Artroskopi av albuen

Nylig har artroskopi av albueleddet blitt utbredt og introdusert i klinisk praksis. I tillegg til rent diagnostiske formål (revisjon av intraartikulære strukturer, biopsi av synovialmembranen og leddbrusk), utføres ulike kirurgiske manipulasjoner: fjerning av intraartikulære legemer, sanering av kondromalacia-foci, artrolyse, etc.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodikk for å utføre albueartroskopi

Først markeres albueleddet med fleksjon til 90°: de laterale og mediale epikondylenei humerus, hodet på radiusbenet og alle artroskopiske tilnærminger som er brukt markeres.

Pasientens posisjon

Supinasjonsstilling. Pasienten ligger på ryggen, armen er abdusert i skulderleddet til 90°. Den distale delen av underarmen og hånden er festet på en slik måte at det om nødvendig kan utføres trekkraft gjennom en spesiell opphengsanordning med en blokk og motvekt festet til operasjonsbordet. I dette tilfellet opprettholdes fleksjonen i albueleddet i en vinkel på omtrent 90°.

Pronasjonsstilling. Pasienten ligger i mageleie. Armen som undersøkes henger fritt over kanten av operasjonsbordet. I denne varianten er det ikke nødvendig med et opphengssystem, skulderen er abdusert til 90°, og albueleddet setter spontant en fleksjonsvinkel på 90°. En kort støtte med rulle plasseres under skulderleddet og den øvre tredjedelen av skulderen.

En pneumatisk turniquet festes til den øvre tredjedelen av skulderen. Maksimalt trykk er 250 mm Hg.

I det første stadiet fylles albueleddhulen maksimalt med en saltløsning, som gjør at nerve- og vaskulære strukturer kan forskyves fremover og eliminerer muligheten for skade på dem. Leddet fylles gjennom en direkte lateral tilnærming, der en permanent utløpskanyle er installert. Topografisk sett er denne tilnærmingen plassert i midten av den såkalte Smith-trekanten, dannet av midten av radiushodet, olekranonets toppunkt og humerus' laterale epikondyle. Nålen føres vinkelrett på hudoverflaten gjennom musklene og leddkapselen. Vanligvis er volumet av leddhulen 15-25 ml. Et tegn på at leddet er fylt maksimalt er utstrømning av væske fra nålen under trykk. Det anbefalte trykket i leddhulen er opptil 30 mm Hg. Ved høyere trykk kan overstrekking av radiusnerven forekomme sammen med overstrekking av kapselen.

Tre hovedtilnærminger brukes oftest ved albueartroskopi: anterolateral, anteromedial og posterolateral. Andre tilnærminger anses som tillegg og brukes etter behov. "Blind manipulasjon" av instrumenter i leddhulen er uakseptabelt: dette kan føre til skade på vaskulærnervebunten og/eller leddbrusk selv med maksimal fylling av leddhulen.

Diagnostisk artroskopi av albueleddet begynner med den fremre seksjonen. Dette skyldes at maksimal utvidelse av leddhulen kun er mulig under forutsetning av å opprettholde tettheten i leddkapselen, og når man utfører en posterior tilnærming, er denne betingelsen ikke lenger oppfylt - følgelig er det ingen maksimal fylling og bevegelse av nevrovaskulære strukturer fremover.

Anterolateral tilnærming. I følge JR Andrews (1985) er denne tilnærmingen plassert 3 cm distalt og 1 cm anteriort for den laterale epikondylen. I dette tilfellet, når den settes inn, passerer trokaren ventralt til hodet på radius gjennom den korte radiale extensor carpi, bare 1 cm fra nervus radialis som ligger anteriort. WG Carson (1991) definerer punktet for denne tilnærmingen som 3 cm distalt og 2 cm anteriort for den laterale epikondylen, og kommer dermed enda nærmere nervus radialis. I et eksperiment på kadaverprøver fant vi ut hva vi mener er det optimale punktet for denne tilnærmingen: det er plassert 1 cm distalt og 1 cm anteriort for den laterale epikondylen. Et 0,5 cm langt hudsnitt gjøres i lengderetningen. Artroskophylsen med en stump trokar settes inn strengt i retning av processus coronoideus. Banen går rett, foran hodet på radius, gjennom den korte radiale extensoren og 1 cm fra nervus radialis. Artroskopet settes inn med pronasjon av underarmen, noe som reduserer risikoen for skade på den dype grenen av nerven radialis.

Først undersøkes den mediale delen av leddkapselen.

I noen tilfeller kan rynking og arrdannelse i den mediale delen av leddkapselen observeres. Ved hypertrofi av synovialvilli, noe som kompliserer undersøkelse av leddet, utføres barbering av synovialmembranen.

Artroskopet flyttes deretter fra den mediale til den midtre og deretter til den laterale delen av leddet. Trochlea humerus, coronoideus, hodet på humeruskondylen og hodet på radius undersøkes sekvensielt. Ved undersøkelse av disse strukturene rettes oppmerksomhet mot tilstanden til bruskbelegget, tilstedeværelsen av foci av kondromalaci, deres forekomst, dybden av lesjonen i bruskplaten, tilstedeværelsen av osteofytter i coronoideus, dens deformasjon og ettergivelighet med trochlea humerus under fleksjon og ekstensjon. Hodet på humeruskondylen undersøkes forfra, hodet på radius under rotasjonsbevegelser av underarmen, noe som gjør det mulig å undersøke omtrent tre fjerdedeler av overflaten.

