Artroskopi av skulderen

Skulderleddet er det mest mobile av menneskekroppens ledd. Det består av fem ledd: to fysiologiske (eller falske) og tre anatomiske.

Fysiologiske ledd er subhumeralleddet og scapulothorakalleddet, anatomiske ledd er sternoclavikulærleddet, akromioclavikulærleddet og scapulohumeralleddet. For normal funksjon av skuldersystemet er presis, koordinert og synkron interaksjon mellom disse leddene nødvendig.

Hva forårsaker ustabilitet i skulderen?

Det er samlet inn mye informasjon i medisinsk litteratur om årsaker til og mekanismer for forekomst av posttraumatisk, tilbakevendende skulderluksasjon. Mange forfattere er imidlertid uenige i sin vurdering av deres rolle og plass i den komplekse kjeden fra akutt traumatisk skulderluksasjon til tilbakevendende ustabilitet. Blant innenlandske forfattere er det mest velbegrunnede synspunktet til Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): de mener at hovedårsaken i patogenesen til denne sykdommen er et brudd på muskelbalansen som følge av primær traumatisk luksasjon, som ikke responderer på konservative behandlingsmetoder. Sammen med dette tillegges en viss betydning endringer i paraartikulært vev, en strukket kapsel med skulderleddbånd. Dette er den første formasjonen på banen til det forskyvede hodet på overarmsbenet. Forekomsten av luksasjon avhenger av dens styrke og evne til å motstå trykket fra hodet. Brusklabrum (festet til kanten av skulderbladets glenoidprosess) har en viss betydning i skulderleddets stabiliseringssystem; ifølge Bankart fungerer den som en sugekopp som skaper en "vakuumeffekt" mellom overarmshodet og skulderbladets glenoidprosess (denne effekten letter rotasjonen av overarmshodet betydelig i hele leddets bevegelsesutslag). Skade på glenoidlabrum fører til horisontal ustabilitet i skulderleddet. Blant innenlandske ortopeder har det dannet seg en mening om den sekundære rollen til denne skaden i patogenesen av vanlig skulderluksasjon. DI Cherkes-Zade et al. (1992) var den første av de innenlandske forfatterne som bemerket et svært viktig faktum: hovedårsaken til utviklingen av vanlig skulderluksasjon og postoperative tilbakefall er ustabilitet i skulderleddet, forårsaket av insuffisiens i skulderleddets kapsel-ligamentøse apparat. Instabilitet i skulderleddet er som regel et resultat av skade på flere forskjellige elementer i skulderleddets kapsel-ligamentøse apparat, som hver har en viss stabiliserende funksjon. Det er åpenbart at det hos slike pasienter er umulig å gjenopprette den tapte stabiliteten i skulderleddet ved metoder som ikke tar hensyn til rollen til hvert enkelt skadet element.

I dag er teorien om skulderinstabilitet foreslått av JP Jon, Scott Lephart (1995) den mest moderne og vitenskapelig beviste teorien. La oss dvele ved den mer detaljert.

Dermed kan kapsel-ligamentstrukturene påvirke stabiliteten betydelig ved å gi afferent tilbakekobling – refleksmuskelkontraksjon av rotatormansjetten og biceps brachii som respons på overdreven rotasjon og translasjonsbevegelser av overarmshodet. Skade på disse strukturene fører til et betydelig underskudd i den afferente tilbakekoblingsmekanismen både ved akutt traumatisk skade og ved gradvis utvikling av tilbakevendende skulderinstabilitet på grunn av den kombinerte skaden på kapsel-ligamentstrukturene. Kirurgisk gjenoppretting av normal anatomi i ustabile ledd fører til gjenoppretting av proprioseptiv følsomhet.

Skademekanisme, forekomst av skulderinstabilitet

Enhver frisk skulder kan gå ut av ledd hvis traumet er alvorlig nok. Hos noen pasienter kan imidlertid skulderinstabilitet oppstå spontant, uten betydelig traume, på grunn av en for stor kapsel eller andre medfødte abnormaliteter.

