Søvn- og våkenhetsforstyrrelser: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Nesten halvparten av USAs befolkning lider av søvnforstyrrelser, og kronisk søvnmangel fører til emosjonell stress, hukommelsesproblemer, finmotorikk, redusert ytelse og økt risiko for trafikkskader. Søvnforstyrrelser bidrar også til kardiovaskulær sykelighet og dødelighet.

De vanligste typene søvnforstyrrelser er søvnløshet og patologisk søvnighet på dagtid (PDS). Søvnløshet er en lidelse der man sovner inn og opprettholder søvnen, eller en følelse av dårlig søvnkvalitet. PDS kjennetegnes av en tendens til å sovne inn på dagtid, dvs. i løpet av den normale våkenhetsperioden. Søvnløshet og PDS er ikke uavhengige sykdommer, men symptomer på ulike sykdommer forbundet med søvnforstyrrelser. Begrepet «parasomnier» refererer til en rekke ulike tilstander som oppstår under søvn eller er forbundet med den.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Søvnens fysiologi

Det er to søvnfaser: ikke-REM-søvn [ikke-REM-søvn, også kjent som langsombølgesøvn eller NREM-søvn] og REM-søvn [Rapid Eye Movement Sleep]. Begge fasene er karakterisert av tilsvarende fysiologiske endringer.

Ikke-REM-søvn utgjør 75 til 80 % av den totale søvntiden hos voksne. Den består av fire stadier med økende søvndybde, og stadiene gjentas syklisk 4 til 5 ganger per natt (se fig. 215-1). I stadium I viser EEG en diffus nedbremsing av elektrisk aktivitet med tilsynekomsten av en 9 (theta) rytme med en frekvens på 4 til 8 Hz, og i stadium III og IV en 5 (delta) rytme med en frekvens på 1/2 til 2 Hz. De langsomme, roterende øyebevegelsene som karakteriserer våkenhet og begynnelsen av stadium I forsvinner i påfølgende søvnstadier. Muskelaktiviteten avtar også. Stadier III og IV er stadier av dyp søvn med høy terskel for oppvåkning; en person som våkner i dette søvnstadiet karakteriserer det som "høykvalitetssøvn". Den langsomme søvnbølgefasen etterfølges av REM-søvnfasen, karakterisert ved rask lavspenningsaktivitet på EEG og muskelatoni. Dybden og frekvensen av pusten i denne søvnfasen er inkonsekvent, og drømming er karakteristisk.

Individuelt søvnbehov varierer mye, fra 4 til 10 timer per dag. Nyfødte tilbringer mesteparten av dagen med å sove; med alderen har den totale søvntiden og -dybden en tendens til å avta, og søvnen blir mer uregelmessig. Hos eldre kan søvn i stadium IV være helt fraværende. Slike endringer er ofte ledsaget av patologisk søvnighet på dagtid og tretthet med alderen, men deres kliniske betydning er uklar.

Undersøkelse

Anamnese. Det er viktig å vurdere søvnens varighet og kvalitet, spesielt tidspunktet for leggetid, søvnlatens (tiden fra leggetid til innsovning), tidspunktet for morgenoppvåkning, antall oppvåkninger i løpet av natten, og antall og varighet av lurer på dagtid. Å føre en personlig søvnlogg gir mulighet for å samle inn mer pålitelig informasjon. Det er alltid viktig å avklare omstendighetene før leggetid (spesielt mat- eller alkoholinntak, fysisk eller mental aktivitet), samt å finne ut om pasienten bruker noen foreskrevne (eller seponerte) medisiner, pasientens holdning til alkohol, koffein, røyking, og nivået og varigheten av fysisk aktivitet før leggetid. Psykiatriske symptomer, spesielt depresjon, angst, mani og hypomani, bør noteres.

Det er nødvendig å skille tydelig mellom innsovningsvansker og egentlige søvnforstyrrelser (vansker med å opprettholde søvnen). Innsovningsvansker er karakteristisk for sen innsovningsdebutsyndrom (også forsinket søvnfasesyndrom, forsinket søvnfasesyndrom), kronisk psykofysiologisk søvnløshet, utilstrekkelig søvnhygiene, rastløse bensyndrom eller fobier i barndommen. Vansker med å opprettholde søvn følger vanligvis med tidlig innsovningsdebutsyndrom, depresjon, sentral søvnapnésyndrom, periodisk lembevegelsessyndrom eller aldring.

