Skulderforvridning: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Skulderluksasjon (luksasjon i skulderleddet) er en vedvarende separasjon av leddflatene i overarmshodet og skulderbladets glenoidhule som følge av fysisk vold eller en patologisk prosess. Når kongruensen er forstyrret, men kontakten mellom leddflatene opprettholdes, snakker vi om en subluksasjon av skulderen.

ICD-10-kode

S43.0. Luksasjon av skulderledd.

Hva forårsaker en skulderforskyvning?

Skademekanismen er hovedsakelig indirekte: et fall på en abdusert arm i en posisjon med fremre eller bakre avvik, overdreven rotasjon av skulderen i samme posisjon, etc.

Anatomi av skulderleddet

Skulderleddet dannes av overarmshodet og skulderbladets glenoidhule. Leddflatene er dekket av hyalinbrusk. Kontaktflatene deres er 3,5:1 eller 4:1. Langs kanten av skulderbladets glenoidhule ligger glenoidlabrum, som har en fibrobruskstruktur. Leddkapselen starter fra denne, festet til overarmsbenets anatomiske hals. Kapselens tykkelse er ujevn. I den øvre delen er den fortykket på grunn av de sammenflettede artikulær-glenohumerale og korakohumerale ligamentene, og i den anteromediale delen er den betydelig tynnere; følgelig er den her 2-3 ganger mindre holdbar. I den anteroinferiore delen er leddkapselen festet betydelig under den kirurgiske halsen, noe som øker hulrommet og danner en aksillær fordypning (Riedels lomme). Sistnevnte gjør at skulderen kan abduseres så mye som mulig, mens den vaskulære nervebunten nærmer seg de artikulerende flatene, noe som bør huskes under kirurgiske inngrep. Bunten inkluderer nervene i plexus brachialis: den mediale kutane nerven i skulderen og underarmen, den muskulokutane nerven, medianus-, radius-, ulnar- og aksillærnerven. Karene passerer også her: aksillærarterien og venen med sine grener (thorakoakromial, subscapular, thorakal øvre, fremre og bakre arterier som omgir humerus, med venene som følger med dem).

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på en skulderforskyvning

Pasienter klager over smerter og tap av funksjon i skulderleddet etter skaden. Pasienten holder armen på den skadde siden med den friske armen og prøver å fiksere den i abduksjonsposisjon og noe fremoverdeviasjon.

Klassifisering av skulderluksasjon

1. Medfødt.
2. Ervervet:
   • ikke-traumatisk:
     • vilkårlig;
     • patologisk (kronisk);
   • traumatisk:
     • ukomplisert;
     • komplisert: åpen, med skade på vaskulær-nervebunten, med seneruptur, brudd-luksasjoner, patologisk tilbakevendende, gamle og vanemessige skulderluksasjoner.

Traumatiske skulderluksasjoner står for 60 % av alle luksasjoner. Dette forklares med leddets anatomiske og fysiologiske trekk (det sfæriske hodet på overarmsbenet og det flate glenoidhulrommet i skulderbladet, avviket mellom størrelsene deres, det store hulrommet i leddet, svakhet i ligament-kapselapparatet, spesielt i den fremre delen, det spesielle musklenes arbeid og en rekke andre faktorer som bidrar til forekomsten av luksasjoner).

I forhold til skulderbladet finnes det fremre (subkorakoid, intrakorakoid, aksillær), nedre (subartikulær) og bakre (subakromial, infraspinatus) skulderluksasjoner. Fremre luksasjoner er vanligst (75 %), aksillære luksasjoner står for 24 %, og resten står for 1 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose av skulderluksasjon

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnese

Anamnesen indikerer traume.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inspeksjon og fysisk undersøkelse

Skulderleddet er deformert: flatet i anteroposterior retning, akromion stikker ut under huden, det er en fordypning under det. Alt dette gir leddet et karakteristisk utseende.

