Skulder artroskopi

Skulderkomplekset er den mest mobile av leddene i menneskekroppen. Den består av fem ledd: to fysiologiske (eller falske) og tre anatomiske.

De fysiologiske leddene er under-skulderen og scapular-sternal, den anatomiske - den sternoklavikulære, akromioklavikulære og skulder-skulderen. For normal bruk av skulderkomplekset krever presis, koordinert og synkron samspill av disse leddene.

Hva forårsaker ustabilitet i skulderleddet?

Den medisinske litteratur har samlet en stor mengde av informasjon vedrørende årsakene og mekanismer for forekomst av posttraumatisk, tilbakevendende skulder forvridning, men mange forfattere har ulik evaluering av deres rolle og plass i kompleks kjede av akutt traumatisk skulder forvridning til sin tilbakevendende ustabilitet. Blant de innenlandske forfatterne er synspunktet for Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): De tror at den viktigste faktoren i patogenesen av denne sykdommen er muskel ubalanse som følge av primær traumatisk dislokasjon, som ikke er egnet til konservative behandlingsmetoder. Sammen med dette er visse betydning knyttet til endringer i parartikulært vev, den strakte kapsel med skulder-skapulære ledbånd. Dette er den første formasjonen på vei til dislocated hode på skulderen, utseendet på dislokasjonen avhenger av dets styrke og evne til å motstå trykk på hodet. En viss verdi i systemet i skulderleddet stabilisering har brusk leppe (festet til kanten av ledd prosess av bladet) spiller, i henhold Bankarta rolle suger skaper "vakuumeffekt" mellom hodet av humerus og artikulære prosesser av bladet (denne effekten i stor grad forenkler rotasjonen av leddhodet i hele bevegelsesområdet i leddet). Skader på leddleppen fører til horisontal ustabilitet av skulderleddet. Blant innenlandske ortopedere var det en mening om den sekundære rollen til denne skaden i patogenesen av vanlig skulderforskjøring. DI Circassian-Zade et al. (1992) den første av de innenlandske forfattere påpekt en svært viktig faktum: den viktigste årsaken til sedvanlig forvridning av skulderen og postoperativ tilbakefall er ustabilitet i skulderleddet forårsaket av svikt for poser og leddbånd i skulderleddet. Ustabiliteten til skulderleddet er som regel et resultat av skade på flere forskjellige elementer av topplederapparatet i skulderleddet, som hver har en viss stabiliserende funksjon. Det er åpenbart at i slike pasienter er det umulig å gjenopprette den tappede stabiliteten i skulderleddet ved metoder som ikke tar hensyn til rollen til hvert skadet element.

Til dags dato er teorien om skulderled ustabilitet, foreslått av JPJon, Scott Lephart (1995), den mest moderne og vitenskapelig baserte teorien. La oss dvele på det mer detaljert.

Dermed kan kapsel-ligamentstrukturer betydelig påvirke stabiliteten ved å gi avferent tilbakemelding - reflexmuskulasjon av rotator mansjett og biceps av skulderen som følge av overdreven rotasjon og translasjonsbevegelser av skulderhodet. Skader på disse strukturene fører til et signifikant underskudd i mekanismen for avferent tilbakemelding, både ved akutt traumatisk skade og i gradvis utvikling av tilbakevendende skulderstabilitet på grunn av kumulativ skade på kapsel-ligamentstrukturer. Kirurgisk restaurering av normal anatomi av ustabile ledd fører til restaurering av proprioceptiv følsomhet.

Mekanismen for skade, frekvensen av ustabilitet i skulderleddet

Mulig forstyrrelse av en hvilken som helst sunn skulder, hvis skaden er ganske sterk. Imidlertid kan enkelte pasienter oppstå ustabilitet i skulderleddet spontant uten betydelig skade på grunn av overdreven kapselstørrelse eller andre medfødte abnormiteter.

