Liggesår

Liggesår (decubitus - liggesår) er kroniske bløtvevsår som oppstår hos pasienter med nedsatt følsomhet (vanligvis i ubevegelig tilstand) på grunn av kompresjon, friksjon eller forskyvning av huden, eller som et resultat av en kombinasjon av disse faktorene.

ICD-10-kode

L89. Liggesår

Epidemiologi

Forekomsten av trykksår hos innlagte pasienter varierer fra 2,7 % til 29 %, og når 40–60 % hos pasienter som har fått en ryggmargsskade. Innen helse- og forebyggende omsorg i England utvikler trykksår seg hos 15–20 % av pasientene. Tilbytte av kvalitetsbehandling, utført av spesialutdannede sykepleiere, kan redusere forekomsten av denne komplikasjonen til 8 %.

Behandling av pasienter med liggesår er et alvorlig medisinsk og sosialt problem. Etter hvert som liggesår utvikler seg, øker pasientens sykehusopphold, og det er behov for ekstra bandasjer og medisiner, instrumenter og utstyr. I noen tilfeller er kirurgisk behandling av liggesår nødvendig. De estimerte kostnadene for behandling av liggesår for én pasient i USA varierer fra 5000 til 40 000 dollar. I Storbritannia er kostnadene for behandling av pasienter med liggesår estimert til 200 millioner pund, en økning på 11 % årlig.

I tillegg til de økonomiske kostnadene forbundet med behandling av liggesår, er det nødvendig å ta hensyn til de immaterielle kostnadene: alvorlig fysisk og psykisk lidelse som pasienten opplever. Forekomst av liggesår er ofte ledsaget av alvorlig smertesyndrom, depresjon, infeksjonskomplikasjoner (abscess, purulent artritt, osteomyelitt, sepsis). Utviklingen av liggesår er ledsaget av en alltid høy dødelighet. Dermed varierer dødeligheten for pasienter innlagt på sykehjem med liggesår, ifølge ulike kilder, fra 21 til 88 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvorfor oppstår liggesår?

Liggesår finnes oftest hos pasienter som har vært immobilisert i lang tid, som er i tvungen stilling etter en skade, med onkologisk og nevrologisk patologi, hos eldre og senile personer med alvorlige medisinske sykdommer, samt hos pasienter som har blitt behandlet i lang tid på intensivavdelinger.

De viktigste faktorene som fører til utvikling av liggesår er trykk, forskyvning og friksjonskrefter, høy luftfuktighet. Risikofaktorer inkluderer begrenset motorisk aktivitet hos pasienten, underernæring eller fedme, urin- og avføringsinkontinens, mangler i pleien, samtidige sykdommer som diabetes, lammelse og kreft. En betydelig risikofaktor er det mannlige kjønnet og pasientens alder. Hos pasienter over 70 år øker risikoen for å utvikle liggesår kraftig. Blant sosiale faktorer er det verdt å merke seg mangelen på servicepersonell.

Trykksår er områder med vevsnekrose som oppstår hos svekkede individer som følge av kompresjon av bløtvev rett inntil bein og benutvekster fra kroppen. Langvarig eksponering for kontinuerlig trykk fører til lokal vevsiskemi. Det er eksperimentelt og klinisk fastslått at et trykk på 70 mm Hg som påføres vev kontinuerlig i to timer eller mer fører til irreversible endringer i vevet. Ved periodisk eksponering for trykk med enda større kraft er imidlertid vevsskaden minimal.

Den kombinerte effekten av trykk- og forskyvningskrefter forårsaker forstyrrelser i blodstrømmen med utvikling av irreversibel vevsiskemi og påfølgende nekrose. Muskelvev er mest følsomt for iskemi. Patologiske forandringer utvikler seg først i musklene som ligger over beinutstikkerne, og først deretter sprer de seg mot huden. Tillegg av infeksjon forverrer alvorlighetsgraden av iskemisk vevsskade og fremmer rask progresjon av nekrosesonen. Det resulterende hudsåret er i de fleste tilfeller en slags toppen av isfjellet, mens 70 % av all nekrose er lokalisert under huden.