Palpasjon avslører et brudd på de ytre landemerkene til den proksimale humerus: hodet palperes på et uvanlig sted for det, oftest innover eller utover fra skulderbladets glenoidhule. Aktive bevegelser er umulige, og når man forsøker å utføre passive bevegelser, avsløres et positivt symptom på fjærende motstand. Rotasjonsbevegelser i skulderen overføres til det atypisk plasserte hodet. Palpasjon og bestemmelse av skulderleddets motoriske funksjon er ledsaget av smerte. Bevegelser i armens distale ledd er fullt bevart. Kirurgen må bestemme bevegelsene, samt hudfølsomhet, siden dislokasjoner kan være ledsaget av nerveskade, oftest aksillærnerven. Skade på hovedkarene er også mulig, så pulsasjonen i arteriene i lemmet bør kontrolleres og sammenlignes med pulsasjonen på den friske siden.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorie- og instrumentstudier

Den viktigste hjelpemetoden for undersøkelse av skulderluksasjoner er radiografi. Uten den er det umulig å stille en endelig diagnose, og et forsøk på å eliminere en luksasjon før radiografi bør betraktes som en medisinsk feil. Uten radiografi er det mulig å ikke gjenkjenne brudd i den proksimale enden av humerus eller skulderblad, noe som kan føre til skade på pasienten under manipulasjon.

Behandling av skulderluksasjon

Konservativ behandling av skulderluksasjon

Det dislokerte segmentet må reduseres umiddelbart etter diagnose. Anestesi kan være enten generell eller lokal. Generell anestesi bør foretrekkes. Lokalbedøvelse gis ved å introdusere 20–40 ml 1 % prokainløsning i leddhulen etter en foreløpig subkutan injeksjon av morfinløsning, eller kodein + morfin + narkotin + papaverin + tebain.

Skulderreduksjon uten anestesi bør betraktes som en feil. Før man eliminerer luksasjonen, er det nødvendig å etablere kontakt med pasienten: roe ham ned, bestemme hans oppførsel i reduksjonsstadiene, oppnå maksimal avslapning av musklene.

Konduksjonsanestesi av plexus brachialis brukes i henhold til metoden til V. A. Meshkov (1973). Den utføres som følger. Pasienten sitter på en stol, lener seg på ryggen, eller ligger på et toalettbord. Hodet vendes mot den friske skulderen. For anestesi bestemmes et punkt under den nedre kanten av kragebenet på grensen av dens ytre og midtre tredjedeler over toppen av den følbare korakoideusprosessen på skulderbladet, hvor et "sitronskall" lages. Deretter føres en nål vinkelrett på hudoverflaten til en dybde på 2,5-3,5 cm (avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens subkutane fett og muskellag), og 20 ml av en 2 % eller 40 ml av en 1 % prokainløsning injiseres.

Forskning utført av VA Meshkov viste at en nål på dette stedet ikke kan skade subclavia-karene, og løsningen som pumpes gjennom den vasker nervegrenene som er involvert i innerveringen av kapselen og musklene i skulderleddet.

Etter å ha oppnådd anestesi, begynner de å reposisjonere skulderen.

Det finnes mer enn 50 måter å korrigere en skulderforskyvning på. Alle kan deles inn i tre grupper:

• spakmetoder;
• fysiologiske metoder basert på muskeltretthet gjennom tøying (trekkraft);
• metoder som innebærer å presse hodet på overarmsbenet inn i leddhulen (skyvmetoder).

Det skal bemerkes at denne inndelingen er ganske vilkårlig, siden mange metoder kombinerer ulike elementer fra skulderreposisjoneringsteknikken.

Det mest kjente eksemplet på vektstangprinsippet for skulderreduksjon er Kocher-metoden (1870). Pasienten sitter på en stol. Et håndkle i form av en 8-formet løkke vikles rundt det skadede skulderleddet, noe som skaper motkraft. Legen plasserer hånden sin, den samme som den forstuede armen til offeret, oppå albuebøyningen og pakker den inn, og med den andre hånden holder han håndleddet, og bøyer pasientens lem ved albueleddet i rett vinkel. Deretter består legens handlinger av fire trinn, som jevnt erstatter hverandre:

• forlengelse langs lemmens akse og bringe skulderen til kroppen;
• fortsetter bevegelsene fra første trinn, roter skulderen utover ved å avbøye underarmen til samme side;
• uten å endre oppnådd posisjon og trekkraft, beveg albueleddet fremover og innover, og bring det nærmere kroppens midtlinje;
• utfør innvendig rotasjon av skulderen bak underarmen, og flytt hånden på denne hånden til den friske skulderen.