Alvorlighetsgraden av patologisk søvnighet på dagtid karakteriseres basert på resultatene av vurderingen av situasjoner som disponerer for innsovning. Et av de populære situasjonsbestemte vurderingsverktøyene er Epworth Sleepiness Scale; en poengsum på 10 indikerer patologisk søvnighet på dagtid.

Pasienten bør spørres om spesifikke symptomer forbundet med søvnforstyrrelser (f.eks. snorking, kortpustethet, andre respirasjonsforstyrrelser om natten, overdreven bevegelse og rykninger i lemmene); ektefeller eller andre familiemedlemmer kan kanskje gi en mer nøyaktig beskrivelse av pasientens nattlige symptomer.

Det er viktig å vite om det finnes en historie med sykdommer som KOLS eller astma, hjertesvikt, hypertyreose, gastroøsofageal refluks, nevrologiske sykdommer (spesielt bevegelses- og degenerative lidelser) og eventuelle sykdommer med smertesyndrom (for eksempel revmatoid artritt) som kan forstyrre søvnen.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworth søvnighetsskala

Situasjon

• Du sitter og leser
• Du ser på TV
• Du sitter på et offentlig sted.
• Du reiser i en bil som passasjer i 1 time.
• Du legger deg ned for å hvile etter lunsj.
• Du sitter og snakker med noen
• Du sitter stille etter middag (uten alkohol)
• Du sitter i bilen din, stoppet i noen minutter på veien

I hver situasjon vurderer pasienten sannsynligheten for å sovne som «nei» - 0, «mild» - 1, «moderat» - 2 eller «høy» - 3. En poengsum på 10 indikerer patologisk søvnighet på dagtid.

Fysisk undersøkelse. Fysisk undersøkelse er primært rettet mot å identifisere symptomer som er karakteristiske for obstruktiv søvnapnésyndrom, spesielt fedme med overveiende fordeling av fettvev i nakken eller mellomgulvet; hypoplasi av mandibelen og retrognati; tett nese; forstørrelse av mandler, tunge, bløt gane, hyperplasi av slimhinnen i svelget. Brystet undersøkes for kyfoskolose og stridorpusting.

Det er nødvendig å være oppmerksom på symptomer på høyre ventrikkelsvikt. En grundig nevrologisk undersøkelse bør utføres.

Instrumentelle undersøkelser. Ytterligere undersøkelser er nødvendige når den kliniske diagnosen er tvilsom eller når effektiviteten av den foreskrevne behandlingen er utilfredsstillende. Pasienter med åpenbare problemer (f.eks. med en karakteristisk habitus, i en stressende situasjon, nattarbeid) trenger ikke ytterligere undersøkelser.

Polysomnografi er indisert for å utelukke lidelser som obstruktiv søvnapné, narkolepsi eller periodisk bevegelsesforstyrrelse i lemmer. Polysomnografi innebærer overvåking av parametere som EEG, øyebevegelser, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning i blodet, muskeltonus og aktivitet under søvn. Videoopptak brukes til å registrere unormale bevegelser under søvn. Polysomnografi utføres vanligvis i søvnlaboratorier. Utstyr for hjemmebruk er ennå ikke allment tilgjengelig.

Multippel søvnlatenstest (MSLT, for vurdering av søvnighet på dagtid) vurderer hvor raskt pasienten sovner i fem polysomnografiske studier med to timers mellomrom. Pasienten plasseres i et mørkt rom og blir bedt om å sovne; innsovningsprosessen og søvnstadiene (inkludert REM-fasen) registreres på en polysomnograf. I motsetning til dette blir pasienten i våkenhetstesten bedt om ikke å sovne i et stille rom. Våkenhetstesten er antagelig en mer nøyaktig metode for å vurdere en pasients tendens til å sovne i løpet av dagen.

