typen har et ustabilt forløp og kan utvikle seg til lepromatøs spedalskhet eller ha en reversert utvikling med en overgang til tuberkuloid form.

Lepromatøse reaksjoner

Pasienter utvikler immunologisk medierte reaksjoner. Det finnes to typer reaksjoner.

Type 1-reaksjoner er forårsaket av spontan økning i cellulær immunitet. De forekommer hos omtrent en tredjedel av pasienter med borderline spedalskhet, vanligvis etter at behandlingen har startet. Klinisk er det en økning i betennelse i eksisterende lesjoner med utvikling av hudødem, erytem, nevritt med smerte og funksjonstap. Nye lesjoner kan utvikle seg. Disse reaksjonene er betydelige, spesielt i fravær av tidlig behandling. Siden immunresponsen øker, kalles dette en reversibel reaksjon, til tross for mulig klinisk forverring.

Den andre typen reaksjon er en systemisk inflammatorisk reaksjon som følge av avsetning av immunkomplekser. Det kalles også leprous subakutt erythema nodosum. Det pleide å forekomme hos omtrent halvparten av pasientene med borderline og lepromatøs spedalskhet i løpet av det første behandlingsåret. Det er nå mindre vanlig fordi klofazimin legges til behandlingen. Det kan også utvikles før behandling. Det er en polymorfonukleær vaskulitt eller pannikulitt med mulig involvering av sirkulerende immunkomplekser og økt T-hjelperfunksjon. Nivået av tumornekrosefaktor øker. Leprous subakutt erythema nodosum er erytematøse, smertefulle papler eller knuter med pustler og sår. Det er ledsaget av feber, nevritt, lymfadenitt, orkitt, leddgikt (store ledd, spesielt knær), glomerulonefritt. Som et resultat av hemolyse og benmargssuppresjon kan anemi og hepatitt med en moderat økning i funksjonstester utvikles.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Spedalskhet har komplikasjoner som utvikler seg som følge av perifer nevritt, som en konsekvens av infeksjon eller spedalskhetsreaksjon; redusert følsomhet og svakhet oppstår. Nervestammer og mikroskopiske nerver i huden kan bli påvirket, spesielt ulnarnerven, noe som fører til dannelsen av klolignende 4. og 5. finger. Grener av ansiktsnerven (bukkal, zygomatisk) og den bakre ørenerven kan også bli påvirket. Individuelle nervefibre som er ansvarlige for smerte, temperatur og fin taktil følsomhet kan bli påvirket, mens større nervefibre som er ansvarlige for vibrasjon og posisjonsfølsomhet vanligvis er mindre påvirket. Kirurgisk seneoverføring kan korrigere lagoftalmus og funksjonsnedsettelse av øvre lemmer, men bør utføres 6 måneder etter behandlingsstart.

Plantarsår med sekundær infeksjon er en viktig årsak til uførhet og bør behandles med debridement og passende antibiotika. Pasienter bør unngå vektbæring og bruke en immobiliserende bandasje (Unna-støvel) for å opprettholde mobilitet. For å forhindre tilbakefall bør hard hud behandles, og pasientene bør bruke spesiallagde sko eller dype sko som forhindrer friksjon av foten.

Øynene kan bli svært alvorlig påvirket. Ved lepromatøs spedalskhet eller spedalsk erythema nodosum kan iritt føre til glaukom. Nummenhet i hornhinnen og skade på den zygomatiske grenen av ansiktsnerven (som forårsaker lagoftalmos) kan føre til hornhinnetraume, arrdannelse og synstap. Hos slike pasienter må kunstige smøremidler (dråper) brukes.

Slimhinnen og brusken i nesen kan bli påvirket, noe som fører til kronisk rhinoré og noen ganger neseblødning. Sjeldnere kan perforasjon av nesebrusken og deformasjon av nesen utvikle seg, noe som vanligvis forekommer hos ubehandlede pasienter.

Menn med spedalskhet kan utvikle hypogonadisme, som følge av reduserte serumtestosteronnivåer og økte follikkelstimulerende og luteiniserende hormoner, med utvikling av erektil dysfunksjon, infertilitet og gynekomasti. Testosteronerstatningsterapi kan lindre symptomer.

Hos pasienter med alvorlig tilbakevendende erytem subakutt spedalskhet kan amyloidose med progressiv nyresvikt utvikles.

[ 12 ]

Diagnostikk spedalskhet

Diagnosen spedalskhet er basert på det karakteristiske kliniske bildet av hudlesjoner og perifer nevropati og bekreftes ved mikroskopi av biopsiprøver; mikroorganismene vokser ikke på kunstige medier. Biopsi utføres fra de hevede kantene av tuberkuloide lesjoner. Hos pasienter med den lepromatøse formen bør biopsi utføres fra knuter og plakk, selv om patologiske forandringer kan forekomme selv i normale områder av huden.

Testen for IgM-antistoffer mot M. leprae er svært spesifikk, men har lav sensitivitet. Disse antistoffene finnes hos nesten alle pasienter med den lepromatøse formen, men bare hos to tredjedeler av pasientene med den tuberkuloide formen. Siden påvisning av slike antistoffer kan indikere asymptomatisk infeksjon i endemiske foci, er testens diagnostiske verdi begrenset. De kan være nyttige for å overvåke sykdomsaktivitet, siden antistoffnivåene faller med effektiv cellegift og stiger ved tilbakefall.