Kocher-metoden er en av de mest traumatiske, den kan brukes til å reposisjonere skulderen hos unge mennesker med fremre skulderluksasjoner. Den kan ikke brukes hos eldre mennesker på grunn av risikoen for brudd i skulderens porøse bein og andre komplikasjoner.

FF Andreevs metode (1943). Pasienten ligger på ryggen på en sofa. Kirurgen, som står ved hodeenden av sengen, tar offerets skadde arm ved underarmen bøyd i rett vinkel og løfter den opp til frontplanet, samtidig som den produserer trekkraft langs skulderaksen. Armen roteres først innover, deretter utover og senkes ned.

Den mest tallrike metodegruppen er den som er basert på reduksjon av dislokasjon ved hjelp av traksjon. Ofte kombineres traksjon med rotasjons- eller gyngebevegelser. Den eldste metoden i denne gruppen er Hippokrates' (4. århundre f.Kr.). Pasienten ligger på ryggen på en sofa. Legen plasserer hælen på sin bare fot (samme fot som pasientens dislokerte arm) i pasientens aksillære region. Legen griper pasientens hånd og påfører traksjon langs armens lengdeakse mens han gradvis bringer og presser hælen på overarmshodet utover og oppover. Når hodet skyves, reduseres det.

Metoden til EO Mukhin (1805). Pasienten ligger på ryggen eller sitter på en stol. Det skadde skulderleddet dekkes bakfra med et sammenrullet laken, hvis ender krysses på pasientens bryst. Assistenten bruker det til mottrekning. Kirurgen påfører jevnt, med økende kraft, trekkraft på pasientens skulder, beveger den gradvis til en rett vinkel og utfører samtidig rotasjonsbevegelser (fig. 3-10).

Moths metode (1812). Pasienten ligger på bordet. Assistenten trekker den såre armen opp, hviler foten på offerets skulder, og kirurgen prøver å justere hodet på overarmsbenet med fingrene.

Det finnes flere andre metoder for å eliminere skulderforskyvning basert på strekk på den skadede lemmen. Dette er metodene til Simon (1896), Hofmeister (1901), A.A. Kudryavtsev (1937).

I følge Simons metode legges pasienten på gulvet på den friske siden. Assistenten står på en krakk og trekker håndleddet på den forstuede armen oppover, og kirurgen prøver å tilbakestille hodet på overarmsbenet med fingrene.

Metodene til Hofmeister og A.A. Kudryavtsev skiller seg ut ved at i det første tilfellet utføres trekkraft på lemmet ved hjelp av en vekt som henger fra hånden, mens det i det andre tilfellet utføres ved hjelp av en snor som kastes over en blokk.

Den mest fysiologiske og atraumatiske metoden i denne gruppen regnes som metoden til Yu.S. Dzhanelidze (1922). Den er basert på muskelavslapning ved tøying og tyngdekraften til det skadde lemmet. Pasienten plasseres på siden på sminkebordet slik at den forstuede armen henger over bordkanten, og et høyt bord eller nattbord plasseres under hodet.

Pasientens kropp fikseres med ruller, spesielt i skulderbladene, og blir liggende i denne posisjonen i 20–30 minutter. Musklene slapper av. Kirurgen, som har grepet pasientens bøyde underarm, legger et trekk nedover langs armen (utover) med påfølgende rotasjon utover og innover. Skulderen kan bestemmes ved et karakteristisk klikk og gjenoppretting av bevegelser i leddet.

Et lite antall metoder er avhengige av å presse humerushodet direkte inn i glenoidhulen med liten eller ingen trekkraft.

