Hurtigvirkende legemidler for behandling av slitasjegikt

Ikke-narkotiske smertestillende midler (for eksempel paracetamol) brukes oftere i utvaskingsperioden ved testing av NSAIDs. Resultatene fra sammenlignende studier utført på 80-90-tallet i forrige århundre indikerer imidlertid at paracetamol kan være et alternativ til andre NSAIDs, hvis smertestillende og antiinflammatoriske effekt er udiskutabel, som symptomatisk behandling for slitasjegikt hos pasienter med mild til moderat smertesyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracet

Virkningsmekanismen til paracetamol er assosiert med en reduksjon i aktiviteten til oksiderte former av cyklooksygenase (COX)-1 og -2 i sentralnervesystemet og ryggmargen.

Det viktigste kliniske symptomet på slitasjegikt – smerte – korrelerer svakt med histologiske forandringer i synovialmembranen og leddbrusken. I tillegg kan smerter ved slitasjegikt ikke bare være forårsaket av synovitt, men også av strekking av leddkapselen, leddbåndene og nerveendene i periosteum over OF, mikrofrakturer i trabekler, intraossøs hypertensjon og muskelspasmer. Basert på det ovennevnte kan det konkluderes med at det ved slitasjegikt ikke alltid er behov for den antiinflammatoriske effekten av et symptomatisk middel.

Resultatene fra sammenlignende studier av effekt og toleranse av NSAIDs hos pasienter med slitasjegikt viser i de aller fleste tilfeller moderat positiv dynamikk i leddsyndromet. For eksempel, ifølge VCH Tyson og A. Glynne (1980), noterte pasientene før behandling med ibuprofen eller benoksaprofen opplevd smerte på 100 mm VAS på et gjennomsnittlig nivå på 55 mm, og etter 4 ukers behandling - på et nivå på 34 mm, dvs. dynamikken var bare 21 %. Andre studier bemerket at dynamikken i leddsyndromindikatorene fluktuerte mellom 10–20 % mot bakgrunnen av NSAID-behandling, og den samme forskjellen (dvs. 10–20 %) ble registrert mellom resultatene i hovedgruppen og i placebogruppen. Vanligvis noterer pasienter med slitasjegikt på 100 mm VAS den initiale smerteverdien på nivået 40–60 mm, som synker til 25–45 mm mot bakgrunnen av en NSAID-behandling. Derfor er det ikke overraskende at «enkle» smertestillende midler ikke er mindre effektive enn NSAIDs hos mange pasienter.

Behandling av pasienter med kneleddsartrose av ulik alvorlighetsgrad med paracetamol var effektiv hos 30 % av dem, inkludert pasienter som tok NSAIDs før studien.

JD Bradley et al. (1991) sammenlignet effekten av paracetamol og ibuprofen i en dobbeltblind, placebokontrollert studie hos pasienter med åpenbar gonartrose med moderate leddforandringer på røntgenbilder. Forfatterne fant at effekten av den "antiinflammatoriske" dosen av ibuprofen (2400 mg/dag) ikke skilte seg fra den "smertelindrende" dosen av ibuprofen (1200 mg/dag), samt paracetamol i en dose på 4000 mg/dag. I tillegg skilte dynamikken til de studerte parametrene under påvirkning av den "antiinflammatoriske" dosen av ibuprofen seg ikke hos pasienter med kliniske tegn på synovitt (hevelse, effusjon) fra den under behandling med paracetamol. Lignende resultater ble oppnådd av J. Stamp et al. (1989), som sammenlignet effekten og toleransen av paracetamol og flurbiprofen hos pasienter med slitasjegikt.

JH Williams et al. (1993) gjennomførte en toårig, dobbeltblind, placebokontrollert, sammenlignende studie av effekten av paracetamol 0,65 g 4 ganger daglig og naproksen 375 mg 2 ganger daglig. Av 178 randomiserte pasienter fullførte bare 62 studien, og antallet frafall i paracetamolgruppen var noe høyere enn i naproksengruppen. Den høye andelen tilbaketrekninger av informert samtykke til deltakelse i studien skyldes sannsynligvis suboptimale doser av begge legemidlene. Paracetamol og naproksen skilte seg ikke i effekt og toleranse.

