Personlighetsforstyrrelser

Personlighetsforstyrrelser er gjennomgripende og vedvarende atferdsmønstre som forårsaker betydelig ubehag og svekkelse i funksjonsevnen. Det finnes 10 forskjellige personlighetsforstyrrelser, gruppert i tre klynger. Diagnosen er basert på kliniske funn. Behandlingen involverer psykoterapi og noen ganger medisiner.

Personlighetstrekk er mønstre for tenkning, oppfatning, respons og relasjon som er relativt stabile over tid og på tvers av situasjoner. Personlighetstrekk blir vanligvis tydelige fra sen ungdomstid til tidlig voksen alder, og selv om mange trekk forblir konstante gjennom hele livet, kan noen falme eller endre seg med alderen. En personlighetsforstyrrelse er tilstede når disse trekkene blir så rigide og maladaptive at de forstyrrer funksjonen. De psykologiske mestringsmekanismene som alle bruker ubevisst fra tid til annen, er ofte umodne og maladaptive hos personer med personlighetsforstyrrelser.

Personer med personlighetsforstyrrelser er ofte frustrerte og kan til og med la sinnet sitt gå ut over andre (inkludert leger). De fleste er bekymret for livene sine, har problemer med jobb og forhold. Personlighetsforstyrrelser er ofte forbundet med humørforstyrrelser, angst, rusmisbruk og spiseforstyrrelser. Pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser har høy risiko for hypokondri, vold og selvdestruktiv atferd. I familien kan de ha en inkonsekvent, usammenhengende, overdrevent emosjonell, grusom eller uansvarlig oppdragelse, noe som kan føre til utvikling av fysiske og somatiske problemer hos barna.

Omtrent 13 % av den generelle befolkningen har en personlighetsforstyrrelse. Antisosial personlighetsforstyrrelse forekommer hos omtrent 2 % av befolkningen, med en høyere prevalens blant menn enn kvinner (6:1). Borderline personlighetsforstyrrelse forekommer hos omtrent 2 % av befolkningen, med en høyere prevalens blant kvinner enn menn (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnose og klassifisering av personlighetsforstyrrelser

Pasientens emosjonelle reaksjoner, hans syn på årsakene til problemene hans, andres holdning til ham – alt dette kan gi informasjon om lidelsen. Diagnosen er basert på observasjon av tilbakevendende trekk ved atferd eller persepsjon som forårsaker ubehag og forstyrrelser i sosial funksjon. Pasienten er vanligvis ikke kritisk nok til disse atferdstrekkene, så vurderingen startes best med informasjon fra personer som kommer i kontakt med pasienten. Ofte kommer mistanken om tilstedeværelsen av en personlighetsforstyrrelse fra en følelse av ubehag hos legen, vanligvis hvis legen begynner å føle sinne eller spenning.

I henhold til de generelle kriteriene (DSM-IV) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjerde utgave, legges det vekt på å vurdere mulig påvirkning av andre psykiske eller fysiske lidelser (f.eks. depresjon, rusmisbruk, hypertyreose) på pasientens atferd. DSM-IV identifiserer 10 forskjellige personlighetsforstyrrelser, som er delt inn i tre klynger: A - uvanlig/eksentrisk; B - påvirkelig/foranderlig; og C - engstelig/fryktsom.

Mestringsmekanismer

Mekanisme	Definisjon	Resultat	Personlighetsforstyrrelser
Projeksjon	Å tilskrive andre sine egne ubevisste følelser	Fører til fordommer, tilbaketrekning fra nære forhold på grunn av paranoide mistanker, overdreven årvåkenhet for ytre farer og innsamling av urettferdigheter	Typisk for paranoid og schizotypisk personlighet; sett hos personer med borderline, antisosial eller narsissistisk personlighet i situasjoner med akutt stress
Dele	Svart og hvitt, alt-eller-ingenting-oppfatning eller -tenkning, der alle mennesker er delt inn i gode frelsere og forferdelige skurker	Lar deg unngå ubehaget ved ambivalens (for eksempel å føle kjærlighet og motvilje mot samme person), usikkerhet og hjelpeløshet	Typisk for en borderline personlighet
Handling utenfor	Direkte atferdsmessige manifestasjoner av ubevisste ønsker eller trang som gjør at en person unngår å være oppmerksom på den medfølgende smertefulle eller behagelige effekten	Fører til en rekke kriminelle, tankeløse, forstyrrede og rusrelaterte atferder som kan bli så vanemessige at aktøren forblir uvitende og fri fra følelsen av at han eller hun initierte handlingen.	Svært vanlig hos personer med antisosial, cyklotymisk eller borderline personlighet
Å rette aggresjon mot seg selv	Å rette sinne ikke mot andre, men mot seg selv; hvis det er direkte, kalles det selvskading, hvis det er indirekte, kalles det passiv aggresjon	Internalisering av følelser om andres feil; delta i tåpelig, provoserende klovneri	Ligger til grunn for passiv-aggressiv og depressiv personlighet; dramatisk hos pasienter med borderline personlighet som uttrykker sinne mot andre i form av selvskading
Fantasier	Tendensen til å bruke imaginære forhold og ens eget trossystem for å løse konflikter og lindre ensomhet	Fører til eksentrisitet og unngåelse av intimitet	Brukes av personer med unngående eller schizoide personligheter som, i motsetning til psykotiske pasienter, er usikre på virkeligheten og ikke handler ut fra fantasiene sine.
Hypokondri	Bruk somatiske plager for å tiltrekke seg oppmerksomhet	Kan søke sympatisk oppmerksomhet fra andre; kan vise sinne mot andre som ikke er klar over det	Brukes av personer med avhengig, hysterisk eller borderline personlighet