Risikofaktorer for utvikling av trykksår

Et av hovedstadiene i forebygging av trykksår er å identifisere pasienter med høy risiko. Risikofaktorer for trykksår kan være reversible og irreversible, interne og eksterne. Interne reversible risikofaktorer inkluderer utmattelse, begrenset mobilitet, anemi, dårlig ernæring, utilstrekkelig inntak av askorbinsyre, dehydrering, hypotensjon, urin- og avføringsinkontinens, nevrologiske lidelser, nedsatt perifer sirkulasjon, tynn hud, angst, forvirring og koma. Eksterne reversible risikofaktorer inkluderer dårlig hygiene, folder i seng og undertøy, sengehester, bruk av pasientbelter, skader på ryggraden, bekkenbeina, mageorganer, ryggmargsskader, bruk av cytostatika og glukokortikoidhormoner, feil teknikk for å flytte pasienten i sengen. Eksterne risikofaktorer for utvikling av trykksår inkluderer også omfattende kirurgi som varer i mer enn 2 timer.

Ulike skalaer gir betydelig hjelp til å vurdere risikoen for å utvikle trykksår. Den mest brukte er J. Waterlow-skalaen. Hos immobile pasienter vurderes risikoen for å utvikle trykksår daglig, selv om den ikke var mer enn 9 poeng under den første undersøkelsen. Trykkforebyggende tiltak starter umiddelbart når det oppstår høy risiko for at de utvikler seg.

Poengene på J. Waterlow-skalaen summeres. Risikograden bestemmes av følgende sluttverdier:

• ingen risiko - 1–9 poeng;
• det er en risiko - 10-14 poeng;
• høy risiko - 15-19 poeng;
• svært høy risiko - mer enn 20 poeng.

Symptomer på liggesår

Lokaliseringen av liggesår kan være svært variert. Hyppigheten av påvisning av liggesårenes plassering avhenger av klinikkens eller avdelingens spesialisering. På tverrfaglige sykehus utvikler de aller fleste pasienter liggesår i korsbenet. Ganske ofte er området rundt trochanter større, hæler og sittebensknuter berørt. I sjeldnere tilfeller oppstår et liggesår i skulderbladene, brystkassens sideflater, benutvekster i ryggraden, ekstensorflater i kneleddene og på baksiden av hodet. Flere liggesår forekommer i 20–25 % av tilfellene.

Ved begynnelsen av utviklingen av liggesår oppstår lokal blekhet, cyanose og hevelse i huden. Pasientene klager over en følelse av nummenhet og mindre smerte. Senere skreller epidermis av med dannelse av blemmer fylt med uklart serøs-hemorragisk ekssudat, og nekrose av huden og underliggende vev oppstår. Infeksjon forverrer alvorlighetsgraden av nekrotisk vevsskade.

Klinisk opptrer liggesår som tørr eller våt nekrose (dekubital gangren). Når et liggesår utvikler seg som tørr nekrose, ser såret ut som en tett nekrotisk skorpe med en mer eller mindre tydelig avgrensningslinje av ikke-levedyktig vev. På grunn av det svake smertesyndromet og mild forgiftning, lider ikke pasientens generelle tilstand nevneverdig. Et mer alvorlig klinisk bilde observeres når et liggesår utvikler seg som våt nekrose. Sonen med dyp irreversibel vevsiskemi har ingen klar grense, utvikler seg raskt og sprer seg ikke bare til det subkutane vevet, men også til fascia, muskler og beinstrukturer. Det omkringliggende vevet er ødematøst, hyperemisk eller cyanotisk, og er sterkt smertefullt ved palpasjon. En illeluktende purulent grå utflod kommer fra under nekrosen. Symptomer på alvorlig forgiftning med en økning i kroppstemperatur til 38-39 °C og høyere, ledsaget av frysninger, takykardi, kortpustethet og hypotensjon, observeres. Pasienten blir døsig, apatisk, nekter å spise og er delirisk. Blodprøver avslører leukocytose, økt ESR, progressiv hypoproteinemi og anemi.