En sammenlignende studie av effekten av paracetamol 3 g/dag og en kombinasjon av paracetamol 3 g/dag og kodein 180 mg/dag ble avsluttet til tross for en mer uttalt smertestillende effekt. Årsaken til den tidlige avslutningen av studien var den høye hyppigheten av bivirkninger hos pasienter som tok paracetamol/kodein.

Ifølge P. Seidemann et al. (1993) var den smertestillende effekten mer uttalt når naproksen i en dose på 0,5 eller 1 g/dag ble lagt til paracetamol (4 g/dag), og denne kombinasjonen var ikke dårligere effektiv enn monoterapi med naproksen i en dose på 1,5 g/dag. Selv om disse dataene trenger bekreftelse, indikerer de at det er tilrådelig å kombinere paracetamol i terapeutisk dose med naproksen i lav dose.

Ifølge KD Brandt (2000) kan man hos 40–50 % av pasienter med slitasjegikt oppnå effektiv kontroll av leddsmerter med paracetamol, men det er ikke mulig å forutsi den smertestillende effekten av enkle smertestillende midler hos en bestemt pasient.

Hovedfordelen med paracetamol sammenlignet med andre NSAIDs er den lavere toksisiteten til mage-tarmkanalen. Imidlertid er overdose av legemidler (over 10 g/dag) assosiert med hepatotoksisitet. En populasjonsstudie utført i Sverige fant at forekomsten av sykehusinnleggelser forbundet med hepatotoksisitet forårsaket av paracetamol var 2 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. Hos pasienter med leversykdom observeres hepatotoksisitet ved bruk av paracetamol i normale terapeutiske doser (opptil 4 g/dag). Resultatene av kliniske observasjoner indikerer at hos pasienter med kronisk alkoholisme oppstår hepatotoksisitet under behandling med paracetamol i en dose på < 10 g/dag. For å unngå bivirkninger bør paracetamol foreskrives i den minimumsdosen som gjør det mulig å oppnå en terapeutisk effekt, og det bør ikke anbefales til personer med alkoholisme.

Paracetamol hemmer ikke prostaglandinsyntese i nyreepitelet, men et eksperiment viste dens tropisme for nyrepapillene med overdreven akkumulering av metabolittene i papillvevet, noe som er assosiert med utviklingen av papillær nekrose som er karakteristisk for paracetamol. Litteraturdata indikerer utvikling av bivirkninger fra nyrene ved overdose av paracetamol. TG Murray et al. (1983) fant ingen sammenheng mellom kronisk nyresvikt (CRF) og bruk av smertestillende midler. TV Perneger et al. (1994) rapporterte resultatene av en studie av risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt ved bruk av reseptfrie smertestillende midler. I følge deres data dobler en kumulativ dose paracetamol på over 1000 tabletter risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt. Samtidig hevder forfatterne av studien at disse resultatene indikerer fravær av en sammenheng mellom bruk av acetylsalisylsyre og utvikling av kronisk nyresvikt. Dataene fra TV Perneger og medforfattere er tvilsomme og krever bekreftelse. National Kidney Foundation anbefaler paracetamol som smertestillende middel hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Samtidig viste resultatene fra studien av CM Fored et al. (2001) av det svenske folkeregisteret for 1996-1998 at regelmessig bruk av paracetamol, acetylsalisylsyre eller begge legemidlene øker risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt. Forfatterne understreker at tidligere nyresykdom eller systemisk patologi er predisponerende faktorer. Totalt 926 pasienter med nydiagnostisert nyresvikt og 998 kontrollgruppeindivider ble undersøkt, hvorav henholdsvis 918 og 980 hadde nødvendig dokumentasjon. Blant pasienter med nyresvikt tok henholdsvis 37 % og 25 % regelmessig acetylsalisylsyre og paracetamol, mens tallene i kontrollgruppen var 19 % og 12 %. Den relative risikoen for å utvikle nyresvikt økte med økende bruksvarighet og økende dose av legemidler, noe som var mer konstant hos de som tok paracetamol enn acetylsalisylsyre, men forfatterne kunne ikke utelukke rollen til predisponerende faktorer.