Pasienter med PDS gjennomgår ytterligere undersøkelse av nyre-, lever- og skjoldbruskkjertelfunksjon.

Behandling av søvn- og våkenhetsforstyrrelser

Spesifikke lidelser må korrigeres. Først og fremst er det nødvendig å sørge for riktig søvnhygiene, og unnlatelse av å observere hva som er årsaken til søvnforstyrrelser, og korrigering er ofte den eneste nødvendige behandlingen for å eliminere milde søvnforstyrrelser.

Sovepiller. Generelle anbefalinger for bruk av sovepiller har som mål å minimere misbruk, feilbruk og avhengighet.

Alle hypnotika virker på GABAerge reseptorer og forlenger den hemmende effekten av GABA. Legemidlene varierer hovedsakelig i virkningsvarighet (halveringstid) og tiden frem til terapeutisk effekt. Korttidsvirkende legemidler er indisert for søvnforstyrrelser. Langtidsvirkende legemidler anbefales ved problemer med å opprettholde søvn. Ettervirkningene av disse legemidlene på dagtid er lettere å tolerere, spesielt etter langvarig bruk og hos eldre. Hvis overdreven sedasjon, nedsatt koordinasjon eller andre ettervirkningssymptomer oppstår på dagtid mens du tar hypnotika, unngå aktiviteter som krever økt oppmerksomhet (f.eks. kjøring), reduser dosen, slutt å ta legemidlet eller erstatt det med et annet som indisert. Bivirkningsspekteret av hypnotika inkluderer hukommelsestap, hallusinasjoner, nedsatt koordinasjon og fall.

Sovepiller bør brukes med forsiktighet hos personer med respirasjonssvikt. Det bør huskes at hos eldre kan enhver sovepille, selv i små doser, forårsake dysfori, agitasjon eller forverring av delirium og demens.

Aktiviteter for å forbedre søvnen

Hendelse	Henrettelse
Regelmessig søvnplan	Å legge seg, og spesielt å stå opp, til samme tid hver dag, inkludert i helgene. Det anbefales ikke å bli liggende for lenge i sengen.
Begrens tiden du bruker i sengen	Å begrense tiden du tilbringer i sengen forbedrer søvnen. Hvis du ikke kan sovne innen 20 minutter, bør du stå opp av sengen og gå tilbake når du føler deg søvnig igjen. Sengen brukes kun til det den er tiltenkt – til å sove, men ikke til å lese, spise eller se på TV.
Unngå søvn på dagtid hvis mulig. Unntak er kun tillatt for skiftarbeidere, eldre og de som lider av narkolepsi.	Dagsøvn forverrer søvnforstyrrelser om natten hos personer med søvnløshet. Som regel reduserer dagsøvn behovet for sentralstimulerende midler hos narkolepsipasienter og forbedrer ytelsen til gatearbeidere som jobber skift. Dagsøvn tas helst samtidig, og varigheten bør ikke overstige 30 minutter.
Overholdelse av ritualer før du legger deg	Å utføre dine vanlige daglige aktiviteter før du legger deg – pusse tennene, vaske ansiktet, stille vekkerklokken – hjelper deg vanligvis med å sovne.
Å sørge for et eksternt miljø som fremmer søvn	Soverommet bør være mørkt, stille og kjølig; det bør kun brukes til å sove. Tykke gardiner eller en spesiell maske sørger for mørke i rommet, ørepropper sørger for stillhet.
Utvalg av komfortable puter	For bedre komfort kan du legge puter under knærne eller korsryggen. En stor pute under knærne anbefales i situasjoner der ryggsmerter forstyrrer normal søvn.
Regelmessig trening	Fysisk aktivitet er bra for sunn søvn og stresslindring, men hvis du trener sent på kvelden, kan det ha motsatt effekt: stimulering av nervesystemet forstyrrer avslapning og søvn.
Bruk av avslapningsteknikker	Stress og angst forstyrrer søvnen. Lesing eller et varmt bad før leggetid kan bidra til å slappe av. Avslapningsteknikker som mentale bilder, muskelavslapning og pusteøvelser kan brukes. Pasienter bør ikke se på klokken.
Unngåelse av stimulerende medisiner og vanndrivende midler	Det anbefales ikke å konsumere alkohol eller koffein, røyke, konsumere koffeinholdige produkter (sjokolade), ta anoreksigene legemidler og vanndrivende midler like før leggetid.
Bruk av sterkt lys mens du er våken	Lys under våkenhet forbedrer reguleringen av døgnrytmer

