Raske legemidler til behandling av slitasjegikt

Narkotiske smertestillende midler (f.eks paracetamol) ofte ved testing utvaskingsperiode på NSAID. Men resultatene av sammenlignende studier i 80-90-tallet av det forrige århundre indikerer at paracetamol kan være et alternativ til andre steroide antiinflammatoriske midler, smertestillende og anti-inflammatorisk virkning som utvilsomt som et symptomatisk terapi for osteoartritt i pasienter med mild til moderat alvorlig smerte .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Paracetamol

Virkningsmekanismen for paracetamol er assosiert med en reduksjon i aktiviteten av oksyderte former for cyclooxygenase (COX) -1 og -2 i CNS og ryggmargen.

Det viktigste kliniske symptomet på slitasjegikt er smerte - svakt korrelert med de histologiske endringene i synovialmembranen og leddbrusk. I tillegg, kan smerten av slitasjegikt være forårsaket ikke bare av synovium-how, men også strekking av leddkapselen, leddbånd og nerveender i periosteum av PF, trabekulære mikrosprekker, intraosseøs hypertensjon, muskelspasmer. Basert på det foregående kan vi konkludere med at med slitasjegikt er det ikke alltid behov for en anti-inflammatorisk effekt av det symptomatiske middel.

Resultatene av sammenlignende studier av effekt og toleranse av NSAIDs hos pasienter med artrose i de fleste tilfeller viser en moderat positiv utvikling leddsyndrom. For eksempel, inngitt VCH Tyson og A. Glynne (1980) forut for behandling med ibuprofen eller benoksaprofenom pasientene rapporterte oppfattes smerte VAS 100 mm på et gjennomsnitt på 55 mm, og etter 4 ukers behandling -. Ved 34 mm, det vil si. Dynamikken var bare 21%. Andre studier har vist at behandling med NSAID dynamikken i ledd syndrom varierte mellom 10-20% og den samme forskjellen (t. E. 10-20%) ble registrert mellom resultatene i studiegruppen og i placebogruppen. Vanligvis pasienter med osteoartritt på et punkt 100 mm VAS smerte innledende verdi på nivået av 40-60 mm, som på bakgrunn av kurs terapi NSAIDs redusert til 25-45 mm. Det er ikke overraskende at de "enkle" analgetika, mange pasienter ikke er mindre effektive enn NSAIDs.

Parasetamolbehandling av pasienter med knæledd av varierende alvorlighetsgrad ble funnet å være effektiv hos 30% av dem, inkludert pasienter som tok før NSAIDs.

JD Bradley et al (1991) sammenlignet effekten av paracetamol og ibuprofen i en dobbel-blind, placebokontrollert studie hos pasienter med kne OA kompendiet med mild endringer i leddene på røntgenbildene. Vi har funnet at effektiviteten av "anti-inflammatorisk" dose av ibuprofen (2,400 mg / dag), ikke var forskjellig fra "analgetikum" dose av ibuprofen (1,200 mg / dag), og den paracetamol i en dose på 4000 mg / dag. I tillegg, i pasienter med kliniske tegn på synovitt (hevelse, effusjon) dynamikken til de undersøkte parametere under påvirkning av "anti-inflammatorisk" dose av ibuprofen var ikke forskjellig fra den under behandling med paracetamol. Lignende resultater ble oppnådd J. Stempel et al (1989), som sammenlignet effekt og toleranse av paracetamol og flurbiprofen hos pasienter med osteoartritt.

JH Williams og medforfattere (1993) gjennomførte en toårig, dobbeltblind, placebokontrollert komparativ studie av paracetamol-effekt ved en dose på 0,65 g 4 ganger daglig og naproxen 375 mg to ganger daglig. Av de 178 randomiserte pasientene, var det bare 62 som fullførte studien, og i paracetamol-tar gruppen var antall utgående pasienter litt høyere enn i gruppen behandlet med naproxen. En høy prosentandel av informert samtykke til deltakelse i studien er sannsynligvis på grunn av suboptimale doser av begge stoffene som er studert. Når det gjelder effektivitet og toleranse, var ikke paracetamol og naproxen forskjellig.