Klassifikasjon

Det finnes flere klassifiseringer av trykksår, men for tiden er den mest brukte klassifiseringen som ble vedtatt i 1992 av Agency for Health Care Policy and Research (USA), som tydeligst gjenspeiler dynamikken i lokale endringer innen trykksårområdet:

• Grad I - erytem som ikke sprer seg til friske hudområder; skade før sårdannelse;
• Grad II - delvis reduksjon i hudtykkelse forbundet med skade på epidermis eller dermis; overfladisk sår i form av et skrubbsår, blemme eller grunt krater;
• Grad III - fullstendig tap av hudtykkelse på grunn av skade eller nekrose av vevet som ligger under den, men ikke dypere enn fascia;
• Grad IV - fullstendig tap av hudtykkelse med nekrose eller ødeleggelse av muskler, bein og andre støttende strukturer (sener, leddbånd, leddkapsler).

Klassifisering av liggesår etter størrelse:

• fistelform - en liten huddefekt med et betydelig, dypere hulrom; ofte ledsaget av osteomyelitt i det underliggende beinet;
• lite liggesår - diameter mindre enn 5 cm;
• middels liggesår - diameter fra 5 til 10 cm;
• stort liggesår - diameter fra 10 til 15 cm;
• gigantisk liggesår - diameter mer enn 15 cm.

I henhold til forekomstmekanismen klassifiseres liggesår som eksogene, endogene og blandede. Eksogene liggesår utvikler seg som et resultat av langvarig og intens eksponering for eksterne mekaniske faktorer som fører til vevsiskemi og nekrose (for eksempel liggesår som følge av vevskompresjon av gips eller liggesår i korsbenet hos en pasient som har vært immobil i lang tid). Eliminering av årsakene som forårsaket liggesåret fremmer vanligvis utviklingen av reparative prosesser og helbredelse av det. Endogene liggesår utvikler seg på grunn av forstyrrelser i kroppens vitale funksjoner, ledsaget av nevrotrofiske forandringer i vev som følge av sykdommer og skader på sentral- og perifere nervesystem (for eksempel hos pasienter med ryggmargsskade og hjerneslag). Heling av slike liggesår er mulig med en forbedring av kroppens generelle tilstand og vevstrofisme. Blandede liggesår utvikler seg hos pasienter som er svekket og utmattet av en alvorlig sykdom, fordøyelsesskade. Manglende evne til å endre kroppsposisjonen uavhengig som følge av langvarig vevskompresjon fører til iskemisk skade på huden i området med benete fremspring og dannelse av liggesår.

Det skilles også mellom eksterne og interne liggesår. Eksterne liggesår utvikler seg i hudområdet. Interne liggesår forekommer i ulike områder av slimhinnene som er utsatt for langvarig kompresjon av fremmedlegemer (drenasjer, katetre, proteser og stenter) og endogene formasjoner (gallestein). Interne liggesår kan føre til perforasjon av organveggen med utvikling av en intern fistel, peritonitt, flegmone og andre komplikasjoner.

Komplikasjoner fra liggesår forverrer pasientenes tilstand, forverrer prognosen for sykdommen, og utgjør i de fleste tilfeller en reell trussel mot pasientens liv, og blir en av hovedårsakene til pasientenes død. Disse inkluderer:

• kontaktosteomyelitt i det underliggende beinet;
• purulent leddgikt og senebetennelse;
• erosiv blødning;
• ondartet svulst;
• flegmone;
• sepsis.

Osteomyelitt forekommer hos nesten 20 % av pasienter med liggesår. De hyppigst berørte områdene er korsbenet, halebenet, sittebenet, hælbenet og bakbena. De mest alvorlige bein- og ledddestruktive endringene forekommer hos pasienter med liggesår i trochanterområdet. Osteomyelitt i trochanterområdet utvikler seg, og i mer alvorlige tilfeller - purulent koksitt, osteomyelitt i lårbenshodet og bekkenbenet. Diagnosen stilles basert på en visuell vurdering av beinet, som får et matt utseende, har en grå farge, mangler periosteum, er mettet med purulent ekssudat, blir skjørt ved kontakt og blør lite. Hvis det oppstår diagnostiske vanskeligheter, brukes røntgenundersøkelse, fistulografi, CT og MR. Det skal bemerkes at klare røntgendata vises i de sene stadiene av osteomyelitt med omfattende beinlesjoner og sekvestrasjon.