Lepramin (varmeinaktivert leprae) er tilgjengelig for hudtesting, men mangler sensitivitet og spesifisitet og anbefales derfor ikke til klinisk bruk.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling spedalskhet

Spedalskhet har en gunstig prognose hvis sykdommen behandles i tide, men kosmetisk deformitet fører til utstøting av pasienter og deres familiemedlemmer.

Medisiner mot spedalskhet

Hovedbehandlingen for spedalskhet er dapson 50–100 mg oralt én gang daglig (for barn 1–2 mg/kg). Bivirkninger inkluderer hemolyse og anemi (moderat), allergisk dermatitt, som kan være ganske alvorlig; i sjeldne tilfeller et syndrom som inkluderer eksofergent dermatitt, høy feber og endringer i blodtellingen (hvite blodlegemer) som ved mononukleose (dapsonsyndrom). Selv om tilfeller av dapsonresistent spedalskhet er beskrevet, er resistensen lav, og pasientene responderer på vanlige medikamentdoser.

Rifampicin er det første bakteriedrepende legemidlet for behandling av M. leprae. Men det er svært dyrt for mange utviklingsland når det gis i anbefalt dose: 600 mg oralt én gang daglig. Bivirkninger er forbundet med behandlingsavbrudd og inkluderer levertoksisitet, influensalignende symptomer og, i sjeldne tilfeller, trombocytopeni og nyresvikt.

Klofazimin har lignende aktivitet som dapson mot M. leprae i doser fra 50 mg oralt én gang daglig til 100 mg tre ganger i uken; 300 mg én gang i måneden er nyttig1 (X for å forebygge type 2 og muligens type 1 spedalskhetsreaksjoner. Bivirkninger inkluderer gastrointestinale forstyrrelser og rødlig-mørk dikromatisering av huden.

Behandling av spedalskhet utføres også med etionamid i doser på 250–500 mg oralt én gang daglig. Det kan imidlertid ofte forårsake gastrointestinale forstyrrelser og leverdysfunksjon, spesielt når det brukes sammen med rifampicin, og anbefales ikke med mindre regelmessig overvåking av leverfunksjonen er mulig.

Tre antibiotika, minocyklin (100 mg oralt én gang daglig), klaritromycin (500 mg oralt to ganger daglig) og ofloksacin (400 mg oralt én gang daglig), har nylig vist seg å raskt drepe M. leprae og redusere hudinfiltrasjon. Deres kombinerte bakteriedrepende aktivitet mot M. leprae er større enn den til dapson, klofazimin og etionamid, men ikke rifampicin. Bare minocyklin har dokumentert sikkerhet ved langtidsbehandling, noe som er nødvendig ved spedalskhet.

Anbefalte ordninger

Selv om antimikrobiell behandling for spedalskhet er effektiv, er optimale regimer ukjente. I USA anbefales ofte resistenstesting av legemidler hos mus for pasienter med lepromatøs og borderline spedalskhet.

WHO anbefaler kombinasjonsregimer for alle former for spedalskhet. Behandling av lepromatøs spedalskhet krever mer aktive regimer og varighet enn for tuberkuloid spedalskhet. Hos voksne anbefaler WHO dapson 100 mg én gang daglig, klofazimin 50 mg én gang daglig + 300 mg én gang månedlig, og rifampicin 600 mg én gang månedlig i minst 2 år eller til hudbiopsi er negativ (omtrent 5 år). For tuberkuloid spedalskhet uten isolering av syrefaste basiller anbefaler WHO dapson 100 mg én gang daglig og rifampicin 600 mg én gang månedlig i 6 måneder. Mange forfattere fra India anbefaler behandling i mer enn 1 år.

I USA behandles lepromatøs spedalskhet med rifampicin 600 mg én gang daglig i 2–3 år + dapson 100 mg én gang daglig resten av livet. Tuberkuloid spedalskhet behandles med dapson 100 mg én gang daglig i 5 år.

Lepromatøse reaksjoner

Pasienter med den første typen reaksjon (unntatt mindre betennelser) får prednisolon 40–60 mg oralt én gang daglig, startende med 10–15 mg én gang daglig og deretter økende over flere måneder. Mindre hudbetennelser behandles ikke.

Ved første eller andre episode med forverring av subakutt erythema nodosum ved spedalskhet kan aspirin foreskrives i milde tilfeller, og prednisolon 40–60 mg oralt én gang daglig i 1 uke pluss antimikrobielle midler i mer alvorlige tilfeller. Ved tilbakefall foreskrives thalidomid 100–300 mg oralt én gang daglig, men gitt dets teratogene egenskaper bør det ikke foreskrives til kvinner som kan bli gravide. Bivirkninger inkluderer forstoppelse, mild leukopeni og døsighet.

Forebygging

BCG-vaksinen og dapson har begrenset effekt og anbefales ikke for forebygging. Siden spedalskhet er minimalt smittsomt, har den historisk brukte isolasjonen ikke noe vitenskapelig grunnlag. Forebygging av spedalskhet består i å unngå direkte kontakt med sekreter og vev fra infiserte pasienter.

[ 18 ], [ 19 ]