Neste trinn er å bestemme den anteromediale tilnærmingen, plassert 2 cm distalt og 2 cm anteriort for den mediale epikondylen. Trokarbanen passerer i dette tilfellet svært nær den viktigste vaskulære nervebunten. Studiene til Lynch et al. (1996), samt våre observasjoner, viste at når leddet ikke er fylt med saltvann, passerer artroskopet bare 6 mm fra medianusnerven og den nærliggende brachialisarterien, hvis bifurkasjon er omtrent på nivå med radiushalsen. Når leddet er fylt, forskyves den viktigste vaskulære nervebunten 8–10 mm anteriort. I tillegg, når man passerer trokaren, er det nødvendig å rette ut pasientens arm til 110–120°. Dette skyldes det faktum at det finnes en såkalt mobil ulnarnerve, som, når albueleddet bøyes, kan bevege seg til den mediale kondylen på overarmsbena og følgelig ende opp i passasjesonen til trokaren eller andre artroskopiske instrumenter. Denne tilgangen anses som avgjørende.

Det finnes en annen metode for å etablere den anteromediale tilnærmingen. I dette tilfellet føres artroskopet, som føres inn gjennom den anterolaterale tilnærmingen, inn i den nedre mediale delen av leddet. Deretter erstattes artroskopet med en lang trokar, som hviler mot leddets mediale vegg, og et snitt gjøres på huden utenfra i området ved den utstikkende enden av trokaren. Etter vår mening har den andre metoden fordeler, siden det ikke er noen risiko for å skade leddbrusken når trokaren settes inn. I tillegg er punktet som velges i leddhulen under visuell kontroll maksimalt fjernt fra leddets fremre overflate og dermed fra den vaskulære nervebunten.

Under artroskopi er inversjon, dvs. omplassering av artroskopet og instrumentene, mulig, siden den beste visualiseringen av synovialmembranen i den laterale delen av leddet, hodet på humeruskondylen og hodet på radius oppnås fra den anteromediale tilnærmingen.

Den viktigste diagnostiske tilnærmingen for den bakre delen av leddet anses å være den posterolaterale tilnærmingen, lokalisert 3 cm proksimalt for olekranonets apex, rett bak den laterale kanten av triceps-senen. Grenene til den bakre kutane nerven i underarmen og den laterale kutane nerven i armen går gjennom tilgangssonen. For å forhindre skade på dem er det nødvendig å utelukke bruk av en skarp trokar når du utfører tilgangen.

Den andre metoden for å etablere den posterolaterale tilnærmingen er langs leddrommet mellom den direkte posteriore og midlaterale tilnærmingen. I dette tilfellet går artroskopet inn i olecranon fossa nedenfra og opp, noe som har sine fordeler for undersøkelsen. Den instrumentelle tilnærmingen vil da være den direkte posteriore. Den posterolaterale tilnærmingen tillater visualisering av olecranon fossa, olecranons apex og den posterolaterale siden av humero-ulnarleddet. Under undersøkelsen er det nødvendig å utføre fleksjon-ekstensjonsbevegelser i leddet, noe som gir en mer fullstendig undersøkelse av dette området.

Den direkte posteriore tilnærmingen er like lateral til midtlinjen gjennom olecranon. Trokaren føres direkte gjennom triceps-senen mot midten av olecranon fossa. Denne tilnærmingen brukes til å sette inn artroskopet, mens instrumenter føres gjennom den posterolaterale tilnærmingen.

Etter artroskopi påføres suturer på hudsårene. Immobilisering av lemmet er indisert - på en slyngebandasje. Neste dag begynner aktive bevegelser i albueleddet.

Kontraindikasjoner for albueartroskopi

Kontraindikasjoner for artroskopi er i følgende tilfeller:

• tilstedeværelse av generell og lokal infeksjon;
• deformerende artrose av grad III - IV med betydelig innsnevring av leddrommet og deformasjon av leddendene;
• alvorlige kontrakturer i albueleddet med en reduksjon i volumet av leddhulen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Feil og komplikasjoner under albueartroskopi

I følge litteraturen er de mest alvorlige komplikasjonene under albueartroskopi nevrovaskulære. GJ Linch et al. (1986) rapporterte resultatene av 21 albueartroskopier. Én pasient hadde kortvarig parese av nervus radialis, assosiert, etter forfatterens mening, med overstrekking av leddhulen, en annen hadde kortvarig parese av nervus medianus, forårsaket av virkningen av et lokalbedøvelsesmiddel, og et dannet nevrom i nervus medialus kutanus i underarmen. JR Andrews og WG Carson (1985) rapporterte også midlertidig parese av nervus medianus. Ved skarpe og grove manipulasjoner med artroskopiske instrumenter i leddhulen er skade på leddbrusken mulig.

Avslutningsvis bør det bemerkes at artroskopi av albueleddet er en lovende undersøkelses- og behandlingsmetode. Lavt traumenivå, maksimal diagnostisk verdi, samt muligheten for å kombinere artroskopi med åpne kirurgiske inngrep, gjør det mulig å øke effektiviteten av behandlingen av svært kompleks intraartikulær patologi i albueleddet betydelig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]