Tallrike data som analyserer omstendighetene der det er en traumatisk ustabilitet i skulderleddet, viser at forskyvningen av skulderhodet skjer i en viss stilling av overkroppen. Selvfølgelig kan skulderen utløses under påvirkning av en direkte skade rettet mot den proximale skulderen, men en indirekte, indirekte kraft er den vanligste årsaken til fremre traumatisk subluxasjon eller dislokasjon. Forreste ustabilitet oppstår når skulderen fjernes over det horisontale nivået, på tidspunktet for kombinasjonen av kreftene for bortføring, forlengelse og ekstern rotasjon og supination. Ustabilitet kan også oppstå som følge av svært sterke muskelkontraksjoner eller kramper.

Den vanligste årsaken til akutt traumatisk ustabilitet på skulderen er et fall med vekt på armen. I øyeblikket av palmenes påvirkning på bakken oppstår kontakt av den øvre ytre delen av humerhodet med den fremre marginen av artikulærprosessen til scapulaen. En særegent spak med en vinkel oppstår ved kontaktpunktet mellom de ovennevnte sonene, den lange armen til spaken er plassert distal til dette punktet, og den proximale delen av humerhodet blir den korte armen. Forholdet mellom lengdene av disse armene er 1:20, noe som resulterer i enden av den korte arm utvikler trykk på omgivende vev av noen få hundre kilo, og beinvevet ødelegges med en kraft på 300 kg / cm ². Dette er den mest typiske mekanismen for forekomst av skulderforskjeller, selv om forskjellige avvik er mulige. En karakteristisk konsekvens av en slik mekanisme for skade er den store ødeleggelsen av de omkringliggende vevene. Med en slik spakmekanisme, når skulderhodet beveger seg vekk fra senteret av artikulasjonsprosessen til scapulaen, øker alvorlighetsgraden av skade, derfor blir lavere dislokasjoner ofte ledsaget av beinfrakturer, skade på blodkar og nerver.

Den største frekvensen blant alle ustabilitet i skulderleddet faller på den fremre ustabiliteten: Ifølge ulike forfattere er den 75-98%.

Den bakre traumatiske skulderforskjellen er den sjeldneste typen skulderledstabilitet: Det oppstår i 2% tilfeller. Som regel er det et resultat av alvorlig direkte skade, bilulykke, kirurgi, elektroshockbehandling. I denne typen ustabilitet, blir skulderhodet forskjøvet subakromialt bak skråledets artikulære prosess, og svært ofte opptrer en fraktur av sin bakre del. Med slike ustabilitet er diagnostiske feil hyppigst. Ifølge materialene til Cyto dem. NN Tidligere var alle feil skyldes at de ikke utførte en røntgenundersøkelse i aksial projeksjon.

Den vertikale ustabiliteten til skulderleddet ble først beskrevet i 1859 av M. Meddeldorph i form av en lavere dislokasjon. I sin rene form er dette en svært sjelden retning av ustabilitet. Dette forårsaker alvorlig skade på det myke vevet, bruddene i den proksimale skulderen og den nedre kanten av artikulærprosessen til scapulaen.

Den øvre forskyvningen, ifølge M. Wirth, ble registrert i litteraturen i 1834, han rapporterer også 12 tilfeller som er beskrevet. I moderne litteratur er det liten omtale av denne typen traumatisk dislokasjon: det er rapporter om isolerte observasjoner. Den vanlige årsaken til forekomsten av en slik skade er ekstrem kraft, rettet fremover og oppover og virker på den tilbaketrukne armen. Med denne forskyvningen forekommer brudd på akromion, akromioklavikulært ledd, stor tuberøsitet. Ekstreme mykevevskader forekommer med leddkapsel, rotator mansjett, omkringliggende muskler. Neurovaskulære komplikasjoner er vanligvis tilstede.

Traumatisk akutt og tilbakevendende ustabilitet i skulderleddet mellom pasientene fra 20 til 30 år i 55-78% av tilfellene oppstår under idrett.

