Sepsis hos barn

Hittil er sepsis hos barn fortsatt den viktigste årsaken til sykehusdødelighet blant pasienter i barndommen. 

I løpet av de siste 10 årene har barna brukt definisjonen av sepsis vedtatt hos voksne, med forskjellige kritiske terskler for SSER. I mellomtiden er det kjent at andelen barn med sammenhengende sykdommer (inkludert de med nedsatt immunitet) blant syke barn med alvorlig sepsis, overstiger det hos voksne.

For tiden forstås sepsis som en systemisk inflammatorisk reaksjon med en mistenkt eller bevist infeksjon (bakteriell, viral, sopp eller rickettsiell opprinnelse).

[1], [2], [3], [4], [5]

Alvorlig sepsis er fjerde blant alle årsaker til død av barn under 1 år og den andre blant dødsårsaker til barn fra 1 år til 14 år. I 1995 var det mer enn 42 000 tilfeller av bakteriell eller soppseptisk sepsis hos barn i USA med en dødelighet på 10,3% (dvs. Ca 4.300 pasienter, som tegner seg for 7% av all barnedødelighet). Kostnaden for å behandle sepsis hos barn i USA er 1,97 milliarder dollar per år.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klassifisering av sepsis

Syndromet av en systemisk inflammatorisk reaksjon er tilstedeværelsen av minst to av de følgende fire kriteriene, hvorav en er nødvendigvis en unormal temperatur eller antall leukocytter.

1. sentral temperatur> 38,5 ° C eller <36,0 ° C,
2. takykardi, definert som den gjennomsnittlige hjertefrekvensen som overskrider to kvadratiske avvik fra alder norm (i fravær av eksterne og smertefulle stimuli, langvarig legemiddel time) i mer enn 30 minutter, for barn opp til 1 år - bradykardi, definert som den gjennomsnittlige hjertefrekvensen mindre enn 10 th alder persentil (i fravær av eksterne stimuli vågal destinasjonsbetablokkere eller medfødt hjertesykdom) som varer mer enn 30 minutter,
3. den gjennomsnittlige frekvensen av respiratoriske bevegelser overstiger to kvadratiske avvik fra aldersnorm eller behovet for ventilasjon i en akutt sykdom, ikke forbundet med generell anestesi eller nevromuskulære sykdommer,
4. Antall leukocytter er mer eller mindre enn normen (ikke sekundær leukopeni på grunn av kjemoterapi) eller mer enn 10% av umodne nøytrofiler.

Infeksjon - beregnet eller bevist (seeding patogen infeksjon eller histologisk bekreftet positive PCR-data) forårsaket av en patogen eller kliniske syndromer som er forbundet med en høy sannsynlighet for infeksjon. Bevis infeksjon inkluderer positive kliniske resultater eller forklaring avbildning eller laboratorietester (hvite blodceller i en steril væske eller kroppshulrom, eller lilla petechial utslett eller akutt purpura, pulmonære infiltrater på røntgenbilder, tarmperforasjon).

Sepsis - SSRM i nærvær eller som følge av en påstått eller bevist infeksjon.

Alvorlig sepsis - sepsis pluss ett av de følgende kardiovaskulære organ dysfunksjon eller akutt lungesviktsyndrom, eller to eller flere av dysfunksjon av andre organsystemer (luftveier, renal, nevrologiske, hematologiske og hepatobiliære).

Septisk sjokk - sepsis og kardiovaskulær organ dysfunksjon.

Definisjonen og klassifisering av pediatrisk sepsis, ble SIRS kriterier tatt, som ble brukt i en klinisk studie av rekombinant humant aktivert protein C for behandling av alvorlig sepsis hos barn (Enhance). Ekspertene tok hensyn til at barn takykardi og takypné - uspesifikke symptomer på mange patologiske prosesser. I denne forbindelse er hovedforskjellene i definisjonen av SIRS mellom voksne og barn ligge i det faktum at for fremstilling SIRS diagnose hos barn er nødvendig, eller endringer i kroppstemperatur eller endringer i antall leukocytter (SIRS i et barn ikke kan bli diagnostisert utelukkende på grunnlag av dyspné og takykardi). I tillegg bør enkelte kriterier endres for å ta hensyn til barnets alder. Spesielt kan bradykardi være et tegn på SIRS hos nyfødte og spedbarn, mens eldre barn langsom hjerterytme - et tegn på predterminalnogo tilstand. Hypotermi (kroppstemperatur under 36 ° C) kan også indikere en alvorlig infeksjon, spesielt hos spedbarn.

Kroppstemperatur over 38,5 ° C øker spesifisiteten og påvirker typen intensiv terapi. Temperaturen målt på tåen ved temporal eller aksillær tilgang er ikke tilstrekkelig nøyaktig. Den sentrale temperaturen må måles med en rektal, et urin eller sentralt kateter (i lungearterien).