Langvarig bruk av sovepiller anbefales ikke på grunn av risikoen for å utvikle toleranse og avhengighet (abstinenssyndrom), når plutselig seponering av legemidlet kan forårsake søvnløshet, angst, skjelvinger og til og med epileptiske anfall. Slike effekter er typiske for seponering av benzodiazepiner (spesielt triazolam). For å redusere de negative effektene forbundet med abstinenser, anbefales det å foreskrive den laveste effektive dosen i en kort periode, og gradvis redusere den før legemidlet seponeres helt. Den nye generasjonen legemiddel med middels virkningstid, eszopiklon (1-3 mg før sengetid), forårsaker ikke avhengighet selv ved langvarig bruk (opptil 6 måneder).

Andre beroligende midler. Et bredt spekter av andre legemidler enn klassiske hypnotika brukes til å indusere og opprettholde søvn. Alkohol er populært, men det er ikke et godt valg fordi langvarig høydose alkoholkonsum kan føre til en følelse av å være "ødelagt" etter søvn, avbrutt søvn med hyppige oppvåkninger om natten og søvnighet på dagtid. Alkohol forstyrrer også pusten under søvn hos personer med obstruktiv søvnapnésyndrom. Noen reseptfrie antihistaminer (f.eks. doksylamin, difenhydramin) har også en hypnotisk effekt, men virkningen av dem er uforutsigbar, og bivirkninger som gjenværende sedasjon på dagtid, forvirring og systemiske antikolinerge effekter, som er vanligere hos eldre, er svært sannsynlige.

Anbefalinger for bruk av sovepiller

• Definere tydelige indikasjoner og behandlingsmål.
• Forskrivning av minimale effektive doser.
• Begrensning av behandlingsvarigheten til flere uker.
• Valg av individuelle doser.
• Dosereduksjon ved samtidig bruk av sentralnervesystemdempende midler eller alkohol og hos pasienter med nyre- og leversykdommer.
• Unngå å foreskrive hypnotika til personer med søvnapné, en historie med misbruk av hypnotiske stoffer og gravide kvinner.
• Unngå brå seponering av medisiner (reduser heller dosen gradvis).
• Gjennomføre gjentatte vurderinger av behandlingens effektivitet og sikkerhet.

Lave doser av noen antidepressiva om natten kan også forbedre søvnen: for eksempel doxepin 25–50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75–200 mg og paroksetin 5–20 mg. De brukes imidlertid hovedsakelig når vanlige sovepiller tolereres dårlig (sjelden) eller når depresjon er tilstede.

Melatonin er et hormon i pinealkjertelen, hvis utskillelse stimuleres av mørke og undertrykkes av lys. Ved å binde seg til reseptorene med samme navn i den suprakiasmatiske kjernen i hypothalamus, påvirker melatonin indirekte døgnrytmen, spesielt i de første stadiene av fysiologisk søvn. Inntak av melatonin (vanligvis 0,5–5 mg oralt før leggetid) kan eliminere søvnforstyrrelser forbundet med skiftarbeid, med biorytmesvikt ved flytting til en annen tidssone, samt med blindhet, sen søvnsyndrom og søvnfragmentering i alderdommen. Melatonin bør kun tas når endogent melatonin skilles ut, ellers kan det bare forverre søvnforstyrrelsene. Effektiviteten til melatonin er ennå ikke bevist, selv om det finnes eksperimentelle data om melatonins negative effekt på det kardiovaskulære systemet. Kommersielt tilgjengelige melatoninprodukter er ikke godkjent av regulatoriske myndigheter, så deres innhold av aktive stoffer og renhet, samt terapeutiske effekter ved langvarig bruk, er ukjente. Det anbefales å bruke melatonin under tilsyn av en lege.