Tallrike data som analyserer omstendighetene der traumatisk ustabilitet i skulderleddet oppstår, viser at forskyvning av overarmshodet oppstår i en bestemt posisjon i øvre lem. Skulderen kan selvfølgelig bli dislokert ved direkte traume rettet mot den proksimale delen av overarmsbenet, men en indirekte kraft er den vanligste årsaken til anterior traumatisk subluksasjon eller dislokasjon. Anterior ustabilitet oppstår når skulderen abduseres over horisontalnivået, i det øyeblikket kreftene abduksjon, ekstensjon, utadrotasjon og supinasjon kombineres. Instabilitet kan også skyldes svært sterk muskelkontraksjon eller kramper.

Den vanligste årsaken til akutt traumatisk ustabilitet i skulderen er et fall med støtte på hånden. Når håndflaten treffer bakken, oppstår det kontakt mellom den øvre ytre delen av overarmshodet og den fremre, nedre kanten av skulderbladets leddprosess. En slags spak dannes med et støttepunkt i kontaktpunktet mellom de ovennevnte sonene. Distalt til dette punktet er den lange armen på spaken, og den korte armen er den mest proksimale delen av overarmshodet. Forholdet mellom lengdene på disse armene er 1:20, noe som resulterer i at det utvikles et trykk på det omkringliggende vevet i enden av den korte spaken, som utgjør flere hundre kilo, og beinvevet ødelegges under en kraft på 300 kg/cm² ^. Dette er den mest typiske mekanismen for skulderforskyvninger, selv om ulike avvik er mulige. En karakteristisk konsekvens av en slik skademekanisme er betydelig ødeleggelse av det omkringliggende vevet. Med en slik spakmekanisme, når humerushodet beveger seg bort fra midten av skulderbladets leddprosess, øker alvorlighetsgraden av skaden, derfor er nedre dislokasjoner oftere ledsaget av beinbrudd, skade på blodårer og nerver.

Den høyeste frekvensen av all ustabilitet i skulderleddet er anterior ustabilitet: ifølge diverse forfattere er den 75–98 %.

Posterior traumatisk dislokasjon av skulderen er den sjeldneste typen ustabilitet i skulderleddet: den forekommer i 2 % av tilfellene. Som regel er det en konsekvens av alvorlig direkte traume, en bilulykke, kirurgi eller behandling av elektrisk støt. Ved denne typen ustabilitet forskyves hodet på overarmsbenet subakromialt bak skulderbladets artikulære prosess, og et avtrykksbrudd i den bakre delen oppstår svært ofte. Ved denne typen ustabilitet er diagnostiske feil vanligst. I følge materialene fra NN Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics skyldtes alle feilene at det ikke ble utført en røntgenundersøkelse i den aksiale projeksjonen.

Vertikal ustabilitet i skulderleddet ble først beskrevet i 1859 av M. Meddeldorph som inferior dislokasjon. I sin rene form er dette en svært sjelden retning av ustabilitet. Det forårsaker alvorlig bløtvevsskade, brudd i den proksimale humerus og den nedre kanten av skulderbladets artikulære prosess.

Ifølge M. Wirth ble superior dislokasjon registrert i litteraturen i 1834, og han rapporterte også 12 tilfeller. Det er få omtaler av denne typen traumatisk dislokasjon i moderne litteratur: det finnes rapporter om isolerte observasjoner. Den vanlige årsaken til slik skade er en ekstrem kraft rettet fremover og oppover som virker på den abduserte armen. Med denne forskyvningen oppstår brudd i akromion, akromioklavikulærleddet og større tuberositas. Ekstrem bløtvevsskade oppstår i leddkapselen, rotatormansjetten og omkringliggende muskler. Nevrovaskulære komplikasjoner er vanligvis tilstede.

Traumatisk akutt og tilbakevendende ustabilitet i skulderleddet hos pasienter i alderen 20 til 30 år forekommer i 55–78 % av tilfellene under sportsaktiviteter.