Hos voksne og små barn, varierer diagnostiske kriterier for septisk sjokk betydelig. I pediatrisk sjokk er definert som takykardi (kan være fraværende i løpet av hypotermi) å redusere symptomene på perfusjon (perifer puls dempning i forhold til den sentrale, endre dens fylling, kapillært fyllingstiden øker til to eller flere, marmor og kalde ekstremiteter, redusert urinmengde). Vi må huske at barn hypotensjon - er en sen tegn på sjokk, sirkulasjons dekompensasjon uttrykk system, kan de sjokk for barnet skje lenge før utseendet av arteriell hypotensjon.

Det skal bemerkes at det ikke er noen bevisgrunnlag for ovennevnte punkter, derfor er informasjonen som presenteres basert på eksperternes mening og dataene fra medisinsk litteratur.

Det er nødvendig å ta hensyn til pasientens aldersfunksjoner, siden de kliniske forskjellene mellom SSRM og organsvikt i stor grad avhenger av de fysiologiske endringene som forekommer i barnets kropp når den vokser opp. Av denne grunn avhenger definisjonen av sepsis hos et barn både på den biologiske og den faktiske alder og laboratoriedata. Under hensyntagen til spesifikasjonene av sepsis-sykdommen ble det foreslått 6 klinisk og fysiologisk signifikante aldersgrupper, samt terskeldiagnostiske verdier av tegnene til SSER.

Aldersgrupper av barn med henvisning til definisjonen av alvorlig sepsis

Nyfødte	0-7 dager i livet
Nyfødte	1 uke - 1 måned
Spedbarn	1 måned - 1 år
Førskolebarn	2-5 år
Studenter	6-12 år gammel
Tenåringer	13-18 år gammel

Disse aldersgruppene ble bestemt med tanke på egenskapene til den mulige risikoen for invasive infeksjoner, aldersspecifikitet, antibiotikabehandling og aldersrelaterte kardiorespiratoriske fysiologiske endringer. Et viktig trekk ved aldersgraderingen er delingen av nyfødte i to grupper opptil 7 dager og fra 7 dager til 1 måned.

[12]

Kriterier for diagnostisering av organdysfunksjon hos barn med alvorlig sepsis

Kardiovaskulær dysfunksjon - hypotensjon tross for intravenøst fluid 40 ml / kg i 2 timer (det systoliske blodtrykket er redusert til to kvadratiske avvik fra alders normer) eller behov for vasopressor for å opprettholde blodtrykket innenfor det normale området (dopamin eller dobutamin 5 ug / kg per minutt eller noen dose av epinefrin eller norepinefrin), eller to av følgende fem symptomer:

1. metabolisk acidose (mangel på baser over 5 mmol / l),
2. laktacidemi over 4 mmol / l,
3. oliguri (diurese <0,5 ml / kg per time, hos nyfødte <1 ml / kg per time),
4. forlengelse av tiden for kapillær fylling mer enn 5 s,
5. hud-rektal temperaturgradient over 3 ° C.

Respiratorisk dysfunksjon av pO2 / FiO2 <300 i fravær av medfødt hjertesykdom av blå type eller samtidig lungepatologi, eller pACO2> 60 mm. Hg. St eller 20 mm. Hg. Art. Mer enn vanlig pACO2, eller behovet for FiO2> 0,5 for å opprettholde Sa2> 92%, eller behovet for mekanisk ventilasjon.

Neurologisk dysfunksjon vurdering etter koma skala Glasgow <11 poeng eller akutt endring i mental status med en nedgang i Glasgow coma score med 3 poeng.

Hematologisk dysfunksjon - antall blodplater <80 x ^{10 9} / l eller deres reduksjon med 50% av det største antallet i de siste 3 dagene (for kroniske onkohematologiske pasienter).

Nyresvikt - plasmakreatinin er 2 ganger høyere enn normen eller økt 2 ganger fra baseline.

Hepatisk dysfunksjon:

• konsentrasjon av totalt bilirubin> 68,4 μmol / l (unntatt nyfødte),
• ALT-aktivitet er 2 ganger høyere enn aldersnorm

Mikrobiologisk diagnose av sepsis innebærer studiet av et sannsynlig fokus på infeksjon og perifert blod. Når den samme patogene mikroorganismen er isolert fra begge steder, anses dens etiologiske rolle som bevist. Når du velger en rekke patogener fra stedet av infeksjon og perifert blod er nødvendig for å vurdere årsaks betydningen av hver av dem når det er nødvendig å huske at bakteriemi (tilstedeværelse av mikroorganismer i systemisk sirkulasjon) - ingen patognomonisk tegn til sepsis. Deteksjon av mikroorganismer uten klinisk og laboratoriebevis for SSRS bør ikke betraktes som en sepsis, men som forbigående bakterieemi.