Sammenlignende studie av effekten av paracetamol i en dose på 3 g / dag, så vel som kombinasjoner av paracetamol i en dose på 3 g / dag og kodein - 180 mg / dag ble avbrutt tross markert mer utpreget analgetisk virkning. Årsaken til tidlig opphør av studien var en høy forekomst av bivirkninger hos pasienter som tok paracetamol / kodein.

Ifølge P. Seidemann et al (1993), den analgetiske effekten var mer uttalt når det tilsettes til den paracetamol (4 g / dag) av naproksen i dose på 0,5 eller 1 g / dag, og denne kombinasjonen er like effektiv som monoterapi ved en dose på naproksen 1 , 5 g / dag. Til tross for det. Disse data må bekreftes, de foreslår gjennomførbarheten av kombinasjonen av paracetamol i den terapeutiske dosen av naproksen med en lav dose.

Ifølge KD Brandt (2000), 40-50% av pasientene med slitasjegikt i effektiv kontroll av smerte i ledd kan utføres ved hjelp av paracetamol imidlertid forutsi den smertestillende effekten av enkle analgetika for en spesiell pasient er ikke mulig.

Den største fordelen med paracetamol i forhold til andre NSAIDs er en lavere toksisitet i forhold til fordøyelseskanalen. En overdose av stoffet (over 10 g / dag) er imidlertid assosiert med hepatotoksisitet. I en populasjonsbasert studie i Sverige ble det funnet at sykehusinnleggingsraten forbundet med hepatotoksisitet av paracetamol var 2 per 100 000 individer per år. Hos pasienter med leversykdommer observeres hepatotoksisitetsfenomen ved bruk av paracetamol i vanlige terapeutiske doser (opptil 4 g / dag). Resultatene fra kliniske observasjoner indikerer at hepatotoksisitet hos pasienter med kronisk alkoholisme oppstår når paracetamol behandles med en dose på <10 g / dag. For å unngå bivirkninger er det nødvendig å foreskrive paracetamol i minimal dose, noe som gjør det mulig å oppnå en terapeutisk effekt, og heller ikke anbefale det til personer som er syke med alkoholisme.

Paracetamol ikke hemmer prostaglandinsyntesen i renal epitel, men i eksperiment demonstrerte sin tropisme for nyre papiller med overdreven opphopning av metabolitter i vev papilla, hva som har forårsaket utvikling av den karakteristiske paracetamol papillær nekrose. Data fra litteraturen indikerer utvikling av bivirkninger av nyrene med en overdose av paracetamol. TG Murray og medforfattere (1983) fant ingen sammenheng mellom kronisk nyreinsuffisiens (CRF) og smertestillende midler. TV Perneger og medforfattere (1994) rapporterte om resultatene av en studie av risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt ved bruk av OTC-analgetika. Ifølge dataene dobler den kumulative dosen av paracetamol over 1000 tabletter risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt. På samme tid, forfatterne av studien si at disse resultatene indikerer en manglende kommunikasjon mellom inntak av aspirin og utviklingen av kronisk nyresvikt. Dataene til T. V. Perneger og medforfattere er tvilsomme og krever bekreftelse. National Kidney Foundation anbefaler paracetamol som et smertestillende middel av valg hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Samtidig er resultatene av studiet av SM. Fored og medforfattere (2001) av materialene i svenske befolkningsregisteret for 1996-1998. Viste at vanlig bruk av paracetamol, acetylsalisylsyre eller begge legemidler øker risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt. Forfatterne understreker at tidligere nyresykdommer eller systemisk patologi er predisponerende faktorer. 926 pasienter med den første etablerte diagnosen nyresvikt og 998 kontroller ble undersøkt, hvorav henholdsvis 918 og 980 hadde den nødvendige dokumentasjonen. Blant pasienter med nedsatt nyrefunksjon ble acetylsalisylsyre og paracetamol regelmessig tatt henholdsvis 37 og 25%, og i kontrollgruppen - 19 og 12%. Den relative risiko for utvikling av nyresvikt økte med økende varighet av bruk og doseeskalerings preparater, som var mer konsistent i å ta paracetamol enn acetylsalisylsyre, men forfatterne kan ikke ekskludere rollen til de faktorer som disponerer.