Traumatisk ustabilitet i skulderleddet

Den tidligste og mest detaljerte beskrivelsen av traumatisk scapulohumeral ustabilitet dateres tilbake til 460 f.Kr. og tilskrives Hippokrates. Han var den første som beskrev skulderleddets anatomi, dets typer dislokasjoner og den første kirurgiske prosedyren han utviklet for å redusere «det brede rommet som overarmshodet dislokerer seg inn i». Mer presise beskrivelser av den traumatiske patologien til skulderdislokasjoner ble publisert i de påfølgende århundrene, men spørsmålet om den «primære lesjonen» er fortsatt et debattemne.

Den traumatiske defekten som oppstår i den posterolaterale delen av humerushodet som følge av kontakt med den fremre kanten av den artikulære prosessen i skulderbladet under dislokasjon har vært identifisert i lang tid.

I 1940 publiserte Hill og Sachs en svært klar og spesifikk oversikt som ga informasjon om den patologiske anatomien til overarmshodet ved skulderluksasjoner. Hoveddelen av rapporten deres er som følger.

• Et avtrykksbrudd av humerushodet forekommer ved de fleste skulderluksasjoner.
• Jo lenger humerushodet forblir dislokert, desto større er defekten.
• Disse avtrykksfrakturene er vanligvis større ved anteroinferiore dislokasjoner enn ved anteriore dislokasjoner.
• Humerushodedefekten er vanligvis større og mer omfattende ved tilbakevendende fremre skulderluksasjoner.

I løpet av det siste tiåret har mange forfattere identifisert denne skaden artroskopisk i 82–96 % av tilfellene ved hjelp av store mengder kliniske data.

Dessuten har mulighetene for artroskopisk kirurgi gjort det mulig for oss å utdype den morfologiske forståelsen av Bankart-skade betydelig. Takket være arbeidet til R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) ble det laget en klassifisering av ulike varianter av denne skaden. Skade på det kapsulær-ligamentøse komplekset i skulderleddet med tilbakevendende skulderluksasjon er delt inn i fem typer.

• Klassisk Bankart-lesjon - labrum er atskilt fra den fremre grensen av glenoidprosessen i skulderbladet sammen med kapselen og glenohumerale ligamenter.
• Ufullstendig Bankart-lesjon - labrum og kapsel i skulderleddet er ikke fullstendig revet fra glenoidprosessen i skulderbladet.
• Kapselen er revet av fra skulderbladets hals, den bruskledde labrum er revet og isolert. I dette tilfellet blir kapselen tydelig overflødig, det nedre glenohumerale ligamentet er overdrevent strukket og forskjøvet nedover. Ved den fremre kanten av glenoidprocessen på skulderbladet, i klokken 2-4-posisjonen, er det påvist en osteokondral lesjon, forårsaket av traumatisk påvirkning av den posterolaterale delen av overarmshodet under den første luksasjonen. Dette er en typisk, hyppigst forekommende skade ved tilbakevendende fremre skulderluksasjon.
• Brudd i den anteroinferiore benkanten av skulderbladets artikulære prosess, det inferiore glenohumerale ligamentet er forskjøvet nedover, kapselen er strukket, den bruskholdige labrum kan være fraværende i 2-6-posisjonen.
• Labrum degenerasjon med fremre kapseloverskudd. I disse tilfellene er lesjonen vanskelig å gjenkjenne på grunn av arrdannelse i labrum og glenohumeralt ligamentkompleks.

Preparat

Preoperativ forberedelse er typisk for en ortopedisk pasient og er ikke spesifikk. Operasjonen utføres under generell endotrakeal anestesi. Etter en sammenlignende undersøkelse av begge skulderleddene under anestesi, plasseres pasienten på operasjonsbordet på den friske siden, det opererte lemmet fikseres i en opphengt tilstand med abduksjon på 30° og anterior deviasjon på 15°, i intern rotasjon, med trekkraft langs lemmets akse med en belastning på 5 kg på en spesiell skinne fra selskapet "Artrex".