Ved isolering av typiske patogene mikroorganismer (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, sopp) er ett positivt resultat tilstrekkelig for diagnosen. Ved tildeling av hudsaprofytter for å bekrefte den sanne bakterien, er det nødvendig med to hemokulturer.

Noen eksperter anbefaler tidlig aggressiv taktikk for å drive pediatriske pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk for å redusere dødeligheten med 25% i løpet av de neste 5 årene. Komplekset ICU sepsis hos barn bør omfatte overvåking av smittekilden (i forbindelse med de kirurger), tilstrekkelig antibiotikabehandling, multikomponent medfølgende intensiv behandling og profylakse av organ-relaterte lidelser.

[13],

Behandling av sepsia hos barn

Antibiotisk terapi

Den viktigste komponenten av intensiv sepsisbehandling er antibiotika, siden tidlig tilstrekkelig empirisk antibiotisk terapi av sepsis bidrar til å redusere dødeligheten og frekvensen av komplikasjoner. Følgelig bør antibiotika for sepsis foreskrives raskt når det etableres en nosologisk diagnose og inntil resultatene av en bakteriologisk studie er oppnådd. Etter å ha mottatt resultatene av bakteriologisk undersøkelse, kan antibiotikabehandlingsregimet endres med hensyn til følsomheten til den isolerte mikrofloraen.

[14], [15], [16], [17],

Doser av antibiotika (singel) til behandling av sepsis hos barn

Penicilliner

Amoksicillin / klavulanat	30 mg / kg for amoksicillin 2 ganger daglig	30-40 mg / kg for amoksicillin 3 ganger daglig
Ampicillin	50 mg / kg 3 ganger daglig	50 mg / kg 4 ganger daglig
Oxacillin	50 mg / kg 3 ganger daglig	50 mg / kg 4 ganger daglig
Ticarcillin / klavulanat	80 mg / kg 2 ganger daglig	80 mg / kg 3 ganger daglig

Cefazoliner av I-III-generasjonen uten antisynergisk aktivitet

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 ganger daglig	30 mg / kg 3 ganger daglig
Cefotaksim	50 mg / kg 3 ganger daglig	30-50 mg / kg 3 ganger daglig
Ceftriaxone	50 mg / kg 1 gang / dag	50-75 mg / kg 1 gang / dag
Cefuroksim	50 mg / kg 3 ganger daglig	50 mg / kg 3 ganger daglig
Cefazolines I-III generasjon med antisognegnoy aktivitet
Cefepim	30 mg / kg 3 ganger daglig	30 mg / kg 3 ganger daglig
Cefoperazone	30 mg / kg 2 ganger daglig	30 mg / kg 3 ganger daglig
Ceftazidim	50 mg / kg 2-3 ganger daglig	50 mg / kg 3 ganger daglig
Cefoperazone / Sulbactam	20 mg / kg for cefoperazon 2 ganger daglig	20 mg / kg for cefoperazon 2 ganger daglig

Karbapenemer

Meropenem	20 mg / kg 3 ganger daglig	20 mg / kg 3 ganger daglig
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg 4 ganger / dag |	15 mg / kg 4 ganger daglig

Aminoglikozidы

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 gang / dag	10-15 mg / kg 1 gang / dag
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 ganger daglig	4 mg / kg 2 ganger daglig
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 gang / dag	5-7 mg / kg 1 gang / dag

Fluorokinoloner

Ciprofloxacin

Ikke aktuelt

5-10 mg / kg 2 ganger daglig

Preparater med antianaerob aktivitet

Metronidazol

3,5 mg / kg 2 ganger daglig

7,5 mg / kg 2 ganger daglig

Legemidler med antistapylokokkeraktivitet

Vancomycin	20 mg / kg 2 ganger daglig	20-30 mg / kg 2 ganger daglig
Linezolid	10 mg / kg 2 ganger daglig	10 mg / kg 2 ganger daglig
Rifampicin	5 mg / kg 2 ganger daglig	5 mg / kg 2 ganger daglig
Fuzidin	20 mg / kg 3 ganger daglig	20 mg / kg 3 ganger daglig

Preparater med antifungal aktivitet

Amphotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazol	Ingen informasjon	8 mg / kg 2 p / den første dagen, deretter 4 μg 2 ganger daglig
Kaspofungin	50 mg / m2 1 gang / dag	50 mg / m2 1 gang / dag
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 gang / dag	10-15 mg / kg 1 gang / dag

For å gjennomføre en tilstrekkelig mikrobiologisk undersøkelse av blod, må følgende regler overholdes:

