Søvnløshet (insomnia)

Søvnløshet er «tilbakevendende forstyrrelser i initiering, varighet, konsolidering eller kvalitet av søvn som oppstår til tross for tilstrekkelig tid og forhold for søvn, og som er preget av forstyrrelser i dagtidsaktiviteter av ulike slag».

I denne definisjonen er det nødvendig å fremheve hovedtrekkene, nemlig:

• vedvarende søvnforstyrrelser (de oppstår over flere netter);
• muligheten for å utvikle ulike typer søvnforstyrrelser;
• tilgjengeligheten av tilstrekkelig tid til å sikre søvn hos en person (for eksempel kan mangel på søvn hos intensivt arbeidende medlemmer av et industrisamfunn ikke betraktes som søvnløshet);
• forekomsten av forstyrrelser i dagtidsfunksjonen i form av redusert oppmerksomhet, humør, søvnighet på dagtid, vegetative symptomer, etc.

Epidemiologi av søvnløshet

Søvnløshet er den vanligste søvnforstyrrelsen, hyppigheten i den generelle befolkningen er 12–22 %. Hyppigheten av søvn-våkensyklusforstyrrelser generelt og søvnløshet spesielt er svært høy blant nevrologiske pasienter, selv om de ofte forsvinner i bakgrunnen mot bakgrunnen av massive nevrologiske lidelser.

Hyppighet av søvnløshet ved noen nevrologiske sykdommer. Les også: Søvn og andre sykdommer

Sykdommer	Frekvens av søvnforstyrrelser, %
	Subjektiv	Objektiv
Hjerneslag (akutt periode)	45–75	100
Parkinsonisme	60–90	Opptil 90
Epilepsi	15–30	Opptil 90
Hodepine	30–60	Opptil 90
Demens	15–25	100
Nevromuskulære sykdommer	Opptil 50	?

Utvilsomt utvikler søvnløshet seg oftere hos eldre mennesker, noe som skyldes både fysiologiske aldersrelaterte endringer i søvn-våken-syklusen og den høye forekomsten av somatiske og nevrologiske sykdommer som kan forårsake søvnforstyrrelser (arteriell hypertensjon, kroniske smerter, etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til søvnløshet

Årsakene til søvnløshet er varierte: stress, nevroser; psykiske lidelser; somatiske og endokrine-metabolske sykdommer; bruk av psykotrope legemidler, alkohol; toksiske faktorer; organisk hjerneskade; syndromer som oppstår under søvn (søvnapnésyndrom, bevegelsesforstyrrelser under søvn); smertesyndromer; ugunstige ytre forhold (støy, etc.); skiftarbeid; endringer i tidssone; søvnhygieneforstyrrelser, etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på søvnløshet

Den kliniske fenomenologien til insomni inkluderer presomniske, intrasomniske og postsomniske lidelser.

• Presomniske lidelser – vansker med å komme i søvn. Den vanligste klagen er vansker med å sovne; ved langvarig søvn kan patologiske ritualer for å legge seg utvikles, samt «sengeangst» og frykt for å «ikke sove». Lysten til å sove forsvinner så snart pasientene legger seg: plagsomme tanker og minner dukker opp, motorisk aktivitet øker i et forsøk på å finne en komfortabel stilling. Tretthetens begynnelse avbrytes av den minste lyd, fysiologisk myoklonus. Hvis en frisk person sovner i løpet av få minutter (3–10 minutter), kan det hos pasienter noen ganger vare i 2 timer eller mer. Polysomnografiske studier bemerker en betydelig økning i tiden det tar å sovne, hyppige overganger fra 1. og 2. trinn i den første søvnsyklusen til våkenhet.
• Intrasomniske lidelser inkluderer hyppige nattlige oppvåkninger, hvoretter pasienten ikke kan sovne på lenge, og følelser av overfladisk søvn. Oppvåkninger er forårsaket av både eksterne (primært støy) og interne faktorer (skremmende drømmer, frykt og mareritt, smerte og vegetative endringer i form av respirasjonssvikt, takykardi, økt motorisk aktivitet, trang til å urinere, etc.). Alle disse faktorene kan vekke friske mennesker, men hos pasienter er terskelen for oppvåkning kraftig redusert, og prosessen med å sovne er vanskelig. Senkningen i terskelen for oppvåkning skyldes i stor grad utilstrekkelig søvndybde. Polysomnografiske korrelater av disse følelsene er økt representasjon av overfladisk søvn (stadium I og II av FMS), hyppige oppvåkninger, lange perioder med våkenhet i løpet av søvnen, reduksjon av dyp søvn (δ-søvn) og økt motorisk aktivitet.
• Postsomniske lidelser (forekommer i perioden rett etter oppvåkning) - tidlig morgenoppvåkning, redusert ytelse, følelse av å være "ødelagt", misnøye med søvn.