Artroskopisk stabilisering av skulderleddet

Betydningen av glenohumeralligamentet og labrumkomplekset for stabil funksjon av skulderleddet er kjent fra verkene til Perthes og Bankart. I en svært høy andel tilfeller (mer enn 90 %) under kirurgisk behandling av traumatisk skulderluksasjon har mange forfattere funnet en ruptur av disse ligamentene og labrum fra den anteroinferiore grensen av glenoidprocessen i skulderbladet. Det inferiore glenohumerale ligamentet fungerer som en primær statisk begrenser, som forhindrer anterior forskyvning av humerushodet under skulderabduksjon. I tillegg bidrar labrum som en anatomisk struktur til dannelsen av 25–50 % av den totale konkaviteten til den relativt flate skulderbladshulsen. En intakt labrum fungerer som kanten av en sugekopp, og skaper en vakuumeffekt i den belastede skulderen, noe som hjelper rotatormansjettmusklene med å sentrere humerushodet i glenoidfossa i skulderbladet under aktivt bevegelsesområde. Etter en traumatisk skulderluksasjon går funksjonene til glenohumerale ligamenter og labrum tapt, hovedsakelig på grunn av tap av deres anatomiske forbindelse med skulderbladet.

Blodtilførselen til brusklabben skjer på den ene siden fra periosteum, og på den andre siden fra leddkapselen. Etter en traumatisk ruptur av brusklabben kan helingsprosessen bare begynne på grunn av det omkringliggende bløtvevet. Fibroblastisk heling er i faresonen i disse tilfellene. Av disse grunnene bør rekonstruktive tiltak forbundet med skade på disse anatomiske strukturene primært rettes mot å fiksere dem til glenoidprocessen på skulderbladet så tidlig som mulig.

Den kirurgiske teknikken for artroskopisk behandling av skulderinstabilitet var basert på metoden beskrevet av Morgan og Bodenstab for Bankart-lesjonsreparasjon. Artroskopiske sett fra Storz og Stryker med kirurgiske instrumenter fra Arthrex ble brukt til operasjonen.

Etter at det kirurgiske feltet er behandlet og skulderleddets landemerker er markert på huden, punkteres skulderleddet med en sprøyte og en punkteringsnål fra den bakre tilnærmingen i retning av den mediale delen av spissen av korakoidprosessen på skulderbladet. Nålen som går inn i skulderleddet kjennes som et lite "gap", hvoretter synovialvæske begynner å strømme fra nålen. Deretter injiseres 50-60 ml fysiologisk løsning for leddhulen i leddhulen. Etter dette lages et 0,5 cm langt hudsnitt i projeksjonen av den bakre tilnærmingen. Gjennom dette, ved hjelp av en stump trokar, gjenta punkteringsnålens retning, settes et artroskophylster inn i leddet, trokaren endres til et optisk artroskop med videokamera. Gjennom den fremre tilnærmingen, plassert mellom spissen av korakoidprosessen og hodet på overarmsbenet, settes en plastkanyle inn i leddet langs føringstråden for å drenere væske fra leddet. De nødvendige artroskopiske instrumentene føres inn i leddet gjennom denne kanylen, hvoretter diagnostisk artroskopi av skulderleddet utføres ved hjelp av et standard 30-graders artroskop med en diameter på 4 mm.

Væsken injiseres i leddet gjennom artroskophuset ved hjelp av en mekanisk pumpe (for å opprettholde konstant trykk av saltløsningen i leddet). Erfaring viser at bruk av en mekanisk pumpe er trygt og hjelper kirurgen med å kontinuerlig overvåke mulig vevsblødning. Etter at en Bankart-lesjon er blitt visuelt diagnostisert (ruptur av den anteroinferiore delen av det bruskledde labrum med de midtre og nedre glenohumerale ligamentene og skulderleddets kapsel fra skulderbladets artikulære prosess, noen ganger med et beinfragment), bestemmes graden av mobilitet og dybden av separasjon av bløtvevet fra skulderbladets kant og hals ved hjelp av en søkekrok.

Når avløsningen av den bruskholdige labrum er liten, må den økes ved hjelp av en spesiell manuell raspator.