• Blod for forskning må rekrutteres før utnevnelse av antibiotika. Hvis antibiotikabehandling allerede er utført, skal blodet samles inn før legemidlet administreres. Blodprøvetaking ved feberhøyde øker ikke følsomheten til metoden.
• Blodet som skal undersøkes, skal rekrutteres fra perifer venen.
• Fra et venøst kateter bør blod bare rekrutteres for mikrobiologisk undersøkelse dersom en kateterassosiert sepsis er mistenkt. I dette tilfellet bør en samtidig kvantitativ bakteriologisk studie av blod oppnådd fra en intakt perifer ven og fra et mistenkelig kateter utføres. Hvis den samme mikroorganismen er isolert fra begge prøver, og det kvantitative forholdet mellom prøvetaking av prøvene fra kateteret og venen er lik eller større enn 5, er kateteret sannsynligvis en kilde til sepsis og må fjernes.

Gjennomgående hudbehandling ved punktet for perifer venetur, hetteglasset med medium, og bruken av kommersielle blodoppsamlingssystemer med en adapter gjør det mulig å redusere mengden av forurensning av prøver til 3% eller mindre.

Den empiriske utvalg av antibakterielle midler allerede i det første behandlingstrinn gjør bruk av antibiotika med høy nok aktivitetsspektrum, noen ganger i kombinasjon, med tanke på en omfattende liste over potensielle patogener med forskjellige følsomheter. Ved lokalisering av hovedfokus i bukhulen og oropharynx, bør man også mistenke involvering i den smittsomme prosessen med anaerobe mikroorganismer. En annen parameter som bestemmer programmet for å starte empirisk terapi for sepsis er alvorlighetsgraden av sykdommen. Alvorlig sepsis med OPA har en høyere prosentandel av letalitet av septisk sjokk og terminal, slik at den maksimale bruk modus av antibakteriell terapi hos et barn med alvorlig sepsis er nødvendig å utføre på et tidlig stadium av behandlingen. På grunn av at tidlig bruk av tilstrekkelig antibiotikabehandling reduserer risikoen for død, bør antibiotikafaktorfaktoren dominere faktoren av kostnaden.

Videre, utgangsmodus rasjonelt valg av antibakteriell behandling av sepsis er avhengig ikke bare av lokaliseringen av kilden (fokus) infeksjon, men også på betingelsene for forekomst av infeksjoner (fellesskap-ervervet eller nosocomial). Det er også planlegging ikke bare dekning av alle potensielle patogener, men også muligheten til å delta i løpet av infeksjon, multiresistent sykehus stammer av mikroorganismer (såkalt problem organismer) Disse innbefatter mange Gram-positive (meticillin-resistente stafylokokker, penicillin-resistente pneumokokker, multi-resistente enterokokker) og gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterier. I dette henseende optimal modus empirisk terapi for alvorlig sepsis nosocomial - dette programmet karbapenemer (meropenem, imipenem), som de medikamenter som har det bredeste spektrum av aktivitet, og det laveste nivået av resistens blant "problematiske" stammer av gram-negative bakterier. Ved tilordning av imipenem barnet må man huske på at den fremstilte løsning bør brukes i løpet av 1 time, og ytterligere den blir ubrukelig (m. E. Et stoff som administreres til en pasient er uakseptabelt fra et enkelt hetteglass i løpet av en dag). Videre meropenem bedre gjennomtrengning inn i hjernevevet og således fungerer som det stoffet i sepsis blant meningitt, er imipenem brutt ved BBB permeabiliteten kan føre til kramper som følge av tsilastatinovogo komponent.

Antibiotisk behandling av sepsis med uidentifisert primærfokus

Betingelser for forekomst	Midler på 1. Rad	Alternative stoffer
Sepsis utviklet seg utenfor sykehusinnstillinger	Amoksicillin / klavulanat (sulbaktam) -aminoglykosid	Ciprofloxacin + metronidazol
	Ampicillin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, utviklet på et sykehus, uten SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazol
Sepsis utviklet seg på et sykehus, tilstedeværelsen av SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

I tilfelle av svikt av disse regimene bør vurdere muligheten av ytterligere formål med linezolid eller vancomycin, så vel som systemiske antimykotika (flukonazol, caspofungin, vorikonazol).

Hvis det oppdages en etiologisk signifikant mikroorganisme fra blod eller primærfokus av infeksjon, blir det mulig å utføre etiotropisk terapi med hensyn til følsomhet, noe som signifikant øker effektiviteten av behandlingen.