Former for søvnløshet

I hverdagen er den vanligste årsaken til søvnforstyrrelser adaptiv insomni – en søvnforstyrrelse som oppstår mot bakgrunn av akutt stress, konflikt eller endringer i miljøet. Som et resultat av disse faktorene øker nervesystemets generelle aktivitet, noe som gjør det vanskelig å sovne når man sovner om kvelden eller våkner om natten. Ved denne formen for søvnforstyrrelse kan årsaken bestemmes med stor sikkerhet. Varigheten av adaptiv insomni overstiger ikke 3 måneder.

Hvis søvnforstyrrelsene vedvarer over lengre tid, følger psykiske lidelser med (oftest dannelsen av «søvnfrykt»). I dette tilfellet øker aktiveringen av nervesystemet om kvelden, når pasienten prøver å «tvinge» seg selv til å sovne raskere, noe som fører til forverring av søvnforstyrrelsene og økt angst den påfølgende kvelden. Denne formen for søvnforstyrrelser kalles psykofysiologisk søvnløshet.

En spesiell form for søvnløshet er pseudoinsomni (tidligere kalt forvrengt søvnoppfatning, eller søvnagnosi), der pasienten hevder at han ikke sover i det hele tatt, men en objektiv undersøkelse bekrefter at han har hatt tilstrekkelig lang søvn (6 timer eller mer). Pseudoinsomni er forårsaket av en forstyrrelse i oppfatningen av ens egen søvn, hovedsakelig knyttet til særegenheter ved tidssansen om natten (perioder med våkenhet om natten huskes godt, mens søvnperioder derimot er hukommelsestap), og en fiksering på problemer med ens egen helse forbundet med søvnforstyrrelser.

Søvnløshet kan også utvikles mot bakgrunn av utilstrekkelig søvnhygiene, dvs. kjennetegn ved en persons liv som fører til økt aktivering av nervesystemet (drikking av kaffe, røyking, fysisk og psykisk stress om kvelden), eller tilstander som hindrer søvnstart (legge seg på forskjellige tider av dagen, bruk av sterkt lys på soverommet, et ubehagelig miljø for søvn). Ligner på denne formen for søvnforstyrrelse er atferdsmessig søvnløshet i barndommen, forårsaket av dannelsen av feilaktige assosiasjoner hos barn relatert til søvn (for eksempel behovet for å sovne bare når de vugges), og når barnet prøver å eliminere eller korrigere dem, motstår det aktivt, noe som fører til en reduksjon i søvntiden.

Av de såkalte sekundære (assosiert med andre sykdommer) søvnforstyrrelsene observeres søvnløshet oftest ved psykiske lidelser (på den gamle måten - ved sykdommer i den nevrotiske sirkelen). 70 % av pasienter med nevroser har forstyrrelser i søvninitiering og -vedlikehold. Søvnforstyrrelser er ofte den viktigste symptomdannende faktoren, som etter pasientens mening utvikler en rekke vegetative plager (hodepine, tretthet, forverret syn, etc.) og sosial aktivitet er begrenset (for eksempel tror de at de ikke kan jobbe fordi de ikke får nok søvn). Angst og depresjon spiller en spesielt stor rolle i utviklingen av søvnløshet. Ved ulike depressive lidelser når dermed hyppigheten av nattesøvnforstyrrelser 100 % av tilfellene. Polysomnografiske korrelater av depresjon anses å være en forkortelse av den latente perioden med REM-søvn (<40 min - strengt, <65 min - "demokratisk" kriterium), en reduksjon i varigheten av δ-søvn i den første søvnsyklusen og α-δ-søvn. Økt angst manifesterer seg oftest i presomniske lidelser, og etter hvert som sykdommen utvikler seg - i intrasomniske og postsomniske plager. Polysomnografiske manifestasjoner ved høy angst er uspesifikke og bestemmes av langvarig innsovning, en økning i overfladiske stadier, motorisk aktivitet, våkenhetstid, en reduksjon i søvnvarigheten og dype stadier av langsom søvn.