Traumatisk ustabilitet på skulderleddet

Den aller første og detaljerte beskrivelsen av traumatisk skulder-skulder ustabilitet refererer til 460 f.Kr. E., tilhører det hippocrates. Han beskrev først anatomien i skulderleddet, typene av dislokasjon og den første kirurgiske operasjonen han selv hadde utviklet for å redusere "det brede rommet som skulderens hode er dislocated". I de følgende århundrene ble det gitt mer nøyaktige beskrivelser av den traumatiske patologien til dislokasjon av skulderleddet, men spørsmålet om "hovedskaden" forblir fortsatt gjenstand for kontrovers.

En traumatisk defekt som oppstår i den bakre ytre delen av humerhodet som følge av kontakt med fremkanten av artikulærprosessen til scapulaen under dislokasjon, har lenge blitt identifisert.

I 1940 publiserte Hill og Sachs en svært klar og spesifikk gjennomgang, som ga informasjon om den patologiske anatomien til humeralhodet med skulderforskjeller. Essensen av deres melding er som følger.

• Impresjonsbrudd av humerhodet oppstår med de fleste dislokasjoner av skulderen.
• Jo lenger hodet til humerus forblir stasjonert, desto større er denne feilen.
• Disse inntrykksbruddene er vanligvis større med anterior dislokasjon enn med anterior dislokasjoner.
• Defekten i humerhodet er vanligvis større og større med gjentatte fremre dislokasjoner av skulderen.

I løpet av det siste tiåret har mange forfattere identifisert denne skaden artroskopisk i 82-96% tilfeller på stort klinisk materiale.

Dessuten gjorde mulighetene for artroskopisk kirurgi det mulig å dype den morfologiske forståelsen av Bankart betydelig. Takket være R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), ble det opprettet en klassifisering av ulike varianter av denne skaden. Skader på kapsel-ligamentskomplekset i skulderleddet med gjentatt skulderfordeling er delt inn i fem typer.

• Klassisk skade Bankart - den bruskende leppen er adskilt fra forkant av artikulærprosessen til scapulaen, sammen med kapsel og skulder-skulder leddbånd.
• Ufullstendig skade på Bankart - den bruskete leppen og kapsel av skulderleddet er ikke helt løsrevet fra artikulærprosessen til scapulaen.
• Kapselen er skåret av fra halsen på halsen, den bruskleppen avskåret og isolert. I dette tilfellet blir kapselen klart overflødig, den nedre humeral-skulder-ligamentet er altfor strukket og forskjøvet. Ved den fremre margin av artikulærprosessen til scapulaen, i 2-4-tiden, bestemmes bein- og brusklesjonen forårsaket av den traumatiske påvirkningen av den bakre ytre delen av humerhodet under den første dislokasjonen. Dette er en vanlig, hyppigste skade med en tilbakevendende forreste skulderforskjøring.
• Fraksjon av den fremre, lave beinfelt av artikulærprosessen til scapulaen, nedre skulder-skulder-ligamentet blir forskjøvet, kapselen strekkes, den brusk kan være fraværende i stillingen på 2-6 timer.
• Labral degenerasjon med fremre kapsulær overskudd. I disse tilfellene er lesjonen vanskelig å gjenkjenne på grunn av cicatricial degenerasjon av den bruskete leppen og komplekset av skulder-skulderligamentene.

Trening

Preoperativ forberedelse er typisk for en ortopedisk pasient og er ikke preget av spesifisitet. Operasjonen utføres under generell endotracheal anestesi. Etter en sammenlignende undersøkelse, under anestesi, blir begge skulderleddene på pasienten plassert på operasjonstabellen på en sunn side, den opererte lemmen er festet i en suspendert tilstand med en ledning på 30 ° og en forreste avvik på 15 °, i intern rotasjon, med en 5 kg belastning på lemmeraksen Artreks".