Anbefalinger for etiotropisk terapi for sepsis

Gram-positive organismer
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoksicillin / klavulanat
	Cefazolin	Cefuroksim
ÅH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazol (ciprofloxacin)
	Linezolid
TIL		Fusidin + co-trimoxazol (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicillin	Vancomycin
	Penicillin	Cefotaksim
		Ceftriaxone
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksim	Ampicillin
	Ceftriaxone	Penicillin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillin og gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Gram-negative organismer
Og coli,	Amoksicillin / klavulanat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaksim	Imipenem
	Ceftriaxone	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaksim
		Ceftriaxone
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaksim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxone
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidime + amikacin
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbactam + amikacin
	Ceftazidime + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidim
	Ciprofloxacin	Cefoperazone
		Kotrimoksasol
Stenotrophomonas maltophilia	Kotrimoksasol	Ticarcillin / klavulanat
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaerobe mikroorganismer har ingen klinisk betydning i alle former for sepsis, men hovedsakelig i lokalisering av primær lesjon i magen (ofte Bacteroides spp.) Eller bløtvev (Clostridium spp et al.). I slike tilfeller er det tilrådelig utnevnelsen av antibiotika regimer med anti-anaerob aktivitet. Beskyttet B-laktam-karbapenemer og oppviser høy aktivitet mot anaerobe mikroorganismer, og kan anvendes i monoterapi cefalosporiner, aminoglykosider og fluorkinoloner (unntatt moksifloksasin) klinisk signifikant aktivitet mot anaerobe bakterier ikke gjør det, og derfor bør de kombineres med metronidazol.

Fungal sepsis er klassifisert som den alvorligste sykdomsformen med en dødelighet på over 50%. I praksis med intensiv terapi, blir soppsepsis ofte referert til som candidemi og akutt spredt candidiasis. Candidemia refererer til en enkelt utslipp av Candida spp. Når det blir sådd blod samlet under en økning i kroppstemperatur over 38 ° C eller i nærvær av andre tegn på SSER. Under akutt disseminert candidiasis forstå kombinasjon med Candidemia mykologisk eller histologiske tegn på dyp vevskade eller Candida spp utvalg av to eller flere normalt sterile kropps loci.

Dessverre er den muligheten for behandling av sopp-sepsis begrenset i dag fire preparater av amfotericin B, caspofungin, flukonazol og vorikonazol. Ved valg av antimykotika er viktig å ha et inntrykk av Candida slekten nivå, ettersom noen av dem (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) ofte er resistente overfor azolene, men fortsatt være følsom for amfotericin B, og er mye mindre toksiske overfor mikroorganismen caspofungin. I tillegg må vi huske at urimelig hyppig administrering av flukonazol for profylakse av soppsuperinfeksjon fører til valg av stammer av C. Albicans, også resistente overfor azolene, men er vanligvis følsomme for caspofungin.

Det bør huskes at bruken av antibakteriell terapi ikke betyr nødvendigheten av samtidig administrering av antimykotiske legemidler for å hindre soppinfeksjon. Bruk av antimykotika til primær forebygging av invasiv candidiasis anbefales kun for pasienter med høy risiko for denne komplikasjonen (for tidlighet, immunosuppresjon, gjentatt tarmperforering).

Ved valg av en antibiotikabehandling bør man også vurdere funksjonen til lever og nyrer. Når OPN kontra aminoglykosider, vancomycin, nødvendig å justere dosen av flukonazol i akutt PN, neonatal hyperbilirubinemi ikke bruk ceftriaxon, metronidazol, amfotericin B.

Kriterier for tilstrekkelig antibakteriell terapi for sepsis:

• Positiv dynamikk av hovedorganets symptomer på infeksjon.
• Mangel på tegn på SSER.
• Normalisering av funksjonen i fordøyelseskanalen.
• Normalisering av antall blodleukocytter og leukocytformel.
• Negativ blodkultur.

Lagring av bare ett tegn av en bakteriell infeksjon (feber eller leukocytose) anses ikke som en absolutt indikasjon for videreføring av antibiotikabehandling. En isolert lett feber (maksimal daglig temperatur i området fra 37,9 ° C) uten at frysninger og forandringer i blodprøven er vanligvis ikke en indikasjon for videre antibiotikum som konserverings moderat leukocytose (9-12h10 ⁹ / l) i fravær av venstre skift og andre tegn på bakteriell infeksjon.

I fravær av vedvarende klinisk laboratorium som svar på passende antibiotikabehandling i 5-7 dager er nødvendig for å foreta ytterligere undersøkelser (ultralyd, CT, MR, etc.) for å søke etter komplikasjoner eller annen lokalisering av en smittsom fokus. I tillegg må vi huske at i sepsis på en bakgrunn av osteomyelitt, endokarditt, purulent meningitt trenger lang varighet av antibiotikabehandling på grunn av den vanskelige oppnåelse av effektiv legemiddelkonsentrasjon i de ovennevnte organer. Ved infeksjoner forårsaket av S. Aureus, anbefales vanligvis lengre sykdomsbehandling med antibiotika (2-3 uker).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infusjonstransfusjonsbehandling av sepsis

Intensiv infusjonsbehandling refererer til de første behandlingsmålingene for sepsis. Dens mål er å fylle underskuddet av bcc og gjenopprette tilstrekkelig vevsp perfusjon, redusere plasmakonsentrasjonen av toksiske metabolitter og proinflammatoriske cytokiner, normalisere homeostatiske lidelser.