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klynge A

Pasienter som tilhører klynge A har en tendens til å være distanserte og mistenksomme.

Den paranoide personligheten har kjennetegn som kulde og distansering i forhold, med et behov for å kontrollere situasjonen og en tendens til sjalusi hvis det dannes et tilknytningsforhold.

Personer med denne lidelsen er ofte hemmelighetsfulle og mistroiske. De har en tendens til å være mistenksomme overfor forandringer og ser ofte fiendtlige og onde motiver i andres handlinger. Disse fiendtlige motivene er vanligvis en projeksjon av deres egen fiendtlighet mot andre. Reaksjonene deres overrasker eller skremmer noen ganger andre. De kan bruke den resulterende sinnet og avvisningen fra andre (dvs. projektiv identifikasjon) for å bekrefte sine egne oppfatninger. Paranoide personer har en tendens til å føle rettferdig indignasjon og tar ofte rettslige skritt mot andre. Disse menneskene kan være svært dyktige og samvittighetsfulle, selv om de vanligvis trenger relativ isolasjon for å fungere. Denne lidelsen må differensieres fra paranoid schizofreni.

Den schizoide personligheten kjennetegnes av introversjon, sosial tilbaketrekning, isolasjon, emosjonell kulde og distansering. Slike personer er vanligvis oppslukt av sine egne tanker og følelser og unngår nære, intime forhold til andre. De er stille, tilbøyelige til å dagdrømme og foretrekker teoretisk resonnement fremfor praktisk handling.

Schizotypisk personlighet, i likhet med schizoid personlighet, inkluderer sosial tilbaketrekning og emosjonell kulde, men også uvanlig tenkning, persepsjon og kommunikasjon, som magisk tenkning, klarsyn, referanseideer eller paranoid tenkning. Disse særegenhetene tyder på schizofreni, men er ikke alvorlige nok til å oppfylle kriteriene. Personer med schizotypisk personlighet antas å ha latent uttrykk for gener som forårsaker schizofreni.

Klynge B

Disse pasientene har en tendens til å være følelsesmessig ustabile, impulsive og lettpåvirkelige.

Borderline-personlighet kjennetegnes av ustabil selvoppfatning, humør, atferd og forhold til andre. Disse individene har en tendens til å tro at de ikke ble tilstrekkelig ivaretatt som barn, og som et resultat føler de seg tomme, sinte og klager over oppveksten sin. Som et resultat søker de stadig omsorg og er følsomme for følelsen av fravær. Forholdene deres til mennesker har en tendens til å være dramatiske og intense. Når de føler seg ivaretatt, fremstår de som ensomme omstreifere som søker hjelp for depresjon, rusmisbruk, spiseforstyrrelser eller tidligere overgrep. Når de frykter å miste omsorgspersonen sin, viser de ofte upassende, intens sinne. Disse humørsvingningene er vanligvis ledsaget av ekstreme endringer i deres syn på verden, seg selv og andre, for eksempel fra vondt til godt, fra hat til kjærlighet. Når de føler seg ensomme, kan de dissosiere eller bli veldig impulsive. Deres virkelighetsoppfatning er så svak at de kan utvikle korte episoder med psykotiske lidelser som paranoide vrangforestillinger eller hallusinasjoner. De blir ofte selvdestruktive og kan skade seg selv og forsøke selvmord. De har en tendens til å kreve spesiell oppmerksomhet i starten, men etter gjentatte kriser, vage, ubegrunnede klager og manglende overholdelse av terapeutiske anbefalinger, blir de oppfattet som klagere som unngår hjelp. Borderline personlighetsforstyrrelse har en tendens til å bli mindre alvorlig og stabilisere seg med alderen.