VD Chaklins metode (1964). Pasienten legges på ryggen. Kirurgen griper tak i den øvre tredjedelen av underarmen bøyd i rett vinkel, abduserer den forstuede armen litt og strekker skulderaksen. Samtidig presser den andre hånden, som er ført inn i armhulen, på overarmsbenets hode, noe som fører til reduksjon.

Metoden til VA Meshkov (1973) er klassifisert som atraumatisk; den er praktisk for å eliminere fremre og (spesielt) nedre dislokasjoner.

Etter subclavian ledningsanestesi, som beskrevet tidligere, plasseres pasienten på ryggen på bordet. Assistenten beveger den forstuede lemmen oppover og fremover i en vinkel på 125–130° og holder den i denne posisjonen uten å utføre noen handlinger i 10–15 minutter for å trette ut og slappe av musklene. Kirurgen lager en motstøtte med den ene hånden ved å trykke på akromion, og med den andre skyver han hodet på overarmsbena ut av armhulen oppover og bakover ved fremre forstuinger, og bare oppover ved nedre forstuinger.

Metodene ovenfor for å eliminere skulderluksasjon er ikke likeverdige i teknikk og popularitet, men hver av dem kan gjenopprette leddets anatomi. Dette betyr imidlertid ikke at kirurgen er forpliktet til å bruke alle metodene og deres modifikasjoner i arbeidet sitt. Det er nok å mestre teknikken for hodereduksjon på tre til fem måter, de vil være ganske nok til å eliminere alle typer traumatiske luksasjoner. Det er nødvendig å velge skånsomme, atraumatiske reduksjonsmetoder. Metodene til Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Hippokrates, Simon kan anses som verdige utbredt implementering i praksis. Men de vil bare lykkes hvis manipulasjonen utføres nøye og under full anestesi.

Det skal bemerkes at det noen ganger, selv med klassisk implementering av teknikken, ikke er mulig å gjenopprette leddet. Dette er de såkalte irreduserbare dislokasjonene av Meshkov-skulderen. De oppstår når vev kommer inn mellom leddflatene. Interponatum består oftest av skadede sener og muskler, kantene på en revet og vridd leddkapsel, en forskjøvet sene i biceps-muskelens lange hode, beinfragmenter. I tillegg kan hindringen være senene i skulderbladmusklene som er revet fra den større tuberkelen, smeltet sammen med leddkapselen og av kirurger kalt rotatormansjetten.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kirurgisk behandling av skulderluksasjon

Ikke-reduserbare dislokasjoner anses som en indikasjon for kirurgisk behandling av skulderdislokasjon - artrotomi av skulderleddet, eliminering av hindringen, eliminering av dislokasjonen og gjenoppretting av kongruensen mellom de artikulerende flatene.

Etter lukket eller åpen reduksjon av skulderen, bør lemmet immobiliseres med en Turner-gipsavstøpning fra den friske skulderen til hodene på metakarpalbenene på den skadde lemmet. Immobiliseringsperioden, for å unngå utvikling av vanemessig skulderluksasjon, bør være minst 4 uker hos unge mennesker og 3 uker hos eldre mennesker. Hos eldre og gamle mennesker brukes slyngebandasjer (i stedet for gipsavstøpninger) i 10–14 dager.

Foreskrevet er smertestillende midler, UHF-terapi for skulderleddet, statisk treningsterapi og aktive bevegelser i håndleddene.

Etter at immobiliseringen er eliminert, foreskrives treningsterapi for skulderleddet. Øvelsene bør være passive og aktive, med sikte på å gjenopprette sirkulære bevegelser og skulderabduksjon. Under treningsterapi er det nødvendig å sikre at bevegelsene i skulder og skulderblad er atskilt, og ved scapulohumeralt syndrom (skulderen beveger seg sammen med skulderbladet) bør skulderbladet fikseres av terapeutens hender. Rytmisk galvanisering av skulder- og supraclavikulære muskler, prokainelektroforese, ozokeritt, laserstråle, magnetoterapi og svømmebassengøvelser foreskrives også.

Omtrentlig periode med uførhet

Arbeidsevnen gjenopprettes innen 4–6 uker.

[ 22 ], [ 23 ]