Ved systemisk hypotensjon er det nødvendig å injisere væske intravenøst i et volum på 40 ml / kg i 2 timer. Deretter må barnet få maksimal tillatelig daglig mengde væske i sin alder, om nødvendig - mot en bakgrunn av vanndrivende behandling.

Uklare anbefalinger for valg av type infusjonsmedium for sepsis hos barn er foreløpig ikke tilgjengelig. Den kan brukes som krystalloider (balansert saltløsning, isotonisk natriumkloridløsning, 5% glukoseoppløsning) og kolloider (albumin, hydroksyetylstivelsesløsninger). Krystalloide løsninger ikke negativt påvirker hemostase, ikke forårsaker anafylaktiske reaksjoner, kolloider også sirkulere lenger i blodstrømmen på en bakgrunn av sirkulær lekkasjesyndrom og i stor grad øke den ORC. Generelt er erfaringen med bruk av syntetiske kolloider hos barn (spesielt nyfødte) betydelig mindre enn hos voksne pasienter. I denne forbindelse, i nyfødte og barn i nærvær av hypervolemi anses legemidler av valg krystalloid kombinert med albumin-oppløsning (10-20 ml / kg). Hos eldre barn er sammensetningen av infusjonsbehandlingsprogrammet ikke forskjellig fra det hos voksne og avhenger av graden av hypovolemi, forekomsten av og fasen av ICE, forekomsten av perifer ødem og konsentrasjonen av albumin. Løsninger av brus eller trometamol (trisamin) bør ikke administreres ved pH> 7,25.

Det skal huskes at med alvorlige grader av ARDS trenger det intravenøst albumin inn i lungebindekreftet og kan forverre gassutvekslingen. Av denne grunn, når den tunge ODN må taste inn en testdose på 5 ml / kg av albumin og avbryte infusjon for vurdering av gassutveksling hvis innen 30 min ikke forekommer oksygene forringelse, er det mulig å innføre den resterende mengde av albumin. Transfusjon av FFP, kryoprecipitat er bare indikert i nærvær av kliniske tegn på ICE. Når det gjelder transfusjon av erytrocytter, er det ingen entydige anbefalinger for bruk i pediatrisk sepsis. De fleste eksperter anbefaler å opprettholde hemoglobin for sepsis ved 100 g / l. Obligatorisk tilstand av FFP transfusjon og donor røde blodceller - bruk av leukocytt-filtre, som donor-lymfocytter spiller en nøkkelrolle i forverring av manifestasjoner av SIRS og ARDS.

Inotrop og vasoaktiv handling av sepsis

Dersom etter intravenøs administrering av 40 ml / kg væske i 2 timer eller oppnå CVP på 10-12 mm. Hg. Art. BP forblir under aldersnormen, det er nødvendig å begynne infusjon av katekolaminer (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin). I forbindelse med manglende evne til å bruke Swan-Ganz-kateteret og termodilusjonsmetoden for måling av CB hos barn, er det nødvendig å fokusere på EchoCG-data ved valg av katekolamin. Hvis det er en reduksjon i LVEF med opptil 40% eller mindre, bør infusjon av dopamin eller dobutamin i en dose på 5-10 μg / (kg × min) startes. En kombinasjon av dopamin og dobutamin infusjon er mulig, hvis monoterapi med en av dem i en dose på 10 μg / (kg × min) ikke resulterer i stabilisering av hemodynamikk. Ved systemisk hypotensjon observert med normale venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (40%) betraktes legemidler av valg noradrenalin og adrenalin (i en dose på 0,02 ug / kg per minutt og ovenfor - for å oppnå akseptabel verdier AD). Adrenalin infusjon og viser en nedgang på VVEF, ved administrering av en kombinasjon av dopamin og dobutamin [en dose på ikke mindre enn 10 g / (min x kg) hver] utilstrekkelig for å opprettholde en stabil sirkulasjon.

Det må huskes at i små barn virker Frank-Starling loven ikke, og den eneste måten å kompensere for en redusert CB er høy hjertefrekvens. I dette henseende, med takykardi, kan barnet ikke bekjempes, og eventuelle antiarytmiske legemidler under forhold med lav CB er kontraindisert.