Antisosial personlighet kjennetegnes av grov mangel på respekt for andres rettigheter og følelser. Personer med antisosial personlighetsforstyrrelse utnytter andre for materiell vinning eller personlig nytelse. De blir lett frustrerte og har dårlig stresstoleranse. De kjennetegnes av impulsive og uansvarlige ytre manifestasjoner av konfliktene sine, noen ganger ledsaget av aggresjon og vold. De kan ikke forutse konsekvensene av sin oppførsel og opplever vanligvis ikke skyldfølelse eller anger i etterkant. Mange av dem har en velutviklet evne til aktivt å rasjonalisere sin oppførsel og legge skylden på andre. Svindel og bedrag gjennomsyrer deres forhold til andre. Straff fører sjelden til endringer i oppførselen deres og forbedret lovlydighet. Antisosial personlighetsforstyrrelse fører ofte til alkoholisme, narkotikabruk, promiskuitet, manglende oppfyllelse av forpliktelser, hyppige reiser og vanskeligheter med å overholde loven. Forventet levealder reduseres, men lidelsen blir mindre intens og kan stabilisere seg med alderen.

Den narsissistiske personligheten er preget av storslagenhet. Slike mennesker har en overdrevet følelse av egen overlegenhet og forventer å bli behandlet med respekt. Forholdene deres er preget av behovet for beundring fra andre, de er ekstremt følsomme for kritikk, feil og tap. Hvis slike mennesker står overfor manglende evne til å leve opp til sin høye oppfatning av seg selv, kan de bli rasende eller dypt deprimerte og selvmordstanker. De tror ofte at andre er sjalu på dem. De kan utnytte andre fordi de tror at deres overlegenhet rettferdiggjør det.

Den histrioniske (hysteroide) personligheten kjennetegnes av en påfallende søken etter oppmerksomhet. Slike personer legger også overdreven vekt på utseendet sitt og oppfører seg teatralsk. Deres følelsesutfoldelser virker ofte overdrevne, umodne og overfladiske. I tillegg krever de ofte velvillig og erotisk oppmerksomhet fra andre. Forhold til andre er vanligvis enkle å etablere, seksualitet blir overvektet, men det er en tendens til at kontakter blir overfladiske og kortvarige. Deres forførende oppførsel og tendens til å overdrive somatiske problemer [dvs. hypokondri] skjuler ofte grunnleggende ønsker om avhengighet og beskyttelse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klynge C

Slike pasienter har en tendens til å være nervøse og passive eller stive og opptatt.

Den avhengige personligheten kjennetegnes av å flytte ansvaret over på andre. Slike personer kan bøye seg for andre for å få deres støtte. For eksempel lar de behovene til menneskene de er avhengige av dominere deres egne. De mangler selvtillit og har en sterk følelse av at de ikke kan ta tilstrekkelig vare på seg selv. De tror at andre er mer kapable og er motvillige til å uttrykke sin frykt for at deres initiativ vil fornærme menneskene de er avhengige av. Avhengighet ved andre personlighetsforstyrrelser kan være skjult bak åpenbare atferdsforstyrrelser; for eksempel maskerer histrionisk eller borderline-atferd den underliggende avhengigheten.

Den unngående personligheten kjennetegnes av overfølsomhet for avvisning og en frykt for å starte nye forhold eller gjøre noe nytt på grunn av risikoen for å mislykkes eller skuffelse. På grunn av et sterkt bevisst ønske om hengivenhet og anerkjennelse, opplever slike personer ofte nød på grunn av isolasjon og manglende evne til å opprettholde komfortable forhold til andre. De reagerer med tilbaketrekning selv på små antydninger til avvisning.

Den obsessiv-kompulsive personligheten kjennetegnes av samvittighetsfullhet, nøyaktighet og pålitelighet, men mangelen på fleksibilitet gjør dem ofte ute av stand til å tilpasse seg endringer. De tar ansvar på alvor, men fordi de hater feil og ufullstendigheter, henger de seg fast i detaljer og glemmer målet. Som et resultat har de problemer med å ta avgjørelser og fullføre oppgaver. Slike problemer gjør ansvar til en kilde til angst, og slike pasienter får sjelden mye tilfredsstillelse fra sine prestasjoner. De fleste obsessiv-kompulsive trekk er adaptive hvis de uttrykkes med måte. Personer med disse personlighetstrekkene kan oppnå mye, spesielt innen vitenskap og andre akademiske felt der orden, perfeksjonisme og utholdenhet er ønskelig. De kan imidlertid føle seg ukomfortable når følelser, mellommenneskelige forhold og situasjoner er ute av kontroll, eller når de må stole på andre mennesker, eller når hendelser er uforutsigbare.

Andre personlighetstyper: Noen personlighetstyper er beskrevet, men ikke klassifisert som lidelser i DSM-IV.