Deretter settes en elektrisk roterende borer inn i leddet gjennom en plastkanyle for å behandle beinoverflaten (arthroshaver), med dens hjelp behandles hele den fremre kanten av skulderbladets leddprosess opp til det blødende beinsåret.

Dette stadiet er svært viktig, ettersom det skaper forutsetninger for fibroblastisk heling mellom Bankart-lesjonen og glenoidprocessen i skulderbladet. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot en nøye og jevn behandling av beinoverflaten, for ikke å skade leddbrusken og ikke forstyrre den sfæriske overflaten til glenoidprocessen i skulderbladet. Når det oppnås punktvis blødning fra beinet, anses behandlingsdybden som tilstrekkelig.

Det løsrevne scapulohumerale komplekset (inferior glenohumeralligament + labrum) fanges opp med en spesiell klemmeguide, flyttes til det anatomiske festestedet på scapulaens artikulære prosess og holdes i denne posisjonen.

Det neste svært viktige trinnet er påføring av transglenoidsuturer. En nål med et øye (30 cm lang, 2 mm i diameter) settes inn gjennom føringsklemmen, den bruskledde labrumen gjennombores, og hele komplekset forskyves så oppover som mulig (kranielt) med 5-10 mm. Dette er et svært viktig moment for fysiologisk spenning av det nedre glenohumerale ligamentet og dets fiksering i det anatomiske festestedet på den fremre kanten av glenoidprosessen på skulderbladet. I dette tilfellet skal nålen passere 2-3 mm under kanten av glenoidprosessen, gjennom skulderbladets hals i en vinkel på 30° og 10-15° medialt i forhold til glenoidplanet. Nålen settes inn ved hjelp av en borer, den skarpe enden av nålen kommer ut gjennom den bakre overflaten av skulderbladets hals og infraspinatus-muskelen under huden. Et 1 cm langt snitt lages med en skalpell, og den skarpe enden av nålen settes inn i det. Nålens utgangspunkt på skulderbladets overflate bestemmes foreløpig ved hjelp av en stereoskopisk bue, som er festet på bunnen av føringsklemmen, noe som bidrar til å unngå utilsiktet skade på den suprascapulare nerven (n. suprascapularis). En monofilament suturtråd "polydioxanon" nr. 1 settes inn i nåløyet. Når nålen er fjernet med den skarpe enden, føres suturtråden gjennom bløtvevskomplekset og skulderbladets hals. Den andre nålen føres på lignende måte 1 cm høyere (kranial) enn den første, den frie enden av den første tråden bindes i øyet, og den andre tråden bindes til det. Når de føres gjennom skulderbladet, føres trådene ut i et hudsnitt 1 cm høyere enn det første. Endene av den første tråden bindes sammen under fasciaen til subscapularis-muskelen når trekkraften fjernes fra lemmet og armen gis en posisjon for adduksjon og innvendig rotasjon.

Totalt 3–4 lignende suturer påføres, plassert sekvensielt nedenfra og opp. Suturene fester den bruskholdige labrum sikkert på glenoidprosessen i skulderbladet i en anatomisk posisjon. I dette tilfellet skal det restaurerte komplekset av skulderbladets ligamenter og bruskholdig labrum se ut som en strukket struktur, og labrum skal være plassert over den fremre kanten av glenoidprosessen i skulderbladet, jevnt fordelt langs hele omkretsen.

Hudsårene sys sammen og en aseptisk bandasje legges på. Lemmet fikseres i innoverrotasjon i en immobiliseringsskinne.

Det grunnleggende virkemåten for den artroskopiske Bankart-suturen for primær eller tilbakevendende posttraumatisk ustabilitet i skulderleddet er dermed en anatomisk forsvarlig refiksering av glenoidlabrum med lig. glenohumerale-komplekset til den fremre kanten av glenoidprocessen i skulderbladet. Etter artroskopisk refiksering kan labrum igjen fungere som et festested for disse ligamentene og som en tetningsring mellom glenoidprocessen i skulderbladet og humerushodet, noe som gir en sugeeffekt på grunn av negativt trykk i dette rommet gjennom hele bevegelsesområdet i skulderleddet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]