Ernæringsstøtte

Utviklingen av PNS i sepsis er vanligvis ledsaget av hypermetabolisme. Autokannibalisme (dekning av energibehov på grunn av materialet i egne celler) fører til forverring av manifestasjoner av PON. I denne forbindelse spiller oppførselen av tilstrekkelig næringsstøtte samme viktige rolle i sepsis som antibiotikabehandling. Valget av metode for ernæringsstøtte avhenger av alvorlighetsgraden av næringsinsuffisiens og gastrointestinale sykdommer - oral enteral ernæring, probing, parenteral ernæring, blandet ernæring.

Enteral ernæring bør startes så snart som mulig, i de første 24-36 timer etter at barnet er innlagt til ICU. Som en startblanding for enteral ernæring er det nødvendig å bruke semi-elementale barns enterale formler etterfulgt av en overgang til standard tilpassede melkeformler (mot bakgrunnen av normaliseringen av funksjonen i mage-tarmkanalen). Utgangsvolumet for enkeltfôring er 3-4 ml / kg etterfulgt av en trinnvis økning i den til aldersnorm innen 2-3 dager.

Parenteral ernæring i sepsis er indikert når det ikke er mulig å gå inn i magefôr, det er ikke forskjellig fra det under andre forhold. Det eneste du må huske om - i den akutte fasen, er det nødvendig å introdusere den minste mengden energi for en gitt alder, mens fasen av stabil hypermetabolisme innføres maksimal energi. Det var bevis på at anrikning av både enteral og parenteral ernæring med glutamin (dipeptid) i sepsis bidrar til å redusere sykehus dødelighet og sykelighet.

Kontraindikasjoner til næringsstøtte:

• Refraktær sjokk (hypotensjon mot infusjon av epinefrin eller norepinefrin i en dose på mer enn 0,1 μg / kg per minutt).
• Unconscionable arteriell hypoksemi.
• Dekompensert metabolisk acidose.
• Ukurvet hypovolemi.

Aktivert Protein C

Utseendet til aktivert protein C (zigris), basert på dataene som ble oppnådd i multicenterstudier (PROWESS, ENHANCE), har blitt et betydelig gjennombrudd i behandlingen av alvorlig sepsis hos voksne. I mellomtiden ble studien om effektiviteten av aktivert protein C hos barn (RESOLVE) ved skriving av denne veiledningen ikke fullført. Likevel gjør de foreløpige dataene det er mulig å anbefale sin administrasjon i alvorlig sepsis med PON og hos barn.

Indikasjoner for bruk av aktivert protein C hos barn - forekomst av sepsis OCH eller ODN. Under kardiovaskulær dysfunksjon i forhold til målet for aktivert protein C infusjoner forstå behovet for> 5 g / kg per minutt av dopamin eller dobutamin, eller adrenalin / noradrenalin / fenylefrin i en hvilken som helst dose, til tross for innføring av et fluid i 2 timer i en mengde på 40 ml / kg. Ved respiratorisk dysfunksjon forstås behovet for en bakgrunn av sepsis ved invasiv mekanisk ventilasjon. Egenheten ved bruk av aktivert protein C er dets bruk i de første 24 timer etter utseendet av de ovennevnte indikasjonene. I henhold til forskning forsterke, mortalitet hos pasienter som infusjon av aktivert protein C ble initiert i løpet av de første 24 timer etter start av organdysfunksjon var lavere enn i gruppe med en senere start av infusjonen. Angi stoffet intravenøst drypp i 24 timer i en dose på 24 mcg / kg per time.

Ved utførelse av diagnostiske og terapeutiske invasive inngrep er det nødvendig med en pause i infusjonen av legemidlet. Overvåkning av koaguleringsparametere kan bidra til å identifisere pasienter med en høyere risiko for blødning, men resultatene har ikke tjene som en basis for justering av dosen av OPN og DG er ikke betraktet som en kontraindikasjon ved behandling med aktivert protein C, og den dosejustering på bakgrunn av utenomkroppslige avgiftning metoder når det gjelder systemisk heparinisering ikke er vist.

Forstyrrelser i infusjonen av aktivert protein C for perioden med invasive prosedyrer er anbefalte tiltak

"Små" prosedyrer
Kateterisering av den radiale eller femorale arterien	Stopp infusjonen 2 timer før prosedyren og fortsett umiddelbart etter prosedyren i fravær av blødning
Kateterisering av lårbenen
Intubasjon eller endring av trakeostomi-rør (hvis ikke nødsituasjon)
Mer invasive prosedyrer
Installasjonen av et sentralt venetisk kateter eller Svan-Ganz kateter (i subclavian eller jugular venen)	Stopp infusjonen 2 timer før prosedyren og fortsett 2 timer etter utførelsen i fravær av blødning
Lyumb siell punktering
Drenering av brysthulen eller thoracentesis paracentesis Perkutan drenering Nephrostomy gastroskopi (tilgjengelig biopsi) debridement (dekubitalnaya sår, infiserte sår, endrer dressing på den åpne bukhulen, etc.)
"Store" prosedyrer
Drift (laparotomi, thorakotomi, dilatert kirurgisk behandling av såret, etc.)	Stopp infusjonen 2 timer før prosedyren og fortsett 12 timer etter slutten
Epiduralkateter	Ikke bruk drtrekogin alfa (aktivert) med epidural kateterisering eller initier infusjon av stoffet 12 timer etter fjerning av kateter