Klager over søvnforstyrrelser er også ganske vanlige blant pasienter med somatiske sykdommer som hypertensjon, diabetes, etc.

En spesiell form for søvnløshet er søvnforstyrrelser forbundet med en forstyrrelse i kroppens biologiske rytmer. I dette tilfellet forbereder den "indre klokken" som signaliserer søvnstart, søvnstart enten for sent (for eksempel klokken 3-4 om natten) eller for tidlig. Følgelig forstyrres enten innsovningen når en person uten hell prøver å sovne til et sosialt akseptabelt tidspunkt, eller morgenoppvåkningen skjer for tidlig i henhold til standardtid (men til "riktig" tid i henhold til den indre klokken). Et vanlig tilfelle av søvnforstyrrelser forbundet med en forstyrrelse i biologiske rytmer er "jetlag-syndrom" - søvnløshet som utvikler seg med rask bevegelse gjennom flere tidssoner i en eller annen retning.

[ 10 ]

Forløpet av søvnløshet

I henhold til forløpet skilles det mellom akutt (<3 uker) og kronisk (>3 uker) søvnløshet. Søvnløshet som varer i mindre enn 1 uke kalles forbigående. Kronisk søvnløshet forenkles av vedvarende stress, depresjon, angst, hypokondrisk holdning, aleksitymi (vansker med å skille og beskrive egne følelser og sanseinntrykk) og irrasjonell bruk av sovepiller.

Konsekvenser av søvnløshet

Det finnes sosiale og medisinske konsekvenser av søvnløshet. Førstnevnte har stor offentlig resonans, først og fremst i forbindelse med problemet med søvnighet på dagtid. Dette gjelder spesielt problemet med å kjøre bil. Det har blitt vist at når det gjelder effekten på konsentrasjon og reaksjonshastighet, tilsvarer 24-timers søvnmangel en alkoholkonsentrasjon i blodet på 0,1 % (rustilstanden bekreftes ved en etanolkonsentrasjon på 0,08 %). De medisinske konsekvensene av søvnløshet studeres for tiden aktivt. Det har blitt vist at søvnløshet er assosiert med psykosomatiske sykdommer - arteriell hypertensjon, kronisk gastritt, atopisk dermatitt, bronkial astma, etc. Effekten av søvnmangel er spesielt uttalt hos barn: først og fremst i form av forverring av evnen til å lære og oppføre seg i en gruppe.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose av søvnløshet

Hovedprinsippene for insomnidiagnostikk er følgende: vurdering av den individuelle kronobiologiske stereotypen av en person (ugle/lerke, kort-/langsover), som sannsynligvis er genetisk bestemt; hensyn til kulturelle kjennetegn (siesta i Spania), yrkesaktivitet (natt- og skiftarbeid); studie av det kliniske bildet, psykologiske forskningsdata, polysomnografiresultater; vurdering av samtidige sykdommer (somatiske, nevrologiske, psykiske), toksiske og medikamentelle effekter.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av søvnløshet

Ikke-medikamentell behandling for søvnløshet inkluderer søvnhygiene, psykoterapi, fototerapi (behandling med sterkt hvitt lys), encefalofoni («hjernemusikk»), akupunktur, biofeedback og fysioterapi.

En viktig og integrert del av behandlingen av enhver form for søvnløshet er å opprettholde søvnhygiene, som innebærer å følge følgende anbefalinger.

• Gå til sengs og stå opp samtidig.
• Unngå søvn på dagtid, spesielt om ettermiddagen.
• Ikke drikk te eller kaffe om kvelden.
• Reduser stressende situasjoner og mental belastning, spesielt om kvelden.
• Organiser fysisk aktivitet om kvelden, men senest 2 timer før leggetid.
• Bruk vannbehandlinger regelmessig før leggetid. Du kan ta en kald dusj (lett nedkjøling av kroppen er et av elementene i fysiologien ved innsovning). I noen tilfeller er en varm dusj (ved en behagelig temperatur) akseptabelt inntil du føler lett muskelavslapning. Bruk av kontrastvannbehandlinger, for varme eller kalde bad anbefales ikke.