Flegmone er den alvorligste komplikasjonen av liggesår. Den utvikler seg hos 10 % av pasienter med liggesår og er hovedårsaken til akutt sykehusinnleggelse av pasienter. Flegmone kompliserer hovedsakelig forløpet av liggesår, som oppstår som våt nekrose. I dette tilfellet observeres en betydelig forverring av pasientens tilstand, symptomer på en systemisk inflammatorisk reaksjon, progresjon av smertesyndrom, tegn på organdysfunksjon utvikles. Lokale endringer har negativ dynamikk. Perifokale inflammatoriske endringer øker betydelig. Hyperemi, ødem og vevsinfiltrasjon sprer seg over et betydelig område; cyanotiske flekker og blemmer vises både på huden rundt liggesåret og i en avstand fra det. Med en stor ansamling av puss kan fluktuasjoner bestemmes, og med en anaerob natur av infeksjonen oppstår vevkrepitasjon. Flegmone utvikler seg vanligvis som et resultat av forsinket kirurgisk behandling under utviklingen av våt dekubital koldbrann. Den purulent-nekrotiske prosessen begynner i de dype lagene av bløtvev, utvikler seg raskt og er ledsaget av alvorlige destruktive forandringer i vevet med utvikling av nekrotisk dermatocellulitt, fasciitt og myonekrose. I mer enn 80 % av alle tilfeller av flegmone forekommer det hos pasienter med liggesår på korsbenet. Den purulente prosessen kan spre seg til sete- og korsryggregionen, perineum og baksiden av låret. I de aller fleste tilfeller er den purulent-nekrotiske prosessen forårsaket av polyvalent mikroflora. Hovedrollen spilles av mikrobielle assosiasjoner bestående av Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakterier fra slekten Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobe klostridielle og ikke-klostridielle infeksjoner. Hos utmattede, svekkede eldre og senile pasienter overstiger dødeligheten ved flegmone mot liggesår 70 %.

Sepsis forekommer i ett eller annet stadium av dype trykksår (grad III-IV) hos omtrent 70 % av pasientene. Hos 24 % er det ledsaget av bakteriemi, som er polyvalent i mer enn 50 % av tilfellene. I gruppen pasienter med vedvarende bakteriemi assosiert med trykksår blir livsprognosen ekstremt ugunstig, og dødeligheten er minst 50–75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Hva er prognosen for liggesår?

Prognosen og behandlingsresultatene for liggesår er nært knyttet til den underliggende sykdommen som liggesåret utviklet seg mot. Hos sengeliggende pasienter med alvorlig somatisk patologi eller psykisk lidelse blir forekomsten av liggesår et ugunstig tegn på livet. Hos intensivpasienter på mekanisk ventilasjon gjenspeiler dannelsen av liggesår tilstrekkelig det ugunstige forløpet av den underliggende sykdommen med progresjon av multippel organsvikt og fungerer som et dårlig prognostisk tegn.

Prognosen for lukking av sår ved eksterne eksogene liggesår er vanligvis gunstig, siden det er mulig å oppnå en kur relativt raskt etter at vevskompresjon er avsluttet og passende behandling er foreskrevet. Prognosen for endogene og blandede liggesår er vanligvis alvorlig, siden pasientens tilstand er betydelig forverret av den underliggende sykdommen. Utvikling av invasiv infeksjon reduserer sjansene for et gunstig utfall. Spontan heling av liggesår er sjelden, og ved spontan eller kirurgisk lukking er risikoen for tilbakefall av sår eller dannelse av nye høy, siden risikofaktorene for utvikling av liggesår fortsatt er til stede.