Paracetamol påvirker ikke blodplatefunksjonen og kan derfor anbefales som det foretrukne legemidlet for pasienter med slitasjegikt som tar antikoagulantia.

Paracetamol kan forlenge halveringstiden til warfarin, hovedsakelig hos pasienter som tar sistnevnte i en dose høyere enn 10 mg/dag. Derfor er det nødvendig å overvåke protrombintiden nøye hos pasienter som tar warfarin sammen med paracetamol.

Narkotiske smertestillende midler anbefales ikke for pasienter med slitasjegikt. På grunn av høy risiko for bivirkninger (kvalme, oppkast, forstoppelse, urinretensjon, forvirring, døsighet, mental og fysisk avhengighet, etc.), brukes opiumderivater kun mot slitasjegikt i spesielle kliniske situasjoner.

Tramadol

Tramadol er et relativt nytt smertestillende middel, et syntetisk opioid, som har to virkningsmekanismer:

• samhandler med c-opioidreseptorer,
• hemmer opptaket av noradrenalin og serotonin.

Som smertestillende middel er tramadol 100 mg mer effektivt enn kodein 60 mg og kan sammenlignes med kombinasjoner av kodein med acetylsalisylsyre eller paracetamol. I en to ukers sammenlignende studie av tramadol (300 mg/dag) og dekstropropoksyfen (300 mg/dag) hos 264 pasienter med slitasjegikt, ble det observert en reduksjon i alvorlighetsgraden av smerte i de berørte leddene hos 70 % av pasientene behandlet med tramadol og hos 50 % med dekstropropoksyfen. Førstnevnte forårsaket imidlertid flere bivirkninger (hovedsakelig kvalme/oppkast, svimmelhet). I følge en dobbeltblind, randomisert sammenlignende studie av effekten av tramadol (300 mg/dag) og diklofenak (150 mg/dag) hos 60 pasienter med slitasjegikt, var reduksjonen i smerte i de berørte leddene den samme i begge gruppene ved slutten av 1. og 4. behandlingsuke; Denne studien rapporterte også et større antall bivirkninger med tramadolbehandling (23 tilfeller) sammenlignet med diklofenak (2 tilfeller). SF Roth (1995) publiserte resultatene av en placebokontrollert studie av tramadol hos 50 pasienter med slitasjegikt som fortsatt hadde smerter til tross for NSAIDs. Tramadolbehandling var mer effektiv enn placebo, men var ledsaget av et større antall bivirkninger, hovedsakelig kvalme, forstoppelse og døsighet.

Når tramadol forskrives i anbefalte doser, er det ikke registrert alvorlige bivirkninger (respirasjonsdepresjon). For å redusere risikoen for dyspepsi anbefales det å titrere tramadoldosen til målet over 4–5 dager, og starte med 50 mg/dag. D. Choquette et al. (1999) anbefaler å forskrive tramadol til pasienter med slitasjegikt kun ved ineffektivitet eller intoleranse mot NSAIDs og paracetamol.

Kodein og dekstropropoksyfen

Kodein og dekstropropoksyfen er syntetiske opioider som ofte brukes i behandling av slitasjegikt i kombinasjon med NSAIDs og/eller paracetamol, til tross for at de kan være vanedannende. I en sammenlignende studie var en kombinasjon av paracetamol i en dose på 2 g/dag og dekstropropoksyfen i en dose på 180 mg/dag hos pasienter med slitasjegikt mer effektiv enn paracetamol (3 g/dag) og kodein (180 mg/dag). En annen studie fant at dekstropropoksyfen og paracetamol ble bedre tolerert av pasienter enn dihydrokodein. Imidlertid, ifølge RI Shorr et al. (1992) var risikoen for lårbensfrakturer hos eldre pasienter som fikk kodein eller dekstropropoksyfen 1,6 (95 % konfidensintervaller (KI) = 1,4–1,9), og kombinasjonen av kodein eller dekstropropoksyfen med psykotrope legemidler (beroligende midler, antidepressiva osv.) økte risikoen for frakturer til 2,6 (95 % KI = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]