Arthroskopisk stabilisering av skulderleddet

Fra verk av Perthes og Bankarta klar over viktigheten av de komplekse glenohumeral leddbånd og brusk lepper i stabil funksjon av skulderleddet. I en meget stor andel av tilfellene (90%) i kirurgisk behandling av traumatisk skulder forvridning, mange forfattere fant løsgjøring av sener og brusk anteroinferior lepper fra kanten av leddfremgangsmåten i skulderblad. Den nedre skulder-skulder-ligament fungerer som en primær statisk stopp, som hindrer humerhodet fra å bevege seg fremover under skulderabduksjon. Videre bidrar både brusk leppe anatomisk formasjon til dannelse av 25-50% av den konkavitet relativt flat blad fordypninger. Intakte brusk leppe funksjoner som kanten av en kopp med sugekoppen ved å opprette et vakuum-effekt i den belastede arm som bidrar til å sentrere cuff musklene roterende hode i skulderblad glenoid fossa med et aktivt bevegelsesområdet. Etter en traumatisk forvridning av skulderen funksjon glenohumeral leddbånd og brusk leppe er tapt hovedsakelig på grunn av tapet av deres anatomiske forbindelse med slikkepott.

Blodforsyningen til den bruskleppen utføres på den ene side på bekostning av periosteumet på den annen side på bekostning av ledkapselen. Etter en traumatisk separasjon av den bruskete leppen, kan helingsprosessen bare begynne på bekostning av det omkringliggende myke vevet. Fibroblastisk helbredelse i disse tilfellene er i fare. Av disse grunner bør rekonstruksjonsforanstaltninger assosiert med skade på disse anatomiske strukturer først rettes til deres fiksering til artikulærprosessen av scapula så tidlig som mulig.

Grunnlaget for kirurgisk teknikk for artroskopisk behandling av ustabilitet i skulderleddet, legger vi metoden beskrevet av Morgan og Bodenstab i å gjenopprette skade på Bankart. For operasjonen ble de artroskopiske settene fra Storz og Stryker-firmaene med kirurgiske instrumenter fra Artrex-selskapet brukt.

Etter behandling av operasjonsområdet, og påføring av en markør på huden føringsskulderleddet, bakre tilnærming mot den mediale coracoid sprøytespissen blad med en punktering nål punktert skulderleddet. Således kommer inn i nålen inn i skulderleddet er følt i form av lys "dip", etterfulgt av nålen begynner å unnslippe fra synovial væske. Deretter injiseres 50-60 ml saltvann for dets felles hulrom i felleshulen. Deretter, i det bakre fremspring båret adgang innsnitt lengde på 0,5 cm. Etter at den med en stump tappenål gjenta retning av punkter nålen føres inn i leddet blyant artroskopet endre den optiske trokaren arthroscope med et videokamera. Gjennom fremre tilnærming, som befinner seg mellom spissen av coracoid og humerushodet, på føringstråden blir innført i fugen plastkanyle for fluidutstrømning fra skjøten. Gjennom kanylen innføres i den felles artroskopisk instrumenter som kreves, og deretter utføre diagnostiske artroskopi skulderledd ved hjelp av en standard 30-graders arthroscope diameter på 4 mm.

Strømmen av væske inn i skjøten utføres gjennom kunstropphuset ved hjelp av en mekanisk pumpe (for å opprettholde et konstant trykk av saltoppløsning i skjøten). Erfaring viser at bruk av en mekanisk pumpe er trygg og hjelper kirurgen til å kontinuerlig overvåke mulig blødning fra vevet. Etter visuelt påvist skader Bankarta (peel anteroinferior kort brusk lepper med de midtre og nedre glenohumeral leddbånd og kapselen av skulderleddet fra ledd prosess av bladet, noen ganger med benfragmentet), ved hjelp av en søke krok bestemme graden av mobilitet og dybden av bløtvev atskillelse fra bladeggen og nakke.

Når løsningen av den bruskete leppen er liten, må den økes ved hjelp av en spesiell håndraspator.