Den passiv-aggressive (negativistiske) personligheten gir vanligvis inntrykk av dumhet eller passivitet, men bak slik oppførsel ligger et ønske om å unngå ansvar, kontroll eller straff fra andre. Passiv-aggressiv oppførsel bekreftes av utsettelse, inkompetanse og urealistiske uttalelser om ens hjelpeløshet. Ofte vil slike personer, etter å ha gått med på å gjøre en oppgave, ikke gjøre den og saboterer deretter subtilt fullføringen av oppgaven. Slik oppførsel indikerer vanligvis fornektelse, skjult fiendtlighet eller uenighet.

Den cyklotymiske personligheten svinger mellom lidenskapelig munterhet og fortvilelse og pessimisme; hver humørsvingning varer en uke eller mer. Karakteristisk er rytmiske humørsvingninger regelmessige og forekommer uten en pålitelig ytre årsak. Hvis disse trekkene ikke forstyrrer sosial tilpasning, regnes cyklotymi som et temperament og er tilstede hos mange begavede og kreative mennesker.

Den depressive personligheten kjennetegnes av konstant dysterhet, angst og sjenanse. Slike mennesker har et pessimistisk syn som ødelegger initiativet deres og deprimerer andre. Selvtilfredshet virker ufortjent og syndig. De anser ubevisst lidelsen sin som et symbol på dyd, nødvendig for å fortjene andres kjærlighet eller gunst.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av personlighetsforstyrrelser

Selv om behandlingen varierer avhengig av typen personlighetsforstyrrelse, finnes det noen generelle prinsipper. Familie og venner kan handle på måter som enten øker eller reduserer pasientens problematiske atferd eller tanker, så deres involvering er nyttig og ofte viktig. Tidlige forsøk bør gjøres for å hjelpe pasienten å se at problemet ligger i ham eller henne selv. Et annet prinsipp er at behandling av personlighetsforstyrrelser tar lang tid. Gjentatt konfrontasjon i langvarig psykoterapi eller i møte med andre er vanligvis nødvendig for at personen skal bli bevisst på sine psykologiske forsvar, overbevisninger og maladaptive atferdsmønstre.

Fordi personlighetsforstyrrelser er ekstremt vanskelige å behandle, er det viktig at terapeuten er erfaren, entusiastisk og har forståelse for pasientens forventede områder med emosjonell sensitivitet og vanemessige mestringsmekanismer. Positive holdninger og råd alene påvirker ikke personlighetsforstyrrelser. Behandling av personlighetsforstyrrelser kan innebære en kombinasjon av psykoterapi og medisiner. Imidlertid responderer symptomer vanligvis ikke godt på medisiner.

Å lindre angst og depresjon er et primært mål, og medisiner kan hjelpe. Å redusere eksternt stress kan også raskt redusere disse symptomene. Maladaptiv atferd, preget av hensynsløshet, sosial tilbaketrekning, mangel på selvtillit og emosjonelle utbrudd, kan endre seg over måneder. Gruppeterapi og atferdsmodifisering, utført i hjemmet eller på et dagsykehus, er noen ganger effektivt. Deltakelse i selvhjelpsgrupper eller familieterapi kan også bidra til å endre sosialt upassende atferd. Atferdsendringer er viktigst for pasienter med borderline, antisosiale eller unngående personlighetsforstyrrelser. Dialektisk atferdsterapi (DBT) har vist seg å være effektiv for borderline personlighetsforstyrrelse. DBT, som inkluderer ukentlig individuell og gruppeterapi, samt telefonkontakt med en terapeut mellom planlagte økter, hjelper pasienten med å få innsikt i sin atferd og lærer ham eller henne problemløsningsevner og adaptiv atferd. Psykodynamisk terapi er også svært effektiv for pasienter med borderline og unngående personlighetsforstyrrelser. En viktig del av slik terapi er å hjelpe pasienten med en personlighetsforstyrrelse med å transformere sin emosjonelle tilstand og tenke på virkningen av sin atferd på andre.

Det tar vanligvis mer enn ett år å løse mellommenneskelige relasjonsproblemer som avhengighet, mistillit, arroganse og manipulasjon. Grunnlaget for effektive endringer i mellommenneskelige relasjoner er individuell psykoterapi, som hjelper pasienten å forstå kildene til sine problemer i relasjoner med mennesker. Terapeuten bør gjentatte ganger påpeke de uønskede konsekvensene av pasientens tanker og atferdstrekk, og med jevne mellomrom sette grenser for pasientens atferd. Slik terapi er nødvendig for pasienter med histrioniske, avhengige eller passiv-aggressive personlighetsforstyrrelser. Noen pasienter med personlighetsforstyrrelser som inkluderer ulike preferanser, forventninger og oppfatninger (f.eks. narsissistiske eller tvangsmessige typer) anbefales psykoanalyse, vanligvis i 3 år eller mer.