Medikamentell behandling for søvnløshet

Ideelt sett er det nødvendig å behandle sykdommen som forårsaket søvnløshet, som i de fleste tilfeller er en av manifestasjonene av en bestemt patologi. Imidlertid er det i de fleste tilfeller vanskelig å identifisere den etiologiske faktoren, eller årsakene til søvnløshet hos en bestemt pasient er mange og kan ikke elimineres. I slike tilfeller er det nødvendig å begrense seg til å foreskrive symptomatisk behandling, det vil si sovepiller. Historisk sett har mange legemidler fra forskjellige grupper blitt brukt som sovepiller - bromider, opium, barbiturater, nevroleptika (hovedsakelig fenotiazinderivater), antihistaminer, etc. Et viktig skritt i behandlingen av søvnløshet var introduksjonen av benzodiazepiner i klinisk praksis - klordiazepoksid (1960), diazepam (1963), oksazepam (1965). Samtidig har legemidler i denne gruppen mange negative effekter (avhengighet, avhengighet, behov for konstant økning i daglig dose, abstinenssyndrom, forverring av søvnapnésyndrom, redusert hukommelse, oppmerksomhet, reaksjonstid, etc.). I denne forbindelse har nye sovepiller blitt utviklet. Legemidler i gruppen «tre Z» er mye brukt – zopiklon, zolpidem, zaleplon (agonister av ulike reseptorsubtyper av det postsynaptiske GABA-ergiske reseptorkomplekset). Melatonin (melaxen) og melatoninreseptoragonister er av stor betydning i behandlingen av søvnløshet.

De grunnleggende prinsippene for medikamentell behandling av søvnløshet er som følger.

• Fortrinnsvis bruk av kortlivede legemidler som zaleplon, zolpidem, zopiklon (oppført etter økende halveringstid).
• For å unngå tilvenning og avhengighet, bør ikke sovepiller forskrives i mer enn 3 uker (optimalt 10–14 dager). I løpet av denne tiden bør legen finne årsakene til søvnløshet.
• Eldre pasienter bør foreskrives halvparten av den daglige dosen sovepiller (sammenlignet med middelaldrende pasienter); det er viktig å vurdere mulige interaksjoner med andre legemidler.
• Hvis det er selv minimal mistanke om søvnapnésyndrom som årsak til søvnløshet, og polysomnografisk verifisering er umulig, kan doxylamin og melatonin brukes.
• Hvis den objektivt registrerte søvnvarigheten overstiger 6 timer med subjektiv misnøye med søvn, er forskrivning av sovepiller uberettiget (psykoterapi er indisert).
• Pasienter som har tatt sovepiller over lengre tid må ta en «medisinferie», som lar dem redusere dosen av legemidlet eller erstatte det (dette gjelder først og fremst benzodiazepiner og barbiturater).
• Det anbefales å bruke sovepiller etter behov (spesielt medisiner fra gruppen «tre Z»).

Når man forskriver hypnotika til nevrologiske pasienter, bør følgende aspekter tas i betraktning.

• Overveiende eldre pasienter.
• Begrensede muligheter for bruk av agonister av ulike reseptorsubtyper av det postsynaptiske GABA-ergiske reseptorkomplekset (ved sykdommer forårsaket av muskelpatologi og nevromuskulær transmisjon).
• Høyere forekomst av søvnapnésyndrom (2–5 ganger høyere enn i den generelle befolkningen).
• Høyere risiko for å utvikle bivirkninger av sovepiller (spesielt benzodiazepiner og barbiturater, som ofte forårsaker komplikasjoner som ataksi, hukommelsesforstyrrelser, medikamentindusert parkinsonisme, dystoniske syndromer, demens, etc.).

Hvis søvnløshet er assosiert med depresjon, er antidepressiva optimale for behandling av søvnforstyrrelser. Av spesiell interesse er antidepressiva som har en hypnotisk effekt uten beroligende effekter, spesielt agonister av cerebrale melatoninreseptorer av type 1 og 2 (agomelatin).