Paracetamol påvirker ikke platelettfunksjonen, så det kan anbefales som et stoff av valg for pasienter med slitasjegikt som tar antikoagulantia.

Paracetamol er i stand til å forlenge halveringstiden til warfarin, hovedsakelig hos pasienter som tar sistnevnte i en dose over 10 mg / dag. Derfor bør pasienter som tar warfarin med paracetamol nøye overvåke protrombintiden.

Narkotisk analgetika anbefales ikke til pasienter med slitasjegikt. På grunn av den høye risiko for bivirkninger (kvalme, oppkast, forstoppelse, urinretensjon, forvirring, døsighet, psykisk og fysisk avhengighet, og andre.) På osteoartritt av opium-derivater som anvendes i spesielle kliniske situasjoner.

Tramadol

Tramadol er et relativt nytt smertestillende middel, er et syntetisk opioid, har to virkningsmekanismer:

• interagerer med c-opioidreceptorene,
• undertrykker anfall av norepinefrin og serotonin.

Som et analgetikum, tramadol 100 mg kodein effektive ved en dose på 60 mg og kan sammenlignes med kodein kombinasjoner av acetylsalisylsyre eller paracetamol. I en sammenlignende studie av to uker med anvendelse av tramadol (300 mg / dag), og dekstropropoksyfen (300 mg / dag) i 264 pasienter med osteoartritt markert reduksjon i alvorligheten av smerte i de berørte ledd i 70% av pasientene i behandlingen av tramadol og 50% - dekstropropoksyfen. Den tidligere forårsaket imidlertid flere bivirkninger (hovedsakelig kvalme / oppkast, svimmelhet). I henhold til en randomisert, dobbeltblind sammenlignende studie av effekten av tramadol (300 mg / dag) og diclofenac (150 mg / dag) i 60 pasienter med osteoartritt, vkontse 1-yi fjerde uke av behandlings reduksjon i smerte i de berørte ledd var lik i begge grupper; Denne studien rapporterer også et større antall bivirkninger ved behandling med tramadol (23 tilfeller) sammenlignet med diclofenak (2 tilfeller). SF Roth (1995) publisert resultatene av en placebo-kontrollert studie av tramadol i 50 pasienter med osteoartritt som har bevart smertesyndrom på bakgrunn av NSAIDs. Tramadol behandling var mer effektivt enn placebo, men ble ledsaget av et stort antall bivirkninger, hovedsakelig fremveksten av kvalme, forstoppelse, søvnighet.

Ved administrering av tramadol i anbefalte doser er ikke alvorlige bivirkninger (respiratorisk depresjon) løst. For å redusere risikoen for dyspepsi, er det tilrådelig å titrere dosen av tramadol til målet i 4-5 dager, ved å starte fra 50 mg / dag, D. Choquette et al (1999) anbefaler fore tramadol for pasienter med osteoartritt kun i tilfelle av svikt eller intoleranse overfor NSAID og paracetamol.

Kodein og dextropropoksyfen

Kodein og dekstropropoksyfen - representanter syntetiske opioider som ofte benyttes i behandlingen av osteoartritt i kombinasjon med NSAID og / eller acetaminofen, til tross for evnen til å produsere avhengighet i en sammenlignende studie, kombinasjonen av paracetamol i en dose på 2 g / dag eller dekstropropoksyfen dose på 180 mg / dag til pasienter med osteoartritt var mer effektiv enn paracetamol (3 g / d) og kodein (180 mg / dag). En annen studie fant at paracetamol dekstropropoksyfen og bedre tolerert av pasienter, chemdigidrokodein. Imidlertid, ifølge RI Shorr et al (1992), er risikoen for frakturer i lårbenet hos eldre pasienter behandlet kodein, eller dekstropropoksyfen, var 1,6 (95% konfidensintervaller (CI) = 1,4-1,9), og kombinasjonen av kodein, eller dekstropropoksyfen med psykotrope medikamenter (sedativer, antidepresjonsmidler og andre.) økt risiko for brudd til 2,6 (95% D i = 2,0-3,4).

[8], [9], [10]