Kontraindikasjoner og forholdsregler ved bruk av aPS

Kontra

forholdsregler

Aktiv intern blødning Et nylig (innen 3 måneder) hemorragisk slag En nylig (innen 2 måneders) operasjon på hjernen eller ryggmargen eller alvorlig hodeskade som krever sykehusinnleggelse Skade med økt risiko for livstruende blødning (f.eks. Leverskade, milt eller komplisert bekkenbrudd) Pasienter med et epiduralt kateter Pasienter med intrakraniell tumor eller hjernesødeleggelse, bekreftet av cerebral brokk

Heparin i en dose> 15 U / kg per time Internasjonal normalisert forhold (INR)> 3 Blodplatefrekvens <30000 / mm 3 selv om antallet øker etter trombocytransfusjoner (USA) Ifølge kriteriene fra Det europeiske legemiddelkontoret er dette en kontraindikasjon Nylig gastrointestinal blødning (innen 6 uker) En nylig (innen 3 dager) utnevnelse av trombolytisk terapi Den siste (<7 dagers) administrasjon av orale antikoagulantia eller glykoprotein IIb / IIIa inhibitorer Den siste (<7 dagers) avtalen med aspirin i en dose på> 650 mg / dag eller andre blodplatehemmere Nylig (<3 måneder) iskemisk slag Intrakraniell arteriovenøs misdannelse Hemorragisk diatese i anamnese Kronisk nedsatt leverfunksjon Enhver annen tilstand hvor blødning utgjør en betydelig risiko eller blødning, som vil være spesielt vanskelig å behandle på grunn av lokaliseringen

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

Tilgjengelige data tyder på at bruk av høye doser av glukokortikoider (f.eks, metylprednisolon, betametason) ikke fører til en reduksjon i dødelighet ved septisk sjokk, men det er ledsaget av en øket forekomst av septik komplikasjoner. Den eneste glukokortikoid, anbefalt i dag for inkludering i kompleks behandling av sepsis, er hydrokortison i en dose på 3 mg / kg per dag (i 3-4 injeksjoner). Indikasjoner for ham er ganske smale:

• ildfast mot katekolaminer septisk sjokk,
• alvorlig sepsis mot adrenal insuffisiens (plasmakonsentrasjon av kortisol er mindre enn 55 nmol / l hos nyfødte og mindre enn 83 nmol / l hos eldre barn).

Immunoglobuliner

Bruk av intravenøse immunoglobuliner i rammen av immunosuppressiv terapi for alvorlig sepsis er den eneste påvist immunokorreksjonsmetode for tiden. Samtidig ble de beste resultatene oppnådd ved administrering av kombinasjonen og (pentaglobin). Legemidlet administreres ved 5 ml / kg i 3 dager. Ved septisk sjokk er administrering av 10 ml / kg på den første dagen og 5 ml / kg den påfølgende dag tillatt.

Antikoagulanter

For å forhindre tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med sepsis, er det nødvendig å administrere heparinnatrium (200 enheter / kg per dag). I nærvær av trombocytopeni bør hepariner med lav molekylvekt foretrekkes. Forebygging av dannelsen av stressssår i mage-tarmkanalen.

Som hos voksne pasienter, hos eldre barn (over 1 år) er det nødvendig å forhindre dannelse av stressssår i den gastroduodenale sonen. Det valgte stoffet er protonpumpehemmeren omeprazol. Ved alvorlig sepsis eller septisk sjokk administreres det intravenøst i en dose på 1 mg / kg (ikke mer enn 40 mg) en gang i løpet av dagen.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontroll av glykemi

Dette resulterer i en kohort av pasienter med voksen data som redusert letalitet fra sepsis under glukosekontroll via insulin (opprettholdelse av plasmaglukosekonsentrasjoner på 4,4-6,1 mmol / l) ikke kan ekstrapoleres til spedbarn (og som henholdsvis har lav kroppsvekt). Årsaken til dette er de tekniske vanskelighetene ved nøyaktig dosering og administrasjon av insulin hos barn som veier mindre enn 10 kg. Hos disse pasientene er risikoen for hyperglykemi overgang til hypoglykemi ekstremt høy.

Basert på det foregående, bør glykemisk kontroll (opprettholdelse av plasmaglukosekonsentrasjon med insulin i området 4,5-6,1 mmol / L) trolig utføres hos barn som veier 15 kg og over.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],