Deretter injiseres et elektrorotasjonsbor i plastet for å behandle beinoverflaten (arthroscheuver) gjennom plastkanylen. Med hjelpen blir hele forkanten av artikulærprosessen til scapula behandlet til et blødende beinssår.

Dette stadiet er svært viktig, siden det skaper betingelsene for fibroblastisk helbredelse mellom Bankarts skade og artikulasjonsprosessen til scapulaen. Jeg vil spesielt være oppmerksom på en jevn, jevn, jevn behandling av beinoverflaten, for ikke å skade leddbrusk og ikke forstyrre sfærisk overflate av artikulærprosessen til scapulaen. Når et punkt bløder fra et ben er oppnådd, anses behandlingsdybden tilstrekkelig.

Den frittliggende skulder-skulderkomplekset (nedre skulder-skulder-ligament + bruskhinne) gripes med en spesiell klemleder, skiftet til det anatomiske festestedet på leddprosessen av scapulaen og holdes i denne posisjonen.

Det neste svært viktige stadiet er påføring av transglenoid suturer. En nål med et øre (30 cm lang, 2 mm i diameter) injiseres gjennom klemmehodet, den bruskede leppen er gjennomboret, hele komplekset er forskjøvet til maksimum (kranialt) med 5-10 mm. Dette er et svært viktig punkt i den fysiologiske spenningen til det nedre skulderbladet og dets fiksering i det anatomiske festepunktet ved den fremre kanten av artikulasjonsprosessen til scapulaen. Samtidig skal nålen gå 2-3 mm under kanten av leddprosessen, gjennom halsen på skruen i en vinkel på 30 ° og 10-15 ° medial til glenoidplanet. Nålene utføres ved hjelp av en bore, den skarpe enden av nålene kommer ut gjennom baksiden av scapula nakke og under muskulaturen under huden. Et 1 cm langt snitt er laget med en skalpell, den skarpe enden av eikene er satt inn i den. Utgangsstedet for eikene på skapuloverflaten er forhåndsbestemt ved hjelp av en stereoskopisk lysbue, som er festet på klemmen, og dermed unngår utilsiktet skade på den supra-skapulære nerven (n. Suprascapularis). En monofil suturtråd "polydioxanon" nr. 1 settes inn i nålens nål. Ved å fjerne nålen i den skarpe enden, føres en suturstreng gjennom mykvevskomplekset og halsen på skulderen. Den andre nålen utføres på samme måte som 1 cm over (kranial) først, den frie enden av den første tråden er bundet inn i øret, den andre tråden er bundet til den. Med passasjen gjennom scapula, blir trådene ført inn i huden snitt 1 cm over det første. Endene av den første tråden er bundet sammen under fascia av abnapularis når fjerning av trekk fra lemmer og arm gir stillingen av spøkelsen og den interne rotasjonen.

I alt 3-4 slike sømmer plasseres, arrangert i serie fra bunn til topp. Sømmene pålaster på en pålitelig måte den bruskede leppen på artikulærprosessen til scapulaen i den anatomiske posisjonen. I dette tilfellet skal det rekonstruerte komplekset av humer-skulder-leddene og den bruskete leppen se ut som en strukket struktur, og leppen skal være plassert over forkant av artikulærprosessen til scapulaen jevnt langs hele omkretsen.

Hudsårene er søm og aseptisk dressing. Lemmet er festet i den interne rotasjonen i immobiliseringsdekket.

Således er det grunnleggende operasjonsprinsipp for artroskopisk sutur Bankartu med primære eller tilbakevendende posttraumatisk ustabilitet av skulderleddet - anatomisk rimelig refixation glenoid Labrum med lig kompleks. Glenohumerale til fremre margin av artikulærprosessen til scapulaen. Etter refixation artroskopisk brusk leppe kan igjen fungere som et sted for feste av båndene og både tetningsringen mellom artikulære prosesser av bladet og hodet på overarms gi sugevirkningen på grunn av det negative trykket i dette rom over hele omfanget av bevegelse av skulderleddet.

[1], [2], [3]